骨關(guān)節(jié)炎診斷與鑒別診斷

骨關(guān)節(jié)炎診斷與鑒別診斷第一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二一、定義

骨關(guān)節(jié)炎（肥大性骨關(guān)節(jié)炎，退行性關(guān)節(jié)?。秋L(fēng)濕病中最常見的慢性關(guān)節(jié)病。其特征為關(guān)節(jié)軟骨的變性破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。該病的發(fā)生與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關(guān)。第二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)（一）年齡、性別和發(fā)病率25－34歲 <0.1%‘65－74歲 50％>75歲 >80%性別 女：男＝

2：1種族職業(yè)、生活習(xí)慣第三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)（二）遺傳相關(guān)性遺傳因子在手遠端指間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展中起重要作用。為單個常染色體基因的遺傳，受性別的影響，在女性為優(yōu)勢傳遞。Heberden’s結(jié)節(jié)在女性發(fā)病率為男性的10倍。在軟骨發(fā)育不良家系II類膠原的cDNA克隆中，發(fā)現(xiàn)有點突變，多關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的疾病發(fā)展與關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的遺傳缺陷有關(guān)

第四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)（三）肥胖肥胖人員中骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率明顯升高，尤為持重關(guān)節(jié)受累。膝關(guān)節(jié)炎與肥胖相關(guān)，婦女為強相關(guān)。膝骨關(guān)節(jié)炎 男1.5 女2.1嚴重骨關(guān)節(jié)炎男1.9 女3.2第五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)（四）骨密度和基質(zhì)骨密度和OA有關(guān)?；|(zhì)丟失的患者易發(fā)生股骨頸骨折，與之相反，骨基質(zhì)增加與OA相關(guān)。第六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)（五）外傷

反復(fù)受壓

關(guān)節(jié)過度使用第七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二關(guān)節(jié)軟骨破壞關(guān)節(jié)軟骨是覆蓋于毗鄰關(guān)節(jié)骨端的特殊組織，在負載時具有彈性，有吸收沖擊的功能。關(guān)節(jié)軟骨表面非常光滑，使關(guān)節(jié)毗鄰骨幾乎無摩擦。正常軟骨由軟骨細胞、膠原基質(zhì)、蛋白多糖和水分組成膠原形成網(wǎng)狀支架，蛋白多糖充填其中，由纖維連接蛋白和透明質(zhì)酸連在一起形成吸水性極強的大分子蛋白多糖聚合物。第八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二關(guān)節(jié)軟骨破壞軟骨水分膠原纖維網(wǎng)損傷軟骨蛋白多糖數(shù)量、質(zhì)量

蛋白多糖亞單位變小

蛋白多糖聚集蛋白多糖溶解性O(shè)A軟骨中纖維連結(jié)蛋白(fibronectin),一種結(jié)締組織細胞分泌的糖蛋白,系軟骨基質(zhì)中蛋白多糖丟失的反應(yīng)，其作用為維持蛋白多糖基質(zhì)的完整性。第九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二生化和代謝的變化OA軟骨中蛋白多糖和膠原的分解酶，尤為中性金屬蛋白酶能分解蛋白多糖的蛋白核心，膠原水解酶直接水解膠原滑膜中單個核細胞或活化的單核細胞分泌細胞因子

(IL-1)未受損的軟骨細胞釋放蛋白多糖酶和膠原酶，并且抑制蛋白多糖的合成IL-1驅(qū)使OA軟骨進行性破壞OA軟骨細胞的IL-1受體數(shù)量第十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二病理學(xué)變化OA軟骨有微纖維形成、有裂隙、有凹陷和侵蝕。最初為局部侵蝕，繼而融合成大片的光剝的表面，病情進展使原本厚實的軟骨破壞，直至裸露軟骨下骨軟骨增生反應(yīng)關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成軟骨下骨的增厚、硬化，關(guān)節(jié)周圍骨囊腔形成炎癥介質(zhì)或/和體液免疫、細胞免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)炎癥

關(guān)節(jié)損傷第十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二發(fā)病機理損害（生物學(xué)、生化、炎癥、免疫因素）軟骨細胞反應(yīng)細胞增生基質(zhì)合成降解酶的釋放基質(zhì)改變，結(jié)構(gòu)破壞炎癥免疫反應(yīng)骨關(guān)節(jié)炎軟骨下骨微型骨折膠原變化骨贅形成第十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二病因分類原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎:因年齡增長發(fā)生的關(guān)節(jié)退行性變；繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：繼發(fā)于外傷、先天性畸形、骨發(fā)育不良、代謝疾病或炎癥性疾病的關(guān)節(jié)病變。第十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二臨床癥狀分類癥狀性骨關(guān)節(jié)炎：有臨床癥狀放射學(xué)骨關(guān)節(jié)炎：無臨床癥狀，有X線骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)第十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二正常骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎磨損的關(guān)節(jié)軟骨骨與骨直接摩擦，形成疼痛與炎癥第十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二第十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二二、臨床表現(xiàn)

癥狀好發(fā)于負重或活動較多的關(guān)節(jié)：膝、髖、手（DIP、MCP1)、足(MTP1、足跟）、脊柱（頸椎、腰椎）（1）關(guān)節(jié)疼痛和壓痛（2）關(guān)節(jié)腫大（3）晨僵（4)關(guān)節(jié)摩擦音（5)關(guān)節(jié)活動受限第十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二手

