五官診斷詳解演示文稿

五官診斷詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)（優(yōu)選）五官診斷當(dāng)前第2頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)適應(yīng)證MRI在眼眶檢查的優(yōu)點(diǎn)：①無輻射損傷，無痛苦，尤其適用于小兒及多次隨訪者；②軟組織對比好，顯示眼眶解剖結(jié)構(gòu)清楚；③可作任意平面成像；④較少使用造影劑；⑤某些眼部疾患具有特征性信號強(qiáng)度，如皮樣囊腫，黑色素瘤和血管畸形，MRI有利于定性。缺點(diǎn)：對較小的鈣化，新鮮出血及骨質(zhì)改變顯示不如CT。禁忌：眼內(nèi)金屬異物的患者。當(dāng)前第3頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)眼及眼眶MRI檢查適應(yīng)證：眼球及眼眶外傷；眶內(nèi)血腫，視神經(jīng)損傷；眼眶炎性病變的病變范圍及定性診斷；眼眶蜂窩組織炎與膿腫、眼眶炎性假瘤眼球疾?。灰暰W(wǎng)膜脫離，滲出性視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜血管瘤、脈絡(luò)膜血管瘤眶內(nèi)腫瘤；位置及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，眶內(nèi)血管瘤，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，視神經(jīng)腦膜瘤，神經(jīng)鞘瘤，淋巴瘤，淚腺腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤等。眼眶血管畸形；眼眶靜脈曲張，動靜脈畸形，頸動脈-海綿竇瘺、眶內(nèi)動脈瘤；突眼的查因；眶周及全身疾病累及眼眶；鼻竇，顱骨，顱內(nèi)及顱底。當(dāng)前第4頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)MRI檢查方法與技術(shù)檢查注意事項(xiàng)檢查前應(yīng)取下患者身上的一切金屬物品，眼部的清潔；眼部金屬異物為禁忌癥；閉眼，眼球固定不動。當(dāng)前第5頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)頭部線圈或表面線圈脂肪抑制技術(shù)掃描參數(shù)：激勵次數(shù)（NEX）2~4次，距陣256×256，視野（FOV）16~20cm，層厚3~5mm，層間隔為0~0.5mm。T1WI：TR＝30~50ms，TE＝15~20ms；T2WI：TR＝2000~4000ms，TE＝80~120ms增強(qiáng)掃描Gd-DTPA0.1mmol/kg當(dāng)前第7頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)正常MRI影像表現(xiàn)原則：眼部MRI信號強(qiáng)度一般以大腦皮質(zhì)作為信號參照，但有時為描述病變的信號改變，常將病變與眼外肌信號做比較。眼眶：7塊骨組成。致密骨：T1及T2均為低信號；松質(zhì)骨：紅骨髓，T1及T2均呈高信號；當(dāng)前第8頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)視神經(jīng)的解剖由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突集中形成的神經(jīng)束自視乳頭到視交叉長40~50mm，其中球內(nèi)段1~2mm，眶內(nèi)段25~30mm，管內(nèi)段5~6mm，顱內(nèi)10mm；有腦膜和小的腦脊液間隙圍繞當(dāng)前第12頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)眼外肌的解剖四條直肌起源于眶尖的總腱環(huán)（Zinn氏環(huán)）圍繞眶上裂之內(nèi)側(cè)緣與視神經(jīng)孔，與眶內(nèi)神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)關(guān)系密切從總腱環(huán)出發(fā)，肌肉向前延伸，逐漸散開，平行于眼球壁，形成肌錐這些肌肉的前部有較致密的腱鞘，止于Tenan囊的不同象限Tenan囊圍繞眼球的后部，附著到鞏膜和視神經(jīng)，形成錐基底錐內(nèi)間隙和錐外間隙上斜肌始于眶尖，貼眶內(nèi)上壁走行，抵達(dá)滑車處折回，走向外側(cè)，止于Tenan囊下斜肌始于眶底壁前內(nèi)側(cè)淚骨后，向外走行，位于下直肌下方提上瞼肌大部分行程與上直肌平行，位于其上方，止于上眼瞼皮膚當(dāng)前第13頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)MRI：T1及T2加權(quán)像上眼外肌均為中等信號。橫斷面和矢狀位可顯示其全長，矢狀位：上下直肌于同一層面，橫軸位內(nèi)直肌和外直肌于同一層面，冠狀位示直肌斷面分布于眼眶內(nèi)壁四周，冠狀位示顯示斜肌最佳位置，上斜肌與上直肌鄰近，有時合稱眼上肌群，下斜肌與下直肌關(guān)系密切，合稱眼下肌群。當(dāng)前第15頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)眼外肌的解剖1.眼球2.晶體3.視神經(jīng)4.內(nèi)直肌5.外直肌6.淚腺7.視神經(jīng)管8.眶外壁9.眶內(nèi)壁10.眶上裂11.下直肌12.眼上靜脈13.上斜肌14.眶下裂當(dāng)前第16頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)正常

