創(chuàng)傷的救治流程

創(chuàng)傷的急診救治流程寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科馬林瑞當(dāng)前第1頁\共有70頁\編于星期六\1點2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9％。我國每年發(fā)生傷害2億人次，死亡約70~75萬人，占死亡總數(shù)9%。創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的一個普遍問題！當(dāng)前第2頁\共有70頁\編于星期六\1點當(dāng)前第3頁\共有70頁\編于星期六\1點概念

創(chuàng)傷

廣義：人體受到外界某些物理性（如機械力、高熱、電擊等）、化學(xué)性（如強酸、強堿及糜爛性毒劑等）或生物性（如蟲、蛇、狂犬的咬蟄等）致傷因素后引起組織結(jié)構(gòu)的破壞。狹義：機械性能量傳給人體后造成的機體結(jié)構(gòu)完整性破壞。

多數(shù)為多發(fā)傷或復(fù)合傷

交通、工程事故、火災(zāi)、建筑物倒塌或砸傷常有多發(fā)性骨折和內(nèi)臟破裂常有窒息、擠壓傷既要積極主動，爭分奪秒，又要正確處理當(dāng)前第4頁\共有70頁\編于星期六\1點多處傷：是指同一解剖部位或臟器，發(fā)生兩處或以上的損傷。如，小腸多處破裂，肢體多處槍彈傷等，均為多處傷。復(fù)合傷：是指兩種或兩種以上致傷因素，同時或相繼作用于人體所造成的傷害。如原子彈爆炸所致的傷害可有輻射，沖擊波、熱等多種因素致傷等。概念當(dāng)前第5頁\共有70頁\編于星期六\1點單一機械致傷因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷其中一處損傷可危及生命或肢體

多發(fā)

傷概念國外學(xué)者依據(jù)ISS評分將多發(fā)傷分為：輕傷：ISS<16分重傷：ISS≥16分嚴(yán)重傷：ISS≥25分多發(fā)傷ISS評分至少在10分以上！刀刺傷交通傷墜落傷當(dāng)前第6頁\共有70頁\編于星期六\1點創(chuàng)傷指南美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會（theEasternAssociationfortheSurgeryofTrauma，EAST）中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南（創(chuàng)傷學(xué)分冊）2007版中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷分會嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治（2013）

胸部創(chuàng)傷院前急救專家共識多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識意見（2013版）2016JDA創(chuàng)傷/燒傷指南：普通創(chuàng)傷2016歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南2011南非創(chuàng)傷中心評估指南嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)澳大利亞成人急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療指南（2007版）加拿大2015孕婦創(chuàng)傷處理指南美國創(chuàng)傷外科學(xué)會創(chuàng)傷性顱腦損傷救治指南當(dāng)前第7頁\共有70頁\編于星期六\1點嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治（2013版）“一個地區(qū)、兩個鏈接、三個團隊”“一個地區(qū)”：實施嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治應(yīng)以區(qū)域為一個整體，建立區(qū)域性院前、院內(nèi)救治流程，形成符合該區(qū)域特點的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治體系?！皟蓚€鏈接”：在區(qū)域內(nèi)建立院前與院內(nèi)救治的信息鏈接、醫(yī)院急診與各專業(yè)之間的信息鏈接。“三個團隊”：建立嚴(yán)重創(chuàng)傷的院前急救團隊、醫(yī)院急診救治團隊及院內(nèi)創(chuàng)傷?？凭戎螆F隊。當(dāng)前第8頁\共有70頁\編于星期六\1點創(chuàng)傷院前急救“金原則”（PHTLS）確保急救人員和患者的安全；評估現(xiàn)場情況，以確定是否需要其他部門的協(xié)作；弄清損傷的力學(xué)機制；運用初步評估路徑確定威脅生命的損傷；在維持頸椎制動的同時做好氣道管理；通氣支持、供氧維持SPO2≥95%；控制任何明顯的外出血；當(dāng)前第9頁\共有70頁\編于星期六\1點創(chuàng)傷院前急救“金原則”（PHTLS）基本抗休克治療，恢復(fù)與維持體溫、肌肉骨骼損傷的固定；失代償性休克（SBP＜90mmHg）,考慮使用充氣式抗休克褲；對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，應(yīng)在到達(dá)現(xiàn)場后10min內(nèi)開始運轉(zhuǎn)，迅速將其轉(zhuǎn)運致最近合適的醫(yī)療機構(gòu)；人工維持患者脊柱制動直至將患者固定在長的脊柱板上；在轉(zhuǎn)運至醫(yī)院途中進(jìn)行復(fù)溫和靜脈輸液；在危及生命的損傷得到控制或排除后，詢問患者病史、進(jìn)行再次評估檢查；首要的是不能造成進(jìn)一步損傷。當(dāng)前第10頁\共有70頁\編于星期六\1點創(chuàng)傷特點傷情重，范圍廣

