生兒機械通氣和臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

新生兒機械通氣和臨床應(yīng)用（優(yōu)選）新生兒機械通氣和臨床應(yīng)用

新生兒急救醫(yī)生應(yīng)熟練準(zhǔn)確地掌握:呼吸機常見類型及基本性能通氣模式參數(shù)對氣體交換的影響參數(shù)的肺功能監(jiān)測參數(shù)調(diào)節(jié)臨床應(yīng)用常規(guī)持續(xù)氣流、壓力限定-時間轉(zhuǎn)換型呼吸機持續(xù)氣流:指呼吸機在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道內(nèi)送氣。在吸氣相，呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺內(nèi)，過多氣體通過泄壓閥排入大氣，在呼氣相，呼氣閥開放，氣體排入大氣壓力限定:預(yù)先調(diào)定呼吸機管道和氣道內(nèi)在吸氣相時的最高壓力（即PIP），當(dāng)壓力超過所調(diào)定的壓力時，氣體即通過泄壓閥排出，使呼吸機管道和氣道內(nèi)高壓力等于調(diào)定壓力時間轉(zhuǎn)換:根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時間和頻率，呼氣時間和吸、呼比呼吸機自動計算并直接顯示新生兒基本而常用呼吸機類型：新生兒基本通氣模式

持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)

常頻機械通氣間歇指令通氣(IMV)同步間歇指令通氣(SIMV)輔助-控制通氣(A/C)高頻通氣（HFV）持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）定義：也稱自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）是使有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受呼吸機或其它氣源供給的高于大氣壓的氣體壓力。CPAP僅提供一定恒定的壓力支持，不提供輔助通氣功能，患者的呼吸形態(tài)包括呼吸頻率、呼吸幅度和潮氣量完全由患者自行控制。因此，凡應(yīng)用CPAP者，其呼吸中樞的驅(qū)動必須正常，具有較強的自主呼吸能力。適應(yīng)癥：

輕型的RDS頻發(fā)呼吸暫停上機或撤機前的一種過渡通氣方式方法：鼻塞CPAP---常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管氣管插管CPAP----可增加氣道阻力和呼吸功壓力：

一般為4~6cmH2O＞8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量減低潮氣量和升高PCO2。注意：CPAP不宜使用純氧作氣源。作用：吸氣時---抵抗氣道塌陷，保持氣道通暢，改善肺順應(yīng)性，氣

體易于進(jìn)入肺內(nèi)，降低氣道阻力，減少呼吸功呼氣時---可防止病變肺泡萎陷，增加功能殘氣量，改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2CPAP可使肺泡內(nèi)壓增加，可使血管外肺水從肺泡重新分布到順應(yīng)性更好的間質(zhì)區(qū)帶，同時減輕肺泡毛細(xì)血管淤血和滲出，減輕肺水腫吸氣時降低做功，呼氣時避免氣道塌陷