MRI解剖

（圖）當(dāng)前第17頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)眼部血管眼動脈：頸內(nèi)動脈海綿竇段發(fā)出，與視神經(jīng)一起經(jīng)視神經(jīng)管入眶在視神經(jīng)與上直肌之間越過視神經(jīng)至眼眶內(nèi)側(cè)向前行。眼的靜脈：眼上靜脈和眼下靜脈，前者起源于眼眶前內(nèi)側(cè)鼻根部，向后穿過肌錐行走于上直肌下，經(jīng)眶上裂入海綿竇；后者起源于眶底前內(nèi)側(cè)，向后行于下直肌之上，一支入眼上靜脈，一支經(jīng)眶下裂入翼從?？魞?nèi)快速流動的血液產(chǎn)生流空效應(yīng)。當(dāng)前第18頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)眼球：眼環(huán)壁及其內(nèi)容物組成：眼球壁：厚約2mm，分為外、中、內(nèi)三層。①外膜或纖維膜（鞏膜和角膜）：由堅(jiān)韌的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，前1/6為角膜，后5/6為鞏膜，MRI：T1WI及T2WI均為低信號。②中膜或血管膜（脈絡(luò)膜、睫狀體和虹膜）：后2/3為脈絡(luò)膜，中部為睫狀體，其前份有許多睫狀突，發(fā)出睫狀小帶與晶狀體相連；中膜最前部為虹膜，中央有圓形的瞳孔。MRI：T1WI及T2WI均為中等信號；③內(nèi)膜或視網(wǎng)膜：可分為外層的色素部和內(nèi)層的神經(jīng)部。MRI圖像上脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜難以區(qū)分，MRI：T1WI及T2WI均為低信號。當(dāng)前第22頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)眶內(nèi)脂肪與體部其他部位脂肪信號一致?？舾簦涸从诠悄?，介于眶前軟組織和眼眶其余部分之間，附著于瞼板。眶隔之前的腔隙為隔前間隙，眶隔之后的腔隙（不含眼球）為隔后間隙。當(dāng)前第30頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)眼眶疾患MRI診斷的分類眶隔前病變；肌錐外病變；眼外肌病變；肌錐內(nèi)病變；視神經(jīng)及視神經(jīng)鞘病變；眼球病變當(dāng)前第33頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Retinoblastoma）概述：起源于視網(wǎng)膜的胚胎性惡性腫瘤，是兒童眼球內(nèi)最常見的惡性腫瘤，多見于3歲以下幼兒，偶可見于成年人，多數(shù)為單眼發(fā)病，約1/4病人雙眼先后發(fā)病。常有家族遺傳史。當(dāng)前第34頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)白瞳孔（圖）當(dāng)前第36頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)病理內(nèi)生型：起自視網(wǎng)膜內(nèi)核層的腫瘤可向玻璃體內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀生長；外生型：起自視網(wǎng)膜外核層的腫瘤在視網(wǎng)膜下間隙生長，引起視網(wǎng)膜剝離；混合型：具有以上兩型特點(diǎn)。彌漫生長型：苔蘚狀生長型：腫瘤較大可沿視神經(jīng)擴(kuò)展，穿破眼球向眶內(nèi)生長，也可侵入顱內(nèi)。鈣化是診斷本病的主要依據(jù)之一，腫瘤鈣化率高達(dá)80%~90%。肉眼觀腫塊呈灰白色，質(zhì)柔軟，常伴壞死及鈣化，鏡下本病主要特點(diǎn)是小圓形或橢圓形瘤細(xì)胞組成，呈假菊花形排列。當(dāng)前第37頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)多因瞳孔呈黃色而就醫(yī)，臨床表現(xiàn)有白瞳癥和黃光反射、視力減退或消失，繼發(fā)青光眼等。本病呈進(jìn)行性生長，根據(jù)臨床發(fā)展過程分為：①眼內(nèi)生長期，②繼發(fā)性青光眼期，③眼外蔓延期，④轉(zhuǎn)移期。尿液檢查香草基杏仁酸和高香草基酸排出增加。當(dāng)前第38頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)MRI表現(xiàn)眼球內(nèi)實(shí)性腫塊，好發(fā)于眼球后半部，邊界較清，T1WI呈中低信號，較正常玻璃體信號高，T2WI呈中等信號，較玻璃體低，與正常腦灰質(zhì)信號相近。腫瘤內(nèi)常有鈣化，常使T1WI信號不均勻。腫瘤較大致眼球增大、眼球突出，腫瘤可突破眼球向球外生長，可沿視神經(jīng)生長致視神經(jīng)增粗，可經(jīng)視神經(jīng)孔進(jìn)入顱內(nèi)。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，腫瘤瘤體明顯強(qiáng)化。