生物安全手冊

PAGEPAGE10成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

授權(quán)書

文件編號：JYK—RF-001頁碼：1共124頁生效日期：2015.11.22授權(quán)書成都錦江益民醫(yī)院法人許超為成都錦江益民醫(yī)院實驗室生物安全第一責(zé)任人，現(xiàn)授權(quán)業(yè)務(wù)院長劉社榮及實驗室主任何春明具體負(fù)責(zé)，院感科、醫(yī)務(wù)科主管生物安全方面的工作.授權(quán)人：2015年11月22日成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK-RF—001總 則 頁碼:2共124頁生效日:2015.11.22總 則握開展工作必需的生物安全知識和技術(shù)，避免實驗室感染，防止實驗室事故，特制定此手冊。）傳染病的病原微生物名錄WHO《實驗室生物安全手冊》第三版本手冊適用范圍:適用于進(jìn)入檢驗科實驗室所有工作人員。,本手冊修訂：國家及衛(wèi)生部門涉及生物安全的法律法規(guī)發(fā)生修訂更改時,本手冊應(yīng)相應(yīng)作出修訂。一。成都錦江益民醫(yī)院實驗室生物安全組人員名單：主任:許超（單位法人代表）副主任:劉社榮成員：何春明、吉學(xué)玲、潘運(yùn)紅主任：劉社榮副主任：吉學(xué)玲，潘運(yùn)紅、何春明成員：劉邦權(quán)、尹小艷、蔣金艷、牟文軍、魏蘭、周碧云、周先豪二?？剖覂?nèi)實驗室生物安全組人員名單:實驗室生物安全組名單：組長：何春明（實驗室生物安全負(fù)責(zé)人)成員：楊婷、黎艷、杜婷婷、劉瑞成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK-RF—001醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu) 頁碼：3共124頁生效日期：2015.11.22醫(yī)院感染管理組織、職責(zé)、制度第一節(jié)醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)1急診科、總務(wù)科、預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗科、藥劑科、設(shè)備科及部分重點科室的主要負(fù)責(zé)人組成。2、建立健全醫(yī)院感染控制管理三級網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院感染管理委員會副主任：醫(yī)務(wù)科長、院感科主任、護(hù)理部主任委員：總務(wù)科、設(shè)備科主任及檢驗科、重點科室科主任、護(hù)士長等醫(yī)院感染管理科各科室醫(yī)院感染管理小組（3、醫(yī)院感染管理委員會會議制度⑴每季度召開1,遇到緊急情況隨時組織召開；3/4;委員會秘書負(fù)責(zé)進(jìn)行會議記錄，并負(fù)責(zé)編寫會議紀(jì)要,向有關(guān)部門通報。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科

醫(yī)院感染管理監(jiān)控部門職

文件編號:JYK-RF-001生物安全手冊一、醫(yī)院院感管理委員會職責(zé)

責(zé) 頁碼：4共124頁生效日期：2015。11.22第二節(jié)醫(yī)院感染管理監(jiān)控部門職責(zé)1規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；2;3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價;4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；5件時的控制預(yù)案；6、每季度召開1次醫(yī)院感染管理委員會會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，遇有緊急問題隨時召開；7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。二、醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)1、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo);2、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋,針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施;3、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；4、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；5、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；6、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；7、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理;8、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作;9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；10、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核;11、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；12、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作.三、科室院感控制管理小組工作職責(zé)1、由科主任、護(hù)士長、兼職醫(yī)師、兼職護(hù)士組成。2本上并組織實施。3、本科感染控制管理小組至少每季度要召開1實情況，并有會議記錄。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科

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監(jiān)控部門職責(zé) 頁碼:5共124頁生效日期:2015.11.224室進(jìn)行病原學(xué)檢查，藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。5、醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時之內(nèi)報感染管理科并由經(jīng)治醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染登記表.6,.7、科主任及醫(yī)療骨干應(yīng)指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，并對抗菌藥物的使用進(jìn)行監(jiān)測。8、監(jiān)控人員督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。9識，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發(fā)生銳器刺傷，按規(guī)定處理并做好記錄。10織落實。11、監(jiān)控人員做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理,要有督檢記錄。12或反饋單。四、醫(yī)教科院感控制管理工作職責(zé)1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員及進(jìn)修、實習(xí)人員的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。2.3;組織對病人的治療和善后處理。4、完成醫(yī)院感染管理委員會或院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。五、檢驗科院感控制管理工作職責(zé)1、負(fù)責(zé)感染病人相關(guān)化驗,常規(guī)微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測2,,門反饋，并向全院公布。3、總結(jié)菌株的分布及其藥敏試驗結(jié)果,向臨床醫(yī)師和醫(yī)院感染監(jiān)控人員提供信息。4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時,承擔(dān)相關(guān)檢測工作。5、負(fù)責(zé)感染控制培訓(xùn)中相關(guān)微生物學(xué)知識的培訓(xùn)。6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控制度，按照國家法規(guī)要求做好生物安全工作。7、負(fù)責(zé)感染科研工作中的實驗室檢測工作。8、完成醫(yī)院感染管理委員會或院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科

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部門人員崗位職責(zé) 頁碼：6共124頁生效日期：2015.11.22第三節(jié) 醫(yī)院感染管理監(jiān)控部門人員崗位職一、醫(yī)院感染管理科主任工作職責(zé)1、在醫(yī)院感染管理委員會主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全科的業(yè)務(wù)與行政工作。協(xié)助院長完成全院醫(yī)院感染控制管理工作。2、負(fù)責(zé)制訂院感有關(guān)規(guī)章制度和工作計劃，并組織實施。3、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院有關(guān)部門的醫(yī)院感染管理，對全院醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)；若發(fā)現(xiàn)特殊情況，如醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，則應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查，提出控制方案，并組織實施。4進(jìn)措施。5、參與全院抗菌藥物的合理應(yīng)用指導(dǎo)。6、負(fù)責(zé)對醫(yī)院新建、改建項目，從醫(yī)院感染控制角度提出建設(shè)性意見。7、負(fù)責(zé)對醫(yī)療廢物的處理進(jìn)行監(jiān)督管理。8、負(fù)責(zé)本科人員的繼續(xù)教育和全院各類人員、進(jìn)修人員以及在校學(xué)生的醫(yī)院感染教學(xué)工作，9、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的有關(guān)研究工作和組織學(xué)術(shù)交流。二、院感科醫(yī)師工作職責(zé)1、負(fù)責(zé)起草醫(yī)院感染的預(yù)防和控制方案及醫(yī)院感染管理規(guī)定。2、掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》及醫(yī)院感染預(yù)防、控制與管理的知識與技能，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理的指導(dǎo)與咨詢.完成上報院感病例匯總、分析、上報和院感病例的監(jiān)測工作。3、掌握醫(yī)院內(nèi)的感染疫情，組織和設(shè)計流行病學(xué)調(diào)查,制訂初步拄制措施,保證醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)控工作具有科學(xué)性能和實用性。4、掌握醫(yī)院內(nèi)常見病原菌對抗菌藥物的敏感程度，向藥劑科提供購藥信息，并提出醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用的管理措施.5、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會會議的準(zhǔn)備工作，定期向全院公布本院醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果和控制的效果。6、參加臨床危重感染病人的臨床會診和抗菌藥物應(yīng)用咨詢。7與成文。8、負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)院感染知識的在職教育。9、完成臨時性工作。三、院感科護(hù)士工作職責(zé)1、負(fù)責(zé)全院各科室的醫(yī)院感染病例的查詢、登記，并整理匯總上報。2、建立和管理各科消毒隔離工作,并開展指導(dǎo)和咨詢工作。3、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行疫情，并參加調(diào)查與控制工作,協(xié)助各科室建立控制流行的方案。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科

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部門人員崗位職責(zé) 頁碼:7共124頁生效日期：2015。11.224、學(xué)習(xí)和完善各項消毒滅菌措施效果檢測的實驗方法，以便掌握對消毒滅菌措施進(jìn)行質(zhì)量控制的技能。5、向藥劑科和供應(yīng)室及時提供消毒、滅菌質(zhì)量監(jiān)控信息，并對全院消毒和滅菌措施進(jìn)行共同管理。6、參加醫(yī)院感染有關(guān)的繼續(xù)教育工作。7、參加醫(yī)院感染有關(guān)的科研工作.四、院感科檢驗師工作職責(zé)1、負(fù)責(zé)常規(guī)的醫(yī)院感染監(jiān)測中的各種標(biāo)本的微生物學(xué)檢驗。一旦發(fā)現(xiàn)MRSA（林納金黃色葡萄菌、VRE(耐萬古霉素腸球菌、WRSA（耐萬古霉素金黃色葡萄球菌）等MDRO菌株，并上報院感科及院長，以便采取相應(yīng)隔離措施，有效控制新的耐藥趨勢。2、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)時的流行病學(xué)調(diào)查中的微生物學(xué)標(biāo)本檢驗.3、配合醫(yī)院感染管理中臨床漏檢標(biāo)本的檢查。4、定期總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)本的檢驗結(jié)果。5、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理中其他檢驗工作，如消毒劑、滅菌劑監(jiān)測等.6、參加醫(yī)院感染有關(guān)的繼續(xù)教育工作。7、參加醫(yī)院感染有關(guān)的科研工作。五、醫(yī)務(wù)人員院感控制管理工作職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度.2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則,做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。6、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科