傷因復(fù)雜

應(yīng)激反應(yīng)重

致殘率、死亡率高

休克多,變化快難處理，易漏診

特點感染率高

MODS發(fā)生率高當(dāng)前第11頁\共有70頁\編于星期六\1點創(chuàng)傷急救原則時效性原則1整體性原則2損傷控制原則33創(chuàng)傷中心的建設(shè)與完善的創(chuàng)傷救援體系保障4當(dāng)前第12頁\共有70頁\編于星期六\1點時效性原則“黃金1小時”：指積極、快速、有效地進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇，最終目的是縮短損傷至手術(shù)時間，把創(chuàng)傷復(fù)蘇移至手術(shù)室及最終到達(dá)ICU。新“黃金1小時”：指在手術(shù)室里的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)癥之前的一段時間。速度是創(chuàng)傷救治的靈魂當(dāng)前第13頁\共有70頁\編于星期六\1點整體性原則優(yōu)先搶救生命的原則防止漏診和延遲診斷1.詳細(xì)采集相關(guān)病史；2.系統(tǒng)的體格檢查和必要的輔助檢查；

3.應(yīng)充分認(rèn)識動態(tài)觀察病情變化的重要性；

4.輔助檢查的再次評估；

5.嚴(yán)格遵守醫(yī)療常規(guī)和制度；

6.定期進(jìn)行漏診原因研討；

7.培養(yǎng)專業(yè)化創(chuàng)傷醫(yī)師不同系統(tǒng)和器官治療措施的協(xié)調(diào)與綜合權(quán)衡當(dāng)前第14頁\共有70頁\編于星期六\1點損傷控制原則是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，以后再行二次確定性手術(shù)治療，可進(jìn)一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。當(dāng)前第15頁\共有70頁\編于星期六\1點創(chuàng)傷的救治及其程序院前平時多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)。院前救治主要包括：現(xiàn)場評估（環(huán)境、患者人數(shù)、受傷機制、傷情、部位、是否需援助）；患者的傷情評估；確定接收醫(yī)院或創(chuàng)傷中心；患者轉(zhuǎn)運與信息交換（按輕重緩急次序先后轉(zhuǎn)運并提前告知接受醫(yī)院）；患者的交接

當(dāng)前第16頁\共有70頁\編于星期六\1點早期診斷

1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：ABCDEF原則Airway：呼吸道情況，氣道是否通暢Breath:呼吸情況，是否有通氣不良、胸廓是否對稱、呼吸音是否減弱，注意有無張力性氣胸、開放性氣胸及連枷胸。Circulation:循環(huán)情況，觀察是否有休克Disabi1ity：神經(jīng)系統(tǒng)情況Exposure：充分暴露Fracture：骨折情況當(dāng)前第17頁\共有70頁\編于星期六\1點早期診斷2、迅速進(jìn)行全面檢查體格檢查：對危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASHPLAN”二字，以指導(dǎo)檢查。其意義是：C＝cardiac（心臟），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（頭部），P＝pelvis（骨盆），L＝limb（四肢），A＝arteries（動脈），N＝nerves（神經(jīng)）。

這樣可以在數(shù)分鐘內(nèi)對各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。當(dāng)前第18頁\共有70頁\編于星期六\1點現(xiàn)場撿傷分類決策程序危重傷重傷傷員分揀AB瀕死傷D輕傷C

