醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第五章

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第五章1第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二案例舉證不力敗訴2002.8.15.

武漢一家醫(yī)院因舉證不力，被漢陽(yáng)區(qū)人民法院依法判決賠償患者經(jīng)濟(jì)損失和精神損害￥5712元。2第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二前年6月，患者魯某因乳房腫塊被這家醫(yī)院診斷為雙乳“乳腺增生”。同年10月，患者在該院手術(shù)切除包塊，術(shù)后診斷為“慢乳病合并纖維瘤”。一個(gè)月后，患者仍感手術(shù)部位有包塊，便到該院再次進(jìn)行穿刺檢查，檢查結(jié)果是“未見(jiàn)異常細(xì)胞成分”。患者不放心，便到同濟(jì)醫(yī)院就診，診斷為“乳腺癌”。一怒之下，患者將手術(shù)醫(yī)院告到了法庭。主刀醫(yī)生辯解，當(dāng)時(shí)手術(shù)一完成，他將切除的包塊交給了患者，并開(kāi)出檢查通知單，囑咐其去做病理切片?；颊邉t稱(chēng)，當(dāng)時(shí)醫(yī)生只讓她把包塊交給家屬看一下，并沒(méi)有要求她去做病理切片檢查。3第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二在法庭調(diào)查中，手術(shù)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷中沒(méi)有記載要求患者做病理切片的相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院在舉證限期內(nèi)也未能提供有其他證據(jù)材料。因此，法院認(rèn)定，醫(yī)生在診療過(guò)程中存在未作病理切片檢查的過(guò)失，且此過(guò)失導(dǎo)致誤診、擴(kuò)大患者損害后果的可能。法院依據(jù)“舉證責(zé)任倒置”的新規(guī)則，判處醫(yī)院賠償患者經(jīng)濟(jì)損失￥4712元、精神損害賠償金￥1000元。對(duì)此判決結(jié)果，原、被告雙方均未上訴。4第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床診療工作既是醫(yī)學(xué)倫理原則、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范在醫(yī)學(xué)中的實(shí)際應(yīng)用，也是醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)療技術(shù)和諧統(tǒng)一的邏輯起點(diǎn)。因此，研究掌握臨床診療倫理原則，明確有關(guān)臨床診療道德要求，對(duì)于更好地協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、提高診療質(zhì)量等都具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。5第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第一節(jié)臨床診療的倫理原則

一、新醫(yī)學(xué)模式的道德要求

新醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)用整體、社會(huì)化的觀(guān)點(diǎn)研究人體與疾病，既重視生物因素在致病中的重要作用，又重視患者心理、社會(huì)環(huán)境因素的重要影響，把病人的生理、病理、心理與社會(huì)環(huán)境有機(jī)結(jié)合起來(lái)。6第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二新醫(yī)學(xué)模式改變了人們的健康觀(guān)和疾病觀(guān)，并對(duì)診療工作道德提出新的要求：既要診療疾病又要重視病人既要發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主導(dǎo)性，又要充分調(diào)動(dòng)病人的主體性兼顧患者利益與社會(huì)公益在治療軀體疾病的同時(shí)注重心理健康照護(hù)和社會(huì)服務(wù)7第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

二、臨床診療中的最優(yōu)化原則最優(yōu)化原則是醫(yī)務(wù)工作者在診斷和治療疾病的過(guò)程中，從各種可能的診治方案中選擇代價(jià)最低而效果最佳的方案。最優(yōu)化原則是有利原則和無(wú)傷害原則在臨床診療實(shí)踐中的具體體現(xiàn)。最優(yōu)化原則作為臨床診療中的最重要的倫理原則之一，是由臨床診療的特點(diǎn)決定的。8第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