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管理組織及職責(zé) 頁碼：8共124頁生效日期：2015.11.22第四節(jié)抗菌藥物合理應(yīng)用管理組織及職責(zé)一、抗菌藥物合理應(yīng)用管理（督查)領(lǐng)導(dǎo)小組成員由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任組長,由醫(yī)務(wù)科長、藥劑科長擔(dān)任副組長，由院感科、護(hù)理部、檢驗科、醫(yī)保辦主任、臨床科主任及院感科專職人員擔(dān)任委員.二、醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理小組職責(zé)1、協(xié)助藥事管理委員會制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督制度的貫徹執(zhí)行·2、適時進(jìn)行抗菌藥物知識的宣傳培訓(xùn)3、合理減少使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下.4、協(xié)助搞好指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌素.5、及時通報檢驗科對耐藥菌監(jiān)測結(jié)果,對已知耐藥性很強(qiáng)的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。6、檢驗科一旦發(fā)現(xiàn)MRSA（耐甲氧西林/苯唑西林納金黃色葡萄菌、VRE(耐萬古霉素腸球菌)、WRSA(耐萬古霉素金黃色葡萄球菌)等MDRO的耐藥趨勢。三、抗菌藥物使用分級管理制度（試行）限制使用與特殊使用三類結(jié)合各級醫(yī)院實際情況進(jìn)行分級管理。（一）抗菌藥分級原則1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，價格相對較低的抗菌藥物。2、限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細(xì)菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高。3(二）抗菌藥分級管理辦法1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則231成都錦江益民醫(yī)院檢驗科

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管理組織及職責(zé) 頁碼:9共124頁生效日期：2015。11.224、抗菌藥物預(yù)防用藥應(yīng)遵循相關(guān)基本原則和適應(yīng)證。5、建立抗菌藥物應(yīng)用會診咨詢的工作常規(guī)。6、門診處方抗菌藥物的使用以單藥為主，原則上不超過3天量，最多不得超過7天（外四、圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理1包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2、外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能,決定是否預(yù)防用抗菌藥.（1)清潔手術(shù):手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染,通常不需預(yù)防用抗菌藥,僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥①手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；③異物植入手術(shù)；④高齡、或免疫缺陷者等高危人群。(2)清潔—污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染,需預(yù)防用抗菌藥。（3)污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污范疇.3器官－腔隙感染,則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用,并參考本院細(xì)菌耐藥狀況選用品種。如給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～1小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥（靜脈給藥可在術(shù)前0.5小時，肌注在術(shù)前0.5～132（使用長半衰4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過2448(<224小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。表1、外科手術(shù)分類及預(yù)防用藥手術(shù)種類

手術(shù)特點

預(yù)防用藥清潔手術(shù)

消化、泌尿生殖道等與外界相通器官成都錦江益民醫(yī)院檢驗科

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管理組織及職責(zé) 頁碼： 10共124頁生效日期：2015。11。22清潔-污染

或微小操作失誤污染 自胃腸道較大量溢出,新鮮創(chuàng)傷,感染入侵途需徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤嚴(yán)重污染—感染

糞便污染2手術(shù)名稱婦科手術(shù)剖宮術(shù)

抗菌藥物選擇 備注第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1、Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科

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管理組織及職責(zé) 頁碼:11共124頁生效日期:2015。11。222、Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量:頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g;頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1—2g；甲硝唑0.5gβ—4（工關(guān)節(jié)置換等五、納入管理的耐藥菌管理辦法根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知（2008）130號和四川省衛(wèi)生廳《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2008)（㈠納入管理的主要耐藥菌:1、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)2、耐萬古霉素腸球菌（VRE）3、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）4、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性桿菌細(xì)菌5、多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等㈡隔離要求：接觸隔離;㈢具體措施：1、細(xì)菌室在發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌時，應(yīng)在化驗單上敲紅色“耐藥菌”章；2、護(hù)士在病歷夾上貼特殊隔離標(biāo)記。3、主管醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物的使用，如有疑問咨詢檢驗科.4、醫(yī)務(wù)人員按以下要求做好消毒隔離：

耐藥菌（1（有條件進(jìn)單獨病室獨執(zhí)行，主要用具單獨使用；(2）體液嚴(yán)重污染的物品時必須戴手套，必要時戴口罩、防護(hù)鏡、穿隔離衣；(6)檢出耐藥菌部位連續(xù)2次培養(yǎng)無耐藥菌出現(xiàn)或臨床感染癥狀消除1周以上時，解除耐藥菌隔離措施；（7）同一病區(qū)不同病人短時間內(nèi)出現(xiàn)3例或以上同種同源耐藥菌時，在加強(qiáng)消毒隔離同時，立即報成都錦江益民醫(yī)院檢驗科

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管理組織及職責(zé) 頁碼:12共124頁生效日期:2015.11.22告科主任或護(hù)士長，由科主任核實后報院感科。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科

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組織及職責(zé) 頁碼：13共124頁生效日期:2015。11。22第五節(jié)醫(yī)療廢物管理委員會組織及職責(zé)一、醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組1設(shè)備科、院辦、門診部、檢驗科、藥劑科及相關(guān)科室主任、供應(yīng)室護(hù)士長等擔(dān)任。2、各科室設(shè)醫(yī)療廢物管理兼職人員，負(fù)責(zé)各項醫(yī)療廢物管理制度的培訓(xùn)、落實、所有相關(guān)資料保管、上報等工作。二、醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1、醫(yī)院法定代表人為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。對全院的醫(yī)療廢物管理實施統(tǒng)一的指導(dǎo)和監(jiān)督.2、各科室設(shè)醫(yī)療廢物管理兼職人員，負(fù)責(zé)各項醫(yī)療廢物管理制度的培訓(xùn)、落實、所有相關(guān)資料保管、上報等工作。3、根據(jù)國家對醫(yī)療廢物管理的有關(guān)政策規(guī)定，制定全院醫(yī)療廢物處理的規(guī)章度、管理辦法及對管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題采取有力措施，及時糾正。4、建立分類、收集、暫存的工作程序、配備必要的收集容器及暫存設(shè)施,嚴(yán)格交接登記記錄。5傷害和環(huán)境污染事故。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科

文件編號：JYK—RF-001

管理委員會組織及職責(zé) 頁碼：14共124頁生效日期：2015.11.22第六節(jié)一次性使用醫(yī)療用品管理委員會組織及職責(zé)一、一次性使用醫(yī)療用品管理領(lǐng)導(dǎo)小組備科、門診部主任及部分醫(yī)技和臨床科室主任或護(hù)士長擔(dān)任。二、一次性使用醫(yī)療用品管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1、參照《醫(yī)院感染管理辦法2、定期召開有關(guān)會議,研究解決有關(guān)重大事項，有緊急問題隨時召開。生物安全手冊一、醫(yī)院感染管理制度