+c時應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)，以便于顯示腫瘤的范圍、鄰近或顱內(nèi)侵犯等情況。當(dāng)前第41頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第42頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)左側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（圖）當(dāng)前第46頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)左側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

（圖）當(dāng)前第47頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

侵及視神經(jīng)和視交叉

（圖）當(dāng)前第48頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)診斷要點(diǎn)

多見于3歲以下兒童；臨床表現(xiàn)特點(diǎn)有黃光反射、視力減退或消失、繼發(fā)性青光眼等；MRI示眼球內(nèi)實(shí)性腫塊；因CT較MRI更易發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)鈣化灶，故對本病診斷CT較MRI敏感，但MRI在顯示腫瘤蔓延，侵及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，顯示視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)于CT。當(dāng)前第49頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)鑒別診斷

與其他有“白瞳癥”的眼病鑒別：原始玻璃體增生癥、眼內(nèi)炎、Coat＇s病等，一般發(fā)病年齡較大，病灶內(nèi)均無鈣化。Coat‘s病又稱滲出性視網(wǎng)膜炎，多見于6~8歲兒童，視網(wǎng)膜呈半月形或V形剝離，無鈣化。彌漫型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤與視網(wǎng)膜剝離及Coat＇s病表現(xiàn)相似，但增強(qiáng)掃描后腫瘤有強(qiáng)化，而Coat＇s病僅增厚的視網(wǎng)膜輕度強(qiáng)化。當(dāng)前第50頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤（MalignantMelanomaofChoroid）概述脈絡(luò)膜黑色素瘤是成年人最常見的眼球內(nèi)惡性腫瘤，起源于葡萄膜色素細(xì)胞，常見于中、老年人，平均年齡為50歲，多單側(cè)發(fā)病。當(dāng)前第51頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第52頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)病理葡萄膜惡性黑色素瘤生長方式分局限型及彌漫型。局限型：受鞏膜、玻璃膜限制早期呈扁平梭形，如穿破玻璃膜則在視網(wǎng)膜下迅速擴(kuò)大形成蕈狀；彌漫型：沿脈絡(luò)膜平面擴(kuò)展，發(fā)展慢，眼部無顯著隆起。大體觀：病灶多呈棕色或黑色扁平斑塊；光鏡：分為梭形細(xì)胞A型、梭形細(xì)胞B型及上皮樣細(xì)胞型，可單一或混合型，以混合型多見。當(dāng)前第53頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于中老年，多單側(cè)發(fā)生；多見于脈絡(luò)膜外側(cè)后極部，故病人較早出血視物變形，視力減退以及視野缺損等；腫瘤增大---眼壓增高，眼痛、頭痛、視力下降等；眼底鏡檢查見腫瘤呈扁平狀隆起，多數(shù)有色素呈灰黑色，少數(shù)呈無色素型，可見光滑隆起的視網(wǎng)膜剝離。當(dāng)前第54頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)MRI表現(xiàn)早期受鞏膜和玻璃體的限制，腫瘤呈扁平狀，僅表現(xiàn)為眼環(huán)局限性增厚，當(dāng)腫瘤增大突入玻璃體，則呈半球形或蘑菇形腫塊，腫塊進(jìn)一步增大外形不規(guī)則，可占據(jù)整個玻璃體腔。信號變化頗具特征，T1WI呈高信號，T2WI呈低信號，-----黑色素的順磁性導(dǎo)致；Gd-DTPA增強(qiáng)掃描腫瘤呈均勻一致強(qiáng)化；腫瘤合并出血、壞死時，信號不均勻，如合并視網(wǎng)膜剝離則T1WI呈中低信號，T2WI呈高信號。