先天性感染 - 復(fù)件

先天性感染先天性感染某些新生兒的感染屬於先天性感染,其中以縮寫為TORCH的感染為代表:Toxoplasmosis(弓形蟲)Others(梅毒,愛滋,克沙其病毒,乙肝,水痘病毒).Rubella(風(fēng)疹).CMV(巨細(xì)胞病毒)&

HSV(單泡病毒).新生兒先天性感染的發(fā)生率為2.5%.出生時確診很重要,可以影響長期的預(yù)後.先天性感染宮內(nèi)感染會導(dǎo)致流產(chǎn)死胎早產(chǎn)兒宮內(nèi)胎兒發(fā)育遲緩先天畸形傳染方式:經(jīng)胎盤:最常見羊水感染生產(chǎn)過程中先天性感染胎兒或新生兒的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重度決定於妊娠的時期-早期妊娠感染常造成死胎或流產(chǎn)感染病原菌的毒性孕婦為原發(fā)或再發(fā)感染胎兒是否有接受來自母親的抗體先天性感染TORCH之所以能造成先天性感染的機(jī)制為:破壞了胚胎生成已成形的器官遭受組織破壞出生時的臨床表現(xiàn)可能為:無癥狀不易察覺的非特異性類似於其他疾病:呼吸窘迫,膿毒血癥先天性感染以下這些表現(xiàn)的組合常為大部分先天性感染的共同表現(xiàn):早產(chǎn)死胎或?qū)m內(nèi)胎兒發(fā)育遲緩黃疸,出血點或紫斑肝脾腫大,貧血,血小板低下水腦,小頭癥,腦內(nèi)鈣化脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎

心肌炎及心臟異常先天性感染:診斷建議常見的指徵

非特異性實驗室檢驗

1.宮內(nèi)胎兒發(fā)育遲緩血液常規(guī)腦脊髓液檢查顱部平掃電腦斷層眼科檢驗口腔檢驗2.

肝脾腫大

3.

黃疸4.

出血點,紫斑

5.

小頭癥6.

水腦癥7.

腦內(nèi)鈣化10.

脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎

8.

心肌炎11.

角膜結(jié)膜炎

9.

先心病12.

青光眼

先天性感染智能障礙,耳聾,及視力障礙必須出生後一段時間才能診斷,因此要診斷TORCH感染必須仰賴其他特異的臨床指徵及實驗室檢查先天性感染:特異性診斷

特異性臨床指徵

特異性實驗室檢驗

弓形蟲

水腦

顱內(nèi)鈣化脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎血清學(xué)檢查:

■IgM,IgG,IgA■乙肝表面,核心,及e抗原病毒培養(yǎng):■鼻腔,咽,及喉■結(jié)膜■糞便■病灶處■尿■測血中愛滋病毒■腦脊髓液風(fēng)疹白內(nèi)障或青光眼

聽力減弱或耳聾

先天性心臟病巨細(xì)胞病毒

小頭及周腦室鈣化

出血點單純皰疹皮疹角膜結(jié)中樞神經(jīng)侵犯先天性感染:弓形蟲感染弓形蟲為能產(chǎn)生宮內(nèi)感染的原蟲類寄生蟲發(fā)生率孕婦原發(fā)感染為12.5-1.5%?產(chǎn)生先天性感染為0.5-6.5%弓形蟲在人類的傳染方式:食用未經(jīng)巴斯德滅菌的奶品或未煮熟的肉品接觸貓糞血播並通過胎盤輸血

