結核性腦膜炎-病例討論課件

結核性腦膜炎病例討論51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。結核性腦膜炎病例討論結核性腦膜炎病例討論51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。神經(jīng)內(nèi)科二病房病例討論2001,4,4病例特點(一)青年男性,急性起病。既往無結核病史及接觸史,否認冶游史·主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐,發(fā)熱以下午為著(最高達385℃),精神差,消瘦,無面頰潮紅、咳嗽,無肢體抽搐、意識障礙。入院查體:T38℃,神清,語利,雙瞳等大等園,光反應好,視乳頭未見明顯水腫,顱神經(jīng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。頸抵抗二橫指,四肢肌力5級,肌張力腱反射對稱適中,未引出病理征。深淺感覺未見異常。Kernig征陰性。幼兒掌握數(shù)學知識固然重要，然而讓幼兒學會如何獲取數(shù)學知識的方法對幼兒更為重要。筆者認為，教師在教育活動和教育行為上，為幼兒提供利于他們學習數(shù)學的精神環(huán)境和物質環(huán)境，是幼兒學會主動探索和主動學習數(shù)學的關鍵所在。一、創(chuàng)設有利于幼兒主動探索學習數(shù)學的精神環(huán)境1.尊重和呵護幼兒的學習興趣。幼兒的興趣與成人不同，尊重和呵護幼兒的興趣會使幼兒有安全感。因此，教學教育內(nèi)容應根據(jù)幼兒的興趣點選擇，要相似于幼兒的生活，相似于幼兒的心理發(fā)展，相似于幼兒的好模仿等。例如，在小班的數(shù)學活動“認識幾何圖形”中，教師為其取名“圖形寶寶找媽媽”，親切、幼兒易懂、趣味性較濃。在活動中，教師為每個幼兒都準備了三個笑容可掬的“圖形媽媽”（三角形、圓形、正方形）和若干“圖形寶寶”，請幼兒按形狀特征幫助“圖形寶寶”找“媽媽”。媽媽是幼兒最親近的人，此活動符合幼兒的興趣點，相似于幼兒的生活。因此，極大地激發(fā)了幼兒的探索欲望，讓幼兒真切地感受到數(shù)學真好玩，數(shù)學就在他們身邊。2.尊重幼兒的年齡特點，理解幼兒自發(fā)學習數(shù)學的動機。教師應通過仔細觀察和傾聽幼兒的談話，了解幼兒表面看似錯誤的行為的真正目的，避免誤解和傷害幼兒，應想方設法保持他們樂于探究身邊數(shù)學現(xiàn)象的欲望。例如，當教師看到幼兒把蘋果摘掉后，不應指責他，而應去了解他破壞行為背后的真正動機，就會知道原來幼兒不是破壞，只是想知道：蘋果樹媽媽結了那么多果實，可是它到底生了多少個小寶寶？是蘋果樹媽媽的寶寶多？還是桃樹媽媽的寶寶多？這是幼兒自發(fā)地研究身邊數(shù)學現(xiàn)象的行為，教師的理解可以保護幼兒善良的愿望，可以支持幼兒的探索行為繼續(xù)進行。3.讓每一個幼兒在數(shù)學探索活動中都有所發(fā)現(xiàn)，都能體驗到成功。小班幼兒按物點數(shù)的能力還很差，教師就可以在日常的小組活動中加強他們這方面的訓練。如，幼兒在玩建筑游戲時，用積木搭建成功后就會請老師去看，分享他們的成功與快樂。教師在表揚幼兒的同時，可以借機提出新的要求：“你能告訴我這座房子是用幾塊積木搭成的嗎？”點數(shù)積木比點數(shù)珠子難得多，因為積木排列的不整齊，顏色也很雜，但因為這是在游戲中，所以幼兒會很高興地一遍遍地點數(shù)。這樣在多次的按物點數(shù)活動中，幼兒就會有不同的發(fā)現(xiàn)，就能體驗到成功的快樂。二、創(chuàng)設有利于幼兒主動探索學習數(shù)學的物質環(huán)境材料是引發(fā)幼兒探索的刺激物，又是幼兒實現(xiàn)對周圍世界認識的“中介”和“橋梁”，即材料引發(fā)了幼兒的探索行動，幼兒又借助于對材料的直接操作實現(xiàn)對物質世界的認識。作為教師，最重要的是在幼兒探索活動中所提供的材料既符合幼兒的興趣需求和原有水平，又蘊含教育目標的內(nèi)容。因此，教師為幼兒提供的材料應具有以下特征：1.材料要符合幼兒的興趣、需求和原有水平，使幼兒對探索活動能保持長久的興趣。因此，教師應根據(jù)幼兒的年齡特點、教學進度、教學目標等設置多種探索材料。如，小班分類能力培養(yǎng)的活動材料就可設置按圖形、大小、顏色、用途等歸類的游戲材料，有趣、新穎且與幼兒生活經(jīng)驗接近。2.提供的材料應該具有藝術性，豐富多樣。