DIP Heberden’s結(jié)節(jié)

PIP Bouchard’s結(jié)節(jié)嚴重炎癥變化時，Heberden’s結(jié)節(jié)可較快形成，拇腕掌關(guān)節(jié)、拇掌指關(guān)節(jié)、大/小多角骨、舟狀骨也可出現(xiàn)骨贅第十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二第十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二手第二十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二第二十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二第二十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二膝:最為常見，疼痛，活動后加重，下樓明顯，休息緩解，膝內(nèi)翻、膝外翻畸形，關(guān)節(jié)局部腫脹壓痛，屈伸活動受限，骨摩擦音第二十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二第二十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)

疼痛起病緩慢，局限在腹股溝或沿大腿內(nèi)側(cè)，或臀部，或膝關(guān)節(jié)痛(鄰近神經(jīng)牽涉痛所致)

查體，髖關(guān)節(jié)活動受限，尤為內(nèi)旋和伸展第二十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)脊柱

頸椎受累常見 累及椎間盤和椎體，最常累及腰3-4，局部疼痛，僵硬，放射痛

椎間隙狹窄，骨贅形成，椎間盤突出

第二十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二足

MTP1，關(guān)節(jié)外突，壓痛其它關(guān)節(jié)

肘、肩、足趾間關(guān)節(jié)第二十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎（1）原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎：結(jié)節(jié)型:DIP、女性、家族聚集非結(jié)節(jié)型：PIP、反復(fù)外周關(guān)節(jié)炎，ESR\CRP第二十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二（2）侵蝕性炎癥性骨關(guān)節(jié)炎絕經(jīng)后女性，女性、家族聚集，少數(shù)發(fā)展為RA第二十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二（3）彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥（DISH）中老年男性、肥胖、脊柱，彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化,X片連續(xù)4個或以上椎體前縱后縱韌帶鈣化第三十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎

遺傳代謝疾病黑尿病Wilson‘s病多發(fā)性骨骺發(fā)育不良股骨頭滑脫先天性髖關(guān)節(jié)脫位第三十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎神經(jīng)性關(guān)節(jié)病出血性關(guān)節(jié)病肢端肥大性關(guān)節(jié)病

Paget's?。ㄗ冃涡怨茄祝╊愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)感染性和結(jié)核性關(guān)節(jié)炎

第三十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二實驗室和放射學(xué)檢查大部分OA病人的ESR正常侵蝕性炎癥OA：ESR輕度升高滑膜液：WBC<1000/mm3

第三十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二實驗室和放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查:對輕度-中度關(guān)節(jié)軟骨退行性改變往往不敏感第三十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二

影像學(xué)X片：常規(guī)檢查

軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊變、骨贅形成、關(guān)

節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)變形、半脫位第三十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二MRI:不常用關(guān)節(jié)相關(guān)組織的病變，如軟骨、關(guān)節(jié)液、骨髓水腫、滑膜炎、半月板韌帶損傷，排除腫瘤和缺血性骨壞死第三十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二超聲：關(guān)節(jié)液、滑膜增殖、腘窩囊腫、炎癥反應(yīng)第三十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二第三十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二第三十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二膝

正常第四十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二第四十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二第四十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二第四十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二第四十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二頸4前下緣、第5、6、7椎體前上下緣均可見明顯的骨質(zhì)增生，形成鉤狀。第四十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二第四十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二II級軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡所見：軟骨纖維化第四十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二II級軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡所見：軟骨纖維化第四十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二III級骨關(guān)節(jié)炎軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡所見：軟骨重度纖維化、呈蟹肉樣改變第四十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二三、診斷臨床放射性標準實驗室檢查第五十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二手骨關(guān)節(jié)炎的分類標準

1.近1個月大多數(shù)時間有手關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)酸、發(fā)僵2.10個指間關(guān)節(jié)中，有骨性膨大的關(guān)節(jié)≥

2個3.MCP腫脹≥2個4.DIP骨性膨大≥2個5.10個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥

1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關(guān)節(jié)炎第五十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二髖骨關(guān)節(jié)炎分類標準

臨床+放射學(xué)+實驗室1.近1個月大多數(shù)時間有髖痛2.ESR<45MM/H3.X片骨贅形成4.X片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3或1+2+4或1+3+4者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎該分類方法的敏感性89%，特異性91%第五十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二膝關(guān)節(jié)OA分類標準

臨床標準1.近1個月大多數(shù)時間有其關(guān)節(jié)疼痛2.骨摩擦音3.晨僵時間<30min4.年齡>38歲5.有骨性膨大滿足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎第五十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二膝關(guān)節(jié)OA分類標準

臨床+放射學(xué)+實驗室標準1.近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛2.X片右骨贅形成3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4.年齡>40歲5.晨僵時間<30min6.有骨摩擦音滿足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎第五十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二四、鑒別診斷1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多為對稱性小關(guān)節(jié)炎，晨僵時間>1h,RF(+),CCP(+),x片以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹?，治療需用NASIDs(或糖皮質(zhì)激素）+DMARDs(MTX、LEF、HCQ）、生物制劑。第五十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二RA第五十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二RA第五十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二RA第五十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二RA第五十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期二2.強直性脊柱炎：好發(fā)于青年男性，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，也可累及四肢關(guān)節(jié)，常伴有