當(dāng)前第55頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第56頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第57頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第58頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第59頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第60頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第61頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第62頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第63頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)診斷要點(diǎn)中老年人，單側(cè)發(fā)病；視力下降、視野缺損、眼壓增高，眼底可見腫瘤呈灰黑色；MRI具有特征性信號變化，T1WI呈高信號，T2WI呈低信號。當(dāng)前第64頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)鑒別診斷眼球內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：常累及葡萄膜，病灶亦可呈扁平狀，但MRI因黑色素瘤特征性信號可與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。Coat＇s病：Coat＇s病并視網(wǎng)膜下出血時，由于出血信號復(fù)雜，急性期高鐵血紅蛋白T1WI高信號，T2WI低信號，較難與黑色素瘤鑒別，但增強(qiáng)掃描后黑色素瘤有強(qiáng)化。脈絡(luò)膜血管瘤：常合并視網(wǎng)膜剝離，T1WI呈中等信號，T2WI呈中等或高信號。當(dāng)前第65頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)眶內(nèi)血管瘤（AngiomaoftheOrbit）概述眼眶血管瘤是眶內(nèi)較常見的良性腫瘤，占眶內(nèi)占位性病變的第二位，僅次于淚腺腫瘤。為先天發(fā)育畸形，病變發(fā)展緩慢，以海綿狀血管瘤最多見，多發(fā)于30~50歲青壯年，女性多見。當(dāng)前第66頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)病理以海綿狀血管瘤最常見，其次是毛細(xì)血管瘤和淋巴管瘤。海綿狀血管瘤主要由充滿血液和纖維間質(zhì)構(gòu)成，外有完整的包膜，常形成局限性腫塊，瘤內(nèi)纖維間質(zhì)多少不等，瘤內(nèi)可出血，栓塞，含鐵血黃素沉著及鈣化等。當(dāng)前第67頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第68頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)腫瘤80%肌錐內(nèi)，早期即可出現(xiàn)眼球突出，若腫瘤位于眶尖部則早期出血視力減退，腫瘤較大時可出現(xiàn)眼球運(yùn)動障礙、眼球移位，視力下降等。當(dāng)前第69頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第70頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)MRI表現(xiàn)多數(shù)可見視神經(jīng)受壓移位或腫瘤包繞視神經(jīng)，眼外肌移位，冠狀位掃描有利于判斷腫瘤與視神經(jīng)的位置關(guān)系。當(dāng)前第71頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第72頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第73頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)右眶海綿狀血管瘤（圖）當(dāng)前第74頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)海綿狀血管瘤

（圖）當(dāng)前第75頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)診斷要點(diǎn)眶內(nèi)圓形或橢圓形異常信號，其信號均勻，邊界清楚，常位于肌錐內(nèi)；T1WI為低信號（與眼外肌和視神經(jīng)信號一致），腫瘤偶爾合并血栓時在T1WI可出現(xiàn)高信號，T2WI為高信號（與玻璃體一致）；漸進(jìn)性強(qiáng)化無論腫瘤大小，眶尖脂肪信號常保留。當(dāng)前第76頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)鑒別診斷少數(shù)海綿狀血管瘤與視神經(jīng)粘連，應(yīng)與視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，視神經(jīng)腦膜瘤相鑒別。海綿狀血管瘤與其他類型眶內(nèi)血管瘤鑒別，如毛細(xì)血管瘤及纖維血管瘤。當(dāng)前第77頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤（GliomaofOpticNerve）概述本病多見于10歲以下兒童，以4~6歲最多見。發(fā)生于成年人者其惡性程度較兒童高。本病常單側(cè)發(fā)病，發(fā)展緩慢，約1/3病人患有神經(jīng)纖維瘤病。神經(jīng)纖維瘤?