腎移植術(shù)后腎動(dòng)脈狹窄及圍手術(shù)期的護(hù)理課件

腎移植術(shù)后腎動(dòng)脈狹窄及圍手術(shù)期護(hù)理腎臟科17病區(qū)杜之潤(rùn)病例：朱潤(rùn)禹RT術(shù)后4月患者因肌酐升高129天余入院，血壓正常，尿檢正常，血肌酐223mmol/L，無(wú)不適主訴，腎活檢無(wú)特殊異常。門診MRA顯示腎動(dòng)脈狹窄，擬行腎動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。目錄1

定義2病因及發(fā)病機(jī)制3

臨床表現(xiàn)4診斷標(biāo)準(zhǔn)5

術(shù)前護(hù)理措施6

術(shù)后護(hù)理措施移植腎動(dòng)脈狹窄（transplantrenalarterystenosisTRAS）是腎移植術(shù)后較常見(jiàn)的血管并發(fā)癥，發(fā)生率為：1%~23%[1],可引起持續(xù)的高血壓，蛋白尿，移植腎功能不全，甚至引發(fā)移植腎的功能喪失，如發(fā)現(xiàn)及時(shí)，可治愈[2]。移植腎動(dòng)脈狹窄定義145632排斥反應(yīng)移植術(shù)后晚期出現(xiàn)彌漫性狹窄與免疫介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷，血管性排斥反應(yīng)產(chǎn)生的動(dòng)脈損害巨細(xì)胞病毒感染感染CMV感染是TRAS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，CMV參與了自體原發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程動(dòng)脈粥樣硬化、環(huán)孢素A等免疫抑制劑的使用？擴(kuò)大的供腎標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期的血透治療等[3]外科操作外科手術(shù)技術(shù)如對(duì)供、受者血管的剪取，縫合等操作，插管灌注操作，導(dǎo)管尖端劃傷動(dòng)脈內(nèi)膜等血流動(dòng)力學(xué)改變腎動(dòng)脈扭曲發(fā)生湍流，繼而發(fā)生狹窄；動(dòng)脈長(zhǎng)于靜脈造成扭曲等冷缺血和DGFDCD病人更容易發(fā)生TRAS移植腎動(dòng)脈狹窄的病因ABCD移植腎動(dòng)脈狹窄發(fā)病機(jī)制[4]血管內(nèi)壁的內(nèi)膜增生或瘢痕的形成：外科手術(shù)，冷缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，DGF，AR，缺血再灌注損傷，CMV感染等DGF導(dǎo)致的缺血再灌注損傷引起的類似免疫應(yīng)答反應(yīng)，產(chǎn)生炎癥和損傷導(dǎo)致局部纖維化環(huán)孢素對(duì)血管的影響：劑量依賴性可逆性血管收縮聯(lián)合腎血流下降，導(dǎo)致內(nèi)膜蛋白沉積，血小板聚集CMVC參與動(dòng)脈粥樣硬化的病變過(guò)程，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的過(guò)程血壓升高血尿素氮高腎衰表現(xiàn)肌酐升高[5]臨床表現(xiàn)少尿MRACTA移植腎血流減少，腎動(dòng)脈狹窄或腎血流增加[6]能顯示狹窄部位、程度，長(zhǎng)度金標(biāo)準(zhǔn)診斷方式：腎移植后一度血壓下降又升高，或血壓急劇升高，并移植腎有血管雜音，或高血壓伴腎功能下降，如能排除排異反應(yīng)，多提示存在腎動(dòng)脈狹窄，影像學(xué)檢查：多普勒彩超CTA使用造影劑，有腎毒性，行擴(kuò)張時(shí)使用【7】手術(shù)方法介紹：局麻下經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，根據(jù)狹窄情況置入適當(dāng)型號(hào)的導(dǎo)管，采用直徑比腎動(dòng)脈寬1mm，長(zhǎng)度為4cm的球囊擴(kuò)張器置于狹窄段，球囊加壓至4kpa，15~20s/次，共4次，狹窄程度大于50%以上的用金屬支架置入，并再次造影觀察是否通暢，治療后長(zhǎng)期口服拜阿司匹林（100mg/天）或氯吡格雷75mg/天[8]完善術(shù)前檢查：血尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)及凝血功能食易消化食物，避免術(shù)后便秘，導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，引起穿刺點(diǎn)出血術(shù)前4h禁食，術(shù)前清潔灌腸訓(xùn)練床上大小便，以適應(yīng)術(shù)后需要臥床及肢體制動(dòng)監(jiān)測(cè)生命體征，規(guī)律用藥，控制血壓備皮相關(guān)皮試，碘過(guò)敏，青霉素、頭孢類術(shù)前一天遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥物[9]術(shù)前準(zhǔn)備患者腎移植術(shù)后的精神壓力較大，焦慮心理較重，擔(dān)心腎移植失敗。