文件編號:JYK-RF—001醫(yī)院感染控制管理制度 頁碼：15共124頁生效日期:2015.11。22第七節(jié) 醫(yī)院感染控制管理制度1、醫(yī)院感染委員會每季度召開1次會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開.2、醫(yī)院感染管理科為全院醫(yī)院感染提供技術(shù)指導(dǎo)，進(jìn)行監(jiān)督和管理。3、醫(yī)院感染管理科開展監(jiān)測工作,收集醫(yī)院感染信息并及時反饋。4、配合落實抗菌藥物應(yīng)用管理，監(jiān)督微生物室加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測工作。5、負(fù)責(zé)對全院各類員工進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識與技術(shù)培訓(xùn)。6、對醫(yī)院感染病歷進(jìn)行監(jiān)控，分類登記、報告。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)趨勢時，立即與臨床科室一道分析查找病原菌，制定整改措施及效果評價。7、參與醫(yī)院布局調(diào)整，新建醫(yī)院設(shè)施和項目論證。8、參與醫(yī)院廢棄物的管理并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督監(jiān)管。9、對一次性醫(yī)院用品、消毒劑的進(jìn)購、使用、處理進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)管。二、院感信息管理制度12、按成都市醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)要求，每月103、1次/月院感信息反饋通報，1期/季院感及疾病預(yù)防監(jiān)控信息.4、逐步實現(xiàn)院感信息化管理，提高院感信息管理質(zhì)量和水平。5、愛護(hù)維護(hù)微機(jī)及軟件資料，保證微機(jī)正常運(yùn)行。三、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、考核制度1、院科兩級對醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)不少于5門一同組織全院各級、各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識的培訓(xùn)并考核（考核1-2/年。2、醫(yī)院感染專兼職人員參加省市級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)1次/年以上，不少于16學(xué)時。3、各科室至少每季度組織院感相關(guān)知識（包括法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、指南、制度及相關(guān)知識143學(xué)時。6、每年常規(guī)培訓(xùn)中的必備內(nèi)容⑴對醫(yī)院感染管理小組成員：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院感染監(jiān)控技術(shù)等.⑵對全院醫(yī)務(wù)人員:相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染監(jiān)控制度、醫(yī)療廢物管理等。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號:JYK-RF-001醫(yī)院感染控制管理制度 頁碼：16共124頁生效日期：2015.11。227、對無故缺席及考試不合格者，根據(jù)醫(yī)院院感管理考核制度,予以考核。四、消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。2、院感科、藥劑科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對一次性使用醫(yī)療器械、器具購入的相關(guān)證明進(jìn)行審核。對儲存、使用及處理進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量,并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。4、使用部門應(yīng)仔細(xì)閱讀消毒滅菌藥械的使用說明，掌握使用范圍、方法、注意事項及影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。五、消毒滅菌管理制度1膜的器具和用品必須消毒。23、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。（溫度＜244-10/147⑷凡經(jīng)壓力蒸汽滅菌的器械包滅菌后每周進(jìn)行生物監(jiān)測，嗜熱芽孢桿菌試驗。⑸干熱滅菌的物品每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測，枯草桿菌試驗。⑹凡是化學(xué)滅菌的物品如內(nèi)鏡,每日進(jìn)行濃度測試,每月進(jìn)行生物監(jiān)測.⑺消毒首選物理方法,不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。45、更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理.6、一般診療用品消毒⑴血壓計袖帶若被血液、體液污染，應(yīng)先清潔,用250mg/L--500mg/L有效氯浸泡30分鐘,常水沖凈，成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK—RF—001醫(yī)院感染控制管理制度 頁碼:17共124頁生效日期：2015.11。22晾干備用；⑵聽診器可在清潔的基礎(chǔ)上使用75％乙醇擦拭消毒。⑶體溫計用75％的酒精浸泡30分鐘或含氯消毒液浸泡30分鐘后，常水沖凈，擦干或晾干備用.⑷使用后的治療盤、彎盤消毒：無明顯血液、體液污染時，清潔后,以500mg/l有效氯溶液浸泡30分鐘后，常水沖凈,擦干或晾干備用。有明顯血液、體液污染或接觸傳染病人后，用2000mg/l有效氯溶液局部處理作用30分鐘后，常水沖凈,擦干或晾干備用。⑸壓舌板一人一用一滅菌，或者使用一次性壓舌板.⑹開口器、舌鉗子、擴(kuò)陰器等,用后清洗、消毒，進(jìn)行高壓滅菌。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作

文件編號：JYK-RF-0011、手衛(wèi)生的管理制度

規(guī)程 頁碼：18共124頁生效日期：2015。11。22第八節(jié) 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程⑴制定并落實手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施.⑵定期開展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。⑶加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)與監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性.⑷手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求：①衛(wèi)生手消毒,監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。②外科手消毒,監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。2、正確掌握洗手和手消毒的原則。⑴洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：①當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時,應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。②手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。⑵在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇洗手或使用速干手消毒劑：①直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時.②接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后.③穿脫隔離衣前后,摘手套后。④進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后.⑥處理藥物或配餐前.⑶醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：①接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后.②直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后.⑷正確洗手方法,見下圖。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

文件編號：JYK—RF—001頁碼：19共124頁生效日期:2015。11.22⑸醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下方法：①取適量的速干手消毒劑于掌心。②嚴(yán)格按照附錄A醫(yī)務(wù)人員洗手方法A。3揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。3、外科手消毒⑴外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：①先洗手，后消毒。②不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。⑵洗手方法與要求①洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。②取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處.③流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。④使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。⑶外科手消毒方法2min～6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干.流動水應(yīng)達(dá)到GB5749的規(guī)定。特的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。②免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3,并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明.19PAGEPAGE100成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

文件編號：JYK-RF-001頁碼:20共124頁生效日期：2015。11.22⑷注意事項①不應(yīng)戴假指甲,保持指甲周圍組織的清潔。②在整個手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。③洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓.④術(shù)后摘除外科手套后,應(yīng)用肥皂(皂液）清潔雙手。毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。4、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測⑴監(jiān)測要求⑵手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求:①衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。②外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2.5、正確使用手套生物污染環(huán)境。在兩個病人之間操作一定要更換手套；戴手套不能代替洗手。⑴手套的應(yīng)用指征①清潔手套的應(yīng)用指征：AB、接觸污染物品時。②無菌手套的應(yīng)用指征A、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)等無菌操作時。B、接觸病人破損皮膚、粘膜時。C、接觸機(jī)體免疫力極度低下的病人時。⑵無菌手套戴脫方法①戴無菌手套的方法a、打開手套包，一手掀起口袋的開口處。b、另一手捏住手套翻折部分（手套內(nèi)面）取出手套，對準(zhǔn)五指戴上.c、掀起另一只袋口，以戴著無菌手套的手指插入另一只手套的翻邊內(nèi)面，將手套戴好。然后將手套成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊的翻轉(zhuǎn)處套在工作衣袖外面。

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

文件編號：JYK-RF-001頁碼:21124頁生效日期：2015.11.22a、一手捏住手套污染面的邊緣將手套脫下。b、用脫下手套的手捏住另一只手套清潔面（內(nèi)面）的邊緣,將手套脫下.⑶注意事項①診療護(hù)理不同的病人之間必須更換手套.②操作完成后脫去手套,必須按規(guī)定程序與方法洗手，戴手套不能替代洗手,必要時進(jìn)行手消毒。③戴手套操作中，如發(fā)現(xiàn)手套有破損時立即更換.④進(jìn)行侵入性操作時戴無菌手套,戴手套前后洗手.一次性無菌手套不得重復(fù)使用。⑤戴無菌手套時防止手套污染。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK-RF-001醫(yī)院感染控制管理獎懲制度 頁碼：22共124頁生效日期：2015。11.22第九節(jié) 醫(yī)院感染控制管理獎懲制度為進(jìn)一步強(qiáng)化規(guī)章制度的落實,作好定期考評與隨時考評工作，作到及時通報、反饋、改進(jìn)，堅持質(zhì)量持續(xù)提高，確保醫(yī)療安全，特指定獎懲制度.㈠考評內(nèi)容和指標(biāo)1、相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范，如《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等等2、衛(wèi)生部、省市相關(guān)文件要求3、本院制定的“醫(yī)院感染控制管理考核細(xì)則”4、培訓(xùn)與考核（考試合格分80分)。㈡考評制度1、院感科與護(hù)理部每月進(jìn)行考評1次，主要針對消毒隔離及無菌技術(shù)。2、考核培訓(xùn)制度的落實。3、特殊情況隨時考評。㈢獎勵1、全年醫(yī)院感染控制管理工作考核前3名的科室,給予通報表揚(yáng)和物質(zhì)獎勵。2、積極參與培訓(xùn)學(xué)習(xí)，認(rèn)真完成答卷，考評中獲得前3名的個人和科室，給予精神或物質(zhì)獎勵。34、在醫(yī)院感染監(jiān)控工作中，積極探索，發(fā)表論文及開展科研者，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予獎勵。㈣處罰1、違反無菌技術(shù)操作者,未造成后果的,扣當(dāng)事人2分;造成后果的按照醫(yī)院考核的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、根據(jù)醫(yī)院感染控制管理考核細(xì)則予以考核,對普通環(huán)節(jié)累計扣分達(dá)5分,即扣科室權(quán)重分1分;關(guān)鍵環(huán)節(jié)(重點環(huán)節(jié)）按實際分?jǐn)?shù)扣科室權(quán)重分.3、對相關(guān)知識培訓(xùn)無故缺席和考試不合格者扣當(dāng)時人1分，科室如有3人無故缺席或考試不合格扣科室權(quán)重分1.5分。455、對醫(yī)院感染聚集發(fā)生，故意謊報、瞞報造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行，給醫(yī)院造成惡劣影響者，依據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度,給予行政處分或追究法律責(zé)任。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊㈠醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度