、裥椭屑s有5%~15%發(fā)生視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，可累及單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)，也可累及視交叉甚至視束。當(dāng)前第78頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)病理兒童視神經(jīng)膠質(zhì)瘤多為毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤型；成人多為膠質(zhì)細(xì)胞型，且具有浸潤性。好發(fā)于視神經(jīng)、視交叉和視束，眶內(nèi)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤在視神經(jīng)鞘內(nèi)沿縱軸生長，多呈梭形或紡錘形，也可呈管狀，位于視神經(jīng)管兩端者可呈啞鈴狀。當(dāng)前第79頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)視力下降及眼球突出，多伴視乳頭水腫或萎縮，累及顱內(nèi)則出現(xiàn)下丘腦異常癥狀及梗阻性腦積水。當(dāng)前第80頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第81頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)MRI表現(xiàn)MRI能進(jìn)行多方位掃描，對腫瘤的部位和累及范圍顯示清楚，是本病的首選檢查方法。采用薄層面、無間隔、斜位（沿視神經(jīng)走行方向）掃描，可以顯示視神經(jīng)眶內(nèi)段以及管內(nèi)段是否受累。當(dāng)前第82頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)視神經(jīng)局部增粗呈紡錘形或梭形，也可呈結(jié)節(jié)狀；與腦白質(zhì)比較，T1WI呈等信號，T2WI呈高信號，可見中央壞死，部分腫瘤邊緣T1WI可見條狀腦脊液聚集的低信號，T2WI腦膜及增生的細(xì)胞為等信號或低信號，腫瘤為高信號。腫塊位于肌圓錐中央，與視神經(jīng)融合，相連，不能區(qū)分，腫瘤較大可沿視神經(jīng)管進(jìn)入顱內(nèi)。增強(qiáng)情況不一，有時明顯強(qiáng)化，有時無明確強(qiáng)化；視交叉腫瘤以冠狀位顯示較好，表現(xiàn)為上下徑大于6mm，病側(cè)結(jié)節(jié)狀增大或雙側(cè)球形增大，腫塊常向鞍上池?cái)U(kuò)張，侵犯第三腦室致腦積水。當(dāng)前第83頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第84頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第85頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第86頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)診斷要點(diǎn)多見于10歲以下兒童，單側(cè)發(fā)病，生長緩慢；臨床表現(xiàn)主要為視力下降及眼球突出；MRI示視神經(jīng)紡錘形或梭形增粗，T1WI等信號，T2WI高信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化或不強(qiáng)化，與視神經(jīng)融合不能區(qū)分；CT顯示視神經(jīng)管擴(kuò)大及骨質(zhì)改變較好，而MRI顯示病變范圍優(yōu)于CT。當(dāng)前第87頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第88頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第89頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第90頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第91頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第92頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)視神經(jīng)腦膜瘤—軌道征（圖）當(dāng)前第93頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤與視神經(jīng)腦膜瘤的鑒別要點(diǎn)膠質(zhì)瘤腦膜瘤好發(fā)年齡兒童成人“雙軌”/“靶”征無有侵犯部位視神經(jīng)、視交叉鄰近腦膜蔓延途徑沿視覺通路蔓延沿腦膜蔓延鈣化無有鄰近骨質(zhì)改變視神經(jīng)管擴(kuò)大骨質(zhì)增生當(dāng)前第94頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)2.視神經(jīng)炎：視神經(jīng)增粗，均勻一致增粗，臨床病史不同。可為多發(fā)性硬化的早期改變。3.海綿狀血管瘤：與視神經(jīng)關(guān)系不密切，視神經(jīng)呈推壓改變，且腫瘤一般不累及顱內(nèi)。