高血壓合理應(yīng)用講座

高血壓合理應(yīng)用講座第一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二概述

目前我國高血壓的治療狀況：“三低一瓶頸”：第二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二如何用藥？美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC7）：指定的強(qiáng)適應(yīng)癥：強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑Β阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●第三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二JNC7貫徹了循證醫(yī)學(xué)的原則，全面評述了高血壓的治療方法。是未來數(shù)年內(nèi)防止高血壓臨床實(shí)踐的指導(dǎo)性文件，對我國的高血壓的治療及指南的制定有著重要的臨床借鑒作用。本講座以藥物的作用為基礎(chǔ)，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，對5類抗高血壓藥物在高血壓治療中的地位進(jìn)行介紹。第四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二一、β受體阻斷藥在高血壓治療中的地位1.β受體阻斷藥用于高血壓治療的理論基礎(chǔ)1.1從發(fā)病機(jī)制看應(yīng)用的合理性：原發(fā)性高血壓患者血壓升高和靶器官損害的重要機(jī)制：交感神經(jīng)過度激活降壓外作用改善壓力感受器的血壓調(diào)節(jié)功能抑制RAAS減少腎素分泌降低心排血量β受體阻斷藥的作用機(jī)制第五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二1.2質(zhì)疑的理論基礎(chǔ)如何克服？選擇性β1受體阻斷劑選擇性β1受體阻斷劑選擇性β1受體阻斷劑α受體阻斷作用的β受體阻斷劑骨骼肌血流減少血漿TGL升高，HDL降低糖耐量受損長期使用第六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二2.循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)2.1β受體阻斷劑治療高血壓安全有效盡管療效與其他類降壓藥類似，但對不同人群療效不盡相同。A.阿替洛爾雖能降低血壓，但缺乏心血管保護(hù)作用，不如利尿劑、ARB或CCB——除飛機(jī)駕駛員，一般不建議將其作為降壓治療的首選藥。但其他多種β受體阻斷劑能顯著降低心血管事件的風(fēng)險。表1.第七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二表1.美托洛爾高血壓一級預(yù)防研究（MPHY）

