骨質(zhì)疏松癥的臨床評(píng)價(jià)

骨質(zhì)疏松癥的臨床評(píng)價(jià)第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二生物學(xué)基礎(chǔ)BoneremodellingActivationResorptionReversalFormationQuiescenceliketheframeworkofanaircraft第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二病因?qū)W分類第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二

腰背疼痛（70-80%）、關(guān)節(jié)疼痛身高縮短和駝背：骨折50歲以上女性腰椎骨折患病率為15.0%80歲以上為36.6%；男女的比例是1∶2主要臨床表現(xiàn)第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二臨床病史和體查所見脆性骨折疼痛抑郁長期殘疾身高降低駝背胸廓變形肋骨與骨盆重疊呼吸困難（肺活量減少）腹部膨隆和胃腸道癥狀行走受限SorkinJD,etal.epidemiolrev.1999,21:247-260第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松癥的臨床診斷骨質(zhì)疏松癥可以根據(jù)以下依據(jù)進(jìn)行診斷：臨床病史：脆性骨折BMD測(cè)量：骨量足夠低需要明確：骨質(zhì)疏松癥沒有癥狀，骨折的癥狀也各不相同骨質(zhì)疏松癥診斷多已經(jīng)較晚第一次骨折發(fā)生前常未被診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷最好在第一次骨折發(fā)生前明確BMD測(cè)量有助于評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)BMD測(cè)量能幫助鑒別低骨量危險(xiǎn)因素與骨折危險(xiǎn)因素和跌倒危險(xiǎn)因素第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松癥的臨床診斷

臨床診斷&影像學(xué)MORE研究對(duì)照組（僅服鈣和Vit.D患者）頭2年中，臨床椎體骨折發(fā)病率：大約4%影像學(xué)椎體骨折發(fā)病率：8%結(jié)論：50%的椎體骨折沒有癥狀Siris,etal.OsteoporosisInt.2007,18:761-771第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二臨床評(píng)估高危人群的識(shí)別影像學(xué)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查骨組織活檢第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二低骨量危險(xiǎn)因素KanisJA,etal.OsteoporosisInt2001;12:989-95.KanisJA,etal.Bone2004;35:1029-37.KanisJA,etal.Bone2004;35;375-82.KanisJA,etal.JBoneandMinerRes2004;19.893-99.第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二低骨量的繼發(fā)因素1.內(nèi)分泌疾病高尿鈣血癥性腺功能低下（包括高泌乳素血癥，男性）甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥庫欣氏綜合征（Cushing綜合征）第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二低骨量的繼發(fā)因素２.常用藥物長期糖皮質(zhì)激素用藥抗甲狀腺素藥物肝素促性腺激素釋放激素受體激動(dòng)劑甲羥孕酮醋酸酯（狄波普維拉）苯妥英鈉苯巴比妥環(huán)孢素離子交換樹脂過量維生素A利福平噻唑烷二酮類胰島素增敏劑（羅格列酮）第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二低骨量的繼發(fā)因素３.引起低骨量的手術(shù)及疾病胃切除炎性腸道疾病腹腔病變（口炎性腹瀉或麩質(zhì)腸病變）小腸短路手術(shù)原發(fā)膽汁性肝硬化胰腺功能不全類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強(qiáng)直性脊柱炎第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二低骨量的繼發(fā)因素4.飲食異常性疾病厭食癥貪食癥女性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)癥：飲食疾病、月經(jīng)不規(guī)律、低骨量第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二低骨量的繼發(fā)因素5.維生素D不足/缺乏日照不足或飲食Vit.D不足隨年齡增長而Vit.D在皮膚中合成不足胃腸道疾病肝臟疾病腎臟疾病藥物（苯妥英鈉和苯巴比妥）第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二低骨量的繼發(fā)因素6.低骨量相關(guān)的骨髓疾病或腫瘤多發(fā)骨髓瘤溶血性貧血，血紅蛋白病骨髓和淋巴增生病變骨轉(zhuǎn)移（全身或局部）高雪氏病（Gaucher’sdisease）肥大細(xì)胞增多癥（Mastocytosis）第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二低骨量的繼發(fā)因素7.低骨量相關(guān)的遺傳病Ehlers-Danlos綜合征（埃-當(dāng)綜合征）馬凡氏綜合征（Marfan’ssyndrome）高胱氨酸尿癥（Homocystinuria）成骨不全（Osteogenesisimperfecta）第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二一分鐘骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二危險(xiǎn)因素能否預(yù)測(cè)低骨量？Ribot對(duì)9個(gè)臨床研究進(jìn)行分析臨床危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)不能可靠地預(yù)測(cè)椎體骨量相關(guān)性差，b在0.15-0.43年齡和體重是影響骨量的最重要因素臨床危險(xiǎn)因素不能代替BMD測(cè)量RibotC,etal.AMJMED.1995,98(suppl2A):52s-55s.