文件編號:JYK—RF-001醫(yī)院感染監(jiān)測制度 頁碼：23共124頁生效日期：2015.11.22第十節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測制度1院感染病原體分布及耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)定期反饋。2、及時收集醫(yī)院感染監(jiān)測資料，進(jìn)行匯總、分析,向成都市監(jiān)控網(wǎng)上報。3、按國家法規(guī)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于二級醫(yī)院10％.4、在全面綜合性監(jiān)測及前瞻性監(jiān)測的基礎(chǔ)上，每年開展1～2項目標(biāo)性監(jiān)測。定期對目標(biāo)性監(jiān)測資料進(jìn)行分析、反饋，對其效果進(jìn)行評價及提出改進(jìn)措施。5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)，按照醫(yī)院感染暴發(fā)報告與控制流程操作。6措施。7上報成都市醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，同時將相關(guān)監(jiān)測信息報告院領(lǐng)導(dǎo)和反饋給給科室。㈡醫(yī)院感染病例病原學(xué)檢查的規(guī)定1、各臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)院感病例應(yīng)盡可能作病原學(xué)檢查和藥敏試驗，菌檢率≥50%.2學(xué)的培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗，及時報告。3、院感科應(yīng)根據(jù)檢驗科發(fā)布的病原學(xué)檢查結(jié)果及藥敏試驗的匯總情況，進(jìn)行統(tǒng)計、分析.4、年終根據(jù)科室病原送檢情況進(jìn)行院感綜合考核,實施獎懲.㈢醫(yī)院感染病例登記報告制度1分析、反饋系統(tǒng)。2院感染控制水平。3防范措施。4、督促檢查醫(yī)院感染病例報告執(zhí)行情況，將醫(yī)院感染控制在8％以內(nèi).5、填寫醫(yī)院感染病例個案登記表時,應(yīng)字跡清楚，項目齊全.感染病例報告由主管醫(yī)師24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理科.6、感染病例的報告應(yīng)做到不漏報、不錯報.如漏報1例扣科室1分（由科室考核到個人）.㈣環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1、每月對手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房重點部門進(jìn)行空氣、物體表面采樣監(jiān)測。2、每季度對手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、消毒供應(yīng)中心、檢驗科、成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號:JYK—RF—001醫(yī)院感染監(jiān)測制度 頁碼:24共124頁生效日期：2015.11。22感染科門診等部門工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生采樣監(jiān)測。3、當(dāng)醫(yī)院感染暴發(fā)流行,懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。4、監(jiān)測根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)⑴空氣、物表監(jiān)測：①I類環(huán):空氣≤10CFU個/m3 物表≤5CFU/cm2②Ⅱ類環(huán)境：空氣個/m3 物表≤5CFU個/cm2③Ⅲ類環(huán)境：空氣個/m3 物表≤10CFU個/cm25、檢驗師(士)如發(fā)現(xiàn)超標(biāo)項目,應(yīng)立即進(jìn)一步作細(xì)菌培養(yǎng)，分離細(xì)菌類別，協(xié)助科室制定整改措施。6照院感管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)考核。7考核。8808080+卵磷脂中和等。9、具體采樣方法及結(jié)果判斷參見衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范10、每月將監(jiān)測效果統(tǒng)計分析報告院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、醫(yī)教科、護(hù)理部并反饋全院各科㈤消毒滅菌效果監(jiān)測制度1、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測⑴對使用中的消毒劑（2％戊二醛濃度進(jìn)行化學(xué)測試①含氯消毒劑、過氧乙酸應(yīng)每日監(jiān)測其濃度,濃度不達(dá)標(biāo)及時更換。②2％戊二醛的濃度監(jiān)測每日不少于1次.⑵使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測①消毒劑每季度1次,其細(xì)菌含量必須<100CFU個/ml,不得檢出致病性微生物；②滅菌劑每月監(jiān)測1次，不得檢出任何微生物.2、消毒、滅菌物品的生物監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病原微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。⑴消毒后的內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、纖支鏡等)應(yīng)每季進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。⑵滅菌后的內(nèi)窺鏡(如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK-RF—001醫(yī)院感染監(jiān)測制度 頁碼：25共124頁生效日期：2015.11。22㈥滅菌質(zhì)量監(jiān)測：1、對滅菌質(zhì)量應(yīng)采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法、生物監(jiān)測法進(jìn)行監(jiān)測衛(wèi)生部WS310.3-2009⑴物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放;并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。⑶生物監(jiān)測不合格時,應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品,重新處理;并應(yīng)分析不合格的原因,改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)3次合格后方可使用.⑷滅菌植入器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測；合格后,方可發(fā)放。⑸按滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測。2、壓力蒸汽滅菌質(zhì)量的監(jiān)測⑴物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測方法見WS310.3—2009消毒供應(yīng)中心清洗消毒與滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。⑵生物監(jiān)測法每周1次.具體方法見《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分:清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》附錄A壓力蒸汽滅菌的生物監(jiān)測方法。①緊急情況滅菌植入性器械時，可在生物PCD55②②小型壓力蒸汽滅菌器因一般無標(biāo)準(zhǔn)生物監(jiān)測包，應(yīng)選用滅菌器常用的、有代表性的滅菌包制作生物測試包或生物包或生物或生物PCD③采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測。⑶B-D試驗,預(yù)真空（脈動真空)壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日開始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行B-D測試，測試合格后，滅菌器方可使用。B—D測試失敗，應(yīng)及時查找原因，進(jìn)行整改,合格后,滅菌器方可使用.⑷滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測，應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。①物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測3次，合格后方可使用.②對小型壓力蒸氣滅菌器，生物監(jiān)測應(yīng)滿載連續(xù)3次合格后,方可使用.成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK—RF-001醫(yī)院感染監(jiān)測制度 頁碼：26共124頁生效日期:2015。11.22③預(yù)真空（脈動真空B-D33用。3、干熱滅菌監(jiān)測⑴每批次均應(yīng)作物理、化學(xué)和生物監(jiān)測⑵生物監(jiān)測每周13B-干熱滅菌的生物監(jiān)測方法。（3方可使用。4、低溫滅菌監(jiān)測低溫滅菌方法包括環(huán)氧乙烷滅菌法、過氧化氫等離子滅菌法和甲醛蒸汽滅菌法等.（3次⑵環(huán)氧乙烷滅菌監(jiān)測①物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測,3C—⑶過氧化氫等離子滅菌監(jiān)測①物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測,②應(yīng)每天至少進(jìn)行15、紫外線消毒效果的監(jiān)測⑴紫外線燈管輻照度值的測定①紫外線輻照計測定法（見《消毒技術(shù)規(guī)范》P60頁）②紫外線強(qiáng)度照射指示卡監(jiān)測法（見《消毒技術(shù)規(guī)范》P60頁）⑵結(jié)果判斷普通30W直管型紫外線燈，新燈輻照強(qiáng)度≥90Uw/cm2為合格；使用中紫外線燈輻照強(qiáng)度≥70Uw/cm2為合格；30W高強(qiáng)度紫外線新燈的輻照強(qiáng)度≥180Uw/cm2為合格。⑶注意事項測定時電壓220V±5V，溫度20—20℃,相對濕度＜60%。紫外線輻射計必須在計量部門檢定的有效期內(nèi)使用；指示卡應(yīng)獲得衛(wèi)生部許可批件，并在有效期內(nèi)使用.6成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK-RF—001一次性使用醫(yī)療用品管理原則 頁碼:27共124頁生效日期：2015。11。22第十一節(jié) 一次性使用醫(yī)療用品管理原則1科統(tǒng)一集中采購、使用科室不得自行購入。2（包）菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等中文標(biāo)識。3）到貨數(shù)量，生產(chǎn)廠名、產(chǎn)品批號、消毒日期和有效期，登記人簽名。4（厘米，距墻壁≥550）.5門。6告衛(wèi)生行政部門和藥監(jiān)局。7、一次性使用的醫(yī)療器械、在有效期內(nèi)使用，禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品。89、院感科履行對一次性使用醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。十、職業(yè)安全管理制度㈠標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防管理制度1污染的物品與醫(yī)療器械。2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液因子的原則。3㈡常用防護(hù)措施護(hù)措施有：1、洗手：掌握正確的六步洗手法，當(dāng)連續(xù)操作或無條件洗手時應(yīng)使用手快速消毒液。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊㈠標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防管理制度

