麻醉精神藥品辦法與合理用藥

麻醉精神藥品辦法與合理用藥第一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二主要內(nèi)容一、麻醉藥品和精神藥品相關概念和處方管理二、麻醉藥品專用病歷相關規(guī)定三、三階梯鎮(zhèn)痛的概念和應用原則四、臨床應用特殊管理麻醉、及精神藥品存在的誤區(qū)。第二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二一.麻醉藥品和精神藥品相關概念和處方管理第三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二

指連續(xù)使用后易產(chǎn)生生理依耐性、成癮性的藥品，可卡因類——可卡因及其制劑阿片類——嗎啡、可待因及其制劑合成麻醉藥類——哌替啶、美沙酮、芬太尼大麻類——以及國家藥品食品監(jiān)督管理局指定的其他易成癮癖的藥品與藥用原植物及其制劑。麻醉藥品的概念：第四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二實施特殊管理的麻醉藥品與日常所說的麻醉藥（或者說麻醉劑）區(qū)別：前者指麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它具有依耐性，連續(xù)用藥后能形成癮癖，危害人體健康，因而需要進行特殊管理的藥物，后者指醫(yī)療上具有麻醉作用的麻醉劑，包括全身麻醉藥和局部麻醉藥，雖然有麻醉作用但不成癮，不產(chǎn)生依賴性。第五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二

共收錄了121種，其中有25種為我國生產(chǎn)和使用的品種：

阿法羅定、可卡因、罌粟稈濃縮物、二氫埃托啡、地芬諾酯、芬太尼、氫可酮、美沙酮、嗎啡、阿片、羥考酮、哌替啶、罌粟殼、瑞芬太尼、舒芬太尼、蒂巴因、布桂嗪、可待因、復方樟酊、右丙氧芬、雙氫可待因、乙基嗎啡、福爾可定、阿吉片、嗎啡阿托品注射液，這些藥品必須使用麻醉藥品專用處方。2013年版《麻醉藥品品種目錄》第六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二

指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生精神依耐性的藥品或物質，包括：興奮劑、致幻劑、鎮(zhèn)靜催眠劑等。精神藥品的概念：第七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二共收錄149種，其中一精68種，我國生產(chǎn)使用的有7種：丁丙諾菲，C-羥丁酸、氯胺酮、馬吲哚、哌甲酯、司可巴比妥和三唑侖；二精81種，我國生產(chǎn)使用的有32種：異戊巴比妥、咖啡因、氮鈉咖、格魯米特、去甲麻黃堿、地佐辛及其注射液、噴他佐辛、勞拉西泮、甲丙氨酯、溴西泮、艾司唑侖、氯硝西泮、苯巴比妥、曲馬多、唑吡坦、地西泮等。2013年《精神藥品品種目錄》第八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二麻醉和精神藥品管理依據(jù)《藥品管理法》全國人民代表大會常務委員會

從2001年12月1日起施行《執(zhí)業(yè)醫(yī)生法》全國人民代表大會常務委員會從1999年5月1日起施行0-1《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（國務院令第442號）2005年11月1日實施0-2《易制毒化學品管理條例》國務院令第445號）2005年11月1日施行第九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二麻醉和精神藥品管理依據(jù)2-1衛(wèi)生部辦公廳關于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓和考核工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2005]237號）2-2衛(wèi)生部關于印發(fā)《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定》的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]421號）2-3衛(wèi)生部關于印發(fā)《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]436號)2-4衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》的通知(衛(wèi)醫(yī)[2005]438號)文件下發(fā)之日施行2007年《麻醉藥品和精神藥品管理條例》2013年《麻醉藥品目錄》和《精神藥品目錄》等。第十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二處方顏色的規(guī)定：普通及“精二”：白色；急診：黃色；兒科：淡綠色；