如能發(fā)現(xiàn)被包圍或推移的視神經(jīng)則多可除外視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，如不能發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)且有視神經(jīng)管擴(kuò)大多支持視神經(jīng)膠質(zhì)瘤。當(dāng)前第95頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)淚腺腫瘤淚腺腫瘤是原發(fā)眶內(nèi)肌錐外最常見的腫瘤，多數(shù)起源于淚腺窩內(nèi)，腫瘤多來自上皮細(xì)胞，以淚腺混合瘤最常見，占50%，淚腺癌次之，約占30%。淚腺混合瘤80%為良性，約20%為惡性，常見于35~50歲中年人，男性較女性多見，病程緩慢。淚腺癌又稱圓柱狀腺癌，多見于30~45歲，女性多見，病程短，發(fā)展快。當(dāng)前第96頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第97頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)病理淚腺混合瘤起源于腺管上皮及肌上皮細(xì)胞，因具有多形性故稱淚腺混合瘤或淚腺多形性腺瘤，良性者多有完整包膜，邊緣光滑，瘤內(nèi)可見粘液樣變，鈣化及骨化。鏡下：瘤細(xì)胞由上皮成分及粘液樣間質(zhì)構(gòu)成，間質(zhì)中有粘液樣物質(zhì)、透明變性、軟骨及骨樣物質(zhì)。當(dāng)前第98頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)淚腺混合瘤：早期無癥狀，眼球運(yùn)動受限，可觸及腫塊；淚腺癌：起病快，浸潤性生長，易侵犯視神經(jīng)并累及眶骨，以疼痛為主要癥狀，有頭痛及眼痛，迅速出現(xiàn)眼球突出，眼球運(yùn)動障礙、視力減退。當(dāng)前第99頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第100頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)惡性腫塊邊界不清，信號不均勻，內(nèi)有壞死，T1WI中低混雜信號，T2WI高信號，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，并可見眶壁破壞，腫瘤侵入顱內(nèi)。當(dāng)前第101頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)診斷要點(diǎn)

眼球向鼻下方突出，在外上方淚腺窩內(nèi)可觸及腫塊；MRI表現(xiàn)為眼眶外上方淚腺窩內(nèi)腫塊，邊界清楚，T1WI中等信號，T2WI高信號，增強(qiáng)后中等強(qiáng)化。惡性：病灶邊界不清，信號不均勻，內(nèi)部有壞死，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，眶壁破壞。MRI對眶壁骨質(zhì)破壞的顯示不如CT敏感，但顯示腫瘤范圍及鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯方面較強(qiáng)。當(dāng)前第102頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第103頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第104頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)左淚腺混合瘤（圖）當(dāng)前第105頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)右淚腺混合瘤（圖）當(dāng)前第106頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)鑒別診斷淚腺增大除淚腺腫瘤外，還可由炎癥，肉芽腫病變，淋巴瘤和囊腫等引起。淚腺混合瘤與淚腺癌及炎性假瘤鑒別當(dāng)前第107頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)鑒別診斷

淚腺區(qū)良、惡性腫瘤與炎性假瘤的鑒別點(diǎn)當(dāng)前第108頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)良性惡性炎性假瘤臨床多無疼痛常有眼痛、頭痛可有眼痛或頭痛眼球突出向鼻側(cè)下方，輕度向鼻側(cè)下方，明顯不定淚腺區(qū)腫塊邊界清楚邊界不清淚腺增大，形態(tài)正常，境界清楚眼外肌推壓推壓眼外肌肥大，眼環(huán)增厚，視神經(jīng)增粗眶壁淚腺窩局部擴(kuò)大，無骨質(zhì)破壞淚腺窩眶骨蟲蝕樣破壞眼眶擴(kuò)大，骨質(zhì)無破壞MRI信號T1WI均勻等信號，T2WI高信號，均勻強(qiáng)化不均勻，有壞死，不均勻強(qiáng)化淚腺信號均勻激素治療無效無效常可緩解當(dāng)前第109頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第110頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第111頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)左側(cè)淚腺腺癌（圖）當(dāng)前第112頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)左淚腺腺癌