文件編號：JYK—RF—001職業(yè)安全管理制度 頁碼:28共124頁生效日期：2015。11。22第十二節(jié) 職業(yè)安全管理制度1中污染的物品與醫(yī)療器械。2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液因子的原則。3給醫(yī)務(wù)人員，也要防止醫(yī)務(wù)人員傳給病人。㈡常用防護(hù)措施護(hù)措施有：1、洗手：掌握正確的六步洗手法，當(dāng)連續(xù)操作或無條件洗手時應(yīng)使用手快速消毒液。2洗手。34院感染的發(fā)生率。5、穿、脫戴防護(hù)用品程序（一)穿戴防護(hù)用品順序步驟1：戴口罩，一只手托著口罩，扣于面部適當(dāng)?shù)牟课?，另一只手將口罩戴在合適的部位，壓緊鼻夾,緊貼于鼻梁處。在此過程中,雙手不接觸面部任何部位。步驟2：戴帽子，戴帽子時注意雙手不接觸面部.步驟3：穿防護(hù)服。步驟4：戴上防護(hù)眼鏡，注意雙手不接觸面部。步驟5：穿上鞋套或膠鞋.步驟6：戴上手套,將手套套在防護(hù)服袖口外面。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK-RF-001職業(yè)安全管理制度 頁碼：29共124頁生效日期：2015。11.22（二）脫掉防護(hù)用品順序步驟1：摘下防護(hù)鏡，放入消毒液中。步驟2：脫掉防護(hù)服,將反面朝外,放入黃色塑料袋中。步驟3：摘掉手套，一次性手套應(yīng)將反面朝外,放入黃色塑料袋中，橡膠手套放入消毒液中。步驟4：將手指反掏進(jìn)帽子,將帽子輕輕摘，反面朝外，放入黃色塑料袋中.步驟5：脫下鞋套或膠鞋，將鞋套反面朝外，放入黃色塑料袋中，將膠鞋放入消毒液中.步驟6：摘口罩,一手按住口罩,另一只手將口罩帶摘下，放入黃色塑料袋中,注意雙手不接觸面部。（三）銳器傷的預(yù)防和處理1、在采集傳染病人各種血液、體液標(biāo)本時要注明隔離標(biāo)記。2、集體操作時應(yīng)及時處理針頭及其它銳利器械，執(zhí)行安全注射，避免集中處理時的二次損傷。3、禁止將針頭放置在床邊、治療車頂部。4、有關(guān)血液與感染性材料的操作應(yīng)減少濺出物與滴液。5、污染針頭及銳利器械應(yīng)直接放入銳器盒，且不能超過3/4滿。6、手術(shù)時，使用消毒盤傳遞器械,不要直接傳遞，不直接用手安裝銳利器械.78（四）消毒滅菌時的防護(hù)消毒滅菌是醫(yī)院日常工作中必不可少的一部分,但消毒因子大多對人有害,因此在進(jìn)行消毒時工作人員一定要有自我保護(hù)的意識,采取自我保護(hù)措施.12、紫外線、微波消毒：應(yīng)避免對人體的直接照射.3(五)處理醫(yī)療廢物的職業(yè)防護(hù)1、處理各類醫(yī)療廢物時均應(yīng)按照操作規(guī)程做好適當(dāng)防護(hù)。2、接觸被病人血液、體液污染的醫(yī)療廢物時應(yīng)戴手套、必要時穿隔離衣、戴護(hù)目鏡。3成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK—RF—001職業(yè)安全管理制度 頁碼：30共124頁生效日期：2015.11。224、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。5、處理污物結(jié)束后清潔并消毒復(fù)用手套、隔離衣、護(hù)目鏡等，一次性物品按醫(yī)療廢物處理。（六）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的處理手術(shù)過程中不慎刺傷皮膚或其它因醫(yī)護(hù)工作過程中導(dǎo)致的暴露創(chuàng)口與可能攜帶傳染源的病人血液1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3、受傷部位的傷口沖洗后,應(yīng)當(dāng)用消毒液,如：75%乙醇或者0。5％碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4預(yù)防用藥。524小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白；如暴露源為HIV，則立即對艾滋病病毒職業(yè)暴露級別和暴露源的病源載量水平進(jìn)行評估和確定毒載量水平對暴露者實施預(yù)防性用藥方案。62828⑴預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露盡早開始,最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時，即使超過24小時，也應(yīng)當(dāng)實施預(yù)防性用藥.⑶發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時，使用強(qiáng)化用藥程序。⑷暴露源的病毒載量水平不明時，可以使用基本用藥程序。7HIV48126成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK-RF-001職業(yè)安全管理制度 頁碼：31共124頁生效日期:2015。11。228、登記和報告凡發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露必須進(jìn)行登記，登記的內(nèi)容包括艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點9、發(fā)生職業(yè)暴露后的整改措施調(diào)查報告。⑵根據(jù)事件發(fā)生的原因列出相應(yīng)的整改措施。⑶醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)程。⑷醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌隔離制度.⑸醫(yī)務(wù)人員必須實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。⑹加強(qiáng)預(yù)防和控制職業(yè)暴露知識的學(xué)習(xí)，正確掌握職業(yè)暴露的個人防護(hù)技術(shù),避免類似事件的發(fā)生.成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

醫(yī)療廢物及污水處理管理制度

文件編號：JYK-RF—001頁碼：32共124頁生效日期：2015。11.22第十三節(jié) 醫(yī)療廢物及污水處理管理制度㈠醫(yī)療廢物處理原則1、嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物置于黑色袋生活垃圾中.2、醫(yī)療廢物放入黃色專用袋。損傷性廢物（如針頭、刀片、縫合針等）3/4并在收集袋上特別說明的地方寫明具體情況。4、所有醫(yī)療廢物出科室時需標(biāo)明產(chǎn)生科室、類別、產(chǎn)生日期及需要特別說明的內(nèi)容.5、所有長期存放感染性醫(yī)療廢物的容器必須有蓋，隨時關(guān)啟。6、盛裝醫(yī)療廢物時,不得超過包裝物或者容器的3/4，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密.7、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。8、運(yùn)送時使用專用污物電梯或?qū)Ｓ脮r段運(yùn)送,運(yùn)送后對污物電梯及其他相關(guān)物品進(jìn)行清潔消毒并記錄。9㈡醫(yī)療廢物分類按照衛(wèi)生部、國家環(huán)?？偩治募蠹搬t(yī)療廢物集中處置點具體情況，對我院醫(yī)療廢物進(jìn)行分類別特征 常見組分或者廢物名稱1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：-棉球、棉簽、引流棉條,紗布及其他各種敷料；—一次性使用衛(wèi)生用品,一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械;—廢棄的被服；感染性攜帶病原微生物具有-其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品.廢物引發(fā)感染性疾病傳播2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾.危險的醫(yī)療廢物。病理性廢物

3、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液.4、各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。5、廢棄的血液、血清。6、使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性廢物。診療過程中產(chǎn)生的人1、手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等.體廢棄物和醫(yī)學(xué)實驗2、醫(yī)學(xué)實驗動物的組織、尸體。動物尸體. 3、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

醫(yī)療廢物及污水處理管理制度

文件編號：JYK—RF-001頁碼：33共124頁生效日期：2015。11.22損傷性能夠刺傷或者割傷人廢物體的廢棄的醫(yī)用銳器

1、醫(yī)用針頭、縫合針。2、各類醫(yī)用銳器,包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等.3、載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。1、廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等.2、廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物,包括：廢物廢物說明：

過期、淘汰、變質(zhì)或—致癌性藥物,如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、苯者被污染的廢棄的藥丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；品. —可疑致癌性藥物，如：順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；—免疫抑制劑。3、廢棄的疫苗、血液制品等。具有毒性、腐蝕性、1、醫(yī)學(xué)影像室、實驗室廢棄的化學(xué)試劑。易燃易爆性的廢棄的2、廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒化學(xué)物品。 3、廢棄的汞血壓計、汞溫度計。者衛(wèi)生保健目的而使用的各種日常生活用品。一次性使用醫(yī)療用品是指臨床用于病人檢查、診斷、治療、護(hù)理的指套、手套、吸痰管、陰道窺鏡、肛具、材料等物品。規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。㈢醫(yī)療廢物交接登記制度1、建立醫(yī)療廢物交接登記本：登記內(nèi)容為日期、科室、醫(yī)療廢物來源及種類、數(shù)量和重量（交付者與接收者雙簽名。⑴科室與醫(yī)院專職回收人員交接登記本登記完善，保存3年⑵醫(yī)院與醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)單位（32、禁止醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣或贈送醫(yī)療廢物。㈣醫(yī)療廢物處置流程各科室《醫(yī)療廢物分類目錄》對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集（感染性、病理性、藥物性、化學(xué)性使用黃色垃圾袋；銳器則進(jìn)入銳器盒）成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊㈦醫(yī)療廢物污染事故上報流程

制度分管院長

文件編號：JYK—RF—001頁碼:34共124頁生效日期：2015。11.22事故的描述時間地點涉及人員相關(guān)詳情醫(yī)療廢物發(fā)生污染事故 科室負(fù)責(zé)人 院感科 市環(huán)保局、衛(wèi)生局感染性廢物病理性廢物損傷性廢物 相關(guān)職能處室 應(yīng)急處理藥物性廢物 （醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、總務(wù)化學(xué)性廢物成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