“麻、精一”：淡紅色

麻醉和精神藥品處方管理規(guī)定第十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二處方用量規(guī)定分類劑型一般患者癌痛慢性中重度非癌痛患者住院患者麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑1次劑量不得超過3日常用量1日常用量其它劑型不得超過3日常用量不得超過7日常用量控緩釋制劑不得超過7日常用量不得超過15日常用量第二類精神藥品所有劑型不得超過7日常用量；慢性病或某些特殊情況，可以適當延長，醫(yī)師要注明理由第十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二處方管理辦法第二十六條對于需要特別加強管制的麻醉藥品鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限醫(yī)療機構內(nèi)使用。世界衛(wèi)生組織推薦的癌痛治療《醫(yī)生用藥指導原則》，不推薦使用的藥物為度冷丁。因為：1.杜冷丁的代謝產(chǎn)物叫去甲哌替啶，有嚴重的腎毒性且半衰期長達10幾個小時，長期使用腎毒性很大。2.度冷丁止痛作用欠佳，以鎮(zhèn)痛效果評價，度冷丁的止痛作用僅為嗎啡的十分之一至八分之一。3.杜冷丁有天花板效應，就是加到一定濃度止痛效果不會再增加。4.長期肌肉注射將造成局部肌肉組織纖維化，而使局部肌肉組織失去對藥物的吸收功能。第十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二處方管理麻醉藥品精神藥品處方必須根據(jù)有關規(guī)定的顏色、格式、內(nèi)容印制專用處方、統(tǒng)一編制號碼（序列號）；專用必須計數(shù)管理，在入庫時清點數(shù)量；專用處方的保存必須做到專人負責、專柜加鎖；領取專用處方必須記錄處方的數(shù)量、編號范圍、領用部門、領用人；各部門領用的專用處方僅供該部門的醫(yī)師使用；第十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二處方管理專用處方遺失（被盜）必須及時報告醫(yī)院保衛(wèi)科；使用后的由藥劑部門按規(guī)定的年限保存麻醉藥品專用處方保存3年精神藥品專用處方保存2年其他特殊管理藥品處方保存2年普通藥品處方保存1年第十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二醫(yī)師處方權有處方權醫(yī)師在醫(yī)務部、門診藥房、住院藥房留存簽名。人員變動及時更新；備案表至少3年更新一次；備案表保存3年。第十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二醫(yī)師開具處方要求處方不得縮寫或簡寫處方前要核對取藥人身份證和專用病歷上載明的醫(yī)療機構醫(yī)師不得為自己開麻醉、精神藥品處方開方時應在病歷或專用病歷記錄專用病歷使用4個月的患者要復診或隨診一次第十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二二、麻醉藥品專用病歷相關規(guī)定第十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二麻醉藥品專用病歷的適用范圍藥物的類別疾病的種類病人的性質第十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二藥物的種類★麻醉藥品★第一類精神藥品第二十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二疾病的限制

因鎮(zhèn)痛需要長期使用麻醉藥品和一類精神藥品的重癥癌癥患者其他危重病人確需使用麻醉藥品止痛的（如艾滋病、截癱病患者等）第二十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二病人的性質

非住院的又無法來醫(yī)院接受治療的病情嚴重的患者第二十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二辦理麻醉藥品專用病歷需要的手續(xù)二級以上醫(yī)院的醫(yī)療診斷證明村委會或居委會的證明患者戶口簿患者身份證代辦人身份證麻醉藥品、一類精神藥品使用知情同意書，患者(家屬)簽字。知情同意書.doc專用病歷麻醉藥品一類精神藥品專門病歷的式樣.xls必須在指定的醫(yī)療機構使用第二十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二村委會或居委會證明目的是提供（證明）患者用藥的時效性要求1：農(nóng)村患者由村委會出具證明城鎮(zhèn)患者由居委會或社區(qū)出具證明要求2：在辦理專用病歷時需要提供(在每次取專用病歷時需要提供)第二十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二身份證目的是保證患者身份的真實性要求提供：

患者身份證，姓名與醫(yī)療診斷證明、村或居委會證明、戶口簿上的一致；代辦人（取藥人）的身份證，代辦人與患者有親屬關系。第二十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二處方限量規(guī)定分類劑型一般患者癌痛慢性中重度非癌痛患者住院患者麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑1次劑量不得超過3日常用量1日常用量其它劑型不得超過3日常用量不得超過7日常用量控緩釋制劑不得超過7日常用量不得超過15日常用量第二類精神藥品所有劑型不得超過7日常用量；慢性病或某些特殊情況，可以適當延長，醫(yī)師要注明理由第二十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二二氫埃托菲片處方限量