三、臨床診療中的知情同意原則臨床診療中運(yùn)用知情同意原則，就是要求醫(yī)生在對(duì)病人的診療措施的決定和實(shí)施之前，都應(yīng)當(dāng)向病人作詳盡的解釋說(shuō)明，并取得病人在充分理解的基礎(chǔ)上自由表示出來(lái)的同意。9第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二節(jié)臨床診療倫理一、疾病診斷中的總體道德要求體格檢查的道德要求關(guān)心體貼患者，尊重病人人格。檢查全面仔細(xì)，切忌粗枝大葉。重視復(fù)診和病房的查房，及時(shí)補(bǔ)充，修改診斷。10第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二采集病史的道德要求病史采集要系統(tǒng)，切勿片面靠?jī)x器。儀表端莊態(tài)度誠(chéng)，醫(yī)患和諧受信任。言語(yǔ)通俗易理解，語(yǔ)調(diào)懇切待親人。認(rèn)真思考細(xì)分析，去偽存真定病因。11第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二輔助檢查的道德要求

目的純正、知情同意。書(shū)寫(xiě)病歷的道德要求

內(nèi)容完整真實(shí)，書(shū)寫(xiě)規(guī)范工整。12第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、急診和危重病人治療中的道德要求1.基本道德要求：充分、全力、周到、審慎。2.ICU的類(lèi)選次序是：①醫(yī)學(xué)上已被判定為注定不久死亡者；②病情并不嚴(yán)重，在非ICU病房即可恢復(fù)；③要恢復(fù)或獲得搶救成功就必須在ICU中治療。其中第③組的病人是在道德上的優(yōu)選組，即可被“公正”或保險(xiǎn)部門(mén)接受的應(yīng)該進(jìn)入ICU中的人。13第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

三、會(huì)診、轉(zhuǎn)診的道德要求1會(huì)診經(jīng)治醫(yī)生要謙虛、誠(chéng)實(shí)認(rèn)真負(fù)責(zé)，實(shí)事求是精心組織，切實(shí)落實(shí)2轉(zhuǎn)診認(rèn)真交接一視同仁個(gè)別危重患者就地?fù)尵?4第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二四．藥物治療中的道德要求藥物治療是臨床治療中最常用的手段。藥物的療效，與病人體質(zhì)、藥物質(zhì)量、病原微生物及其它環(huán)境條件有密切聯(lián)系。藥物的作用具有兩重性，既可以治療疾病，也可能給病人帶來(lái)不良反應(yīng)，使用不當(dāng)還會(huì)導(dǎo)致藥源性疾病的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員在具備扎實(shí)的相關(guān)醫(yī)藥學(xué)理論知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也必須充分了解相關(guān)的道德要求，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，才能正確合理用藥。15第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二濫用藥物及其后果定義：臨床上，凡違背醫(yī)藥學(xué)原理或不符合病人病情與生理狀況的用藥，稱(chēng)不合理用藥或?yàn)E用藥物。病人自身源—迷信藥物作用原因

社會(huì)源—虛假?gòu)V告

醫(yī)生源—技術(shù)差或責(zé)任性差

藥物依賴(lài)性—成癮后果

藥源性疾病—致殘、致死

資源浪費(fèi)—?dú)㈦u取卵、竭澤而魚(yú)破壞治療—無(wú)益有害16第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見(jiàn)的濫用藥物舉例濫用激素：類(lèi)風(fēng)關(guān)過(guò)量使用皮質(zhì)激素引起糖尿病、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)畸形、致殘；運(yùn)動(dòng)員使用興奮劑引起猝死。濫用抗生素：上醫(yī)大研究正常兒童11%菌株對(duì)青霉素產(chǎn)生耐藥性，其中15%對(duì)第三代頭孢也有耐藥性濫用鎮(zhèn)靜催眠劑正常人連續(xù)三個(gè)月超過(guò)劑量用安定即可成癮。濫用止痛藥—一位53歲女患者從82-94年共服用去痛片8.7千克濫用麻醉劑—麻醉劑與毒品成份相同濫用療效不明的保健品—鯊魚(yú)軟骨、基因食品等17第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二具體要求認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度和謹(jǐn)慎細(xì)致的作風(fēng)；謹(jǐn)慎用藥；珍惜藥物資源，秉公處方；注意心理因素，提高藥物療效；堅(jiān)決抵制假、劣、變質(zhì)、過(guò)期藥品；不得違規(guī)使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品，以免流入社會(huì)造成不良后果。18第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二案例

