壓瘡個案護理查房

壓瘡個案護理查房第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的壓瘡較難愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部組織損傷不可分期第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿病、壓瘡、酒精性腦病、糖尿病足、酒精性肝硬化

患者“因發(fā)現(xiàn)血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治療，期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”。出院后不規(guī)則服藥,不監(jiān)測血糖。于半月前患者因飲酒后神志不清再次入住外院，給予對癥治療（具體用藥不詳），今轉(zhuǎn)入我院進一步治療。第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二體格檢查入院時平車送入，表情淡漠，呼之能應，不能正確交流，大小便失禁評分：自理能力0分，壓瘡9分，跌倒10分查體：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/LBP120/80mmHg第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡右側(cè)髂部5.0×5.0cm2Ⅱ期壓瘡右側(cè)腰部1.0×10cm2Ⅱ期壓瘡全身多處散在小范圍Ⅱ期壓瘡第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性腦病、腎功能不全病史長期居住本地，大量飲酒，無吸煙史，月經(jīng)正常無傳染性病史，無家族性遺傳病史第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二輔助檢查白細胞19.5*10^9/L中性粒71.0%血紅蛋白109g/L血小板384×10^9/LD-二聚體6800.0ug/L葡萄糖14.58mmol/L鉀5.10mmol/L鈉131.7mmol/L氯95.7mmol/L二氧化碳21.0mmol/L尿素氮21.56mmol/L肌酐273.5mmol/L尿酸627.9umol/L第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二輔助檢查血沉95mm/h堿性磷酸酶152IU/L

谷酰轉(zhuǎn)肽酶68U/L白球比0.78前白蛋白81.0mg/L甘油三酯1.61mmol/L總膽固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白膽固醇3.49mmol/L第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二治療方案一級護理半流質(zhì)留置導尿監(jiān)測血糖抗感染護胃、護肝清創(chuàng)、換藥等第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二大家討論護理問題及難點?

？？？第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二

07-22護理問題及難點

1.體溫過高（T39.0℃、wbc19.5*109/L）

2.水電解質(zhì)紊亂（血鈉131.7mmol/L）3.營養(yǎng)失調(diào)（Hb109g/L、白球比0.78前白蛋白81.0mg/L高血糖（16.8mmol/L）4.溝通障礙（酒精性腦病）5.皮膚及皮下組織完整性受損6.排便異常（大小便失禁）7.潛在并發(fā)癥：靜脈血栓

（D-二聚體6800.0ug/L血沉95mm/h）第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二7-22護理措施護理目標：病人的體溫五天內(nèi)恢復正常護理措施：（1）評估病人體溫的變化，密切監(jiān)測并匯

報醫(yī)師

（2）給予病人多喝開水，每日大于2000ml（3）保持適宜的室溫18℃~22℃，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風1~2次（4）予以溫水擦浴

（5）口腔護理Bid（6）減少探視人員（7）遵醫(yī)囑使用抗生素護理目標：病人的意識障礙無進一步加重意識逐漸恢復護理措施：（1）評估意識狀態(tài)和生命體征（2）體溫過高時采取降溫措施（3）戒酒（4）補充維生素，如：維生素B1等（5）遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細胞藥物護理目標：（1）不可分期壓瘡得到及時處理

（2）Ⅱ期壓瘡皮膚逐漸愈合護理措施：（1）Ⅱ期壓瘡處予泡沫敷料外貼（2）不可分期壓瘡處給予清創(chuàng)、換藥（3）保持皮膚清潔干燥、翻身q2h

（4）適當增加營養(yǎng)（5）必要時予以氣墊床使用（6）遵醫(yī)囑使用抗生素護理目標：在住院期間電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)護理措施：（1）監(jiān)測電解質(zhì)

（2）遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)

（3）給予高鈉飲食

（4）觀察病情第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二7-22護理措施護理目標：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常

范圍護理措施：（1）制定糖尿病的食譜（2）三餐定時定量（3）教會病人家屬飲食換算法

（4）根據(jù)血糖高低正確使用胰島素（5）定期監(jiān)測血紅蛋白、血糖、總

蛋白

護理目標：(1)肛周皮膚保持完整

(2)病人逐漸養(yǎng)成定時排便的習慣護理措施：(1)保持肛周皮膚清潔干燥，局部

使用賽膚潤

(2)保留導尿

(3)遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細胞藥物

(4)清淡飲食

(5)腹部保暖護理目標：（1）病人不發(fā)生血栓（2）病人發(fā)生血栓時能及時發(fā)現(xiàn)，得到及時處理護理措施：（1）高蛋白、高維生素、低脂、低膽固醇飲食（2）觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生（3）監(jiān)測出凝血時間、D-二聚體（4）使用抗凝、活血藥物（5）協(xié)助床上活動護理目標：病人住院期間生活護理得到滿足護理措施：（1）病人臥床休息期間，協(xié)助其床