實踐證明，色彩鮮艷、干凈、對比度清晰、形象可愛且具有游戲性的材料，能較好地調動幼兒主動探索的興趣。因此，教師提供的材料應特別強調其藝術性。例如，小班幼兒在體驗物體空間關系時，教師可以制作出各種形象可愛、色彩鮮艷的小動物拼圖，形象要貼近現(xiàn)實生活，逼真、生動。3.提供的材料應注意體現(xiàn)數(shù)學活動目標。教學材料的提供應從教育的目標和內(nèi)容出發(fā)，充分考慮到它的教育性和科學性，把教師的教育意圖和要求融入材料之中。例如，數(shù)學活動目標中要求小班幼兒要學會按物體的某一特征進行分類。因此，教師在提供操作材料時就應考慮到操作材料必須具有一個以上的特征，如形狀或顏色不同等的特征，才能使幼兒按照其中某一特征進行分類，達到教學目的。4.材料要具有可造性、可組合性，即教師制作的不同數(shù)量的動物卡片，可以在不同的數(shù)學探索活動中應用，可以用于按物點數(shù)，可以用于分類，可以用于學習比較，可以用于學習數(shù)的分解組成，也可用于學習加減法，等等。經(jīng)過對小學生心理和生理特點的分析筆者發(fā)現(xiàn)，他們比較好動，注意力很難長時間集中在一件事情上，比較喜歡玩游戲，對于學習的興趣不是很高。傳統(tǒng)的小學語文教學以教師的講解為主，即教師根據(jù)教學大綱的要求對教材內(nèi)容進行講解，學生只能被動地接受相關的語文知識，他們的主體性得不到發(fā)揮，這就降低了他們學習的興趣。傳統(tǒng)的小學語文教學中教師運用“滿堂灌”“一刀切”“填鴨式”的方式進行教學，這就使得課堂教學的氛圍較為枯燥和壓抑。由于生活環(huán)境的不同，學生的原有知識水平、學習能力、理解能力等存在一定的差異性，因此，教師要對題目進行全面、深入的了解，要根據(jù)他們的特點采用不同的方式進行教學，進而提高他們的學習興趣。在小學語文教學中，教師可以采用以下方式來激發(fā)和提高學生的學習興趣。一、寓教于樂在小學語文教學中，學生的注意力很難長時間地集中，因此，教師要運用多種方式來吸引他們的注意力，進而提高他們的學習興趣。就像鳥兒離不開天空，魚兒離不開水一樣，小學生也離不開游戲，因此在小學語文教學中，教師可以將教學內(nèi)容融入游戲中，這樣可以使他們在游戲中了解和掌握相關的語文知識。教師可以將游戲穿插到教學過程中，這樣可以激發(fā)學生的學習興趣，提高教學的有效性。例如：小學語文教學中每節(jié)課都會有一些陌生字詞，在講解完陌生的字詞后，教師可以以游戲的方式來檢驗學生的掌握情況。如《一株紫丁香》這一節(jié)中陌生的字：踮、株、載、眨、疲、倦、濃、伸。教師可以讓學生運用生字進行組詞，并運用組成的詞編一個小故事，看誰的故事更有趣。一位學生的故事如下：周日的早晨陽光特別好，小明站在陽臺上伸了一個懶腰，感覺一周的疲倦都被陽光趕走了。下午小明去了公園，在公園他見到一株開得很漂亮的牡丹花，于是他踮起腳聞了聞。這位學生的故事運用了“疲、倦、伸、株、踮”這幾個生字。二、創(chuàng)設教學情境好的教學情境是教學成功的基礎，因此，在小學語文教學中，教師要為學生創(chuàng)設一個良好的教學情境。教師可以將教學內(nèi)容與生活實際進行聯(lián)系，這樣可以使學生更好地理解文章的內(nèi)容。教師創(chuàng)設的情境要符合學生的認知特點，要在他們的最近發(fā)展區(qū)內(nèi)，要能夠激發(fā)他們的學習興趣。例如：在講解《秋游》這一文章時，教師可以為學生創(chuàng)設一個相關的教學情境。教師可以利用網(wǎng)絡搜集一些與秋游有關的視頻和圖片等，并在教學過程中進行播放，這樣可以使學生產(chǎn)生一種直觀的感受，可以使他們更好地融入相關的情境中。教師可以讓學生講解一下自己的秋游經(jīng)歷。如去的是什么地方，和誰一起去的，都見到了哪些景色，發(fā)生了什么有趣的事等等。教師可以讓學生對比一下自己的秋游和文章中描述的秋游有什么異同，這樣可以使他們更好地理解文章的內(nèi)容，可以使他們積極主動地參與到教學過程中。又如：在講解《三顧茅廬》這一文章時，教師可以為學生創(chuàng)設一個相關的情境。教師可以利用多媒體播放《三國演義》這部電視劇中的相關片段，這樣可以使學生更好地理解文章的內(nèi)容。相比于小學語文教材來說，視頻對學生的吸引力更大，通過視頻的播放可以激發(fā)學生的學習興趣，可以將抽象的教學內(nèi)容具體化，可以使他們產(chǎn)生一種直觀的印象。教師還可以讓學生以小組為單位進行相關片段的表演，這樣可以使他們深入地理解文章的內(nèi)容，提高他們的學習興趣。