先天性感染:弓形蟲感染懷孕早期感染會造成嚴(yán)重的胎兒損傷(流產(chǎn),死胎,畸胎).懷孕晚期則癥狀輕微.少數(shù)情況下,新生兒可經(jīng)由接觸感染的胎盤而傳染.胎兒或新生兒感染可呈現(xiàn)下列二種形式:中樞神經(jīng)或眼睛感染中樞神經(jīng)或眼睛感染伴隨全身瀰漫性感染70-90%的新生兒在出生時可完全正常,但在數(shù)月到數(shù)年後有一大部分的孩子會漸漸顯出視力,智力,學(xué)習(xí)能力方面的缺陷先天性感染:弓形蟲感染孕婦感染弓形蟲,不見得會傳給胎兒.但若在懷孕越後期感染,傳染到胎兒的風(fēng)險越高第一個三月期14%第二個三月期29%第三個三月期59%先天性弓形蟲感染:臨床表現(xiàn)先天性弓形蟲感染可以急性,亞臨床,或晚期合併癥表現(xiàn)新生兒臨床疾病

可以為瀰漫性疾病或中樞神經(jīng)/眼睛的疾病,晚期的合併癥以中樞神經(jīng)/眼睛的疾病為主阻塞性水腦,脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎,及顱內(nèi)鈣化形成先天性弓形蟲感染診斷的三合體先天性弓形蟲感染:臨床表現(xiàn)嬰兒先天性弓形蟲感染的臨床表現(xiàn),包含:脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎腦脊髓液蛋白異常增高貧血抽搐顱內(nèi)鈣化直接膽紅素增高發(fā)燒肝脾腫大淋巴結(jié)腫嘔吐小頭癥或水腦癥白內(nèi)障/青光眼/視神經(jīng)萎縮嗜酸球增加/出血體質(zhì)皮疹肺炎先天性弓形蟲感染:臨床表現(xiàn)先天性弓形蟲感染也有報告可表現(xiàn)出先天性腎病綜合癥,心肌炎,或單獨的智力減退亞臨床的表現(xiàn)很常見.在出生時僅表現(xiàn)出輕微腦脊髓液異常,而後漸漸出現(xiàn)視力,神經(jīng),或?qū)W習(xí)能力的障礙先天性弓形蟲感染:診斷產(chǎn)前診斷胎兒血或羊水中找到弓形蟲原蟲,或胎兒血中出現(xiàn)弓形蟲IgM抗體由體液或組織中分離出弓形蟲原蟲可用血液,體液,或胎盤接種到實驗鼠中或組織培養(yǎng),但目前臨床上仍辦不到血清學(xué)檢查弓形蟲IgM抗體高伴隨IgG抗體也高,可代表急性感染.急性感染時弓形蟲特異IgA及IgE抗體也有>95%都會增高腦脊髓液疑似病例均必須做腰穿.典型的變化為黃染,單核球增多,及極高的蛋白量顱部平掃及斷層可找到典型顱內(nèi)鈣化眼睛檢查可見脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎先天性弓形蟲感染:治療與處置預(yù)防孕婦避免食用生肉,生蛋,避免暴露貓糞盡量在6個月內(nèi)治療有癥狀的嬰兒,且最好是下列藥物的聯(lián)合治療:乙胺嘧啶(Pyrimethamine)–1毫克/公斤/日口服(每日一次或分成二次),必須先給二天負(fù)載劑量2毫克/公斤/日磺胺嘧啶(Sulfadiazine)-100毫克/公斤/日口服分二次給亞葉酸(Leucovorin,folinicacid)每三日給5-10毫克.

以上聯(lián)合治療6個月後,可再持續(xù)三聯(lián)合治療或三聯(lián)合與螺旋黴素(100毫克/公斤/日口服分二次給)每月交替一次再治療共6個月激素的角色尚有爭議;潑尼松龍1,5毫克/公斤/日口服分二次給,對於有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎或腦脊髓液蛋白太高嬰兒應(yīng)該有降低炎性反應(yīng)的效果先天性弓形蟲感染:治療與處置有癥狀的嬰兒也建議治療一年.起始以三聯(lián)合治療6週,再以螺旋黴素6週交替三聯(lián)合四週治療到一年孕婦孕期證實弓形蟲感染,但生出健康孩子,可給予4週三聯(lián)合治療若後來再證實確實感染先天性弓形蟲癥,則依亞臨床感染治療在三聯(lián)合治療的孩童,每週檢查血球,血小板,及尿液,以偵測可能的不良反應(yīng)先天性風(fēng)疹風(fēng)險因子:孕婦沒有風(fēng)疹免疫力發(fā)生率-在風(fēng)疹流行區(qū)約有0.1%-2%新生兒會得到先天性風(fēng)疹,胎兒的感染率與母親感染時的孕期週數(shù)有關(guān):