；無創(chuàng)使用，避免氣管插管，減少損傷和感染；氧濃度大范圍可調(diào)。CPAP的應(yīng)用指征（1）呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需氧濃度>30%。（2）頭罩吸氧時需氧濃度>40%。（3）在近期拔出氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或（和）呼吸窘迫（4）早產(chǎn)兒呼吸暫停。RDS患兒：一般當(dāng)FiO2超過0.4-0.7而不能維持PaO2大于50-60mmHg常是CPAP的使用指征在使用CPAP時，F(xiàn)iO2>35%-40%都應(yīng)氣管插管、PS應(yīng)用和機械通氣。CPAP的禁忌癥（1）進(jìn)行性呼吸衰竭不能維持氧和，PCO2>60mmHg，pH<7.25。（2）先天性畸形：先天性膈疝、氣管食管瘺、后鼻孔梗塞、腭裂等。（3）心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定（低血壓、心功能不全）。（4）呼吸驅(qū)動不穩(wěn)定，如中樞性呼吸暫停。CPAP的早期應(yīng)用1、對確診為RDS的者，早期應(yīng)用CPAP可減少后續(xù)使用機械通氣的機會2、對早產(chǎn)兒生后立即預(yù)防性應(yīng)用CPAP不能降低RDS的發(fā)病率、機械通氣的機會和并發(fā)癥，如BPD的發(fā)生。3、INSURE（intubate-surfactant-extubate-CPAP）技術(shù)：對于中、重度RDS，生后氣管插管應(yīng)用PS，然后即拔管以CPAP應(yīng)用，能減少氣管插管機械通氣的機會。（3）投標(biāo)文件封面、投標(biāo)函及招標(biāo)文件所提供的文件格式或表式中已表明需蓋章或簽字的各個部分均應(yīng)按要求蓋章或簽字。由委托代理人簽字或蓋章的，在投標(biāo)文件中須同時提交授權(quán)委托書。授權(quán)委托書格式應(yīng)符合要求，否則授權(quán)委托書無效。投標(biāo)文件中的投標(biāo)函未加蓋投標(biāo)人的公章及企業(yè)法定代表人或其委托代理人簽字的，或者企業(yè)法定代表人委托代理人沒有合法、有效的委托書（原件）及委托代理人簽章的；10、依據(jù)財政部、工業(yè)和信息化部《政府采購促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展暫行辦法》（財庫〔2011〕181號）文件規(guī)定，中型、小型和微型企業(yè)報價的須提供企業(yè)所在地的縣級以上中小企業(yè)主管部門認(rèn)定書和聲明函；此外，病人在等待過程中可以通過醫(yī)院的商務(wù)中心上網(wǎng)，收發(fā)電子郵件，從而掌握和監(jiān)控自己的工作情況。在兒童病房還設(shè)有比較矮的、讓小孩子可以打電話的座椅。這些良好的服務(wù)與規(guī)劃使這家醫(yī)院在競爭中脫穎而出。34.1凡是屬于審查、澄清、評價和比較投標(biāo)的有關(guān)資料以及授標(biāo)意向等，評標(biāo)委員會及有關(guān)工作人員自始至終均不得向投標(biāo)人或其它無關(guān)的人員透露。24.投標(biāo)截止時間一、功能簡介6、培訓(xùn)管理第五條推薦方法和程序企業(yè)面臨著重重壓力：一方面來源于外來要求，如果所能提供的服務(wù)不能改善，就會被其他競爭者取代，外在壓力使企業(yè)尋求改變；另一方面的壓力源于自我要求，內(nèi)在壓力促使自己表現(xiàn)更好、服務(wù)更好。因此，成功者都有很高的自我要求。兩方面的壓力使企業(yè)謀求發(fā)展，尋求突破，提升服務(wù)的質(zhì)量，自主性地追求改善。3、操作員管理：包括“密碼修改”、“用戶切換”及對操作員進(jìn)行授權(quán)的“權(quán)限設(shè)置”功能。24.1投標(biāo)人必須在本標(biāo)書第二章“前附表”規(guī)定的投標(biāo)截止時間前，將投標(biāo)文件送達(dá)到本標(biāo)書第二章“前附表”指定的投標(biāo)地點。6.3賣方應(yīng)對包裝箱中的附屬設(shè)備散件掛上標(biāo)記，表明其合同號、主設(shè)備編號、附屬設(shè)備名稱及其在裝配圖中的位置號。備品備件和隨機工具除按上述要求標(biāo)記外還應(yīng)標(biāo)上“備品備件”或“隨機工具”字樣。帶有CPAP功能的復(fù)蘇期:T-組合復(fù)蘇器接上壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的氣體出口經(jīng)一個管道輸送到新生兒端,與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連...預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓(PIP)20~25cmH2O、呼氣末正壓(PEEP)5cmH2O、最大氣道壓(安全壓)30~40cmH2O。

操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口,控制呼吸頻率及吸氣時間。

使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP,維持功能殘氣量,更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時正壓通氣的需要。CPAP的撤離尚無統(tǒng)一的CPAP撤離方法一般在FiO2>40%或臨床不穩(wěn)定是很難成功撤離CPAP逐漸降低CPAP壓力是應(yīng)觀察患兒的SO2狀態(tài)、呼吸暫停和心動過緩發(fā)生頻率以及呼吸做功情況，當(dāng)CPAP壓力<4-5cmH2O時而無呼吸暫停和心動過緩、無SO2降低、呼吸做功不增加時刻以考慮撤離CPAP。常頻機械通氣