三、多樣化的評價方式傳統(tǒng)的小學語文的評價以書面評價為主，即教師根據(jù)學生的書面測試成績對他們進行評價，這樣的評價方式較為片面化。在傳統(tǒng)的小學語文教學中，教師只會對成績較好的學生進行表揚，這就使得一部分學生產(chǎn)生了心理落差，降低了他們學習的積極性。小學生之間是存在一定差異性的。有的小學生在語文教學的過程中積極地回答問題，不過他們的語文測試不是很好，這時教師可以根據(jù)他們的課堂表現(xiàn)對他們進行評價；有的小學生在語文教學的過程中很少回答問題，不過他們的語文成績很好，這時教師可以根據(jù)他們的成績對他們進行評價，這樣可以激發(fā)他們學習的積極性。教師可以讓學生對自己進行評價，這樣可以使他們了解自己的長處和短處，可以更好地進行改進。綜上所述，小學生對于語文的學習興趣不是很高，因此在小學語文教學中，教師要運用多種方式來激發(fā)他們的學習興趣，進而提高他們學習的效率。在小學語文教學中，教師可以穿插一些游戲，可以為學生創(chuàng)設一個教學情境，可以運用多樣化的評價方式進行評價。神經(jīng)內(nèi)科二病房病例討論2001,4,4病例特點(一)青年男性,急性起病。既往無結核病史及接觸史,否認冶游史·主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐,發(fā)熱以下午為著(最高達385℃),精神差,消瘦,無面頰潮紅、咳嗽,無肢體抽搐、意識障礙。入院查體:T38℃,神清,語利,雙瞳等大等園,光反應好,視乳頭未見明顯水腫,顱神經(jīng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。頸抵抗二橫指,四肢肌力5級,肌張力腱反射對稱適中,未引出病理征。深淺感覺未見異常。Kernig征陰性。病例特點(二)輔助檢查血常規(guī)(3次):正常血沉:4mm/hPPD試驗(+)血病原體檢測:軍團菌抗體(-),HSV-1(-)EBV(-),COXb(-)。CSF病原體檢測:HSV-1(-),EBV(-),COXb(-),囊蟲酶標(一次陰性,一次陽性),革蘭氏抗酸、墨汁染色(2次陰性),TB-Ab(一),ADA7.8/10.1UL(正常8-10)。病例特點(三)CSF檢查:日期壓力胞總白細胞中性單核蛋白mmH2*(/U1(/U1)(%)(%)(mg/d1)(mmol/)(mmoln)3,1228511001153,1512010506203,2267503712.6122腹部B超:正常胸片:未見異常頭CT:未見異常(3,12);MRI:右側環(huán)池變窄,可見一點狀長衛(wèi)信號,右側小腦幕可見2個小片狀均勻強化(3,30)定位診斷腦膜患者主訴頭痛、嘔吐頸抵抗2橫指CSF:壓力高,細胞及蛋白高,糖及氯化物低MRI:右側環(huán)池變窄,可見一點狀長T2信號,右側小腦幕可見2個小片狀均勻強化定性診斷(一)結核性腦膜炎青年男性,急性起病,發(fā)熱并腦膜刺激癥狀,無神經(jīng)系統(tǒng)巨灶性定位體征,故首先考慮感染所致的腦膜炎。病因診斷:患者發(fā)熱午后著,消瘦明顯,腦脊液WBC升高,單核居多,蛋白增高,糖及氯化物降低,PPD試驗陽性,抗癆治療后頭痛減輕,體溫有所下降,用藥后CSF壓力減低,細胞數(shù)減少,蛋白下降,糖及氯化物基本恢復正常,比較符合結核性腦膜炎的診斷定性診斷(二)不支持點:患者既往無結核病史及結核病接觸史,無其他部位結核病的證據(jù),胸片正常,CSF未檢測到未檢測到結核菌,ADA(腺苷脫氨酶)陰性,血及CSF結核抗體陰性,ESR正常鑒別診斷主要與CNS其他感染性疾病相鑒別:化膿性腦膜炎:起病急,來勢兇猛,CSF外觀混濁,細胞數(shù)多在1000/u以上,分類以中性粒細胞為主,蛋白顯著增多,涂片可見化膿菌。病毒性腦膜炎:腦脊液無色透明,細胞數(shù)0-200ul,以單核細胞為主,蛋白正常或輕度升高糖及氯化物正常,病毒抗體可以陽性。隱球菌性腦膜炎:起病較為緩慢,大多病前有長期應用抗腫瘤或免疫抑制劑史,腦脊液改變與結腦相似,墨汁染色可見隱球菌。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核(一)概述:結核病的發(fā)病率在美國為9/10萬人,在亞洲及非洲為110165/10萬人。CNS結核是肺外結核中較為嚴重的一種類型,近10%的結核患者有CNS受累。CNS結核在年輕人群發(fā)病較多,通常為兒童。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核(二)分類:、