傷情并不立即危及生命，但又必須進(jìn)行手術(shù)的傷員，可用黃色標(biāo)記搶救費時而又困難，救治效果差，生存機會不大的危重傷員，用黑色標(biāo)記適用于有生命危險需立即救治的傷員，用紅色標(biāo)記所有輕傷，用綠色標(biāo)記當(dāng)前第19頁\共有70頁\編于星期六\1點初步評估BECDA頸椎制動和氣道開放檢查呼吸和通氣檢查循環(huán)和控制出血暴露/環(huán)境控制檢查神經(jīng)系統(tǒng)狀況—意識水平創(chuàng)傷嚴(yán)重度評估當(dāng)前第20頁\共有70頁\編于星期六\1點早期診斷3、創(chuàng)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯。因此，初期檢查的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動態(tài)觀察和再審定。重點應(yīng)注意：①腹膜后臟器損傷；②隱性大出血；③繼發(fā)顱、胸、腹內(nèi)出血。當(dāng)前第21頁\共有70頁\編于星期六\1點創(chuàng)傷院前傷情嚴(yán)重程度評估方法創(chuàng)傷指數(shù)(TraumaIndex,TI)創(chuàng)傷評分(TraumaScore,TS)改良創(chuàng)傷評分法(RevisedTraumaScore,RTS)院前分類指數(shù)(PrehospitalIndex,PHI)CRAMS記分法(Circulation，Respiration,Abdomen,MotorandSpeechScale,CRAMSScale)病傷嚴(yán)重度指數(shù)(IllnessInjurySeverityIndex,IISI)類選對照表(TriageCheckList，TC)類選指數(shù)(triageindex)類選記分法(TriageScore)現(xiàn)場類選標(biāo)準(zhǔn)(FieldTriageCriteria)急救員判定法(ParamedicJudgement，PJ)院前類選示意圖(PrehospitalTriageDecisionScheme)脈搏、呼吸、運動反應(yīng)(PRM)

呼吸、收縮壓和運動反應(yīng)(PSM)

院前評分當(dāng)前第22頁\共有70頁\編于星期六\1點（一）創(chuàng)傷指數(shù)（TI）

5～9分為輕傷；10～16分為中度傷；＞17分為重傷?，F(xiàn)場急救人員可將TI＞10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院當(dāng)前第23頁\共有70頁\編于星期六\1點PHI評分

0～3分為輕傷；4～20分為重傷；若有胸腹穿透性損傷則在總分內(nèi)另加4分。當(dāng)前第24頁\共有70頁\編于星期六\1點CRMAS評分法

總分9～10為輕傷，7～8為重傷，6分為極重度傷當(dāng)前第25頁\共有70頁\編于星期六\1點創(chuàng)傷計分法當(dāng)前第26頁\共有70頁\編于星期六\1點創(chuàng)傷評分1．昏迷評分

2．呼吸頻率

3．呼吸困難

5.毛細(xì)血管充盈

4．收縮血壓

上述5項相加為創(chuàng)傷評分，低于12分者生存率很低

GCS評分14～15為5分11～13為4分8～10為3分5～7為2分3～4為1分20～24為4分25～35為3分＞35為2分＜10為1分無為0分無為1分有為0分＞90mmHg為4分70～89mmHg為3分50～69mmHg為2分0～49mmHg為1分無脈搏為0分正常為2分延遲2秒以上為1分無為0分當(dāng)前第27頁\共有70頁\編于星期六\1點院前急救處理（1）治療分類：①立即復(fù)蘇的傷員：呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇（如大量失血、多處傷、復(fù)合傷、嚴(yán)重擠壓傷）②立即手術(shù)的傷員：有窒息危險的頜面頸部傷，胸腔內(nèi)臟傷（開放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴(yán)重的內(nèi)出血（腹腔內(nèi)出血、進(jìn)行性顱內(nèi)血腫等）需要在手術(shù)的同時進(jìn)行復(fù)蘇當(dāng)前第28頁\共有70頁\編于星期六\1點院前急救處理（1）治療分類：③第二批手術(shù)的傷員：包括內(nèi)出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統(tǒng)傷，泌尿系統(tǒng)傷；沒有窒息威脅的胸部傷，有進(jìn)行性意識障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過止血帶的肢體傷；需要清創(chuàng)的傷員。當(dāng)前第29頁\共有70頁\編于星期六\1點院前急救處理（2）緊急救治措施：①呼吸困難的傷員，立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣管內(nèi)插管，或作氣管切開術(shù)②未停止的活動性出血，根據(jù)情況采用填塞、鉗夾或結(jié)扎止血③有進(jìn)行性意識障礙的顱腦穿透傷，用咬骨鉗擴大顱骨孔排血，記錄傷員的意識、瞳孔大小、對光反射等情況當(dāng)前第30頁\共有70頁\編于星期六\1點院前急救處理（2）緊急救治措施：④開放性氣胸傷員作密封包扎，張力性氣胸傷員穿刺排氣或閉式引流，大量血胸或心包積血的傷員穿刺排血或閉式引流，浮動胸壁的傷員包扎固定，嚴(yán)重縱隔氣腫時作切開排氣⑤高度膀胱脹滿不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿或作恥骨上膀胱穿刺排尿⑥給以適當(dāng)?shù)闹雇磩┊?dāng)前第31頁\共有70頁\編于星期六\1點危重傷員的就地?fù)尵葐栴}