呼吸機主要參數(shù)呼吸頻率（Respiratoryrate,RR）RR在一定范圍內(nèi)變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2不改變MAP，對PaO2無明顯影響RR變化超過一定范圍：Te過短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高Ti過短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure,PIP）PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張?zhí)岣逷IP：增加VT，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺氣傷危險性

呼氣末正壓（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加

增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O

降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)

吸、呼比（Inspirationtime/expirationtime,I/E）I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2吸入氣氧分?jǐn)?shù)（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，當(dāng)FiO2為0.7時再增加MAP撤機時同樣先降低FiO2，然后降低MAP

新生兒基本通氣模式

持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)

常頻機械通氣間歇指令通氣(IMV)同步間歇指令通氣(SIMV)輔助-控制通氣(A/C)高頻通氣（HFV）常頻和高頻機械通氣前需行氣管插管器械應(yīng)保持清潔，防止污染！選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管體重（g）導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）插管深度（cm）≤10002.56~25003.07-82500~40003.58-10＞40004.010氣管導(dǎo)管的大小依新生兒體重和胎齡而定導(dǎo)管剪短至13～15cm（6）投標(biāo)文件載明的貨物包裝方式、檢驗標(biāo)準(zhǔn)和方法等不符合招標(biāo)文件的要求；這家醫(yī)院在病人掛號的過程采用了類似銀行編號等待的方式，避免了相互擁擠的狀況。在醫(yī)院里還設(shè)有銷售咖啡和點心的地方，提供茶幾椅子以便休息；還設(shè)有畫廊，讓病人和病人的家屬能夠放松心情。4、建立供應(yīng)商檔案2．導(dǎo)購的服務(wù)禮儀2、裝修管理從服務(wù)的角度出發(fā)，顧客是服務(wù)人員的導(dǎo)師，是鞭策者。沒有顧客不斷升級的要求，服務(wù)就會老化和落伍。所以顧客的要求越苛刻，越是一種鞭策，服務(wù)才能改善和革新。顧客就是服務(wù)人員成長、突破和創(chuàng)新的動力。4.2熟悉本單位工藝流程和設(shè)備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，有較強的專業(yè)知識，具有重大事故的處理能力。3.6掌握生產(chǎn)動態(tài)，堅持每日巡檢，落實隱患整改措施。（二）成交候選供應(yīng)商因不可抗力、社會經(jīng)濟形勢發(fā)生重大變化、破產(chǎn)、重組等原因確定無法履行政府采購合同的；15.投標(biāo)報價我們將對所有的器件、配件建立詳細(xì)檔案，包括型號、產(chǎn)地、制造單位、供應(yīng)單位等等，并與供應(yīng)商、制造商保持聯(lián)系，確保以最快速度取得所需的配件，并能跟蹤產(chǎn)品的更新?lián)Q代，使法門阿曼文化產(chǎn)業(yè)園的智能化系統(tǒng)得到及時的完善。間歇指令通氣IMV也稱間歇正壓通氣

intermittentpositivepressureventilation,IPPV

呼吸機以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時間施以正壓通氣無自主呼吸，呼吸機以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式進(jìn)行呼吸總通氣量＝自主呼吸通氣量+呼吸機正壓通氣量正壓通氣頻率＝呼吸機預(yù)設(shè)頻率

應(yīng)用較高頻率IMV時，呼吸機可提供完全的通氣支持，當(dāng)患兒無自主呼吸時，可應(yīng)用較高頻率IMV

隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的頻率，撤機前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少呼吸機的正壓通氣，以增強患兒自主呼吸的能力，達(dá)到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的此方式由于機器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人機不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、慢性肺疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生

同步間歇指令通氣SIMV是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時，呼吸機則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時間內(nèi)（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機的機械通氣患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機的預(yù)設(shè)頻率SIMV的優(yōu)點⑴

降低平均氣道壓⑵

呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機⑶

改善V/Q比例⑷

應(yīng)用SIMV，SIMV解決了人機不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用減少對鎮(zhèn)靜劑的需要⑸

增加患者的舒適感；⑹

能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺

可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性?；純鹤灾骱粑颊哒T發(fā)機械通氣時間觸發(fā)機械通氣機械通氣間隔機械通氣間斷間隔輔助-控制通氣

