危重病護理常規(guī)

危重病護理常規(guī)第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二提綱腦疝的護理常規(guī)休克的護理常規(guī)胸腔閉式引流的護理常規(guī)心衰的護理常規(guī)第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二腦疝的護理常規(guī)1.什么是腦疝?腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高,腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道,引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型:小腦幕裂孔疝(顳葉疝,海馬溝回疝);

枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝)。

腦疝的分期:腦疝前驅(qū)期(初期)腦疝代償期(中期)腦疝衰竭期(晚期)第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二一·觀察要點1.密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時發(fā)現(xiàn)早期顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危急患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1h即引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反應程度,意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。腦疝的護理常規(guī)第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二腦疝的護理常規(guī)

3.瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失提示腦疝已處于中晚期。4.生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二1.急救護理﹙1﹚立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿來加強脫水作用。﹙2﹚協(xié)助做好手術(shù)準備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術(shù)前和術(shù)中用藥等。

腦疝的護理常規(guī)第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：

“三保持一注意”①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當?shù)陌踩胧员ＷC搶救措施的落實；④注意高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進一步促使顱內(nèi)壓升高。腦疝的護理常規(guī)第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二（4）對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復蘇技術(shù)進行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。（5）嚴格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。腦疝的護理常規(guī)第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⒉術(shù)后護理⑴與手術(shù)室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔,生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。⑵體位：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15～30，每2h更換體位1次。術(shù)后72h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護理操作。⑶準確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。腦疝的護理常規(guī)第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⑷呼吸道管理

：①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異物。②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；③鼻飼者注射前抬高床頭15，以防食物返流入氣管引起肺部感染；④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4L/min。⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。⑦加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。腦疝的護理常規(guī)第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。（6）高熱護理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30℃～35℃）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護理。腦疝的護理常規(guī)第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⑻飲食護理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵進食,吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。⑼做好基礎(chǔ)護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規(guī)護理；康復期協(xié)助指導患者進行功能鍛煉。腦疝的護理常規(guī)第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⒈限制探視人員，保持病房安靜。⒉指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩(wěn)定。⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進行飲食指導。⒍指導患者或家屬繼續(xù)進行肢體功能鍛煉。⒎對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。三、指導要點腦疝的護理常規(guī)第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.休克患者護理常規(guī)

什么是休克?休克:系各種強烈致病因素作用于機體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.休克患者護理常規(guī)

一.觀察要點⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。⒉嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.休克患者護理常規(guī)⒋觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。（正常值是5-10CMH2O）⒌嚴密觀察每小時尿量，是否∠30ml／h；同時注意尿比重的變化，⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.休克患者護理常規(guī)二.護理要點⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。⒉迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。⒊做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。⒋需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.休克患者護理常規(guī)⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護理常規(guī)護理。⒍留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護理記錄。⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.休克患者護理常規(guī)⒏做好各種管道的管理與護理。預防各種感染。⒐病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。10.嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。11.做好患者及家屬的心理疏導。第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.休克患者護理常規(guī)三.指導要點⒈進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。⒉指導患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進行預防。⒊指導患者按時服藥，定期隨診。第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二胸腔閉式引流術(shù)是胸外科應用較廣的技術(shù),是治療膿胸,外傷性血氣胸,自發(fā)性氣胸的有效方法.目的:1.排除胸腔內(nèi)積氣,調(diào)整胸內(nèi)負壓;2.維持縱隔正常位置3.促進肺復張三、胸腔閉式引流護理常規(guī)

第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二三、胸腔閉式引流護理常規(guī)

一.觀察要點⒈嚴密觀察生命體征的變化。⒉觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動范圍。⒊觀察引流管處傷口的情況。⒋拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⒈保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。⒉體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。三、胸腔閉式引流護理常規(guī)

二.護理要點第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⒊維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時擠壓引流管，每30～60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內(nèi)負壓的大小,正常水柱上下波動4～6cm;如水柱無波動，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。三、胸腔閉式引流護理常規(guī)

第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⒋妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。⒌準確記錄:每日更換水封瓶,作好標記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。⒍呼吸功能的鍛煉：指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復張的重要措施之一。

方法如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復10次/分鐘左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。三、胸腔閉式引流護理常規(guī)

第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⒎脫管處理

:若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。⒏拔管指征

:48～72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。三、胸腔閉式引流護理常規(guī)

第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二三.指導要點⒈做好患者和家屬的心理疏導工作，緩解焦慮情緒。⒉講解戒煙、咳嗽、預防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。⒊告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。⒋保證休息，合理活動及營養(yǎng)均衡。三、胸腔閉式引流護理常規(guī)

第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二四.心力衰竭護理常規(guī)

心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二一.觀察要點⒈嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。⒋觀察血氣分析、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實驗室指標。四.心力衰竭護理常規(guī)

第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.護理措施⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分);病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫;如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。

四.心力衰竭護理常規(guī)

第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，