心臟解剖筆記

心臟解剖筆記心臟解剖是心血管醫(yī)生的重要基礎(chǔ)知識(shí)之一，掌握心臟形態(tài)解剖有利于理解心臟瓣膜病、心肌病、先心病等疾病。我們心電圖中的心梗定位、室早、室速、預(yù)激旁道的大體定位、房撲房顫的折返機(jī)理這些都離不開(kāi)心臟解剖學(xué)知識(shí)。近十幾年來(lái)隨著二維超聲、心臟CTA、心臟磁共振、PCI、射頻消融、腔內(nèi)電生理這些新興診治項(xiàng)目的開(kāi)展，在心臟解剖學(xué)層面上對(duì)心血管醫(yī)生提出了更高的要求，有些既往經(jīng)典解剖上本來(lái)不十分重要的部位被賦予了新的內(nèi)涵。心臟斷層切面解剖、心臟超聲切面解剖這四個(gè)層面海、陸、空全方位剖析心臟解剖。應(yīng)用最密切的知識(shí)點(diǎn)介紹給大家，以開(kāi)啟一扇了解心臟解剖與臨床之門(mén)。散落的路標(biāo)，能讓各位在心血管探索之路上少走些彎路?！缎呐K解剖筆記：右房右室篇》，正式開(kāi)啟！先上副圖，大家熱熱身，解剖名詞都已經(jīng)標(biāo)注，相信大家都很熟悉，不再展開(kāi)。照例，這個(gè)不是亮點(diǎn)，下面才是蟲(chóng)哥要告訴大家的心得——正確的心臟空間觀。正確的心臟空間觀猶如正確的人生觀，行走江湖，人生觀錯(cuò)了，他就很容易走上歪門(mén)邪道。同樣，在心臟解剖中沒(méi)有正確的心臟空間觀，就會(huì)在心臟斷層解剖、超聲解剖、血管造影解剖上走很多彎路。所以在蟲(chóng)哥說(shuō)圖篇的開(kāi)始不惜濃墨重彩，為大家解讀一個(gè)正確的心臟空間觀。心臟空間觀說(shuō)到底也很簡(jiǎn)單，一句話(huà)：從正確的視覺(jué)角度理解心臟視覺(jué)成像。LAO30°不會(huì)出現(xiàn)RAO45前面的形態(tài)，心臟前后位不會(huì)出現(xiàn)左前斜位成像。說(shuō)來(lái)簡(jiǎn)單但是事實(shí)上人是經(jīng)常犯思維定式的錯(cuò)誤。同樣左、右在我們思維潛意識(shí)里被賦予的對(duì)稱(chēng)的概念：左手、右手，左腳、右腳，左眼、右眼，對(duì)稱(chēng)是吧，而中和間被賦予居中的概念—鼻中隔，中央溝，正中線。心臟分為左房、右房，左室、右室，當(dāng)中有房間隔、室間隔。這個(gè)就潛意識(shí)里給我們對(duì)稱(chēng)的暗示，但是從正面視覺(jué)角度上看心臟的左房右房，左室右室，表現(xiàn)的相當(dāng)不給力，不但形態(tài)上不對(duì)稱(chēng)，連位置都不對(duì)稱(chēng)。無(wú)圖無(wú)真相，那好上圖。30度角度，手起刀落（記住要干凈利落不能拖泥帶水，就是如上視覺(jué)效果。矢狀面（xy軸平面）呈45度左右角度。如果從正面上觀察這個(gè)心臟，室間隔幾乎是橫在我們面前遮擋住整個(gè)左心室，只留下少許心尖部能看到。在我們正面看到應(yīng)該是整個(gè)右心室，而左心房它完全是在心臟正后部，再往后就是食管、氣管、脊椎。因此稱(chēng)右心室為前心室，左心房為后心房似乎更為恰當(dāng)，它們位置上前后對(duì)稱(chēng)，而右心房和左心室稱(chēng)呼勉強(qiáng)合格吧，它們左右對(duì)稱(chēng)。下面蟲(chóng)哥舉兩個(gè)簡(jiǎn)單的例子給親們看看正確的心臟觀有什么作用。有了正確的心臟觀我們就不會(huì)在CT片上的左側(cè)去尋找左心房、右側(cè)去尋找右心室，如圖。有了正確的心臟觀，我們就知道如果一個(gè)人是漏斗胸，它很可能壓迫到右心室流出道，而不會(huì)壓迫到左心室，如圖。為了再次幫助親們理解這一點(diǎn)，蟲(chóng)哥把右心室游離面透明化我們?cè)谡胺娇葱呐K和室間隔應(yīng)該是這個(gè)效果，類(lèi)似的心臟的空間理念觀會(huì)貫徹到隨后的幾個(gè)章節(jié)。好，開(kāi)胃菜上完了，下面我們現(xiàn)在正式進(jìn)入心臟的大體解剖。