上活動四肢

（2）提供病人安靜、舒適的環(huán)境，

每日為其做好生活護理和基礎護理

（3）協(xié)助病人翻身，并為其拉好欄

（4）協(xié)助病人家屬為病人制定活動計

劃，逐漸提高活動耐力第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二07-23患者體溫36.8℃，經(jīng)外科會診后予大清創(chuàng)、引流膿液約100ml，后消毒、無菌敷料包扎保留導尿胰島素治療護肝護腎、改善微循環(huán)補液支持第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二7-23新增護理問題及難點尿管相關性感染與留置導尿有關潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒……第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二7-23護理措施護理目標：導尿管保持在位通暢護理措施：（1）會陰護理每日2次每周更換防逆流尿袋1次（2）協(xié)助其多喝開水（3）翻身時防止導尿管折疊脫落等（4）每日觀察尿量、尿色并記錄（5）做好導管標識，妥善固定導尿管（6）遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴格無菌操

作規(guī)程護理目標：（1）患者不發(fā)生低血糖反應

（2）病人發(fā)生低血糖時能及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理護理措施：（1）病人出現(xiàn)饑餓感、伴惡心、嘔吐、軟弱無力，立即匯報醫(yī)生，并監(jiān)測血糖

（2）發(fā)生低血糖時可給予病人進食食物，

如2~4塊方糖、半杯果汁等或補充葡萄糖靜脈推注50%葡萄糖40~60ml護理目標：（1）病人未發(fā)生酮癥酸中毒（2）病人發(fā)生酮癥酸中毒時能及時發(fā)現(xiàn)及時處理護理措施：（1）觀察病情，有無糖尿病癥狀加重、疲乏

無力、極度口渴、惡心、嘔吐及意識改變

2）發(fā)生酮癥酸中毒時

A、準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保胰島素和液體及時使用

B、病人絕對臥床休息，注意保暖

C、嚴密觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸血壓、脈搏及每日出入量等變化

D、監(jiān)測血糖、尿糖、血酮、尿酮、血鈉、二氧化碳結合力第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二08-01患者體溫正常，電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。骶尾部壓瘡有大量滲液，有異味?？浦魅握垈谥委煄煏\第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二全身評估神志清不能正常交流不能正常進食消瘦儀容不整大小便不能自控躁動不安不配合治療護理第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二清創(chuàng)后傷口評估部位：骶尾部大?。?.5×7.0×2.0cm3潛行：3、6、9、12點

潛行2.8、1.5、5.5、1.5cm傷口基底：75%黃色腐肉25%紅色傷口類型：慢性感染傷口周圍皮膚：紅腫明顯傷口滲液：大量，有惡臭傷口邊緣：不規(guī)則皮溫：偏高疼痛：4分第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二08-01護理措施壓瘡傷口處理：保守性利器清創(chuàng)生理鹽水沖洗銀離子敷料皮膚保護膜封閉負壓閉合治療壓力-125mmHg第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二08-01新增護理問題及難點

脫管的危險與躁動不安有關創(chuàng)口愈合困難與高血糖、營養(yǎng)差、大小便失禁、長期臥床、肝功能異常等有關家庭缺乏重度壓瘡家庭照護知識和能力家庭缺乏糖尿病家庭照護知識和能力家庭缺乏酒精性腦病家庭照護和能力第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二08-01新增護理措施脫管的危險1.巡視病房QH，檢查引流管是否在位2.負壓維持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切觀察引流液色、量并及時記錄5.煩躁時使用約束帶健康宣教創(chuàng)口愈合困難1.正確評估傷口和全身情況2.采用合理的清創(chuàng)方法3.有效的滲液管理4.傷口潛行和竇道的管理5.合理的營養(yǎng)支持6.合理選擇輔料7.家庭配合健康宣教第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二08-06效果評價傷口情況大?。?.0*8.5*2.0cm3潛行：3、6、9、12點潛行

1.0、0.5、6.0、1.0cm基底：25%黃色腐肉75%紅色類型：慢性肉芽生長傷口滲液：少量，無味邊緣：上皮開始爬行皮溫：正常疼痛：2分第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星