【n=3234人，研究周期4.2年，中年男性】觀察指標(biāo)美托洛爾氫氯噻嗪死亡率△22%﹡冠心病事件△27%﹡總死亡率＜心源性死亡＜心源性猝死＜注：總死亡率、心源性死亡、心源性猝死是在兩藥血壓降低程度相似的情況下第八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二臨床多項(xiàng)研究顯示：β受體阻斷劑在降低心血管事件和死亡率方面，并不遜色于ACEI和CCB，且可有效降低終點(diǎn)事件的發(fā)生率，是安全有效的一線降壓藥物。第九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二B.β受體阻斷劑用于老年單純收縮期高血壓（ISH）治療的臨床效果不如其他類別的降壓藥物——這可能與老年患者的血漿腎素活性偏低和β受體敏感性下降有關(guān)，也可能與研究所選的β受體阻斷劑都是阿替洛爾有關(guān)。第十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二2.2代謝綜合癥和易患糖尿病的高血壓患者β受體阻斷劑＋噻嗪類利尿劑——有增加新發(fā)糖尿病的危險，應(yīng)避免用于代謝綜合癥或易患糖尿病的高血壓患者。糖尿病患者40%-50%患高血壓；非糖尿病人群20%患高血壓。理論上β受體阻斷劑不是代謝綜合癥和糖尿病患者的最佳選擇，但也非禁忌：第十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二①高血壓合并糖尿病的患者心血管病風(fēng)險顯著提高?！涫褂忙率荏w阻斷劑的益處明顯超過相關(guān)風(fēng)險。②涉及糖、脂代謝的主要是β2受體——β1受體阻斷劑可避免。第十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二大型英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）：在降低2型糖尿病和高血壓患者的主要心血管終點(diǎn)（糖尿病相關(guān)死亡、全因死亡、各種糖尿病相關(guān)終點(diǎn)、急性心肌梗死、腦卒中、外周血管疾病和微血管疾?。┓矫妫⑻媛鍫柵c卡托普利同樣有效，差異無顯著性。第十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二我國專家共識：對糖尿病合并高血壓的降壓治療原則：①降壓目標(biāo)值＜130/80mmHg②利尿劑、β受體阻斷劑、CCB或ACEI作為初始藥物均得到臨床研究的證實(shí)③多數(shù)患者需聯(lián)用幾種降壓藥物④聯(lián)合用藥中應(yīng)該包括一種阻斷RAAS的藥物對代謝綜合征的高血壓患者的降壓治療，目前尚缺乏臨床研究證據(jù)，可參照糖尿病患者的治療方案。第十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二3.年輕人群及老年人群中的應(yīng)用年輕人群舒張期高血壓——高體重指數(shù)和體重增加密切相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制是高外周阻力的結(jié)果。高齡個體舒張期高血壓的發(fā)展與體重增加的相關(guān)性較弱——是隨年齡的增長和動脈彈性下降的結(jié)果（特別是女性患者）第十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二中青年收縮期高血壓患者的降壓受心率和心輸出量降低的影響?！哌x擇性β1受體阻斷劑可抑制緩慢增加的交感神經(jīng)激活所帶來的心血管毒副作用：左室肥厚可得到有效逆轉(zhuǎn)斑塊破裂風(fēng)險降低A粥樣硬化進(jìn)展延緩室顫閾值降低冠狀A(yù)舒張充盈時間延長心臟負(fù)荷減輕接受β1受體阻斷劑治療第十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二高齡收縮期高血壓患者：β受體阻斷劑的β1受體選擇性、內(nèi)在擬交感活性和α受體的阻斷特性，對動脈血管的彈性影響不同：β受體阻斷劑類型作用非選擇性β受體阻斷劑（普萘洛爾）使血管彈性更差中選擇性β1受體阻斷劑（阿替洛爾）降低中央大動脈收縮壓方面無效高選擇性β1受體阻斷劑（比索洛爾）通過減慢脈波速度和減弱外周至大動脈的脈波反射強(qiáng)度，顯著降低中央大動脈收縮壓。單用或與利尿劑合用，減少脈壓的效果優(yōu)于CCB或ACEI單用。第十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二4.