注意：

鹽酸二氫埃托菲片只限于二級（縣級）以上醫(yī)療機構使用，只能用于住院患者，不得在門診患者使用。第二十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二三、三階梯鎮(zhèn)痛的概念和應用原則治療第二十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上中國現(xiàn)有癌癥患者260萬人,每年新發(fā)患者180余萬人每一天他們在遭受癌痛折磨－全世界至少500萬人－中國至少100萬人盡管發(fā)達國家重視癌痛治療，仍有50-80%癌癥患者未獲完全緩解疼痛李同度：《疼痛的藥物治療》第二十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二疼痛強度應用0-10數(shù)字疼痛強度量表進行疼痛分級(NRS)1-3輕度疼痛4-6中度疼痛7-10重度疼痛無痛劇痛第三十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二評估疼痛程度的分級法(2)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位第三十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二WHO三階梯止痛原則來歷1980年1982年1986年1990年WHO召開專家委員會尋求簡單、有效、科學、確切可行的止痛方案意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則我國衛(wèi)生部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法的指導原則”，在廣州召開學術研討會，將“三階梯止痛”介紹到中國推廣第三十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二世界衛(wèi)生組織的三階梯鎮(zhèn)痛治療五項原則首選口服或無創(chuàng)途徑給藥按階梯治療按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)第三十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二口服給藥優(yōu)點簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第三十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二新型制劑——透皮貼劑使用方便作用持續(xù)時間長穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性缺點：需要回收PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第三十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二按階梯治療如果疼痛繼續(xù)加劇

這是指止痛藥物的選擇應根據(jù)疼痛程度（輕、中、重）由弱到強按順序提高。此外，對有特殊適應癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應加用輔助藥物。如果疼痛繼續(xù)加劇第三十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二疼痛治療常用藥物非甾體抗炎藥：撲熱息痛、阿斯匹林阿片類藥物：嗎啡、可待因…抗驚厥藥物：苯妥英、卡馬西平、托吡酯…抗抑郁藥物：阿米替林、地昔帕明….其它鎮(zhèn)痛藥物：糖皮質激素、中樞性骨骼肌松弛劑及相關藥物、鎮(zhèn)江催眠藥和抗焦慮藥物、抗精神病藥、雙磷酸鹽、其它常用鎮(zhèn)痛藥。第三十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二按階梯治療原則(1)第一階梯使用撲熱息痛、阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥物治療輕度疼痛輔助藥物主要用于增強止痛效果，治療使疼痛加劇的并發(fā)癥，在治療特殊的疼痛時，輔助藥物可產(chǎn)生獨立止痛作用，因此可用于任何階梯中如果疼痛持續(xù)或加劇，則應選用第二階梯藥物，第二階梯代表藥物為弱阿片類：如可待因、曲馬多，右丙氧芬等。第三十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二按階梯治療原則(2)第一、二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有“天花板效應”.第三階梯主要為強阿片類類藥物，代表藥物為嗎啡、美沙酮、芬太尼等，此階梯藥物沒有“天花板效應”如果病人就診時疼痛已在中度疼痛，則應該從第二階梯開始治療三階梯用藥絕對不能從降階梯開始，只能升階梯治療。第三十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。第四十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛

PRN給藥方案持續(xù)預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間第四十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量。應該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。第四十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二注意具體細節(jié)

對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小。第四十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二藥物治療癌痛的目標有效控制疼痛無不可接受的副作用使用方便依從性高提高生活質量李同度：《疼痛的藥物治療》第四十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二為什么WHO推薦嗎啡制劑嗎啡在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價格不昂貴研究較深，已能從多方面了解其特點。如：藥代動力學方面、副作用、已有嗎啡解毒藥——阿片受體拮抗劑納絡酮起作用時間與半衰期相等可隨時增加劑量第四十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二為什么WHO推薦嗎啡制劑可經(jīng)多種途徑給藥：口服，止痛時間長，并發(fā)癥少，無效時可增加劑量。當不能口服時，可選用以下途徑經(jīng)直腸靜脈點滴肌肉或皮下注射硬膜外或蜘蛛膜腔第四十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二嗎啡在癌痛病人的藥代動力學平均值38±173.4±1.99.2±4.22.1±1.2

