分子診斷在乙肝診療中應用

乙肝檢測指標在臨床診療中的應用當前第1頁\共有37頁\編于星期日\19點乙肝病毒復制周期給我們的啟發(fā)ReverseTrancription當前第2頁\共有37頁\編于星期日\19點乙肝病毒復制周期給我們的啟發(fā)ReverseTrancription病毒顆粒上裝配當前第3頁\共有37頁\編于星期日\19點乙肝病毒復制周期給我們的啟發(fā)ReverseTrancriptionHBsAg“空殼”當前第4頁\共有37頁\編于星期日\19點乙肝病毒復制周期給我們的啟發(fā)ReverseTrancription人基因組持續(xù)分泌當前第5頁\共有37頁\編于星期日\19點ReverseTrancriptionHBeAg的形成僅在一個途徑上與HBsAg相同乙肝病毒復制周期給我們的啟發(fā)當前第6頁\共有37頁\編于星期日\19點乙肝病毒復制周期給我們的3點啟發(fā)HBVcccDNA是真正的“核心”HBsAg的形成有三個獨立的“路徑”與病毒顆粒不完全相關與rcDNA水平不呈比例關系HBeAg與rcDNA并非一條“通路”，與HBsAg合成路徑亦非同道，其水平不與HBsAg呈比例關系ReverseTrancription當前第7頁\共有37頁\編于星期日\19點停藥與停藥后復發(fā)

是個令人困惑的問題治療終點=停藥標準？治療終點=治愈標準？所以我們不斷地和回顧性尋找“預測、評估”療效和“預測、評估”治愈（不復發(fā)）的各種指標和現(xiàn)象當前第8頁\共有37頁\編于星期日\19點目錄乙肝檢測指標作療效預測的意義乙肝檢測指標作治療終點的意義各國指南對乙肝治療終點和目標的描述當前第9頁\共有37頁\編于星期日\19點目錄乙肝檢測指標作療效預測的意義乙肝檢測指標作治療終點的意義各國指南對乙肝治療終點和目標的描述當前第10頁\共有37頁\編于星期日\19點2012EASL指南對治療目標的描述治療目標防止疾病進展為肝硬化、失代償肝硬化、終末期肝病、HCC和死亡，從而改善生活質(zhì)量和提高生存率實現(xiàn)目標持續(xù)抑制HBV復制但是，因cccDNA持續(xù)存在于感染的肝細胞核，HBV不可能完全清除，必須長期抑制病毒復制另外，HBV基因整合至宿主基因組，HCC很難完全避免當前第11頁\共有37頁\編于星期日\19點2012EASL指南關于治療終點的描述慢乙肝患者的治療終點：理想的治療終點：HBeAg陽性和陰性患者在停藥后持久HBsAg消失，伴有或不伴有抗-HBs血清學轉(zhuǎn)換

(A1)滿意的治療終點：基線HBeAg陽性患者獲得持久抗-HBe血清學轉(zhuǎn)換或基線HBeAg陰性在停藥后持久的病毒學和生化學應答，且HBeAg持續(xù)陰性(A1)次滿意的治療終點：未獲得抗-HBe血清學轉(zhuǎn)換的HBeAg陽性患者以及HBeAg陰性患者，經(jīng)過長期抗病毒治療，達到持續(xù)的病毒學抑制(A1)最希望達到的治療終點：達到持續(xù)的病毒學抑制（用最靈敏方法檢測不到HBV-DNA）（A1）。當前的實際情況是，理想的終點只是一個“理想”，大多數(shù)患者能達到“次滿意”終點，“滿意”者也很困難當前第12頁\共有37頁\編于星期日\19點2012APASL指南對治療目標的描述主要治療目標(Primaryaim)

：持久抑制HBV復制達到“初始應答”，即HBeAg血清學轉(zhuǎn)換和/或HBVDNA抑制，ALT復常，并預防肝功失代償，保證“維持/持久應答”，降低治療期間或治療后肝臟壞死性炎癥和肝纖維化的發(fā)生預防肝臟失代償、減少或預防疾病進展到肝硬化和/或HCC，并延長生存期當前第13頁\共有37頁\編于星期日\19點2012APASL指南關于治療終點的描述對應用核苷酸類藥物治療的HBeAg陽性者，當HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，且HBV-DNA至少12個月低于檢測水平(10-15IU/ml)時，可以考慮停藥。對HBeAg陰性者，若HBsAg持續(xù)陽性，若患者已治療2年，且3次HBV-DNA不可測(間隔6個月)，可考慮終止治療。