中國專家的共識與推薦：2008高血壓患者應(yīng)用推薦類別證據(jù)級別大多數(shù)高血壓患者的初始降壓治療藥物之一單獨(dú)或與其他降壓藥物聯(lián)合使用ⅠA無并發(fā)癥的患者個體化原則選擇藥物年輕患者積極考慮年老患者不首選ⅠC合并癥或情況快速心律失常（竇性心動過速或心房顫動）ⅠC冠心病（心絞痛、心肌梗死后）ⅠA第十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二高血壓患者應(yīng)用推薦類別證據(jù)級別合并癥或情況慢性心力衰竭ⅠA交感神經(jīng)活性增高（如高血壓早期伴心率增快者）焦慮緊張等精神壓力增加者圍手術(shù)期高血壓高循環(huán)動力狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)者ⅡaC第十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二高血壓患者應(yīng)用推薦類別證據(jù)級別建議選用無內(nèi)在擬交感活性對β1受體選擇性較高或兼具擴(kuò)血管作用的β受體阻斷劑（如美托洛爾和卡維地洛）合并糖尿病慢性阻塞性肺疾病外周血管疾?、騛Cβ受體阻斷劑＋長效二氫吡啶類CCBⅠA高血壓合并冠心病β受體阻斷劑＋ACEI或β受體阻斷劑＋ARBⅠA第二十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二高血壓患者應(yīng)用推薦類別證據(jù)級別慢性心力衰竭β受體阻斷劑＋利尿劑＋ACEI或ARBⅠA代謝綜合癥易患糖尿病的高血壓不推薦使用β受體阻斷劑作為初始藥物，尤其應(yīng)避免β受體阻斷劑＋利尿劑ⅡbC第二十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二5.結(jié)論交感神經(jīng)過度激活是高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之一。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，β受體阻斷劑具有明確的降壓療效和心血管保護(hù)作用。在獲得進(jìn)一步研究證據(jù)之前，β受體阻斷劑仍可作為高血壓患者藥物治療的選擇，尤其適用于心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動）及心力衰竭的患者。第二十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二二.噻嗪類利尿劑在高血壓治療中的地位循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，小劑量利尿劑無論是單用或聯(lián)合應(yīng)用，其降壓療效確切，達(dá)標(biāo)率高；能顯著降低高血壓和高血壓合并糖尿病患者心腦血管事件的發(fā)病率和死亡率適用于慢性心衰、冠心病高危因素、糖尿病和預(yù)防腦卒中再發(fā)的高血壓患者。該類藥物久經(jīng)考驗(yàn)且價格低廉，在高血壓治療中有著毋庸置疑的地位第二十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二1.噻嗪類利尿劑的作用機(jī)制作用于髓袢升支的皮質(zhì)部位和遠(yuǎn)曲小管前段，可抑制鈉離子、氯離子的再吸收。1957年氯噻酮用于臨床治療高血壓相當(dāng)一段時間里噻嗪類利尿藥位列高血壓治療方案中的第一階梯用藥。隨著ACEI和ARB等新型抗高血壓藥物問世，加上長期應(yīng)用可能引起糖代謝和脂質(zhì)代謝異常、血電解質(zhì)和尿酸代謝紊亂等不良反應(yīng)，在高血壓治療中的地位一度發(fā)生動搖。2003：JNC7重新奠定了噻嗪類利尿藥劑在高血壓治療中的地位。第二十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二2.噻嗪類利尿劑的確切降壓效果大量隨機(jī)研究（包括活性藥物與安慰劑以及多種活性藥物之間的對照研究）均明確證實(shí)高血壓治療效益來自降壓本身。包括利尿劑等傳統(tǒng)降壓藥物與新型降壓藥物療效比較的20項(xiàng)臨床研究表明，其長期治療的降壓療效和安全性相似。第二十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二2.1ALLHAT試驗(yàn)：是目前為止最大規(guī)模的高血壓臨床研究嚴(yán)格雙盲設(shè)計入選高血壓患者33000以上，來自各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括各種高血壓患者亞組結(jié)果：圖：收縮壓舒張壓第二十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二3.噻嗪類利尿劑是藥物聯(lián)合治療中的重要配伍者JNC7、2003：歐洲高血壓指南均推薦噻嗪類利尿藥和β受體阻斷劑、ACEI