腹中遺鉗致人死命、兩責(zé)任者被判拘役

健康報(bào)1998.2.10.21997年7月23日，江蘇省如東縣人民醫(yī)院正全力搶救一病?；颊?。根據(jù)X線(xiàn)檢查，患者腹中有異物，主刀醫(yī)生從這位28歲女患者腹中取出一把血淋淋的16厘米長(zhǎng)的彎頭血管鉗。經(jīng)查，血管鉗已刺破患者的小腸，腸內(nèi)大量?jī)?nèi)容物流入腹腔，并引發(fā)了彌漫性腹膜炎。手術(shù)臺(tái)上，患者始終處于昏迷狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員一直搶救到次日凌晨，但患者的心臟仍停止了跳動(dòng)。19第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1997年5月9日患者康某因妊娠足月住沿南鄉(xiāng)衛(wèi)生院生二胎。該院婦產(chǎn)科助產(chǎn)士施某診斷其腹內(nèi)為巨大胎兒，且屬疤痕子宮（第一胎也是剖宮產(chǎn)），決定次日實(shí)施剖宮產(chǎn)。10日上午9時(shí)許由外科醫(yī)師薛某主刀，施某任第一助手，李某任第二助手，平某任麻醉師。手術(shù)中平某兼任巡回護(hù)士工作，李某兼任器械護(hù)士工作。10時(shí)許，手術(shù)結(jié)束，取出一男嬰。在關(guān)腹前，主刀醫(yī)師薛某講：“關(guān)腹，清點(diǎn)東西”。而平某只點(diǎn)了敷料，沒(méi)有清點(diǎn)器械就對(duì)薛說(shuō)“對(duì)的”，在核對(duì)者巡回護(hù)士欄中簽上了自己的名字，在器械護(hù)士欄內(nèi)填上了李某的名字。20第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二5月19日，康某出院，出院后曾因腹痛到鄉(xiāng)醫(yī)院就診。施某未作詳細(xì)檢查，只開(kāi)給消炎藥。7月10日，患者因出現(xiàn)精神癥狀入如東縣第四人民醫(yī)院就診，診斷為分裂性精神病。7月22日上午8時(shí)30分，康某出院劇烈腹痛轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院就診。經(jīng)X線(xiàn)檢查，診斷為腹腔內(nèi)有異物、腸梗阻。醫(yī)院決定次日對(duì)患者實(shí)施剖腹探查。21第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二7月25日縣醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)對(duì)該事故作出技術(shù)鑒定，結(jié)論為一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故。9月10日，縣檢察院對(duì)平某和李某重大醫(yī)療責(zé)任事故案依法向如東縣人民法院提起了公訴。11月5日，縣人民法院以重大醫(yī)療責(zé)任事故罪判處平某和李某拘役六個(gè)月，緩刑一年。22第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二五、外科手術(shù)治療中的道德要求嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，手術(shù)動(dòng)機(jī)正確；知情同意與簽定手術(shù)同意書(shū)；制定最佳手術(shù)方案；幫助病人作好準(zhǔn)備；嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍、對(duì)病人生命負(fù)責(zé)；醫(yī)務(wù)人員密切配合和協(xié)作；術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)密觀(guān)察病情，解除病人痛苦，防止并發(fā)癥的發(fā)生。23第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)的倫理選擇宋國(guó)賓所著的《醫(yī)業(yè)倫理學(xué)》中就已確立了手術(shù)的決定原則：非必要時(shí)不做手術(shù)；無(wú)把握時(shí)不做手術(shù)；病人不承諾時(shí)不做手術(shù)。