各部門及重點院感管理制度

文件編號：JYK—RF-001頁碼：35共124頁生效日期：2015.11。22第十四節(jié) 各部門及重點院感管理制度一、醫(yī)院感染管理科工作制度1、對住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測。2、對出院病例進(jìn)行醫(yī)院感染回顧性和漏報率監(jiān)測。3施。4、對臨床科室、營養(yǎng)膳食科及重點醫(yī)技科室的消毒隔離工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)。5果反饋表。二、消毒藥械庫房管理制度1、庫房管理人員要嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒藥物入庫、領(lǐng)取、發(fā)放、核對制度.2、堅守工作崗位，離庫時及時關(guān)窗、鎖門、關(guān)電。3、日清月結(jié)，定期檢查清點,賬清物實。4、每日認(rèn)真檢查各種消毒劑生產(chǎn)日期、有效期,保證消毒劑在有效期內(nèi)使用。5、各種消毒劑應(yīng)擺放在架子上，整齊有序，距地面≥20cm、離墻5≥cm。6、定期進(jìn)行清潔衛(wèi)生工作。三、實驗室管理制度1、進(jìn)入實驗室操作時，應(yīng)穿工作服，帶工作帽和醫(yī)用口罩。2、實驗室室內(nèi)禁止吸煙和飲食。3、保持清潔，每次操作后用消毒劑擦拭臺面。4、接種環(huán)、接種針使用前后均應(yīng)通過火焰滅菌。5、用過的吸管、玻片浸泡于消毒液中,其他實驗物品均應(yīng)經(jīng)壓力蒸汽滅菌后方可清洗或廢棄。離開實驗室時,做好門窗水電的安全檢查.7、顯微鏡、冰箱、恒溫箱等各種儀器的使用均應(yīng)嚴(yán)格遵守使用規(guī)則，如發(fā)生故障即使報修。8、易燃、易腐蝕的藥品及試劑應(yīng)妥善保管，各種菌種由專人保管.9、實驗室產(chǎn)生的病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和毒（菌）廢物處理。四、無菌技術(shù)操作基本原則1、保持無菌操作環(huán)境的清潔，在進(jìn)行無菌技術(shù)操作前30min，應(yīng)停止清掃并減少走動，以防止塵埃飛揚(yáng)導(dǎo)致污染.2戴無菌手套。3、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置,無菌物品必須存放在無菌容器內(nèi)(無菌包內(nèi)）,一經(jīng)取出,成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

各部門及重點院感管理制度

文件編號：JYK-RF-001頁碼:36共124頁生效日期:2015。11.22雖未經(jīng)使用，亦不可再放回?zé)o菌容器內(nèi).456、一切無菌操作均應(yīng)使用無菌物品,禁用未經(jīng)滅菌或疑有污染的物品。7、一份無菌物品僅供一位患者使用.8、使用一次性醫(yī)療用品前,必須檢查有效期及有無破損。禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品.成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK-RF—001污物處理管理 頁碼：37共124頁生效日期：2015。11。22第十五節(jié) 污物處理管理病，將其血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）在⑴器械：①手術(shù)中沾有血跡之器械,用濕布擦拭.②關(guān)腹時應(yīng)使用專用的關(guān)腹包。③器械歸位置于器械盤內(nèi)，以濕布覆蓋，防止致病原之散播。④器械收好后,注意保濕，放于專用污染器械傳遞箱內(nèi),從污梯送至供應(yīng)室集中處理.⑵引流液：洗機(jī)內(nèi)進(jìn)行高水平消毒處理。⑶布類:①污染或濕布類以污衣袋裝好后，再裝入黃色垃圾袋,交給洗衣房消毒、清洗。②打開未用的包布仍送包布處理區(qū)。⑷醫(yī)療廢物:①感染性廢物如沾有血跡的紗布、引流管或其它沾有體液的污物及少量的玻璃安瓶均投入標(biāo)示有“感染性廢物”的黃色塑料袋，當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)密閉封口，使包裝物或者容器的封口嚴(yán)實、緊密。注明污物產(chǎn)生的科室、日期、類別。由保潔公司專職人員轉(zhuǎn)運(yùn)，做好交接登記。②手術(shù)使用后的一次性注射器、輸液器針頭、手術(shù)刀片、麻醉穿刺針等銳利廢棄物應(yīng)棄于銳器盒內(nèi)（3/4滿）,由保潔公司專職人員轉(zhuǎn)運(yùn),做好交接登記。③生活垃圾(如辦公垃圾）放置在黑色垃圾袋中后集中處理。行處理，做好交接登記。附表一：過濾器更換周期？成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK—RF—001污物處理管理 頁碼：38共124頁生效日期：2015.11。22類 別粗低效過濾器中效過濾器高效過濾器附表二:環(huán)境污染控制指標(biāo)

檢查內(nèi)容網(wǎng)眼是否一半以上已堵阻力已超過額定初阻力60P或運(yùn)行初阻力80Pa2或運(yùn)行初阻力100Pa2計或運(yùn)行初阻力（3）160Pa2計或運(yùn)行初阻力

更換周期11期更短1～22～413空 氣 地

墻面與物體表面

五指手套印級 微粒（/L)

沉降菌濃度

染菌密度染菌密度

染菌密度（個/≥0.5цm ≥5。消工消工消工新工毒作毒作手作后中后中套中≤3≤30≤1

(個/φ90?05h）(個

（個/cm2)手套）靜 動靜 動 靜 動態(tài) 態(tài)態(tài) 態(tài) 態(tài) 態(tài)Ⅰ ≤3.5Ⅱ ≤350≤10500=5≤90≤10500=5≤90=5≤5 =7.5 ≤5 =10 ≤5 =5 0≤5/ ///≤10/5min≤10≤10//非潔凈區(qū)

0動≤3 靜≤30 比

?！?.5≤4

動 靜 比

動≤5動0靜≤5靜0比比成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊附表3:環(huán)境污染動態(tài)控制指標(biāo)

污物處理管理 頁碼：39共124頁生效日期：2015。潔凈用房

靜壓差(Pa)

動態(tài)空氣細(xì)菌菌落總數(shù)回風(fēng)口平板采樣

手術(shù)室相對濕度級別 相鄰房間靜0.5h）Ⅰ0.5h）Ⅰ≥8≤4≤30Ⅱ≥8≤7≤150Ⅲ≥5≤8≤450Ⅳ≥5≤9≤500潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)≥10

(cfu/φ90皿＊

浮游菌撞擊采樣夏季冬季夏季冬季不得發(fā)生2次以上連續(xù)22天>60%連續(xù)2天<30%成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK—RF—001檢驗科消毒隔離管理制度 頁碼：40共124頁生效日期：2015.11.22第十六節(jié) 檢驗科消毒隔離管理制度1、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設(shè)置專門的清洗、消毒間，并有明顯標(biāo)記。2、每個工作區(qū)應(yīng)設(shè)有非手觸式流動洗手設(shè)備,并配有手消毒液。工作人員認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。3、工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。4、使用合格的一次性檢驗用品,用后進(jìn)行無害化處理.56、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用,開啟后使用時間不得超過24h。使用后的廢棄物品,應(yīng)及時無害化處理,不得隨意丟棄。7、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）89高壓滅菌滅菌或化學(xué)消毒后，按衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存或焚燒。10、醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、收集、交接、記錄。(五）血庫消毒隔離管理制度1（（血液檢驗和處置室。23、嚴(yán)格試劑管理，輸血科使用試劑，必須取得藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證,并建檔登記.4、工作人員接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染、針刺傷應(yīng)及時處理.5、儲血冰箱應(yīng)每周清潔消毒1次，每月對冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)檢測1次，不得檢出致病微生物和霉菌。6、保持環(huán)境清潔,臺面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染應(yīng)及時消毒劑處理。7、各區(qū)潔凈度的要求(含冰箱內(nèi)18、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，并建立定期體檢制度，至少每年1次.9、廢棄的一次性醫(yī)療用品和血袋必須分類收集，按醫(yī)療垃圾處理條例，無害化處理。10、報廢血或血漿應(yīng)按照成都市相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK-RF-001實驗室生物安全管理制度 頁碼:41共124頁生效日期：2015.11。22第十七節(jié)實驗室生物安全管理制度免標(biāo)本在實驗過程中發(fā)生濺出和氣溶膠的產(chǎn)生。格登記。活動。點消毒處理。實驗過程中當(dāng)有標(biāo)本或培養(yǎng)物擴(kuò)散,實驗人員應(yīng)正確進(jìn)行消毒處理和自救，并及時向?qū)嶒炇疑隙沤^事故的進(jìn)一步擴(kuò)散。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK—RF—001生物安全實驗室分級 頁碼:42共124頁生效日期：2015.11。22第十八節(jié)生物安全實驗室分級美國國立衛(wèi)生研究所

美國疾病管理中心

病源 操作 一級屏

二級屏障P1 BSL—1 康成人疾病

標(biāo)準(zhǔn)的微生物操作

不要求

開放實驗臺、洗手池P2 BSL-2

BSL-21、12

BSL—1加：高壓滅皮膚傷口吸入、限制進(jìn)入 全柜實驗服、手 菌鍋黏膜曝露而發(fā)生危險

2告標(biāo)志3施

套，若需要則采取面部保護(hù)措施4中規(guī)定廢物消毒和醫(yī)療觀察P3 BSL-3 內(nèi)源性和外源性BSL—2操作加：12BSL-2加：病源，可通過氣1、控制進(jìn)入全柜保護(hù)性實驗1溶膠傳播，能導(dǎo)2、所有廢物消毒服、手套、若需2致嚴(yán)重后果或生3、洗滌前，實驗要則采取呼吸保動關(guān)閉命危險服消毒4、有基礎(chǔ)血清護(hù)措施環(huán)實驗室內(nèi)負(fù)壓P4BSL—4對生命有高度危險的危險性病源或外源性病源：致命、通過氣溶膠而致實驗室感染：或未知傳播風(fēng)險的有關(guān)病源BSL—313級生物安全柜1.進(jìn)入前換衣服或122、出實驗室前安全柜加全身淋浴 供應(yīng)空氣、正3、帶出設(shè)施的所防護(hù)服有材料消毒BSL-3加：1域系統(tǒng)、真空系統(tǒng)、消毒系統(tǒng)其他關(guān)要求成都錦江益民醫(yī)院檢驗科