參數(shù)口服生物利用度(%)消除半衰期(小時)血漿清除率(ml/min/kg)分布容積(L/kg)SaweJetal:ClinPharmacolTher1981;30:633第四十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二嗎啡藥效學中樞神經(jīng)系統(tǒng)－鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜胃腸道和其他平滑肌心血管系統(tǒng)第四十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二嗎啡藥理作用鎮(zhèn)痛作用主要部位：中腦、脊髓不影響意識及其它感覺鎮(zhèn)痛范圍廣鎮(zhèn)靜、消除焦慮、緊張、恐懼情緒提高疼痛耐受性第四十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二美施康定給藥原則(1)整片吞服，不可嚼碎美施康定的常規(guī)初始劑量為每12小時30mg對于以前使用過速釋阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者，應在給予美施康定初始劑量的同時給予最后一次劑量的原有藥物根據(jù)美施康定12小時控釋特點，換算成美施康定的劑量除以2再按12小時間隔給藥第五十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二美施康定給藥原則(2)當病人應用MST后達不到12小時鎮(zhèn)痛并需要加用速釋嗎啡時，即應當考慮增加下一次MST的用量對于不同患者存在著個體差異，因此須要劑量個體化Elevate目前已有報導：國內(nèi)最大服用劑量為1140mg/天每24小時調(diào)整一次應按25%-50%增加劑量當突破性疼痛發(fā)生時，應用速釋嗎啡來處理，其劑量是12小時MST劑量的1/4-1/3TitrateIncreaseManage第五十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二美施康定可直腸給藥患者：口服有效，但吞咀困難或惡心、嘔吐者方式：直腸給藥，用藥間隔不變q12hr結果：鎮(zhèn)痛效果較好，給藥間隔延長，避免口服給藥的首過效應，便于護理者給藥并且減少突破性疼痛建議：吞咽困難或惡心、嘔吐的患者可采用30mg片劑直腸給藥(1日1-2次)，療效較好而副作用小摘自：美國臨終關懷護理雜志1989年6/8月刊6(4)P34-35，Hospitaltechniques.第五十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二嗎啡治療的常見副作用便秘輕度頭痛頭暈鎮(zhèn)靜Physicians'DeskReference,ed46.Oradell,NJ,MedicalEconomicsCompany,1992,p1815.惡心嘔吐出汗第五十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二便秘發(fā)生率：90—100%預防：飲水、含纖維食物、活動治療：1、合用瀉藥：番瀉葉2、必要時灌腸3、必要時減少阿片量，合用其他止痛藥第五十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二惡心嘔吐發(fā)生率：約30%，為一過性，多在4—7天內(nèi)緩解評估：原因（便秘、CNS、化療、高鈣血癥）預防：初用美施康定的第一周，最好同時給予胃復安等止吐藥治療：輕度:氯丙嗪,氟哌啶醇,胃復安重度:止吐藥類,按時用藥持續(xù)一周持續(xù)大于一周:阿片類藥減量,換藥,或改途徑;第五十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二呼吸抑制口服阿片類很少出現(xiàn)適當?shù)味ǖ芥?zhèn)痛劑量的情況下很少出現(xiàn)多次給藥后的耐受性用納絡酮拮抗第五十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二過度鎮(zhèn)靜預防:合理初次量,尤對老年及高危病人劑量25%-50%逐增加評估:原因(腦轉移,鎮(zhèn)靜劑,高鈣血癥等)治療:減量(減峰值濃度)換藥改用藥途徑興奮劑:咖啡因哌醋甲酯右旋苯丙胺第五十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二尿潴留

發(fā)生率低于5%危險性增加因素:鎮(zhèn)靜劑發(fā)生率約20%；腰麻后發(fā)生危險率30%治療:誘導自行排尿-----流水誘導熱水沖會陰法膀胱區(qū)按摩法導尿換藥-----持續(xù)難緩解者第五十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二美施康定停藥問題美施康定30-60mg/d,一般不需減量停藥長期大劑量,突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征建議:初兩天內(nèi)減量25%-50%繼后每天減量30mg直至日用量30---60mg時停藥疼痛>3-4，或有戒斷癥狀，應緩減量緩控釋劑半衰期長停藥后需觀察

第五十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二四、疼痛治療的常見誤區(qū)第六十頁，共六十九頁