A/C輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機械通氣，機械通氣頻率是由自主呼吸頻率所決定控制通氣：指呼吸機按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機械通氣

A/C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式自主呼吸強時：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率相同并且同步的機械通氣無自主呼吸時：呼吸機則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機械通氣

患兒接受機械通氣的頻率≥預(yù)設(shè)的頻率

當(dāng)患兒自主呼吸較強和較快時，由于患兒接受機械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應(yīng)及時調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值）

一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過度敏感，導(dǎo)致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費力觸發(fā)。呼吸間隔時間呼吸間隔復(fù)位時間觸發(fā)機械通氣患者觸發(fā)機械通氣機械通氣指征1、相對指征（1）頻繁、間歇性的呼吸暫停，對藥物干預(yù)無效（2）血氣分析急劇惡化、機械通氣估計難于避免時，可考慮早期應(yīng)用（3）患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸做功負(fù)擔(dān)。（4）RDS需要用肺表面活性物質(zhì)時。2、絕對指征（1）長時間呼吸暫停。（2）FiO2

已大于0.6-0.7，PaO2<50-60mmHg或TcSO2<85%

（除外紫紺型

先心?。?。（3）PaCO2>60mmHg，伴持續(xù)酸中毒（pH值<7.20-1.25）。（4）全身麻醉的患兒。機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則機械通氣基本目的：保證有效通氣——排出CO2保證有效換氣——攝入O2CO2的排出MV=（VT-VD）×RR

MV:每分肺泡通氣量;VT:潮氣量VD:死腔量（相對不變）；RR:呼吸頻率VT定容呼吸機：予設(shè)VT定壓呼吸機：取決于（PIP-PEEP）RR任何呼吸機：予設(shè)RRPaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR

基礎(chǔ)設(shè)施包括服務(wù)的硬件和軟件。做好整個基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)劃的目的是讓顧客感到滿足。例如，商場應(yīng)該給開車來購物的顧客設(shè)計停車位等。常見的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)規(guī)劃及方法如表3－1所示。5.1對公司主要負(fù)責(zé)人，項目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)管理人員的安全培訓(xùn)考核：臺灣銀行性質(zhì)屬于公營銀行，有7200多名員工。為了提高競爭力，臺灣銀行決定改制成股份制。那么，如何幫助這個企業(yè)進(jìn)行培訓(xùn)咨詢呢？在整個培訓(xùn)流程中，首先要讓經(jīng)理接受相應(yīng)的觀念，讓經(jīng)理痛下決心，在所有的市場、所有的支庫和支行都要做好自己的服務(wù)；支行的經(jīng)理形成這樣的觀點后，再進(jìn)行行銷師資的培訓(xùn)，接受這一級別培訓(xùn)的約有四五十人，最后再對全體普通員工進(jìn)行培訓(xùn)，這樣就自上而下地逐漸建立了服務(wù)觀念。（1）客觀性原則：評標(biāo)委員會將按照招標(biāo)文件的要求，對投標(biāo)人的投標(biāo)文件進(jìn)行認(rèn)真評審；對投標(biāo)文件的評審僅依靠投標(biāo)文件本身，而不依靠投標(biāo)文件以外的任何因素。在此對所有長期以來不斷支持速拓公司的各界人士及朋友們表示衷心地感謝！6.1賣方應(yīng)根據(jù)合同貨物的不同形狀與特點，對所提供的全部貨物均應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)措施進(jìn)行包裝，以防止貨物在轉(zhuǎn)運中損壞或變質(zhì)。這類包裝應(yīng)采取防潮、防曬、防銹、防腐蝕、防震動及防止其它損壞的必要保護(hù)措施，從而保護(hù)貨物能夠經(jīng)受多次搬運、裝卸及長途運輸。A、醫(yī)院工作（6）不同投標(biāo)人的投標(biāo)保證金從同一單位或者個人的賬戶轉(zhuǎn)出。29.評標(biāo)方法“經(jīng)典版”系列軟件的推出對于我們來說還是一個新的嘗試，系統(tǒng)中如果還存在不完善的地方，希望廣大用戶能夠諒解，并繼續(xù)提供更多的寶貴意見，以待我們在今后的版本中進(jìn)一步地改進(jìn)和提高，更好地滿足您的需要。4.3.1國家和公司關(guān)于安全生產(chǎn)和職業(yè)安全衛(wèi)生法律法規(guī)；29.1評標(biāo)將嚴(yán)格按照招標(biāo)文件第四章規(guī)定的評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及方法以及國家有關(guān)法律、法規(guī)的要求進(jìn)行。5.4供應(yīng)商對競爭性磋商文件有任何異議的均應(yīng)在遞交響應(yīng)文件截止時間1天前向磋商小組或采購代理機構(gòu)提出，在規(guī)定時間內(nèi)未提出異議的視為完全認(rèn)同本競爭性磋商文件的要求。O2的攝取PaO2與吸入氣氧分?jǐn)?shù)（FiO2）和平均氣道壓力（MAP）呈正相關(guān)：需要的FiO2=給予的FiO2×理想的PaO2/實測的PaO2MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力MAP公式：MAP=K[PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/(Ti+Te)]K：正弦波為0.5；方形波為1.0MAP范圍：5-15cmH2O調(diào)節(jié)MAP注意事項PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP5-8cmH2O時，再提高PEEP，PaO2升高不明顯過高M(jìn)AP導(dǎo)致肺過度膨脹，靜脈還流及心搏量減少PaO2降低可提高M(jìn)AP即提高PIP或PEEP或延長Ti初始參數(shù)調(diào)定初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO2>90%動脈血氣結(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)新生兒常見疾病初調(diào)參數(shù)PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（次/分）TI（秒）呼吸暫停RDSMAS肺炎PPHN*肺出血10～1220～3020～2520～2520～3025～302～44～62～42～42～46～815～2020～6020～4020～4050～7035～450.5～0.750.3～0.50.5～0.75