我們先把右心耳切開(kāi)，往外翻大家看看右心耳切開(kāi)外翻是不是更有耳朵的趕腳？耳朵里面交錯(cuò)縱橫的這些結(jié)構(gòu)叫梳狀肌，為什么叫梳狀??？心耳位于心房上方，血流本來(lái)就慢，當(dāng)房顫時(shí)候血流速度更慢，再加上左右心耳這些縱橫交錯(cuò)的梳狀肌結(jié)構(gòu)，所以很容易在這里形成血栓，所以房顫超過(guò)48小時(shí)要抗凝治療3周才能復(fù)律。一方面防止新的血栓形成，另一方面要讓已經(jīng)形成血栓機(jī)化。另外即使房顫復(fù)律為竇性，左右心耳一般不能馬上恢復(fù)節(jié)律收縮，仍處43后4由來(lái)。（但是現(xiàn)在偱證試驗(yàn)表明在華法林抗凝治療3周大多數(shù)人血栓會(huì)消失或明顯變小，猜測(cè)雖然華法林不是溶栓藥物，但是它破壞血栓沉積和溶解平衡，使天平向另一邊傾斜。）下面我們把右心室游離壁也切掉，然后把三尖瓣、乳頭肌透明化，我們就暴露出清爽的右房右室內(nèi)部結(jié)構(gòu)，做好這些準(zhǔn)備工作我們就開(kāi)始介紹右心房、右心室內(nèi)部結(jié)構(gòu)。右房篇三尖瓣位于房室口，解剖上分為瓣環(huán)、瓣葉、腱索三部分，三尖瓣顧名思義有三個(gè)瓣膜，前瓣通過(guò)腱索與前乳頭肌相連，后瓣通過(guò)腱索與后乳頭肌相連。還有一個(gè)靠著室間隔叫隔瓣，它通過(guò)腱索與內(nèi)側(cè)乳頭肌和圓錐乳頭肌相連。因?yàn)橛腥齻€(gè)瓣葉所以在房室口的瓣環(huán)分為三個(gè)部分三尖瓣前瓣瓣環(huán)8、后瓣瓣環(huán)9和隔瓣瓣環(huán)10，大家先記住隔瓣瓣環(huán)10，等下有用。卵圓窩是房間隔標(biāo)志性建筑之一，相信親們都找到了，卵圓窩很薄，厚2靜脈造影，然后再股動(dòng)脈穿刺，CARTO定位，目前大多數(shù)卵圓孔未閉我們可以用封堵器進(jìn)行封堵而不必再通過(guò)外科手術(shù)。我們注意到上腔靜脈、下腔靜脈開(kāi)口于右房，但是很奇怪，我們沒(méi)有找到上下腔靜脈瓣。所以問(wèn)題來(lái)了，如果沒(méi)有靜脈瓣，心房收縮時(shí)血流難倒不會(huì)倒流回上下腔靜脈？呵呵，我們杞人憂(yōu)天了，右心房在上下腔靜脈口進(jìn)化出肌袖這么一圈肌肉，這圈肌肉移行到上下腔靜脈口，在心房收縮時(shí)肌袖隨之收縮雖不足以封閉腔靜脈口，但由于流體力學(xué)原因其產(chǎn)生湍流可以對(duì)抗心房壓力。不過(guò)這些肌袖有P尤其活躍，常成為房顫罪魁禍?zhǔn)?，所以目前環(huán)肺靜脈消融就是這個(gè)機(jī)理，扯遠(yuǎn)了這個(gè)是左房?jī)?nèi)容，現(xiàn)在我們還是要回到右房。Charis5個(gè)名稱(chēng)坑爹有木有啊。Charis網(wǎng)雖然很少見(jiàn)，但是這個(gè)真是一個(gè)討厭的東西，大家想想討厭在什么地方——它會(huì)經(jīng)常被超聲醫(yī)生誤診為三尖瓣脫垂、右房粘液瘤，甚至裝起搏器時(shí)還會(huì)纏繞導(dǎo)絲，所以我們做擇期PCI或電生理檢查有條件先查個(gè)二維探探路，了解下心臟解剖結(jié)構(gòu)有沒(méi)什么異常還是必要的。這條歐式脊還有一個(gè)作用，在歐式脊后方叫房間隔連接左右心房，比如我們剛才提到在卵圓孔穿刺是進(jìn)入左房，而在歐式脊前方嚴(yán)格說(shuō)應(yīng)該叫房室隔，從這個(gè)地方穿刺過(guò)去是進(jìn)入左室流出道，這個(gè)理解上有點(diǎn)困難蟲(chóng)哥上個(gè)圖。冠狀靜脈竇口：心臟大部分靜脈血由心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈匯入冠狀竇靜脈，通過(guò)冠狀竇最后回流入右心房，冠狀竇口下緣有冠狀竇瓣，Thesbesian50%。