（圖）當(dāng)前第113頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)眼眶炎性假瘤（InflammatoryPseudo-tumoroftheOrbit）概述炎性假瘤是一種非特異性慢性增殖性炎癥，因具有真性腫瘤的癥狀而得名。病因不清，男性多見。在眼眶疾病中較常見，約占眼球突出病因的1/4，多為單側(cè)，也可為雙側(cè)。當(dāng)前第114頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)病理可能與免疫有關(guān)。病理特點(diǎn)是眼眶組織腫脹形成腫瘤樣病變，鏡下為慢性非肉芽腫性炎癥，炎癥細(xì)胞以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為多，可見淋巴濾泡增生，常伴纖維結(jié)締組織增生，血管增生，管壁變性等改變，病變可發(fā)生于眼眶任何部位，侵犯任何組織，可局限于某一區(qū)域或多部位彌漫性侵犯。組織學(xué)分型：彌漫炎癥型，慢性肉芽腫型，膠原組織增生型，慢性淚腺炎型，肌肉型和腺管炎型。當(dāng)前第115頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)突然發(fā)病，炎癥表現(xiàn)，早期眼痛伴流淚，結(jié)膜水腫，眼球突出；繼而出現(xiàn)眼球自正前方中度突出，眼瞼，結(jié)膜水腫加劇，眼球運(yùn)動障礙，視力下降。眶下壁、下部、眶上緣可觸及腫塊；多數(shù)病例經(jīng)激素和抗炎治療可自行消退，但停藥后有可反復(fù)發(fā)作。當(dāng)前第116頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)MRI表現(xiàn)彌漫炎癥型：范圍廣泛無明顯腫塊，眼球壁、眼外肌、淚腺、視神經(jīng)可有不同程度受累，表現(xiàn)為眼外肌增粗，淚腺增大腫脹，眼環(huán)增厚，視神經(jīng)增粗，眶內(nèi)結(jié)構(gòu)分界不清，邊界模糊，病變區(qū)T1WI為中低信號，T2WI為中高信號，球后可見長T1長T2炎性反應(yīng)區(qū)。腫塊型：除上述表現(xiàn)外，可見邊界清楚的炎性組織形成的腫塊，多位于肌錐內(nèi)外，T1WI略低信號，T2WI高信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。若腫塊瘢痕化或以纖維組織為主時則T1WI及T2WI均為低信號。當(dāng)前第117頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)淚腺炎型：病變局限于淚腺附近，淚腺腫大，邊界清楚，可超出眶緣，但無局部骨質(zhì)破壞，T1WI中低信號，T2WI中等信號，冠狀位可見腫大淚腺壓迫眼球使其向內(nèi)下輕度移位。肌炎型：眼外肌增粗，肥大，可累及一條或數(shù)條眼肌，以下直肌和內(nèi)直肌多見，一般整條眼肌包括肌腱部分彌漫性肥大，并以肌腱近眼球處為主，邊緣模糊，呈不規(guī)則形，T1WI等信號，T2WI等或略高信號。當(dāng)前第118頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)診斷要點(diǎn)病因不明，多為單側(cè)，也可為雙側(cè)；臨床表現(xiàn)：以突眼發(fā)病，眼痛伴眼球突出，對激素治療敏感；MRI：眼外肌包括肌腱部分彌漫性增粗，淚腺增大，眼環(huán)增厚，視神經(jīng)增粗，有時可見到局灶性腫塊。當(dāng)前第119頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)鑒別診斷1.Graves＇眼??；2.腫塊型炎性假瘤需與眶內(nèi)惡性腫瘤性鑒別，腫塊型炎性假瘤發(fā)展緩慢，病程長，腫塊周圍脂肪間隙存在，無骨質(zhì)破壞；惡性腫瘤發(fā)展快，病程短，常有骨質(zhì)破壞。3.彌漫型炎性假瘤需與蜂窩織炎、膿腫鑒別蜂窩織炎臨床癥狀重，病程短而急，且有眶骨結(jié)構(gòu)破壞。4.淚腺炎性假瘤與淚腺腫瘤鑒別。當(dāng)前第120頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)Graves＇眼病概述Graves＇病或甲狀腺眼病是引起眼球突出的最常見的原因之一，本病多見于中年女性，發(fā)病機(jī)制不明，一般認(rèn)為與甲狀腺功能異常和自身免疫功能失調(diào)有關(guān)，但眼病與激素失調(diào)之間無明確正相關(guān)。臨床?？杀憩F(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能低下或甲狀腺功能正常，有人將有甲狀腺功能異常者稱為Graves＇病眼病，而甲狀腺功能正常者稱眼型Graves＇病。當(dāng)前第121頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)病理血管周圍淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，粘多糖沉積及纖維化，使眼外肌增粗、固定，造成突眼。大體：多條眼外肌對稱性肥大，呈梭形，以肌腹明顯，通常不累及肌腱起止點(diǎn)。眼外肌受累的順序：下直肌、內(nèi)直肌和上直肌。鏡下：眼外肌間質(zhì)炎性水腫，淋巴細(xì)胞浸潤，但無淋巴濾泡增生。