、ARB

、CCB和保鉀利尿劑配伍。在3種或3種以上聯(lián)合治療方案中，也少不了噻嗪類利尿藥。如：噻嗪類利尿藥＋CCB＋ACEI或ARB；噻嗪類利尿藥＋β受體阻斷劑＋CCB＋ACEI或ARB；第二十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二4.噻嗪類利尿劑是現(xiàn)有最價廉的高血壓治療藥物我國傳統(tǒng)的小復(fù)方降壓制劑：復(fù)方降壓片、珍菊降壓片、常藥降壓片和北京降壓0號國外新上市的固定劑量的復(fù)方制劑，與ARBACEI、β受體阻斷劑、等搭配——都含有小劑量噻嗪類利尿劑。含小劑量噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑，增效同時不增加成本，性價比高，不良反應(yīng)少。固定劑量復(fù)方制劑服用方便，有利于提高患者的依從性，提高高血壓的控制率。但我國高血壓治療用噻嗪類利尿劑存在不足：第二十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二5.噻嗪類利尿劑可預(yù)防和減少心腦血管事件Pasty等薈萃分析了包括ALLHAT和ANBP2在內(nèi)的42項(xiàng)評價小劑量噻嗪類利尿劑的研究，結(jié)果顯示，對比7種主要治療策略（含安慰劑），噻嗪類利尿劑所有的預(yù)后終點(diǎn)事件（冠心病、充血性心衰、腦卒中、心血管疾病事件、心血管病因死亡率和總死亡率）都顯著低于安慰劑組；對上述任何一項(xiàng)終點(diǎn)，β受體阻斷劑，ACEI，CCB，α受體阻斷劑，ARB等其他降壓藥并不優(yōu)于噻嗪類利尿藥。第二十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二表1.ALLHAT不同抗高血壓藥物治療組的療效對比觀察終點(diǎn)CCB與利尿劑相比ACEI與利尿劑相比RR(95%CI)P值RR(95%CI)P值主要終點(diǎn)：CHDa0.98（0.9-1.07）NS0.99（0.91-1.08）NS次要終點(diǎn)：聯(lián)合CVDb1.04（0.99-10.9）0.121.10（1.05-1.16）＜0.001單個次要終點(diǎn)：心衰1.38（1.25-1.52）＜0.0011.19（1.07-1.31）＜0.001a，CHD，冠心病，此處主要指致死性冠心病和非致死性心肌梗死；b，CVD，心血管疾病，此處主要指心血管疾病、卒中、心衰；CI：置信區(qū)間；RR：相對危險性；NS：無顯著性第三十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二表2.降壓藥物選擇的強(qiáng)適應(yīng)癥（JNC7）：強(qiáng)適應(yīng)癥推薦藥物，心力衰竭噻嗪類利尿劑，β受體阻斷劑，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑心肌梗死后β受體阻斷劑，ACEI，冠心病高危因素噻嗪類利尿劑，β受體阻斷劑，ACEI，CCB糖尿病噻嗪類利尿劑，β受體阻斷劑，ACEI，ARB，CCB慢性腎病ACEI，ARB預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)噻嗪類利尿劑，ACEI第三十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二6.噻嗪類利尿劑對代謝的影響采用終硬點(diǎn)（致死性或非致死性腦卒中和心肌梗死、心血管病因死亡、全因死亡）和以事件為基礎(chǔ)的臨床研究結(jié)果表明，降壓治療的獲益總體上獨(dú)立于所用的藥物。在降低心血管事件發(fā)生率和死亡率方面，噻嗪類利尿劑與ACEI和ARB無差別。但有臨床研究顯示噻嗪類利尿劑組新發(fā)糖尿病比率顯著高于ACEI和ARB組：ALLHAT：第三十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二ALLHAT：新發(fā)生糖尿病*總膽固醇≥240mg/dl****第三十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二如何看待噻嗪類利尿劑對糖代謝的影響？噻嗪類利尿劑對糖代謝的不良影響客觀存在其在高血壓合并糖尿病患者中具有確切的降壓作用和降低心腦血管事件的發(fā)病率和死亡率JNC7：高血壓合并糖尿病患者目標(biāo)血壓≤130/80mmHgUKDPD：對于高血壓合并糖尿病患者，嚴(yán)格控制血壓對降低糖尿病有關(guān)死亡、腦卒中、心肌梗死、外周血管疾病等各種心腦血管事件的意義比嚴(yán)格控制血糖更重要、更明顯?！獮檫_(dá)以上目標(biāo)，通常聯(lián)合2種或兩種以上的降壓藥。噻嗪類利尿劑對代謝的不良影是劑量依賴性的第三十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二7.高血壓合并糖尿病患者應(yīng)用降壓藥注意小劑量噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB等降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，有利于血壓達(dá)標(biāo)并降低糖尿病伴高血壓患者的心腦血管事件的發(fā)生率。對于有發(fā)生糖尿病風(fēng)險的高血壓患者或是只需1種降壓藥即可控制血壓的糖尿病患者，宜選用ACEI、ARB或小劑量噻嗪類利尿劑，且隨訪血糖水平。噻嗪類利尿劑禁用于患有痛風(fēng)、伴有低血鉀或低血鈉的高血壓患者。聯(lián)合用藥最好是與ACEI、ARB合用。只要注意選擇適應(yīng)癥、掌握合適的劑量，噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)是可以避免的。第三十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二8.結(jié)論噻嗪類利尿劑是久經(jīng)考驗(yàn)且價格低廉的抗高血壓藥物，循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，小劑量噻嗪類利尿劑無論單用或聯(lián)合應(yīng)用，其降壓療效確切、達(dá)標(biāo)率高；能顯著降低高血壓和高血壓合并糖尿病患者的心腦血管事件的發(fā)病和死亡率，適用于慢性心衰、冠心病高危因素、糖尿病和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的高血壓患者，在抗高血壓治療中有著毋庸置疑的重要地位。第三十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二三.鈣拮抗劑（CCB）在高血壓治療中的地位2004.中國高血壓防治指南適用本：降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全保證下的降壓能力。循證醫(yī)學(xué)大量證據(jù)證明：更有效地控制血壓并使血壓達(dá)標(biāo)，對減少心血管事件十分重要：①患者得到益處的多少與血壓達(dá)標(biāo)密切相關(guān)，而藥物的非降壓作用應(yīng)建立在有效降壓的基礎(chǔ)之上。②對于高危人群血壓的輕度下降，會導(dǎo)致與一般人群完全不同的事件的下降比率。③早期血壓控制是幾乎所有終點(diǎn)事件（除心肌梗死）的重要因素。第三十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二關(guān)于CCB的爭論1995：美國Psty和Furberg，CCB有增加心肌梗死的危險。但研究的對象是短效CCB而非長效CCB。第三十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二1.鈣拮抗劑的降壓能力1.1在東方人群中降壓療效較為突出——①2000年中國高血壓聯(lián)盟：HOT-china研究：以非洛地平為基礎(chǔ)，必要時＋β受體阻斷劑或ACEI，n=50000多例，10周后血壓達(dá)標(biāo)率（舒張壓≤90mmHg）86.7%，個體差異小。幾年后：全球血壓達(dá)標(biāo)率圖：第三十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二②2003：BPL第二輪薈萃分析：各類降壓藥與各自安慰劑相比，CCB降低收縮壓幅度最大，腦卒中與冠心病的相對危險亦最低。③JNC7：二氫吡啶類只有相對禁忌癥，沒有絕對禁忌癥第四十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二1.2對老年高血壓患者有較好的降壓療效①有關(guān)老年收縮期高血壓的3項(xiàng)臨床試驗(yàn)SHEP、Syst-Eur和Syst-China薈萃分析：圖：治療這類患者的益處與收縮壓的明顯下降有關(guān)。②HOT-china亞組分析也顯示，老年收縮期高血壓、高齡老年高血壓患者，血壓均得到理想控制③英國高血壓學(xué)會2004版治療指南（BST-Ⅳ）更是強(qiáng)調(diào)≥55歲或黑人高血壓患者的初始治療應(yīng)首選CCB或利尿劑。第四十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二2.CCB與其他藥物聯(lián)合使用增強(qiáng)降壓療效，