當前第14頁\共有37頁\編于星期日\19點2010中國指南對治療終點的描述HBeAg陽性患者HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換鞏固至少1年（經(jīng)過至少2次復查，每次間隔6個月）仍保持不變且總療程至少已達2年者，可考慮停藥，但延長療程可減少復發(fā)HBeAg陰性患者HBVDNA低于檢測下限、ALT復常至少再鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達到2年半者，可考慮停藥。當前的實際情況是，即使達到“終點”，停藥后復發(fā)的比例很大，少有人能在2年或2.5年停藥當前第15頁\共有37頁\編于星期日\19點目錄乙肝檢測指標作療效預測的意義乙肝檢測指標作治療終點的意義各國指南對乙肝治療終點和目標的描述當前第16頁\共有37頁\編于星期日\19點乙肝檢測指標在診療中的應用高靈敏度HBVDNA定量（內(nèi)標法）感染早期判斷病情監(jiān)測藥物療效判斷用藥方案指導停藥判斷HBV基因分型病情預后發(fā)展評估抗病毒藥物療效判斷cccDNA檢測確定病毒清除判斷停藥時間判斷肝外組織感染乙肝耐藥全基因測序（測序法）抗藥監(jiān)測治療藥物選擇HBsAg定量檢測（全定量）乙肝兩對半定量檢測療效預測療效監(jiān)測乙肝檢測指標作療效預測的意義當前第17頁\共有37頁\編于星期日\19點HBeAg消失與血清轉(zhuǎn)換HBeAg“陰轉(zhuǎn)”與乙肝病毒的基因型有關，與治療有相關性A型（北美、歐洲）：HBeAg陰性乙肝比例高D型（地中海和中東）：HBeAg陽性和陰性乙肝比例近似B型和C型（遠東）：HBeAg陽性乙肝比例較高亞洲兒童HBeAg自發(fā)血清轉(zhuǎn)換率：3歲：2%/年>3歲：4-5%/年近90%的HBsAg攜帶者中，在其15-20歲期間保持HBeAg陽性；隨著年齡增長，HBeAg陽性率逐漸下降，在>40歲的人群中，HBeAg陽性率<10%LiawYF.HBeAgseroconversionasanimportantendpointinthetreatmentofchronichepatitisB.HepatolInt(2009)3:425–433在“計算”抗病毒藥物HBeAg消失和血清轉(zhuǎn)換率時，必須納入這些因素當前第18頁\共有37頁\編于星期日\19點采用HBeAg定量預測PegIFN治療者

HBeAg血清轉(zhuǎn)換患者來自一項隨機、多中心、III期注冊研究的數(shù)據(jù)分析對其中271例HBeAg陽性且用Peg-IFNα-2a+口服安慰劑治療48周的患者回顧性地進行HBeAg定量檢測HBeAg定量檢測用微粒子酶免疫分析，并以來自PaulEhrlichInstitute(PEIU/mL)內(nèi)參標準當前第19頁\共有37頁\編于星期日\19點基線、治療12周和24周HBeAg水平

與HBeAg血清轉(zhuǎn)換的相關性基線HBeAg定量低的患者獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換率高治療12周時，HBeAg<10PEIU/ml的患者中53%在停藥24周時獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換治療24周時，HBeAg水平越低，停藥后獲得血清學轉(zhuǎn)換率越高當前第20頁\共有37頁\編于星期日\19點HBsAg自發(fā)清除率：亞洲0.12-2.38%Chia-MingChu，Yun-FanLiawAntiviraltherapy,2010;15:133-143當前第21頁\共有37頁\編于星期日\19點HBsAg定量：Whyandhowtouse?當前第22頁\共有37頁\編于星期日\19點qHBsAg預測干擾素的療效(HBeAg陽性)干擾素治療12周，HBsAg無明顯下降的患者預示可能出現(xiàn)不應答干擾素治療24周，HBsAg下降明顯的患者預示干擾素療效良好(12/92)(9/92)(31/114)(117/510)(173/510)(46/114)(112/510)(66/510)(21/114)(16/114)(63/202)(51/209)(97/399)當前第23頁\共有37頁\編于星期日\19點qHBsAg預測干擾素的療效

(HBeAg陰性)患者在12W時qHBsAg下降<10%的患者較下降>10%的患者，病毒學應答率低(16%vs47%,P<0.01)當前第24頁\共有37頁\編于星期日\19點qHBsAg預測干擾素的療效(HBeAg陰性)患者在12W時qHBsAg下降<10%的患者較下降>10%的患者，5年HBsAg消失率低(5%vs23%,P<0.01)當前第25頁\共有37頁\編于星期日\19點qHBsAg預測NUCs療效NA治療，qHBsAg下降緩慢且與HBVDNA下降的水平無相關性但在NA治療期間，尤其是在獲得VR后，HBsAg快速下降，預示著患者長期治療后可獲得HBsAg清除每6-12月HBsAg定量可以作為NA治療中的監(jiān)測指標亞洲人群中（B、C型），qHBsAg<100IU/ml者，停藥后復發(fā)的可能性小，可據(jù)此作為停藥依據(jù)，但需要更多的多中心研究來證實本研究是文獻回顧，數(shù)據(jù)也是來自回顧當前第26頁\共有37頁\編于星期日\19點從HBV復制周期與看NUC