<0.5<0.50.5～0.75呼吸機參數(shù)監(jiān)測

初調(diào)或參數(shù)變化后15~30分鐘檢測動脈血氣血氣結(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù)如在下表范圍內(nèi)，可每4~6小時監(jiān)測血氣臨床：動脈化足跟血PCO2代表PaCO2

經(jīng)皮血氧飽和度代表SaO2

末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動脈血氣檢測新生兒適宜動脈血氣值PaO2(mmHg)

SaO2(%)

PaCO2(mmHg)

pH值一般疾病PPHN

早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒足月兒50~7060~8080~100100~12085~9289~9595~9797↑35~4535~4525~3525~357.30~7.457.30~7.457.45~7.557.45~7.55呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度值呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIPPEEPTIRRFiO21～2cmH2O1～2cmH2O0.05～0.1sec5bpm0.05撤離呼吸機指征

血氣正常:PIP≤18cmH2O;FiO2≤0.4PEEP=2cmH2O;RR≤10bpm

轉(zhuǎn)為CPAP:壓力=PEEP值，增加FiO20.05-0.11-4小時后血氣正常，可撤機

直接撤機:低體重兒或上機時間較長者新生兒常見疾病的機械通氣策略新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）病因與病理生理改變：因PS缺乏，引起肺泡廣泛萎陷、肺不張，發(fā)生酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥肺順應(yīng)性（C）降低，氣道阻力（R）不增加或略降低，時間常數(shù)（Tc）縮短早期低氧血癥原因除換氣不足外，與肺動脈高壓有一定關(guān)系極期出現(xiàn)肺部羅音和PaCO2增高，與廣泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水腫形成有關(guān)機械通氣策略輕癥患兒，胸片呈Ⅰ、Ⅱ級RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治療CPAP治療無效（FiO2＞0.6～0.8，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg），需氣管插管行機械通氣治療重癥患兒，胸片呈Ⅲ、Ⅳ級RDS征象，應(yīng)氣管插管行機械通氣治療BW＜1500gRDS患兒需氣管插管行機械通氣,最好在上呼吸機前給于PS替代治療胎齡＜32W，BW＜1250gRDS患兒在上呼吸機前應(yīng)給予PS替代治療FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，MAP＞15cmH2O，達(dá)4h以上，PaO2仍＜50mmHg，可改用高頻通氣合并PPHN，應(yīng)及早用NO吸入治療，或酚妥拉明、妥拉蘇林等治療，以降低肺動脈壓力機械通氣72h后，如有肺部感染征象，氣道分泌物增多，PaCO2增高，應(yīng)按肺炎機械通氣策略處理機械通氣治療原則是盡可能用較低的PIP（或VT）和FiO2,維持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg，以免引起肺損傷胎糞吸入綜合征（MAS）病因與病理生理改變：胎糞顆粒堵塞氣道，肺內(nèi)氣體分布不均，形成肺不張、肺氣腫，Tc延長氣道阻力增加，常產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP肺不張與肺氣腫并存，肺順應(yīng)性降低胎糞引起肺部化學(xué)性炎癥，并繼發(fā)感染性炎癥宮內(nèi)缺氧和酸中毒，使肺動脈壁平滑肌收縮，生后形成PPHN