過(guò)去這個(gè)解剖結(jié)構(gòu)不受重視，隨著射頻消融和CRT一個(gè)很重要解剖結(jié)構(gòu)，因?yàn)橥ㄟ^(guò)這里可以用10極CS電極進(jìn)行電位標(biāo)測(cè)，CRT左室后靜脈電極必經(jīng)之路。有趣的是，冠狀靜脈血流是會(huì)流回右房的，要在這里造影，造影劑會(huì)流回右心房，根本沒(méi)辦法成像，因此要在冠狀靜脈竇口打上氣囊把它堵死。我們知道左主干不能斷流太長(zhǎng)時(shí)間的，這個(gè)思維定式被帶到冠狀靜脈竇，并且影響了好幾年造影方法，誰(shuí)也不敢把球囊在這里封閉太久，后來(lái)才發(fā)現(xiàn)原來(lái)封閉冠狀靜脈竇口并沒(méi)有那么可怕，思維定勢(shì)害死人啊。Todaro得蟲(chóng)哥前面提到過(guò)三尖瓣隔瓣吧，好了Todaro腱—三尖瓣隔瓣—冠狀竇口，親們一定猜到了一個(gè)重要的解剖結(jié)構(gòu)Koch三角要閃亮登場(chǎng)了。Koch三角：Koch我們先來(lái)了解下Koch三角定義：Koch三角內(nèi)側(cè)斜邊為T(mén)odaro腱，外側(cè)ab、c三部分組成。b為冠狀靜脈竇口直徑為冠狀靜脈竇口到Todaro腱最短距離冠狀靜脈竇口到三尖瓣隔瓣瓣環(huán)最短距離大家可以從圖上看到Koch 三頂部剛好就在室間隔膜部下方，因此從冠狀靜脈竇口，到室間隔膜部就是Koch 三角的高。Koch三角意義在哪里？現(xiàn)在電生理研究發(fā)現(xiàn)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）快徑路和慢徑路并不在房室結(jié)內(nèi)，如果在房室結(jié)內(nèi)那就悲劇了，那射頻對(duì)AVNRT就束手無(wú)策了，因?yàn)榉渴医Y(jié)可不能拿來(lái)消融，它是心臟最柔軟而不可觸摸的部位。遺憾的是很多教科書(shū)仍然沿用既往的圖示，引起誤導(dǎo)。既然快慢徑路在Koch三角區(qū)域內(nèi)，那消融就安全多了，Todaro腱的附近一般是快徑路勢(shì)力范圍，三尖瓣隔瓣瓣環(huán)附件是慢徑路勢(shì)力范圍，從上圖可以看出，Koch 角頂部很靠近房室結(jié)，在這個(gè)位置消融因此很容易引起房室結(jié)損傷應(yīng)該格外小心。另外這個(gè)區(qū)域也經(jīng)常是房室交界區(qū)心律的起源點(diǎn)，而并不像向既往認(rèn)為的是在希氏束以下的部位，理解了這個(gè)解剖部位和電生理特點(diǎn)有助于理解黃宛老師《臨床心電圖學(xué)》房室交界區(qū)心律這個(gè)章節(jié)。在下腔靜脈口和三尖瓣環(huán)之間有個(gè)右房后窩，也叫右房峽部，它是心臟比較薄的幾個(gè)位置之一，電生理檢查時(shí)很容易引起損傷，圍繞著三尖瓣環(huán)折返的房撲是比較多見(jiàn)的一種房撲類(lèi)型，峽部是他必經(jīng)之路，所以也叫峽部依賴(lài)性房撲，而圍繞下腔靜脈口和峽部折返的房撲起源位置比較低叫低位房撲。右室篇在中國(guó)古代有一位長(zhǎng)期拒絕使用漏斗而名垂青史的男屌絲——這位屌絲叫賣(mài)油翁。據(jù)說(shuō)右心室有個(gè)漏斗部，親們猜一猜這個(gè)漏斗應(yīng)該放在哪里？蟲(chóng)哥為大家揭開(kāi)這個(gè)謎底，看在這里，這是一個(gè)倒放的漏斗，漏斗是用來(lái)打醬油的，在右心室這個(gè)漏斗負(fù)責(zé)收集右心室流出道的血液匯向肺動(dòng)脈，由于這個(gè)漏斗形似圓錐體，故又叫動(dòng)脈圓錐部。那問(wèn)題又來(lái)了何謂流出道、流入道？與其啰里啰嗦的解釋不如直接模擬一個(gè)血流，藍(lán)色血流代表流入道它位置較低，綠色代表流出道它位置較高。下面是心電圖的一個(gè)重要知識(shí)點(diǎn)，在額面電軸上I、II、III、、主波向上，反之主波方向向下。