實驗室生物安全一級和二

文件編號：JYK—RF—001

級要素 頁碼：43共124頁生效日:2015。11。第十九節(jié) 實驗室生物安全一級和二級要素生物安全一級(BSL-1）BSL—1以下標(biāo)準(zhǔn)及特殊操作、安全設(shè)備及設(shè)施和BSL-1病源有關(guān)：一、標(biāo)準(zhǔn)微生物操作:1、在進(jìn)行有關(guān)培養(yǎng)物及樣品實驗時，未經(jīng)實驗室主任同意，限制或禁止進(jìn)入實驗室.2、進(jìn)行活體處理后，實驗人員要洗手；離開實驗室前脫手套。3實驗室中，戴隱型眼鏡的人，也需戴口罩或面罩。食物應(yīng)存放在工作區(qū)域以外專用櫥柜或冰箱中。4、不能用嘴移液，只能用機(jī)械裝置移液.5、制定銳器安全使用規(guī)范。6、所有的操作過程應(yīng)盡量細(xì)心，避免產(chǎn)生濺出和氣溶膠。7、至少一天一次、活體濺出時,都應(yīng)進(jìn)行臺面消毒。8轉(zhuǎn)移到就近實驗室消毒的物料應(yīng)置于耐用、防漏容器內(nèi)，密封運(yùn)出實成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

實驗室生物安全一級和二級要素

文件編號:JYK-RF—001頁碼：44共124頁生效日期：2015.11.22驗室,其包裝應(yīng)符合有關(guān)地方、州、聯(lián)邦法規(guī)。9究者姓名及電話號碼。10、實施控制昆蟲和齲齒動物的程序(參見附錄G)(另發(fā)）二、特殊操作：無三、安全設(shè)備(第一道屏障)1、和BSL—1相關(guān)的病源，其操作一般不需要生物安全柜之類的特殊遏制裝置或設(shè)備。2、建議穿實驗服、大褂、制服，避免污染和衣服上的塵土.3、若手上皮膚有傷或出皮疹，應(yīng)戴手套.4、操作過程中，估計會出現(xiàn)微生物或危險物濺出時，應(yīng)戴保護(hù)眼具.四、實驗室設(shè)施(第二道屏障)1、實驗室應(yīng)設(shè)置門以控制進(jìn)入。2、每個實驗室有一個洗手池。3、實驗室設(shè)計要便于清洗,實驗室內(nèi)不適宜用地毯。4、實驗臺表面應(yīng)能防水、耐熱、耐有機(jī)溶劑、耐酸堿和耐用于工作臺面及設(shè)施消毒的其他化學(xué)物質(zhì)。5、實驗室的實驗臺應(yīng)能承受預(yù)期的重量并符合使用。實驗臺、安全柜以及設(shè)備之間的空成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊間應(yīng)便于打掃。

文件編號：JYK—RF-001實驗室生物安全一級和二級要素 頁碼：45共124頁生效日期：2015。11.226、如果實驗室有對著外面的窗子，應(yīng)裝防止蒼蠅的窗紗.生物安全二級(BSL—2)BSL—2BSL—1BSL—1;(2驗室；(3（4）以下的標(biāo)準(zhǔn)及特殊操作、安全設(shè)備及設(shè)施和BSL—2病源有關(guān)：一、標(biāo)準(zhǔn)微生物操作：1、實驗時，未經(jīng)實驗室主任同意，限制或禁止進(jìn)入實驗室。2、進(jìn)行活體處理后，實驗人員要洗手；離開實驗空前脫手套。3中.4、不能用嘴移液，只能用機(jī)械裝置移液.5、制定銳器安全使用規(guī)范。67都應(yīng)使用對病源有效的消毒劑進(jìn)行臺面消毒。8、所有的培養(yǎng)物、儲存物及其它規(guī)定的廢物在釋放前，均應(yīng)使用可行的消毒方法進(jìn)行消成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

實驗室生物安全一級和二級要素

文件編號：JYK—RF-001頁碼：46共124頁生效日期：2015.11。22毒，如高壓滅菌。轉(zhuǎn)移到就近實驗室消毒的物料應(yīng)置于耐用、防漏容器內(nèi)，密封運(yùn)出實驗室。離開該9（二、特殊操作：12的人，才能進(jìn)入實驗室。34、實驗室人員接受適當(dāng)?shù)摹⒑蛯嶒炇抑刑幚砘驅(qū)⒁幚淼牟≡从嘘P(guān)的免疫接種或測試（如，乙肝免疫接種或TB皮試)。56成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

實驗室生物安全一級和二級要素

文件編號：JYK-RF-001頁碼:47共124頁生效日期：2015.11。227露的必要措施和暴露評估程序。當(dāng)程序必需改變時，有關(guān)人員必須每年更新知識，接受附加培訓(xùn)。8、對于污染的銳器,必須時刻保持高度的警惕，包括針、注射器、玻片、加樣器、毛細(xì)管、手術(shù)刀。注射和吸取感染材料時，只能使用針頭固定注射器或一次儲存、運(yùn)輸或裝卸過程中泄露。實驗室設(shè)備和工作臺面應(yīng)當(dāng)使用有效的消毒劑消毒。污染的設(shè)備在送去修理、維護(hù)前，要按照地方、州或聯(lián)邦的規(guī)定消毒；在離開設(shè)施轉(zhuǎn)移前，要按照地方、州或聯(lián)邦的規(guī)定打包運(yùn)輸。和實驗無關(guān)的動物不允許進(jìn)入實驗室。生物安全手冊)

實驗室生物安全一級和二級要素

頁碼:48124頁生效日期：2015.11.221或物理遏制裝置。確定可能形成傳染性氣溶膠或濺出物的實驗過程，包括離心、研磨、勻漿、劇烈震蕩或混勻、超聲波破裂、開啟裝有傳染源的容器（容器內(nèi)部的壓力可能與大氣壓不一致）2、當(dāng)必須在生物安全柜外處理微生物時，需采取面部保護(hù)措施（置）3、在實驗室內(nèi)，必須使用專用的防護(hù)性外衣、大褂、罩衫或制服。人員到非實驗室區(qū)域（4理，當(dāng)有關(guān)傳染源工作結(jié)束時或手套損傷時，要去掉手套。一次性手套不用清洗、不能重復(fù)使用，不能用于接觸“潔凈”的表面（鍵盤、電話等四、實驗室設(shè)施（第二道屏障）1、遏制病源的設(shè)施應(yīng)該有帶鎖的門。2、新建實驗室選址要遠(yuǎn)離公共場所。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊3、每個實驗室有一個洗手池。

文件編號：JYK-RF-001實驗室生物安全一級和二級要素 頁碼：49共124頁生效日期：2015。11.224、實驗室設(shè)計要便于清洗，實驗室內(nèi)不適宜用地毯。5、實驗臺表面應(yīng)能防水、耐熱、耐有機(jī)溶劑、耐酸堿和耐用于工作臺面及設(shè)施消毒的其他化學(xué)物質(zhì)。6打掃。實驗室使用的椅子及其它器具，應(yīng)覆蓋易于清洗的非織物。7氣流參數(shù)在有效范圍內(nèi)。8、應(yīng)有眼睛沖洗裝置。9、光線適宜于開展所有的工作，避免反光和閃光，以免妨礙視覺.10成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK—RF-001實驗室生物安全防護(hù)管理細(xì)則 頁碼：50共124頁生效日期：2015.11.22第二十節(jié)實驗室生物安全防護(hù)管理細(xì)則成都錦江益民醫(yī)院檢驗科實驗室生物安全管理文件一、管理原則二、管理目標(biāo)通過實驗室生物安全體系的構(gòu)建及完善三、管理組織科室建立生物安全防護(hù)管理小組，組長由科主任何春明同志擔(dān)任，副組長楊婷,組員由黎艷、杜婷婷、劉瑞組成，實驗室生物安全監(jiān)督員和實驗室質(zhì)量監(jiān)督員組成如下：專業(yè)組質(zhì)量監(jiān)督員專業(yè)組質(zhì)量監(jiān)督員職稱臨床生化何春明主管檢驗師臨床免疫何春明主管檢驗師臨 檢楊婷檢驗師何春明楊婷