1

–

12週=81%風(fēng)險17

–

22週=

36%風(fēng)險23

–

30週=

30%風(fēng)險31

–

36週=

60%

風(fēng)險懷孕最後一個月

=

100%風(fēng)險但是對胎兒的損傷在懷孕越早期越嚴(yán)重.在懷孕1-8週可高達(dá)85%的胎兒損傷先天性風(fēng)疹:臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可分成三類:

一過性表現(xiàn)血小板低下肝炎永久性結(jié)構(gòu)傷害先天性心臟畸形白內(nèi)障晚期表現(xiàn)神經(jīng)性聽障糖尿病先天性風(fēng)疹:臨床診斷三合體白內(nèi)障1/3病例神經(jīng)性聽障80%病例先天畸形懷孕前二個月內(nèi)感染有50%的機(jī)會,包括動脈導(dǎo)管未閉鎖,肺動脈狹窄先天性風(fēng)疹出生時的臨床表徵:宮內(nèi)生長遲滯脾大血小板低下腦膜腦炎間質(zhì)性肺炎淋巴腫其他較少見表徵:早產(chǎn)肝炎貧血皮膚出血,皮疹,出血點先天性風(fēng)疹晚發(fā)病變:糖尿病&

甲狀腺疾病聽障青光眼動脈高血壓漸進(jìn)性智障自閉癥因慢性腦膜腦炎造成的SSPE

先天性風(fēng)疹:診斷病毒培養(yǎng)鼻咽拭子,結(jié)膜刮屑;尿液;腦脊髓液腦脊髓液檢驗?zāi)X炎表現(xiàn),且蛋白/細(xì)胞比例偏高血清學(xué)檢查有幫忙但先天性風(fēng)疹的嬰兒會有免疫失衡,造成IgG及IgM的反應(yīng)延遲影像學(xué)檢查

骨幹骺端可見放射可透性(metaphysealradiolucencies)非特異性試驗

血球檢驗,膽紅素,B超檢查先天性風(fēng)疹:治療預(yù)防易感宿主育齡前風(fēng)疹疫苗接種孕婦不能接種孕婦感染後被動免疫也無效風(fēng)疹無特異性治療方法

先天性巨細(xì)胞病毒感染

發(fā)生率巨細(xì)胞病毒感染是最常見宮內(nèi)生長遲滯(IUGR)的病因,新生兒發(fā)生率為1-2%致病機(jī)制巨細(xì)胞病毒是到處存在的病毒,可經(jīng)由分泌物,血液,尿液,及性行為傳染.原發(fā)性巨細(xì)胞病毒感染>90%沒有癥狀.巨細(xì)胞病毒可穿過胎盤及血腦屏障.孕婦原發(fā)性及複發(fā)性巨細(xì)胞病毒感染均會傳給胎兒先天性巨細(xì)胞病毒感染巨細(xì)胞病毒是經(jīng)由血播由孕婦感染胎兒,感染最高風(fēng)險在懷孕前22週主要感染標(biāo)的為中樞神經(jīng)眼睛肝臟肺臟,及腎臟組織病理變化為局部糜爛,炎性反應(yīng),及形成多核巨細(xì)胞巨細(xì)胞病毒也可經(jīng)分娩,哺乳,及輸血時傳染給新生兒風(fēng)險因子:低社經(jīng)地位藥物濫用孕婦性行為混亂

先天性巨細(xì)胞病毒感染臨床表現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)為有臨床表現(xiàn)的10倍最常見的表徵為:肝脾腫大血小板低下且伴隨或不伴隨皮下出血皮下出血點黃疸伴隨高直接膽紅素增高