對HBsAg的清除NUC治療阻斷逆轉(zhuǎn)錄，選擇性地抑制HBV病毒顆粒的合成；但由于cccDNA的長期存在，不能降低HBsAg水平當前第27頁\共有37頁\編于星期日\19點目錄乙肝檢測指標作療效預測的意義乙肝檢測指標作治療終點的意義各國指南對乙肝治療終點和目標的描述當前第28頁\共有37頁\編于星期日\19點乙肝檢測指標在診療中的應用高靈敏度HBVDNA定量（內(nèi)標法）感染早期判斷病情監(jiān)測藥物療效判斷用藥方案指導停藥判斷HBV基因分型病情預后發(fā)展評估抗病毒藥物療效判斷cccDNA檢測確定病毒清除判斷停藥時間判斷肝外組織感染乙肝耐藥全基因測序（測序法）抗藥監(jiān)測治療藥物選擇HBsAg定量檢測（全定量）乙肝兩對半定量檢測療效預測療效檢測乙肝檢測指標作治療終點的意義當前第29頁\共有37頁\編于星期日\19點高靈敏HBV-DNA定量在臨床中的應用開始治療治療12周治療24周基于HBVDNA、ALT水平和疾病發(fā)展階段是否存在原發(fā)性無應答（HBVDNA較基線降低不到1log10）完全病毒學應答<60IU/ml

繼續(xù)治療每6個月監(jiān)測HBVDNA部分病毒學應答60-2000IU/ml加其他藥物治療每3個月監(jiān)測HBVDNA不充分病毒學應答>2000IU/ml改用或加用更強藥物每3個月監(jiān)測HBVDNA治療終點達到持續(xù)的病毒學抑制（用最靈敏方法檢測不到HBV-DNA）當前第30頁\共有37頁\編于星期日\19點常規(guī)定量PCR檢測下限偏高，無法準確評價治療應答情況及判斷治療終點，使得治療后臨床復發(fā)率高HBVDNA（0-20IU/ml）HBVDNA（500IU/ml）更準確檢測低濃度病毒判斷治療終點，避免假陰性HBVDNA（20-1.7×108IU/ml）HBVDNA（103-107IU/ml）線性范圍更寬，可以更準確地檢測低濃度與高濃度的HBVDNA高靈敏度定量常規(guī)定量PCR優(yōu)勢檢出限線性范圍目前監(jiān)測HBV-DNA中存在的問題當前第31頁\共有37頁\編于星期日\19點“HBVDNA定量檢測需要高靈敏度方法（最低值為20IU/ml以下）”“一個能夠偵測10-15IU/ml的real-timePCR方法是最好的疾病監(jiān)測的工具”2011EASL指南－－要進行高敏感度HBVDNA定量檢測當前第32頁\共有37頁\編于星期日\19點COBASHBV430例血漿RealtimePCRHBV<1000copies/mL222例（51.6%）>20IU/mL208/430(48.4%)<20IU/mL2.0test經(jīng)COBASTaqManHBV檢測后，共有158/430（36.7%）病毒載量>1000copies/mLCobasAmpliPrep/CobasTaqManHBV病毒載量系統(tǒng)對慢性乙型肝炎抗病毒治療監(jiān)測的意義李敏偉沃健兒倪淑君王

靜李蘭娟浙江大學附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室Dataonfile普通乙肝病毒定量檢測假陰性率高達36.7%64/222（28.38%）E+02copies/mL107/222（48.20%）E+03copies/mL35/222（15.77%）E+04copies/mL7/222（3.15%）E+05copies/mL2/222（0.9%）E+07copies/mL7/222（3.15%）E+06copies/mL當前第33頁\共有37頁\編于星期日\19點華西醫(yī)院采用COBASTaqManHBV檢測20例治療48周

普通PCR報告HBVDNA<1000copies/ml樣本的結(jié)果分析20例患者組成特點--9例服用ETV、11例服用ADV（48周）--10例eAg陽性、8例eAg陰性患者、

2例1,5陽患者檢測試劑病例數(shù)HBVDNA分布范圍國產(chǎn)HBV20例<1000copies/mlCAP/CTMHBV11例8