主動(dòng)熱情交談，了解其心理，給予精神安慰。主動(dòng)介紹治療目的，方法，術(shù)中配合和術(shù)后注意事項(xiàng)，介紹治療此項(xiàng)治療的優(yōu)點(diǎn)和療效，增強(qiáng)其信心，消除焦慮，緩解緊張情緒，積極主動(dòng)配合治療。心理護(hù)理術(shù)前護(hù)理1次／Ih，6h后每2h監(jiān)測(cè)1次，24h后每6h監(jiān)測(cè)1次。血壓監(jiān)測(cè)觀察尿色，統(tǒng)計(jì)24h尿量，注意患者有無(wú)腰痛，及血尿，同時(shí)監(jiān)測(cè)血肌酐和尿素氮尿量及腎功能觀察穿刺部位的觀察觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚顏色、溫度，協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，行氣壓治療，防止股動(dòng)脈、股靜脈血栓形成穿刺側(cè)肢體觀察護(hù)理術(shù)后護(hù)理手術(shù)后囑患者臥床休息，腹股溝區(qū)股動(dòng)脈穿刺部位予適度加壓包扎，該側(cè)髖關(guān)節(jié)保持伸直位24h，沙袋壓迫8h。密切觀察穿刺點(diǎn)滲血情況。尿量增加，腎功能改善后，可囑患者在6～8h內(nèi)酌情飲水l000—2000mL，促進(jìn)注入體內(nèi)的造影劑通過(guò)腎臟排泄。水化治療再次血栓形成或狹窄的預(yù)防保持室內(nèi)清潔，定時(shí)通風(fēng)，加強(qiáng)無(wú)菌觀念，做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，關(guān)注體溫變化，防止感染預(yù)防感染告知規(guī)律服藥。用藥期間注意消化道不良反應(yīng)，出現(xiàn)劍突下疼痛、黑大便等癥狀時(shí)及時(shí)就診；定期復(fù)查凝血4項(xiàng)；繼續(xù)行抗排斥、降血壓、護(hù)腎、對(duì)癥治療。注意尿量及血壓搏動(dòng)情況。術(shù)后3,6、12個(gè)月復(fù)查。[11]出院指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗凝劑，關(guān)注凝血四項(xiàng)，密切關(guān)注有無(wú)牙齦出血、皮膚瘀斑及大便顏色情況或其他出血傾向[1]SimonaB,GiuseppeR.PieroR.Transplantrenalarterystenosis[J].JAmSocNephrol,2004,15:134-141[2]張文華,萬(wàn)宇.移植腎動(dòng)脈狹窄的球囊擴(kuò)張及支架治療[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2010,20(7)[3]魯可權(quán),許承斌,陳玉石等.移植腎動(dòng)脈狹窄臨床分析(附19例報(bào)告)[J].中國(guó)綜合臨床,2006,22(1)[4]劉燕娜.移植腎動(dòng)脈狹窄的病因與發(fā)病機(jī)制[J].中華器官移植雜志,2016,37(1)[5]Buturovic-PonikvarJ.Renaltransplantarterystenosis[J].NephrolDialTransplant,2003,18(Suppl5):74-77.[6]梁春香,李曉燕,楊德安.移植腎腎動(dòng)脈狹窄診斷及其介入治療前彩色多普勒超聲的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2001,41(19)[7]梅雀林,李彥豪,何曉峰.移植腎動(dòng)脈狹窄的血管造影診斷價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2004,23(2)[8]甄洪磊,徐健.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架置入治療移植腎動(dòng)脈狹窄41例[J].中華器官移植雜志,2016,37(3)[9]介入治療16例腎移植術(shù)后腎動(dòng)脈狹窄患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(9)[10]郭秀軍,張杰,張秀玲等.移植腎動(dòng)脈