少見的表徵:男性鼠蹊部疝氣脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎視神經(jīng)萎縮重癥的表徵:小頭癥顱內(nèi)鈣化宮內(nèi)胎兒生長遲滯早產(chǎn)先天性巨細(xì)胞病毒感染感染巨細(xì)胞病毒的無癥狀新生兒到2歲有5-15%會產(chǎn)生嚴(yán)重的合併癥,例如聽障與視障亞臨床感染的晚期合併癥,例如:智障學(xué)習(xí)障礙神經(jīng)性聽障7,2%,其中50%為兩側(cè),50%持續(xù)惡化先天性巨細(xì)胞病毒感染:診斷診斷金標(biāo)準(zhǔn)為尿或唾液病毒培養(yǎng),大部分感染病例尿培養(yǎng)48-72小時就可陽性血清學(xué)診斷以補體固定法測定的IgG抗體有75%的陽性率,但也有相當(dāng)?shù)募訇栃月?/p>

影像學(xué)檢查

頭顱平掃或CT可看到顱內(nèi)鈣化先天性巨細(xì)胞病毒感染:處置預(yù)防:標(biāo)準(zhǔn)防護(hù),尤其是手衛(wèi)生輸血產(chǎn)品必須控管抗病毒藥物甘昔洛韋對有癥狀的先天性巨細(xì)胞病毒感染新生兒有部分療效,但在懷孕中不建議用,因甘昔洛韋有誘突變,誘畸形,致癌性先天性單純皰疹感染發(fā)生率新生兒單純皰疹感染的發(fā)生率大約是1/1000-5000新生兒/年致病機(jī)制先天性單純皰疹3/4為二型,1/4為一型新生兒單純皰疹感染可來自宮內(nèi),產(chǎn)程中,或產(chǎn)後.絕大部分為產(chǎn)程中感染,為來自羊膜破裂之上行性感染或是經(jīng)產(chǎn)道感染先天性單純皰疹感染:臨床表現(xiàn)宮內(nèi)感染:皮疹脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎小頭癥/水腦癥可致死,也可漸漸出現(xiàn)神經(jīng),眼,聽力障礙周產(chǎn)期感染:皮膚,眼,口腔局部感染(42%)局部中樞神經(jīng)病變(35%)瀰漫性疾病(23%)-臨床上很像細(xì)菌性膿毒血癥躁動體溫不穩(wěn)暫時停止呼吸黃疸休克肝腫大抽搐先天性單純皰疹感染先天性單純皰疹感染臨床表現(xiàn)會出現(xiàn)在:

-

16.2+9天產(chǎn)生中樞神經(jīng)侵犯

-11+0.5天產(chǎn)生局部感染神經(jīng)學(xué)的指徵可為:小頭癥強質(zhì)性四肢癱難治的抽搐眼盲生長遲滯先天性單純皰疹感染:診斷病毒培養(yǎng)

-

檢體可取自結(jié)膜,咽喉,糞便,尿液,鼻咽,腦脊髓液.培養(yǎng)結(jié)果24-72小時可出來免疫檢測

-

測定病灶刮片上的單皰抗原,以單皰單株抗體偵測,敏感性80-90%,特異性也很好贊克抹片(Tzancksmear)

–測定病灶刮片基底上的細(xì)胞學(xué)檢查,找尋非特異性巨細(xì)胞,敏感性約有50%血清學(xué)檢測

–

對先天性單皰感染黴診斷價值腰穿

-

所有疑似病例均必須腰穿.腰穿會出現(xiàn)豬血性腦脊髓液,白細(xì)胞,及蛋白增加.先天性單純皰疹感染:處置分娩前:產(chǎn)婦確診臨床上有癥狀的陰部單純皰疹,立即執(zhí)行剖腹產(chǎn)新生兒的治療:新生兒必須隔離,照顧者奉行手衛(wèi)生若乳房有病灶就暫緩哺乳,母親要奉行手衛(wèi)生治療金標(biāo)準(zhǔn)為伐昔洛韋,次選為阿糖腺苷先天性甲肝定義:甲肝為主要經(jīng)由糞口傳染的RNA病毒致病機(jī)制:甲肝由於病毒血癥時間短且生產(chǎn)時罕有大便汙染,所以甲肝很罕見先天性感染臨床表現(xiàn):大多無癥狀,僅輕度肝功能異常診斷:以甲肝IgM抗體為主