機械通氣策略：根據(jù)肺部X線表現(xiàn)特點采取不同的機械通氣策略以肺不張、肺實變?yōu)橹?，流量可稍高?～9L/min），PIP可略高，PEEP2～3cmH2O，Ti可略長，I：E=1：1.0～1.5以肺氣腫為主，流量可稍低（6～8L/min）PEEP0cmH2O，PIP不宜太高，TE適當(dāng)延長，I：E=1：1.5～2.0，根據(jù)PaCO2設(shè)定RR為避免形成PPHN，生后1h內(nèi)應(yīng)使PaO2和PaCO2保持正常，并糾正代酸，使pH達(dá)7.35以上若發(fā)生進(jìn)行性加重的低氧血癥，考慮合并PPHN，應(yīng)給予相應(yīng)的治療MAS患兒自主呼吸很強，易發(fā)生人機對抗，可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，盡快使人機合拍。新生兒肺出血

病理生理改變：肺出血的本質(zhì)是急性肺損傷所致出血性肺水腫，既可以是滲出性肺水腫，也可以是靜水壓力性肺水腫，或二者并存常同時合并Ⅱ型肺泡細(xì)胞損傷所致肺泡萎陷病變分布不均勻，同一部位肺水腫、萎陷和正常肺泡常同時存在，對正壓通氣表現(xiàn)不同反應(yīng)機械通氣的作用：

改善通氣和換氣功能，促進(jìn)氧合；“壓迫性止血”作用。機械通氣策略：一旦診斷肺出血盡早給予正壓通氣滲出性肺水腫（出血）系由ALI引起，PIP可較高，25～30cmH2O，PEEP4～6cmH2O靜水壓力性肺水腫（出血）與左心功能不全有關(guān)，治療應(yīng)以強心為主，參數(shù)值應(yīng)稍低，PIP22～25cmH2O，PEEP2～3cmH2O根據(jù)血氣設(shè)置RR、TI和FiO2上呼吸機初期，不宜頻繁氣管內(nèi)吸痰，24h后出現(xiàn)暗紅色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管可同時用PS、地高辛、多巴胺、速尿等可氣管內(nèi)滴入1：10000腎上腺素溶液早產(chǎn)兒呼吸暫停病因與病理生理改變：主要由于呼吸中樞發(fā)育不成熟肺功能正常如需機械通氣，須防止發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷或肺部感染機械通氣策略：用觸覺刺激或藥物能控制的早產(chǎn)兒呼吸暫停，盡量不用機械通氣治療反復(fù)呼吸暫停一般先用CPAP如用呼吸機，盡量用較低參數(shù)，PIP12～15cmH2O，PEEP2～3cmH2O，RR30bpm，F(xiàn)iO20.25～0.30密切監(jiān)測，防止發(fā)生呼吸性堿中毒或高氧血癥一旦好轉(zhuǎn)，改用CPAP或停機機械通氣常見并發(fā)癥

：氣漏機械通氣并發(fā)癥顱內(nèi)出血ICH(PVH/IVH)腦白質(zhì)軟化/損傷WMD/腦癱CP聽神經(jīng)損害HL支氣管肺發(fā)育不良BPD肺病