如現(xiàn)場在遠(yuǎn)郊或山區(qū)，就近醫(yī)院條件不足，傷員的情況不允許長途轉(zhuǎn)送，果斷決定，及時邀請外援（包括顱腦外科、胸心外科、骨科、創(chuàng)傷科、麻醉手術(shù)）等有創(chuàng)傷急救經(jīng)驗醫(yī)務(wù)人員的支援，對患者就地實施不同程度與規(guī)模的現(xiàn)場急救或緊急手術(shù)處理，然后轉(zhuǎn)回高級創(chuàng)傷中心進(jìn)一步救治。搶救1診斷2治療3當(dāng)前第32頁\共有70頁\編于星期六\1點特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治

一、頭部損傷1.病人平臥休息。2.迅速包扎傷口。3.解開領(lǐng)扣、褲帶以利呼吸。4.昏迷傷員頸部后仰，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，以防窒息。5.呼吸、心跳停止時行人工呼吸，進(jìn)行緊急搶救。6.耳、鼻有溢液時不要現(xiàn)場堵塞，以防顱內(nèi)感染。7.迅速轉(zhuǎn)運。8.即使無昏迷也應(yīng)禁飲食。當(dāng)前第33頁\共有70頁\編于星期六\1點特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治

一、胸部損傷1.胸部挫傷僅表現(xiàn)局部血腫、青紫、皮損，現(xiàn)場不需處理，但要注意是否存在肋骨骨折及臟器損傷。2.胸壁傷口要立即包扎，傷口如與胸腔相通，傷口有氣泡或“吱吱”聲，為開放氣胸，最好用凡士林紗條堵塞傷口，如無凡士林紗條可用敷料封閉傷口，迅速送醫(yī)院。3.胸壁反常呼吸應(yīng)加壓包扎，臨時固定；對于張力性氣胸，應(yīng)穿刺減壓。當(dāng)前第34頁\共有70頁\編于星期六\1點特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治

一、腹部損傷1.保持傷員安靜、避免不必要搬動。2.禁食、禁水。3.傷員平臥位。4.無菌紗布或三角巾包扎傷口。5.有腸外露時用三角巾或紗布覆蓋后加消毒換藥碗扣在其上，然后包扎固定。6.迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。當(dāng)前第35頁\共有70頁\編于星期六\1點移動監(jiān)護(hù)手術(shù)在院前急救中的應(yīng)用

院前確定性手術(shù)的必要性創(chuàng)傷后三個死亡高峰：1傷后3~5m：

多由于嚴(yán)重腦、腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動脈或其它大血管破裂所致，往往來不及救治3傷后數(shù)日或數(shù)周出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴(yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。2

傷后6~8h：多由于腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂，嚴(yán)重多發(fā)傷，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，這是搶救存活的關(guān)鍵時刻，稱為“黃金時刻（goldhour）”當(dāng)前第36頁\共有70頁\編于星期六\1點TheGoldenHour當(dāng)前第37頁\共有70頁\編于星期六\1點

（1）一般現(xiàn)場急救要求在10分鐘內(nèi)完成，必須分秒必爭。（2）在有大批量傷員的交通事故現(xiàn)場，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應(yīng)向有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，報告?zhèn)榧皞麊T人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場處理情況等，尤其是緊急傷員的情況，以便做好充分搶救的準(zhǔn)備。（4）傷員要轉(zhuǎn)運到離事故現(xiàn)場最近而又有一定搶救條件的醫(yī)院。迅速向有條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)送每5分鐘自問“為什么還在這里？”當(dāng)前第38頁\共有70頁\編于星期六\1點發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家急救條件的差異：在美國、日本等發(fā)達(dá)國家主要施行院內(nèi)急救這些地區(qū)借鑒現(xiàn)代化的通訊設(shè)施、極方便的交通工具（救護(hù)車、直升飛機）、完善的醫(yī)療網(wǎng)點、短距離急救半徑能迅速將創(chuàng)傷病人在短時間內(nèi)送往醫(yī)院而進(jìn)行救治。然而在發(fā)展中國家，由于交通運輸條件相對較落后，院前急救半徑大，難以在短時間內(nèi)將病人送達(dá)醫(yī)院獲得確定性處理應(yīng)加強（現(xiàn)場）院前急救措施當(dāng)前第39頁\共有70頁\編于星期六\1點院內(nèi)診治1、多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷

(神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況當(dāng)前第40頁\共有70頁\編于星期六\1點AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查過敏史(Allergies)、用藥史(Medications)、既往史(Pastillnesses),最后一次進(jìn)食情況(Lastmeal)受傷當(dāng)時情況(Events)：包括受傷時間、受傷機理、受傷部位、傷后急救及病情演變的了解,有助于全面診治。按照CRASHPLAN順序檢查,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。

二次診治當(dāng)前第41頁\共有70頁\編于星期六\1點在此階段可作一些基本的檢查如X線、B超,盡量在搶救室床旁進(jìn)行,有的醫(yī)院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學(xué)檢查。在此階段也可完成一些診斷性操作如腹腔穿刺(或灌洗),通過全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩(wěn)后,再進(jìn)行后期的評估,以進(jìn)一步減少漏診。

當(dāng)前第42頁\共有70頁\編于星期六\1點創(chuàng)傷院內(nèi)傷情嚴(yán)重程度評估方法簡明損傷定級(AbbreviatedInjuryScale,AIS)

損傷傷嚴(yán)重度評分(InjurySeverityScore,ISS)新?lián)p傷嚴(yán)重度評分(NewInjurySeverityScore,NISS)解剖要點法(AnatomicProfile,AP)

最高AIS值評分(MaximalAIS,MaxAIS)基于國際疾病分類編碼的損傷嚴(yán)重度評分(InternationalClassificationfoDiseaseBasedInjurySeverityScore,ICISS)創(chuàng)傷及損傷嚴(yán)重程度評分法(TraumaandInjurySeverityScore，TRISS）創(chuàng)傷嚴(yán)重特征評估法(ASeverityCharacterizationofTauma，ASCOT)

急性生理學(xué)與慢性健康狀況（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation，APACHE）

院內(nèi)評分當(dāng)前第43頁\共有70頁\編于星期六\1點由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴(yán)重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，作為判斷其預(yù)后和制定搶救方案的一個極為重要的依據(jù)。目前較常用的評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經(jīng)多次修訂更加完善，其最新版本為AIS-90版。

AIS將全身分為9個部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表。ISS將每一部位的傷情依嚴(yán)重度分為六級：輕度、中度、較重、嚴(yán)重、危重、最危重。AIS-ISS評分系統(tǒng)當(dāng)前第44頁\共有70頁\編于星期六\1點一般來說,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在急診室可分為三類第一類疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴(yán)密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進(jìn)入休克狀態(tài),應(yīng)抓緊時間檢查,并作好抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備,收入病房或直接手術(shù)室第三類致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術(shù),最緊急時可在急診手術(shù)室進(jìn)行。

當(dāng)前第45頁\共有70頁\編于星期六\1點創(chuàng)傷的救治及其程序院內(nèi)院內(nèi)救治主要包括：提前了解患者情況；啟動相應(yīng)級別預(yù)警；患者交接；院內(nèi)救治。

46當(dāng)前第46頁\共有70頁\編于星期六\1點V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧I（Infusion）：指輸液、輸血擴充血容量及細(xì)胞外液

P（Pulsation）：監(jiān)測心臟泵功能

C（Controlbleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血

嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療原則O（operation）：緊急手術(shù)治療

當(dāng)前第47頁\共有70頁\編于星期六\1點嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療原則1、急救順序-VIPCO：

①V（ventilation）——保持呼吸道通暢

維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應(yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。

②I（infusion）——輸液、輸血擴充血容量

多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。

當(dāng)前第48頁\共有70頁\編于星期六\1點嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療原則③P（pulsation）——心功能監(jiān)測

伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。④C（controlbleeding）——控制出血

出血可是明顯的或隱蔽的?？刂泼黠@出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。當(dāng)前第49頁\共有70頁\編于星期六\1點嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療原則⑤O（operation）在創(chuàng)傷急診搶救中，一個重要的進(jìn)展就是在傷后的黃金一小時對傷員實施救命手術(shù)，可顯著提高傷員的生存率。第一類緊急手術(shù)：對直接危及生命的損傷，應(yīng)緊急處理。1、氣管插管或氣管切開。2、對四肢的出血可暫時上止血帶（并及早行確定性手術(shù)）。對胸腹腔內(nèi)的大出血，予開胸開腹探查止血。3、解除心包填塞。4、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸。5、解除過高的顱內(nèi)壓。當(dāng)前第50頁\共有70頁\編于星期六\1點嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療原則⑤O（operation）在創(chuàng)傷急診搶救中，一個重要的進(jìn)展就是在傷后的黃金一小時對傷員實施救命手術(shù)，可顯著提高傷員的生存率。第二類優(yōu)先處理：隨著時間的延長而惡化的損傷，在傷員脫離直接的生命危險后應(yīng)優(yōu)先手術(shù)：①腹腔臟器傷②上有止血帶的血管傷③嚴(yán)重擠壓傷④開放性骨關(guān)節(jié)損傷以及嚴(yán)重的軟組織傷當(dāng)前第51頁\共有70頁\編于星期六\1點創(chuàng)傷的院內(nèi)救治流程當(dāng)前第52頁\共有70頁\編于星期六\1點創(chuàng)傷的院內(nèi)救治流程當(dāng)前第53頁\共有70頁\編于星期六\1點一級程序包括ABCDE（氣道，呼吸道，循環(huán)、傷殘、暴露）涵蓋了VIPCO搶救程序二級程序包括病人的全身評估和實施恰當(dāng)?shù)闹委?。主要是?zhí)行損傷控制(damagecontrol)三級程序包括住院后患者情況的再次系列評價，以及回顧特殊創(chuàng)傷病人的康復(fù)過程及診斷性用藥和治療。復(fù)查及安排擇期手術(shù)

院內(nèi)復(fù)蘇當(dāng)前第54頁\共有70頁\編于星期六\1點一級程序-休克早期液體復(fù)蘇多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對于低血容量性休克患者的液體復(fù)蘇，有關(guān)專家提出了新的爭議。1.充分復(fù)蘇or限制復(fù)蘇？2.即刻復(fù)蘇or延遲復(fù)蘇？當(dāng)前第55頁\共有70頁\編于星期六\1點（一）液體復(fù)蘇目標(biāo)：CVP:6~12mmHgPCWP:8~12mmHgCI:>31min/m2血清乳酸：<4mmol/L剩余堿：-3~+3mmol/L當(dāng)前第56頁\共有70頁\編于星期六\1點限制性液體復(fù)蘇當(dāng)前第57頁\共有70頁\編于星期六\1點延遲復(fù)蘇傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，低血量容量性休克應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，并應(yīng)用血管活性藥物，以盡快提升血壓。目前有學(xué)者主張延遲復(fù)蘇。即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張在徹底止血前，僅予少量的平衡鹽維持，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇。當(dāng)前第58頁\共有70頁\編于星期六\1點一級程序的操作氣管插管、深靜脈置管（周圍靜脈不可利用時）傷口止血、包扎，頸椎固定，骨折固定，胸帶、骨盆帶固定胸腔閉式引流（張力性氣胸）降顱內(nèi)壓（腦疝）液體復(fù)蘇抗休克執(zhí)行口頭醫(yī)囑，報告科室及院負(fù)責(zé)人，緊急召集相關(guān)科室參加搶救當(dāng)前第59頁\共有70頁\編于星期六\1點二級程序一級救護(hù)程序完成后進(jìn)行。包括：一次徹底的全身的評估，并與損傷的最終診斷和治療相結(jié)合，如有適應(yīng)證應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、攝片、抽血化驗、備皮備血、完成術(shù)前準(zhǔn)備，初步和家屬溝通等。ISS評分大部分在此期間完成。當(dāng)前第60頁\共有70頁\編于星期六\1點二級程序-多發(fā)傷的損傷控制損傷控制(damagecontrol)一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘船承受損害和維持完整性的能力。損傷控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)這一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，以后再行二次確定性手術(shù)治療，可進(jìn)一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。1993年美國腹部外科醫(yī)生Rotondo建立了DCS三階段原則：初始簡化手術(shù)、復(fù)蘇和確定性手術(shù)。當(dāng)前第61頁\共有70頁\編于