治療:病童隔離,若母親在產(chǎn)前二週到產(chǎn)後一週內(nèi)產(chǎn)生甲肝癥狀,新生兒可給預(yù)防性免疫球蛋白0.02毫升/公斤肌肉注射先天性乙肝:傳染方式乙肝為DNA病毒,具有長潛伏期(45-160天)孕婦若為乙肝帶原,約有3-50%垂直傳染的機(jī)會.胎兒或新生兒被傳染的機(jī)制為:

經(jīng)胎盤破損感染(懷孕中或產(chǎn)程中)經(jīng)乙肝污染的羊水,陰道分泌液,母血感染產(chǎn)後經(jīng)糞口或輸血感染先天性乙肝臨床表現(xiàn)孕婦乙肝感染感染不會流產(chǎn),死胎,或胎兒出現(xiàn)先天異常.但有可能早產(chǎn),尤其是孕婦急性乙肝感染時.胎兒或新生兒感染乙肝病毒,臨床表現(xiàn)較多樣輕度,短暫急性感染慢性活動性肝炎慢性持續(xù)性肝炎慢性無癥狀乙肝帶原猛爆性肝炎(罕見)先天性乙型肝炎感染:診斷鑑別診斷:急性膽道閉鎖,其他病毒肝炎(巨細(xì)胞病毒,風(fēng)疹)轉(zhuǎn)胺酶增高比膽紅素增高早直接膽紅素與間接膽紅素都增高實驗室檢驗:乙肝表面抗原及核心IgM抗體陽性,出生6個月內(nèi)抗原就會陽性,峰值在3-4個月左右先天性乙型肝炎感染:處置孕婦免疫計畫.世衛(wèi)組織建議所有有乙肝疫苗的國家,必須在1997年起執(zhí)行例行孩童例行乙肝疫苗接種體液血液接觸隔離乙肝表面抗原陽性的孕婦,其新生兒必須在產(chǎn)後12小時給予0.5毫升免疫球蛋白,若母親的乙肝抗原狀態(tài)不詳,該做的測試趕緊測試先天性梅毒:定義梅毒是由梅毒螺旋體引起的性傳染病.早期先天性梅毒指出生後2年內(nèi)產(chǎn)生的癥狀,2年以後出現(xiàn)的為晚期先天性梅毒近年來,先天性梅毒有增加的趨勢,每100名一期或二期梅毒的孕婦約會產(chǎn)出2-5名先天性梅毒的新生兒先天性梅毒:致病機(jī)制梅毒螺旋體可穿過胎盤或經(jīng)分娩感染胎兒,可造成:早產(chǎn)死產(chǎn)先天型感染新生兒死亡先天性梅毒是否產(chǎn)生決定於孕婦感染梅毒時懷孕的週數(shù)及距離分娩的時間.孕婦在懷孕前三個月及中三個月感染梅毒常會造成胎兒嚴(yán)重的癥狀,在最後三個月感染,則胎兒常是沒有癥狀

新生兒也可能在經(jīng)過產(chǎn)道時受產(chǎn)道梅毒病灶感染而得到梅毒先天性梅毒:臨床表現(xiàn)一般而言先天性梅毒的新生兒不會有一期梅毒的病灶,40-60%的新生兒是以中樞神經(jīng)病灶表現(xiàn),新生兒時期常見的病灶為:肝脾腫大黃疸骨軟骨炎其他指徵包括:全身淋巴結(jié)腫間質(zhì)性肺炎心肌炎腎病綜合徵皮疹,皮膚水泡,尤其是手掌與腳掌溶血性貧血出血性網(wǎng)膜炎晚期先天性梅毒:哈金森齒,已愈性視網(wǎng)膜炎,神經(jīng)性耳聾,智力障礙,及水腦