CLD機械通氣并發(fā)癥高頻通氣

(highfrequencyventilation，HFV)定義：呼吸頻率＞150次/分的通氣方式，其基本方法就是采用高于正常的通氣頻率和低于正常下限的潮氣量。HFV的共同特點：小于或等于解剖死腔的潮氣量高的通氣頻率（頻率>150次/min或2.5Hz）較低的氣道壓力；高頻通氣分類高頻正壓通氣：用常規(guī)呼吸機將通氣頻率提高到60次／min-120次/min，在本質(zhì)上與機械正壓通氣無差別高頻噴射通氣：通過高頻電磁閥、氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流進(jìn)入病人氣道和肺內(nèi)，100一400次／min高頻振蕩通氣：以300一3000次／min的高頻活塞泵運動，將少量氣體(20％-80％解剖死腔量)送入和抽出氣道高頻振蕩通氣

原理：呼吸機的呼吸回路中連接有一個可往復(fù)運動的活塞，活塞的進(jìn)／出氣口與患者的呼吸管路直接相通，活塞的往復(fù)運動將患者呼吸管路中的氣體吸入活塞內(nèi)，然后又壓入患者管路，這種運動可以在呼吸回路內(nèi)造成一定幅度和頻率的振動壓力(△P)，然后將這個幅度可調(diào)的振動壓疊加在一個可調(diào)的平均(持續(xù))氣道壓（Paw）上

。振幅平均壓高頻振蕩通氣與常規(guī)通氣之間的差異常規(guī)通氣分鐘通氣量＝VT×f，VA＝(VT—VD)×f若VT小于死腔，則肺泡通氣量為0氧合由Fi02和MAP決定。MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影響MAP的改變影響Pa02和PaC02HFOV每分鐘通氣量＝Vt2×f氧合：由FiO2和平均氣道壓(Paw)決定，Paw可獨立調(diào)節(jié)，Paw決定肺容積和Pa02Pa02的調(diào)節(jié)與PaC02的調(diào)節(jié)分離影響HFOV潮氣量的因素包括振幅(△P)、頻率、氣管套管(ETT)內(nèi)徑的大小和病人呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性△P又受ETT內(nèi)徑大小和頻率影響，ETT管徑越大，△P衰減越少；頻率越小，△P衰減越少適應(yīng)癥：各種類型的新生兒呼吸衰竭呼吸窘迫綜合征(RDS)新生兒胎糞吸入綜合征各種肺發(fā)育不全新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(PPHN)氣胸、間質(zhì)性肺氣腫氣管食管瘺及開胸手術(shù)等先天性膈疝肺炎、敗血癥、ARDS及其他肺順應(yīng)性低下疾患?xì)庑?、間質(zhì)性肺氣腫及先天性膈疝疾患時，常直接使用HFOV人工呼吸機，而其他疾患可以先用常頻呼吸機(CMV)，當(dāng)其無效時可改用HFOV人工呼吸機。相對禁忌癥（1）氣道阻力大。（2）顱內(nèi)壓（ICP）升高。（3）難以糾正的低血壓（使用血管活性藥物的情況下）。（4）肺血流被動依賴（如單心室）。HFOV的副作用如肺泡過度膨脹、氣漏和低血壓等的發(fā)生率與常頻通氣無統(tǒng)計學(xué)差異。初始參數(shù)調(diào)節(jié)高容量策略：適用于雙肺均質(zhì)性病變的病人，如RDS低容量策略：適用于有或無肺部疾患，氣漏病人，如：氣胸、間質(zhì)氣腫、氣腹、先天性膈疝等高容量策略初始參數(shù)設(shè)置：HFO平均壓=常頻通氣平均壓+2-3cmH2O，如在氣管插管后立即應(yīng)用HFO

Paw一般設(shè)定10-12cmH2O振幅（△P）以能觸及良好的的胸壁振動為準(zhǔn)，一般初期設(shè)定值為3-5ml/kg潮氣量。FiO2

：1.00頻率：體重<1.0kg：15Hz；體重>1.0kg：10Hz吸氣時間：33%-50%（即：I:E=1:2—1:1）高容量策略的監(jiān)測指標(biāo)：氧合指標(biāo)：每次調(diào)節(jié)MeanPaw1-2cmH2O，逐漸增加使SaO2維持在88-92%。通常在參數(shù)改變后5-10分鐘觀察SaO2SaO2穩(wěn)定后，作血氣分析和攝胸片，胸片見：右肺下界第8-9后肋間通氣指標(biāo)：根據(jù)血氣調(diào)節(jié)ΔP，以1-