職稱主管檢驗師主管檢驗師檢驗師臨床微生物 楊婷

楊婷檢驗師

檢驗師四、生物安全管理層、執(zhí)行層職責(zé)12、副組長職責(zé)：協(xié)助組長負(fù)責(zé)實驗室生物安全事宜，在組長外出時，組長授權(quán)負(fù)責(zé)全科各專業(yè)實驗室生物安全管理。3、生物安全防護(hù)管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)專業(yè)實驗室生物安全評估、生物安全管理手冊的制定、審核及實驗室生物安全管理、執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。4成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號:JYK—RF-001實驗室生物安全防護(hù)管理細(xì)則 頁碼：51共124頁生效日期：2015.11。225,.備存在的不安全隱患，裝備必須的個人安全防護(hù)設(shè)備.對不遵守實驗室規(guī)章制度、不按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作或不接受安全監(jiān)督員監(jiān)督導(dǎo)致的安全事故負(fù)直接責(zé)任。6、生物安全管理組織圖成都錦江益民醫(yī)院實驗室生物安全管理委員會檢驗科實驗室生物安全防護(hù)管理組組長何春明臨安臨安臨安臨安床全床全檢全床全生監(jiān)免監(jiān)組監(jiān)微監(jiān)化督疫督督生督組員組員員物員何何楊楊春明春明婷婷成都錦江益民醫(yī)院檢驗科

實驗室使用和操作技術(shù)規(guī)

文件編號：JYK—RF-001

程 頁碼：52共124頁生效日期：2015.11。22第二十一節(jié)實驗室使用和操作技術(shù)規(guī)程1。目的2。適用范圍3。職責(zé)44.1概述4.11生物安全二級實驗室用于對檢驗者和環(huán)境有中度潛在危險樣品的各項實驗，必須符合下列規(guī)定：4。1.1.1具備操作資質(zhì)的人員可在生物安全二級實驗室內(nèi)工作，其他任何人未經(jīng)許可禁止進(jìn)入實驗室。4.1。1.2在實驗室內(nèi)的一切活動，必須遵照生物安全手冊的規(guī)定進(jìn)行。4.1。1.3實驗室內(nèi)污染的空氣需通過高效過濾器后方能排出室外。4.1。1.4實驗室內(nèi)產(chǎn)生的污水，必須經(jīng)過消毒后方可進(jìn)入公共污水系統(tǒng)。4。1。1。5實驗室的所有廢棄品，必須通過高壓滅菌后才能處理和清洗。必須攜出實驗室的中間實驗材料、更換維修的儀器設(shè)備、也只有在確保無病原微生物污染的條件下,才能攜出實驗室。4。1。1。6實驗室內(nèi)準(zhǔn)備二級全排式生物安全柜，所有可能造成污染的能夠置于生物安全柜內(nèi)的實驗操作，置其內(nèi)進(jìn)行，以保證實驗室內(nèi)空間的安全。2驗室操作的病原微生物對環(huán)境的污染、防止檢測樣品的污染，保證實驗結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。4。1.3實驗室工作的質(zhì)量要求4。2.1單位法人{(lán)或授權(quán)｝負(fù)責(zé)人↓實驗室負(fù)責(zé)人4。2。2職責(zé)4.2。2。1單位法人{(lán)或授權(quán)｝負(fù)責(zé)人

生物安全員↓實驗室工作人員（1)負(fù)責(zé)組織生物安全實驗室的立項、選址,施工隊的資質(zhì)驗證。成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號：JYK—RF—001實驗室使用和操作技術(shù)規(guī)程 頁碼:53共124頁生效日期：2015。11.224.2.2。2（1)組織制定安全手冊、操作規(guī)程等文件。（2）按照上述文件要求組織實驗室的各項工作,保證實驗室運(yùn)行的安全和實驗室工作質(zhì)量的準(zhǔn)確可靠。(3）組織進(jìn)入生物安全二級實驗室的人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保證工作人員熟知微生物的操作規(guī)程和技術(shù),掌握實驗室設(shè)備的特殊要求并熟練操作,對培訓(xùn)的結(jié)果進(jìn)行考核，決定進(jìn)入實驗室工作人員的資格.4.2.2.3生物安全員（1）（2)與有關(guān)人員討論研究安全政策的問題。（3）確認(rèn)所有工作人員都具有進(jìn)入實驗室工作的資格。(4）為所有人員提供連續(xù)性的安全要教育與指導(dǎo).（5）安全文獻(xiàn)和信息資料。（6)定期檢查實驗室的各項技術(shù)參數(shù)，組織對實驗室裝備的常規(guī)保養(yǎng)。（7)訪調(diào)查其疾病或缺勤情況。進(jìn)行詳細(xì)的書面記錄。（10)確保任何需要修理和維護(hù)的儀器設(shè)備在消毒與凈化之后方可運(yùn)出實驗室.全面、完整的了解；具有組織實驗室工作的能力；對工作有高度的責(zé)任心。4。2.2.4實驗室工作人員生物安全二級實驗室，只允許進(jìn)行實驗室目的規(guī)定的操作，與此無關(guān)的活動一律不得進(jìn)行。必須按規(guī)定進(jìn)行個人防護(hù)，方得進(jìn)入實驗室。保持實驗室環(huán)境的整潔，每項工作完成之后，必須清理和清潔臺面，離開實驗室實驗室工作人員的技術(shù)要求(1）必須了解實驗室安全原理，熟悉本手冊的各項規(guī)定，熟記緊急情況下的正確應(yīng)對措施.（2）果。(3）必須熟悉相關(guān)實驗的國家標(biāo)準(zhǔn)，能夠完成標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的任務(wù)。（4）一旦發(fā)生意外，立即向生物安全員匯報。4.2。3實驗室工作人員的培訓(xùn)并指定熟悉實驗室工作的人員擔(dān)任輔導(dǎo)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

文件編號:JYK-RF-001實驗室使用和操作技術(shù)規(guī)程 頁碼：54共124頁生效日期：2015.11。22實驗室所有設(shè)備的使用方法。(4）（5)實驗室消毒凈化的方法。4。2。4實驗室工作人員的資格考試3544。31開始工作前半小時。開啟實驗室主電源,使實驗室及生物安全柜投入運(yùn)行。4。3.2工作人員按照下列要求進(jìn)行個人防護(hù)，才能進(jìn)入實驗室區(qū)域：（1)在更衣室中換穿工作服和工作鞋。在清潔區(qū)內(nèi)，根據(jù)實驗要求做好防護(hù)。4。3.3進(jìn)入實驗室4。3。3。1工作人員進(jìn)入實驗室時，每進(jìn)入一道門，應(yīng)將此門關(guān)好，再開啟下一道門。4.3。3。2進(jìn)入實驗室后，關(guān)閉房間紫外線燈.4。3.3.3檢查實驗室運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常.4。3。3。4做好開始實驗的各項準(zhǔn)備.4箱外停留的時間盡可能短。4。3.5操作45.1試管底部，用吸球緩慢吸取，避免產(chǎn)生汽泡或汽溶膠。435.21平衡時不得有液體滲陋到管套中，離心機(jī)使用后立即用消毒液擦洗消毒。觀察結(jié)果不打開容器的觀察允許在生物安全柜外進(jìn)行，否則，必須在生物安全柜內(nèi)觀察結(jié)果。準(zhǔn)予攜出實驗室的材料成都錦江益民醫(yī)院檢驗科生物安全手冊

實驗室使用和操作技術(shù)規(guī)程

文件編號:JYK—RF-001頁碼:55共124頁生效日期：2015。11。22確保不含感染性的實驗材料,才可以從實驗室攜出。容器表面應(yīng)用75％乙醇消毒。4。3.8實驗室清潔20分鐘，然后以紙巾擦干。實驗室的其他表面，也應(yīng)經(jīng)常用75%乙醇擦拭。4.3.9污染物品處理4。3.10工作完畢的更衣順序是，先用消毒液浸泡手套5分鐘，然后依次除去口罩、防護(hù)服、鞋套，放入高壓消毒袋內(nèi)，再次浸泡手套后除去手套，用75％酒精棉球擦面部裸露部位。4。3。1實驗室消毒每次工作完畢，生物安全柜內(nèi)用75％酒精擦拭臺面，消毒液消毒地面，開啟紫外線燈照射1小時后,逐一關(guān)閉實驗室送風(fēng)和通風(fēng)設(shè)備{關(guān)閉順序與開啟順序相反}。4。4實驗記錄與實驗報告4。4.1實驗記錄2將上述記錄在紙張上的實驗記錄應(yīng)用80福爾馬林,密閉熏蒸消毒6小時后方可帶出實驗室?；蜷w著實驗室玻璃窗由清潔區(qū)工作人員抄錄一份。4。4。3實驗記錄錄入計算機(jī)實驗記錄必須在實驗結(jié)束后24小時內(nèi)錄入計算機(jī).記錄準(zhǔn)確的實驗報告和錄入時間。