改善臨床預(yù)后：HOT-China：第一步：使用非洛地平單藥5mg

第二步：非洛地平單藥5mg＋小劑量β受體阻斷劑或＋ACEI

特點(diǎn)：用藥價格相對低，符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

第四十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二CCB與其他藥物聯(lián)合使用增強(qiáng)降壓療效，改善臨床預(yù)后：FEVER中國（2005.6，109所醫(yī)院，n=10000，隨訪60個月）：非洛地平＋氫氯噻嗪（n=4841）VS安慰劑＋氫氯噻嗪（n=4870）第四十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二CCB與其他藥物聯(lián)合使用增強(qiáng)降壓療效，

改善臨床預(yù)后：ASCOT-BPLA（2005.9）：氨氯地平地平＋培朵普利VS阿替洛爾＋氫氯噻嗪第四十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二中國高血壓患者于西方高血壓患者的臨床特點(diǎn)不同：STONE、Syst-China試驗(yàn)（80、90年代）：中國高血壓人群發(fā)生卒中/心肌梗死：8.0-8.7歐洲和美國血壓人群發(fā)生卒中/心肌梗死：≈1HOT-China和FEVER試驗(yàn)表明，以二氫吡啶類長效CCB為主的聯(lián)合治療方案對中國高血壓患者能有效達(dá)標(biāo)，且依從性好，能進(jìn)一步減少卒中等心腦血管終點(diǎn)事件，是一種重要推廣意義的治療模式。第四十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二3.CCB的非降壓作用中國高血壓防治指南（新）：不同類別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用。正是藥物的不同作用為針對不同的臨床選用提供了選擇依據(jù)。2004.6VALUE試驗(yàn)：纈沙坦與氨氯地平比較，心肌梗死風(fēng)險增加了19%（p＜0.02）——二氫吡啶類具有抗動脈粥樣硬化（AS）的作用。第四十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二二氫吡啶類具有抗動脈粥樣硬化（AS）的作用⑴改善內(nèi)皮功能紊亂⑵在AS通路中的關(guān)鍵階段發(fā)揮作用：①影響LDL代謝和泡沫細(xì)胞的形成②氧化應(yīng)激③平滑肌細(xì)胞的改變④血小板聚集第四十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二二氫吡啶類具有抗動脈粥樣硬化（AS）的作用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)PREVENTINSIGHTELSA——CCB可緩解頸動脈-中層厚度（IMT），新版歐洲高血壓指南將動脈粥樣硬化列入了二氫吡啶類CCB的可能適應(yīng)癥中。第四十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二二氫吡啶類具有抗動脈粥樣硬化（AS）的作用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：