先天性梅毒:診斷1.非梅毒螺旋體抗體測試新生兒或嬰兒VDRL>/=母親VDRL

RPR是梅毒篩查檢驗2.梅毒螺旋體抗體測試FTA-ABS可來自母體,若嬰兒6-12個月FTA-ABS仍陽性,則可認(rèn)定感染IgMFTA-ABS為新生兒自己產(chǎn)生的抗體,有就代表感染3.暗視野檢驗必須有合適病灶才能執(zhí)行4.周邊血血球檢驗典型為單核球增加;可找到溶血性貧血或類白血病反應(yīng)5.腰穿

中樞神經(jīng)病灶可反映在腦脊髓液陽性血清反應(yīng)6.影像學(xué)檢驗

長骨骨幹骺端及骨幹區(qū)出現(xiàn)硬化病變,也會出現(xiàn)大面積骨炎與骨膜炎先天性梅毒:處置孕婦若接受過青黴素治療,新生兒的風(fēng)險極低.VDRL陽性的新生兒必須接受治療:青黴素G

10萬-15萬單位/公斤/日靜注或普魯卡因青黴素5萬單位/公斤/日肌注治療10-14天

若母親並未有合適治療,新生兒又沒癥狀,新生兒必須仔細(xì)檢查評估,包括腰穿,且要在3,6,12月時再複查RPR先天性愛滋病毒感染定義愛滋病毒是一有外套模的RNA病毒,隸屬於慢病毒,是屬於反錄病毒的一員,絕大部分的感染源自於HIV1

發(fā)生率據(jù)世衛(wèi)組織的統(tǒng)計,全世界有1800萬成人,150萬孩童愛滋病毒感染者,愛滋病人中30%為婦女(2000年的資料)致病機(jī)制HIV-1主要感染CD4細(xì)胞及單核與巨噬細(xì)胞.先天性愛滋病毒感染:傳染方式大約90%的孩童愛滋病例來自於垂直感染.垂直傳染率為16-40%.經(jīng)胎盤傳染愛滋病毒可感染胎盤.但是否經(jīng)胎盤傳染則不得而知,若羊水早破則可增加垂直傳染的風(fēng)險產(chǎn)程中傳染分娩過程中汙染到血液哺乳此為最重要的產(chǎn)後傳染途徑,餵母乳者約占14%的額外風(fēng)險輸血兒童愛滋感染50%的人第一年就會出現(xiàn)癥狀,80%的人會在3年內(nèi)出現(xiàn)癥狀先天性愛滋病毒感染:臨床表現(xiàn)1.無癥狀2.輕微癥狀淋巴結(jié)腫肝腫大皮膚炎再發(fā)/持續(xù)性呼吸道感染先天性愛滋病毒感染:臨床表現(xiàn)3.中度感染指徵:貧血,中性細(xì)胞<1000/mmc持續(xù)血小板低下細(xì)菌性腦膜炎,肺炎,膿毒血癥在6個月大後,持續(xù)2個月念珠菌感染慢性糖尿病,肝炎1個月以上的不明熱巨細(xì)胞病毒感染4.嚴(yán)重感染指徵:嚴(yán)重細(xì)菌感染,重複或復(fù)發(fā)出現(xiàn):膿毒血癥,肺炎,腦膜炎,骨髓炎,肺囊蟲肺炎,念珠菌,沙門氏菌,B.K.病毒,弓形蟲先天性愛滋病毒感染:臨床表現(xiàn)懷疑是先天性愛滋病毒感染的指徵:持續(xù)體重減輕,>10%的出生體重一歲時為同年齡層體重的最後2%之內(nèi)慢性腹瀉持續(xù)發(fā)熱一個月以上先天性愛滋病毒感染:診斷18個月大以上的孩童愛滋病毒感染的血清學(xué)診斷和成人相同愛滋病毒培養(yǎng),PCR及P24抗原測定可在新生兒第1個月就可確診其他代理的診斷指徵:免疫異常,包括血中丙球增高,低CD4淋巴球數(shù),降低CD4