1.要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，手術(shù)動(dòng)機(jī)正確。2.按照知情同意原則，充分尊重病人的選擇，保護(hù)病人的利益。3.根據(jù)最優(yōu)化原則決定手術(shù)方案，安排手術(shù)人員。24第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三節(jié)臨床科室的倫理要求一、婦產(chǎn)科診療的倫理要求理解和尊重患者；尊重患者的人格，保護(hù)隱私權(quán)；診療疾病的同時(shí)要重視心理疏導(dǎo)；不辭辛苦，熱心奉獻(xiàn)；細(xì)心周到，積極慎重；維護(hù)患者利益，做到知情同意。25第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

二、兒科診療的倫理要求兒科診療的主要特點(diǎn)是患者年齡小，或不會(huì)自訴病情，或由于理解能力和語(yǔ)言表達(dá)能力較差，往往不能完整、準(zhǔn)確地訴說(shuō)發(fā)病的過(guò)程和細(xì)節(jié)；發(fā)病急、病情變化比較快；患者缺乏獨(dú)立生活的能力，需要更多的關(guān)心、體貼等等。這些特點(diǎn)決定了兒科診療具有一些特殊倫理要求。及時(shí)進(jìn)行診治，不得貽誤治療時(shí)機(jī)。全面細(xì)致的觀(guān)察和必要的檢驗(yàn)，以免造成誤診。26第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二注意解除緊張、孤獨(dú)和恐懼的心理。態(tài)度和藹、說(shuō)話(huà)溫和、表情親切；親近他們，了解他們的生活習(xí)慣和愛(ài)好。對(duì)有缺陷患兒予以特殊照護(hù)。對(duì)不合作的患兒，要耐心，講究藝術(shù)。27第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、老年病科診療的倫理要求提供良好、舒適的就診和休養(yǎng)環(huán)境。尊重，虛心誠(chéng)懇地對(duì)待其意見(jiàn)和建議，盡量滿(mǎn)足其合理要求。貫徹最優(yōu)化原則。關(guān)心老年患者的心理健康。28第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二四．傳染病科診療的倫理要求重視消毒隔離；增強(qiáng)預(yù)防保健意識(shí)，對(duì)病人個(gè)體與社會(huì)負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)疫情或傳染源應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生防疫部門(mén)報(bào)告，并采取積極措施進(jìn)行配合；無(wú)私奉獻(xiàn)、不畏艱險(xiǎn)、熱愛(ài)本職工作、忠于職守，全心全意為病人服務(wù)；要注意對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。29第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四節(jié)醫(yī)院輔助科室的倫理問(wèn)題

一、檢驗(yàn)和病理科工作的道德要求檢驗(yàn)和病理科的工作是通過(guò)物理、化學(xué)檢測(cè)和病理形態(tài)觀(guān)察等科學(xué)方法，為臨床醫(yī)生提供病人的生理和病理指標(biāo)，提供診斷病情、了解治療效果以及判斷預(yù)后的客觀(guān)依據(jù)。其工作人員在工作中應(yīng)做到：嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍實(shí)事求是，客觀(guān)真實(shí)積極熱心，救死扶傷30第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、影像與核醫(yī)學(xué)科工作的道德要求影像醫(yī)學(xué)和核醫(yī)學(xué)科的工作主要是利用X射線(xiàn)和核射線(xiàn)等進(jìn)行診斷與治療。現(xiàn)代醫(yī)院中，這兩個(gè)部門(mén)越來(lái)越多地?fù)?dān)負(fù)起診斷與治療的雙重任務(wù)。這兩個(gè)科室的工作具有使病人接受射線(xiàn)和在暗室中進(jìn)行的特點(diǎn)，因而具有特殊的道德要求：尊重病人，作風(fēng)正派做好防護(hù)，避免傷害加強(qiáng)管理，保護(hù)環(huán)境31第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、藥劑科工作的道德要求藥劑科負(fù)責(zé)醫(yī)院的藥劑管理、調(diào)劑、制劑、監(jiān)督和檢查等任務(wù)，其工作質(zhì)量事關(guān)病人的康復(fù)與生命。藥劑科工作應(yīng)遵循以下道德要求：待人熱情、認(rèn)真負(fù)責(zé)嚴(yán)守規(guī)程，保證安全廉潔奉公、忠于職守32第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星