如果除極激動(dòng)來(lái)自于竇房結(jié)或A點(diǎn)（流出道，那么除極大方向和II、III、的大方向是一致的，所以在II、III、QRS主波方向向上，如果來(lái)自于流入道B點(diǎn)，可想而知心臟除極由下向上，和II、III、大方向相反所以在IIIIIQRS入道的室早或室速。便。新型號(hào)的起搏器起搏電極都放在高位流出道，但這個(gè)地方很光滑，沒(méi)辦法被動(dòng)固定，好在這里毛糙肉厚，所以可以用螺旋電極旋進(jìn)心肌里面，這叫主動(dòng)IIIII置。右心室有個(gè)Y為隔帶，a為隔帶前腳，b為隔帶后腳，隔帶向下延伸為隔緣肉柱，是心臟最大一個(gè)肉柱。我們所說(shuō)的右束支就走在里面，隔緣肉柱的末端和前乳頭肌連在一起。下面說(shuō)兩個(gè)抽象而不重要的結(jié)構(gòu)，親們沒(méi)有看錯(cuò)是——不重要。雖然不重要但是由于這兩個(gè)名字出鏡率實(shí)在太高，必先除之而后快。這兩個(gè)結(jié)構(gòu)就是室上嵴和界脊，說(shuō)它們抽象因?yàn)樵诮馄噬辖?jīng)常要把心臟切成兩部分，如果一個(gè)結(jié)構(gòu)跨越這兩個(gè)位置或處于轉(zhuǎn)折處作圖表達(dá)起來(lái)就有困難，不多說(shuō)，上圖。室間隔既是右室的組成部分，也同樣是左室的組成部分。在心肌缺血的定位中，左室的概念包括室間隔（前間壁+后間壁左室后壁、左室下壁。下圖剝離右房、右室等雜七雜八的東西，單獨(dú)把左室提取出來(lái)進(jìn)行展示（1-25）.心電圖上的缺血簡(jiǎn)要定位為V1V2V3V4V5V6V7V8后II/III/VF（圖1-2這里再?gòu)?qiáng)調(diào)一下心臟空間觀念，如果你發(fā)現(xiàn)心尖正對(duì)著你，那一定不是前后位，這是左前斜45-60度的左前斜位，注意右上角那個(gè)題注。這個(gè)圖和二維超聲心電圖左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)分析的 16分法模型一致。心肌嚴(yán)重缺血或梗死后相應(yīng)心肌出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減弱、停止或矛盾運(yùn)動(dòng)，其定位對(duì)冠心病的定位診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)有重要的臨床意義。把左室劃分成幾部分怎么劃分最有利于節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)分析？2000年美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦左室壁16特點(diǎn)與心肌供血分布，也和心電圖心肌缺血定位相互呼應(yīng)。就是把這個(gè)模型3部分，但似乎出問(wèn)題了。所以減去兩段就是十六段（圖1-2。所以心臟大體形態(tài)解剖是所有造影解剖、斷層解剖、超聲切面解剖的基礎(chǔ)，打好基礎(chǔ)我們才容易理解其他解剖方式。心臟各部位供血將在心臟血管及造影解剖篇中介紹。這個(gè)不必用過(guò)于復(fù)雜語(yǔ)言去描述，大家還是感性認(rèn)識(shí)一下（圖1-2。下面討論的問(wèn)題跟左室流出道密切相關(guān)，大家一定都猜到了——肥厚型心肌病。肥厚型心肌病分為四型：型：僅前室間隔肥厚+后室間隔（即室間隔）++左室側(cè)壁（IV型：僅有后室間隔，或僅有側(cè)壁或僅有心尖部一下就知道了（圖1-2。、B在心肌收縮時(shí)A處血流很快沖入主動(dòng)脈，但B處血流由于被肥厚的室間隔A處。這樣A處形成相對(duì)真空，產(chǎn)生虹吸效應(yīng)（文丘里效應(yīng)把正在關(guān)閉的二尖瓣前葉C給吸過(guò)來(lái)，形成二尖瓣前瓣反常運(yùn)動(dòng)，使M超曲線CD反常上抬，這就是肥厚梗阻心肌病超聲心動(dòng)圖 SAM征的解剖基礎(chǔ)（圖1-3。