當(dāng)前第122頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)雙側(cè)無痛性突眼，上瞼退縮，復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙等，視力一般不受影響，若眶尖部眼外肌肥厚，壓迫視神經(jīng)則可有視力下降，血中甲狀腺激素水平檢查以及各種甲狀腺功能檢查與眼眶病變的發(fā)生和嚴(yán)重程度之間無直接關(guān)系，少數(shù)病例為單側(cè)突眼。當(dāng)前第123頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)MRI表現(xiàn)多數(shù)表現(xiàn)為雙側(cè)多條眼外肌增粗，以下直肌和內(nèi)直肌最常見，其次是上直肌和外直肌，眼外肌增厚可達(dá)正常體積的3~5倍，呈梭形腫脹，一般以肌腹增厚為主，而肌腱及肌附著點(diǎn)正常。與正常眼外肌相比，增厚的眼外肌T1WI呈中低信號或等信號，T2WI呈中等信號或中高信號，增強(qiáng)掃描增厚的眼外肌輕度強(qiáng)化。球后脂肪體積增加致眶隔前移，眼球突出。當(dāng)前第124頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)眼型格氏病（圖）當(dāng)前第125頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)診斷要點(diǎn)：本病多見于中年女性，大多為雙側(cè)；雙側(cè)無痛性突眼，上瞼退縮；MRI雙側(cè)多條眼外肌肥大，以肌腹增厚為主，肌腱及附著點(diǎn)正常。當(dāng)前第126頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)鑒別診斷1.眼眶炎性假瘤所致的眼外肌增粗鑒別：Graves＇眼病與眼眶炎性假瘤鑒別要點(diǎn)當(dāng)前第127頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)內(nèi)分泌性突眼炎性假瘤范圍多為雙側(cè)，6%~9%單側(cè)多為單側(cè)，10%~15%雙側(cè)臨床表現(xiàn)女性多見，逐漸發(fā)病，無痛性突眼，上瞼退縮眼球運(yùn)動障礙出現(xiàn)較晚，對激素反應(yīng)不一無性別關(guān)系，突眼發(fā)病。有疼痛、突眼，無上瞼退縮，眼球運(yùn)動障礙出現(xiàn)較早，激素治療反應(yīng)敏感眼外肌眼外肌增厚，梭形，外形清楚，以肌腹增厚為主，肌腱附著點(diǎn)正常眼外肌增厚，外形不清，或不規(guī)則，肌腱附著點(diǎn)常增厚眼環(huán)壁無改變可增厚淚腺一般無改變，少見增大常見不規(guī)則增大視神經(jīng)可拉直，少見增粗常見不規(guī)則增粗當(dāng)前第128頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)Coat＇s病概述Coat＇s病又稱滲出性視網(wǎng)膜炎或視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。是一種以視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張伴視網(wǎng)膜下大量滲出為特點(diǎn)的視網(wǎng)膜病變。病因不明，多見于青少年及兒童，男性較多見，常單眼發(fā)病。當(dāng)前第129頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)病理病變主要位于視網(wǎng)膜外層，呈局灶性黃白色斑塊，基本病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜組織增厚，并有壞死性變性及血清纖維蛋白性滲出物，還有紅、白細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶、吞噬細(xì)胞等。視網(wǎng)膜下滲出物可致部分或全部視網(wǎng)膜剝離，剝離的視網(wǎng)膜下充滿蛋白滲出液和出血，晚期視網(wǎng)膜滲出被結(jié)締組織包圍并機(jī)化，繼而形成瘢痕，成為增殖性視網(wǎng)膜炎。當(dāng)前第130頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)發(fā)展緩慢，病初常無自覺癥狀，后多因視力減退，斜視及瞳孔區(qū)白色反應(yīng)而就診。眼底檢查：視網(wǎng)膜大片狀滲出，散在膽固醇結(jié)晶，出血及畸形血管。當(dāng)前第131頁\共有141頁\編于星期六\21點(diǎn)MRI表現(xiàn)視網(wǎng)膜下積液的形態(tài)：一般呈半月形或雙凸透鏡形狀，整個視網(wǎng)膜下積液則呈不規(guī)則環(huán)狀，外基底面光滑，內(nèi)側(cè)面粗大鋸齒狀，在橫斷面經(jīng)眼球赤道平面上，積液量較多或視網(wǎng)膜剝離范圍較廣者可形成“V”字形，尖端指向視神經(jīng)乳頭。視網(wǎng)膜下積液的信號與滲出液的性質(zhì)有關(guān)：蛋白含量較低時T1WI為低信號，T2WI為高信號；蛋白含量較高時T1WI呈高信號或中等信號，T2WI為高信號；伴出血示其信號與出血時間有關(guān)，慢性出血的T1WI及T2WI均為高信號，含鐵血黃素沉著則T1WI及T2WI均為等或略低信號。當(dāng)前第132頁\共有141頁\編于星期六