工傷申請書合集9篇

工傷申請書合集9篇工傷申請書篇1申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請求事項：1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。事實和理由：在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。此致申請人：尹XX20xx年x月x日工傷申請書篇2申請人：被申請人：法定代表人：案由：工傷待遇爭議勞動仲裁請求事項：1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結補償費_______元；4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元；5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_______元；6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。事實與理由：_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫(yī)院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的.正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。此致_______勞動爭議仲裁委員會申請人（簽名）：_________________年____月_____日工傷申請書篇3申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的.途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份工傷申請書篇4xxxx市人民法院：你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的.依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。此致敬禮！申請人：年月日工傷申請書篇5申請人：，男，生于年月日，漢族，初中文化，縣鎮(zhèn)村組人，居民身份證號，現(xiàn)長期居住在樓西單元室，電話務工單位：有限公司。法定代表人：，電話組織機構代碼證：工地住所地：申請請求：請洋縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。申請的事實和理由：申請人于年月日和務工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。2、右側肩胛骨骨折。3、右側鎖骨骨折。4、閉合性胸部損傷。5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員，駕駛員送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定(手術)治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術)治療費用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了及車輛所投保的`中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結案。申請人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務院(20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務院關于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質(zhì)。在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。此致敬禮!XXX20xx年x月x日工傷申請書篇6申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會電話：被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會法定代表人：電話：業(yè)務人員：仲裁請求：一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的.相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);事實及理由：xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號)。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。此致宣威市勞動仲裁委員會申訴人：X20xx年x月x日工傷申請書篇7申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風巷47號，身份證號碼：42xxxxxx67018，是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話136xxxx31.被申請人：xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：xxx市xxx區(qū)虎頭山路5號。法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務聯(lián)系電話：請求事項：請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。事實與理由：申請人xxx是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元工傷申請書篇8申請人：XX，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：XXXX住址：XXXX電話：XXXX被申請人：XXXX地址：XXX法定代表人：XXX電話：XXXX業(yè)務人員：XXXX仲裁請求：一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的.相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會保障局會認定為工傷（XXX人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)XXXXXXXX市勞動能力鑒定委員會鑒定為XXX