二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)相比，形狀更規(guī)則，類(lèi)似于圓形，質(zhì)地也更硬，有利于大頭掛靠。另外冠狀靜脈剛好環(huán)繞一半的瓣環(huán)，可以把CS電極放置在這個(gè)位置。以上種種決定了在左側(cè)標(biāo)注預(yù)激綜合征旁道會(huì)更容易些。之所以在預(yù)激左房：左房解剖相對(duì)簡(jiǎn)單。它的知識(shí)點(diǎn)大多和房顫有關(guān)。首先左心耳是房顫栓子最容易形成的地方，要明確這個(gè)地方是否有血栓，普通二維超聲檢出率不高。前面說(shuō)過(guò)左房在心臟最靠后的地方，后面是食管。如果經(jīng)過(guò)食道把超聲探頭伸下去，就很靠近左房，也就比較容易檢出血栓。如果病人無(wú)法長(zhǎng)期口服抗凝藥，而血栓風(fēng)險(xiǎn)又很大，可以考慮行介入左心耳封堵，或手術(shù)切除左心耳。肺靜脈在左房有四個(gè)開(kāi)口，與上腔靜脈一樣沒(méi)有靜脈瓣，進(jìn)化出肌袖組P這些部位參與房顫起源與維持。少數(shù)情況下作為旁觀組織存在，如起源于上腔靜脈的房顫，所以目前最CFAE區(qū)（心房復(fù)雜碎裂電位區(qū)）和神經(jīng)節(jié)）脈消融成為環(huán)肺靜脈消融的必要補(bǔ)充方式（圖1-3。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖如下（圖1-3。相對(duì)于復(fù)雜多變的心律失常來(lái)說(shuō)。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖要相對(duì)簡(jiǎn)單一些，但了解心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖是是分析復(fù)雜心律失常的前提。竇房結(jié)位于上腔靜脈和右心耳交界的界溝，它自律性最高，控制整個(gè)心臟節(jié)律性收縮。竇房結(jié)往下是前、中、后三個(gè)節(jié)間束，其中前節(jié)間束發(fā)出上房間束分布于左房，但是在解剖學(xué)并未分離出實(shí)體的節(jié)間束組織。目前認(rèn)為它們可能并不存在，只是一些傳導(dǎo)速度較快的通路，所以用虛線表示。這幾個(gè)通路不但傳導(dǎo)快還有抗髙鉀功能，在髙鉀血癥時(shí)心房的心肌細(xì)胞已無(wú)法收縮，無(wú)法產(chǎn)生P波，而沖動(dòng)卻仍然可以沿著節(jié)間束傳導(dǎo)到房室結(jié)使心肌收縮，這個(gè)就是髙鉀血癥早期的竇室傳導(dǎo)。再往下就是房室結(jié)和希氏束，希氏束分出左右兩個(gè)束支，右束支沿著隔緣肉柱行走，最后發(fā)出蒲肯野纖維分布于乳頭肌和右室心肌。左束支分出左前分支和左后分支兩個(gè)大支，當(dāng)中還有些細(xì)小的間隔支。心電圖上有一類(lèi)很有特點(diǎn)的窄QRS波室速，呈左后分支阻滯和不完全右束支阻滯圖形，對(duì)維拉帕米敏感，其折返環(huán)就是位于左前分支及其附近心肌組織之間。我們先來(lái)簡(jiǎn)單認(rèn)識(shí)一下沖動(dòng)在心臟如何傳導(dǎo)，沖動(dòng)由竇房結(jié)形成，經(jīng)前、中、后三個(gè)節(jié)間束、房間束擴(kuò)布到心房，然后在房室結(jié)耽擱大概0.12秒，經(jīng)希氏束傳導(dǎo)左右阻滯及其分支，到浦肯野纖維傳導(dǎo)心肌，引起心臟收縮。那第一個(gè)問(wèn)題來(lái)了，我們多少都有過(guò)觸電經(jīng)歷，人是優(yōu)良的導(dǎo)體，心房心室又是連在一起的，沖動(dòng)既然房室結(jié)會(huì)延擱一段時(shí)間下傳，沖動(dòng)為什么不直接由心房肌傳導(dǎo)到心室肌而非要經(jīng)過(guò)房室結(jié)