新近發(fā)表的臨床試驗(yàn)結(jié)果：PEACECAMELOTACTION使ACEI和β受體阻斷劑不再安享治療冠心病的地位。第四十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

ACTION

***正常血壓的冠心病患者依然能從硝苯地平控釋片治療中獲益第五十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二PEACE：2004.11在慢性穩(wěn)定性冠心病的嚴(yán)格治療（如應(yīng)用他汀類藥物、根據(jù)需要接受介入治療等）基礎(chǔ)上加入ACEI并無額外益處。第五十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二CAMELOT收縮壓舒張壓主要終點(diǎn)心血管事件的RRR冠脈血運(yùn)重建心絞痛事件心絞痛住院RRR收縮壓舒張壓主要終點(diǎn)心血管事件RRR第五十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二4.結(jié)論長效二氫吡啶類CCB在東方人群中降壓療效突出，有助于提高高血壓的治療率和控制率。以該類藥物為主的聯(lián)合治療方案對中國高血壓患者能有效達(dá)標(biāo)且依從性好，能更進(jìn)一步減少卒中等心腦血管終點(diǎn)事件，是一種具有重要推廣意義的治療模式。循證醫(yī)學(xué)：無論是否伴有高血壓，在嚴(yán)格治療基礎(chǔ)上＋長效二氫吡啶類CCB，能夠進(jìn)一步改善慢性穩(wěn)定性冠心病的預(yù)后。第五十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二四、ACEI和ARB在高血壓治療中的地位1.ACEI：JNC7：強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑Β阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●為何ACEI獨(dú)有全部6個強(qiáng)適應(yīng)證？——循證醫(yī)學(xué)第五十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二ACEI是治療心力衰竭的基石：已有39個應(yīng)用ACEI治療心力衰竭的實(shí)驗(yàn)(CONSENSUS,SOLVD,V-HeFT),8308名心力衰竭患者，ACEI對輕、中、重度心力衰竭患者，均能有效改善癥狀：第五十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二⑴ACEI的第1個強(qiáng)適應(yīng)證——心力衰竭ACEI是治療心力衰竭的基石：已有39個應(yīng)用ACEI治療心力衰竭的實(shí)驗(yàn)（CONSENSUS,SOLVD,V-HeFT),8308名心力衰竭患者，ACEI對輕、中、重度心力衰竭患者，均能有效改善癥狀：圖。能延緩心室重塑，防止心臟擴(kuò)大的發(fā)展；對無癥狀的心力衰竭患者，亦有明顯的作用。中國：CCPACH：貝那普利明顯減輕左室重量第五十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二⑵ACEI的第2個強(qiáng)適應(yīng)證——心肌梗死后SAVE，AIRE，TRACE試驗(yàn)：ACEI對心肌梗死后的益處：圖。2000：《Lancent》：薈萃分析：圖。中國：1998：貝那普利明顯減少心肌梗死面積美國2001年冠心病預(yù)防指南：所有心肌梗死后患者都應(yīng)使用ACEI，同時考慮將ACEI用于所有冠心病外周血管疾病患者。第五十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二⑶ACEI的第3個強(qiáng)適應(yīng)證——冠心病高危因素冠心病高危因素：2000年《Lancet》的薈萃分析了15項(xiàng)臨床試驗(yàn)，而針對ACEI對冠心病的益處，該研究綜合分析了4項(xiàng)臨床試驗(yàn)（HOPE,PARTⅡ，QUIET和SCAT）包括12，124名患者，ACEI可使冠心病發(fā)生危險平均下降20%。圖：年齡早發(fā)冠心病家族史吸煙高血糖低HDL-C高膽固醇或高LDL高血壓冠心病高危因素第五十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二圖.ACEI對冠心病高危因素的影響HOPE,n＝4845，4852PARTⅡ,n＝308，309QUIT,n＝878，872QUIT,n＝229，231第五十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二⑷ACEI的第4個強(qiáng)適應(yīng)證——糖尿病JNC7：ACEI能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，減少蛋白尿。UKPD：用ACEI嚴(yán)格控制血壓（150/85mmHg），可使糖尿病相關(guān)死亡減少32%。如果按JNC7的標(biāo)準(zhǔn)，用ACEI嚴(yán)格控制血壓（130/80mmHg），發(fā)揮的作用將會更大。HOPE：圖。第六十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二ABC