第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二危險(xiǎn)因素能否預(yù)測(cè)低骨量？IMPACT研究包含7000名沒有被診斷過骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女50%的骨質(zhì)疏松癥病人沒有發(fā)現(xiàn)有危險(xiǎn)因素50%有危險(xiǎn)因素的病人BMD診斷不是骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素不能預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松癥第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二低BMD

BMD降低1SD，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.7-2.6倍[1]高齡

50歲以上每增加10歲，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1倍[2]骨折史

一次椎體骨折增加4倍再骨折風(fēng)險(xiǎn)[3]骨質(zhì)疏松癥家族史或直系親屬脆性骨折史吸煙者低體重跌倒肌肉減少癥癡呆MarHuiSL,etal.JClinInvest1988,81:1804.shallD,BMJ,1996,312:1254．KlotzbuecherCM,etal.JBoneMinerRes.2000,15:721．低骨量危險(xiǎn)因素≠骨折危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二FRAX——骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估FRAX（FractureRiskAssessment）是一種應(yīng)用臨床危險(xiǎn)因素來評(píng)估個(gè)體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的工具不需要復(fù)雜昂貴的儀器設(shè)備，可以幫助臨床醫(yī)生做出治療決策簡易卻不乏科學(xué)性為什么推薦FRAX骨密度測(cè)定不能全面反映骨折的風(fēng)險(xiǎn)BMD只是針對(duì)群體進(jìn)行相對(duì)危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)，不能預(yù)測(cè)個(gè)體的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，可能沒有DXA裝備。第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二FRAX系統(tǒng)——骨折風(fēng)險(xiǎn)因素年齡、性別、身高、體重既往低骨量骨折史父母髖關(guān)節(jié)骨折史吸煙長期服用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素每日過量飲酒第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二FRAX第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二FRAX怎樣知道有否骨質(zhì)疏松癥？24第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二FRAX應(yīng)用第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二亞洲人篩查工具(OSTA)敏感度和特異性最好的兩項(xiàng)簡易篩查指標(biāo)：年齡和體重OSTA指數(shù)＝（體重－年齡）×0.2評(píng)定結(jié)果：第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二影像學(xué)評(píng)估—χ線平片χ線平片的應(yīng)用：缺陷：

第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二影像學(xué)評(píng)估—BMD測(cè)量1.WorldHealthOrganisation.1994.

2.KanisJ.Lancet2002;359:1929-36.第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二BMD測(cè)量指征第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二兒童和青少年BMD測(cè)量立場患有引起兒童和青少年骨丟失疾病者：慢性炎性疾病與低骨量有關(guān)的內(nèi)分泌疾病兒童期癌癥重癥地中海貧血≤10a發(fā)生過骨折非腎器官移植慢性制動(dòng)者：如腦癱患兒不能僅依據(jù)骨密度測(cè)量診斷兒童和青少年的骨質(zhì)疏松癥RauchF,etal.JClinDensitom.2007,11:22-28.第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二中軸DXA檢測(cè)相對(duì)禁忌癥妊娠不要對(duì)孕婦行χ線檢查，除非必要性明顯超過危險(xiǎn)性；骨密度檢查危險(xiǎn)性可忽略，但是弊大于利近期做過胃腸道造影不宜行腰椎DXA近期做過同位素檢查，應(yīng)72小時(shí)后再行DXA檢測(cè)過多的骨科固定器，可測(cè)量其他部位嚴(yán)重肥胖中軸骨DXA掃描儀的體重上限為95-200kg，建議與廠家核實(shí)儀器承重上限，可測(cè)量前臂代替第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二椎體骨折評(píng)價(jià)（VFA）第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二VFA檢測(cè)指征第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二VFA——Genant法第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二VFA后行其它影像檢查的指征第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查TannenbaumC，etal.JClinEndocrinolMetab.2002,87:4431.實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查如何除外骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)原因？第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二什么時(shí)候做常規(guī)外的實(shí)驗(yàn)室檢查？患骨質(zhì)疏松癥的男性不能解釋的骨折（如脆性骨折但骨量正常）治療效果不好（即BMD下降超過LSC）臨床高度懷疑實(shí)驗(yàn)室檢查第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物BTM(BoneTurnoverMarkers)骨重建的產(chǎn)物無創(chuàng)、易重復(fù)檢測(cè)是髖部骨折的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)可以預(yù)測(cè)治療應(yīng)答不能用于診斷骨質(zhì)疏松癥有助于評(píng)價(jià)