非霍奇金淋巴瘤產(chǎn)品知識(shí)實(shí)用課件

帶著問題聽培訓(xùn)為什么CD20是B細(xì)胞的理想目標(biāo)抗原？美羅華的作用機(jī)制是什么？美羅華的安全性如何？一旦發(fā)生美羅華輸注反應(yīng)該如何處理？美羅華用法、用量？保存、包裝？Page2B細(xì)胞系中的抗原表達(dá)

漿細(xì)胞樣B細(xì)胞±CD5CD19CD20CD22CD52

漿細(xì)胞前-前B細(xì)胞前B細(xì)胞成熟B細(xì)胞中期B細(xì)胞干細(xì)胞Burkitt’s,FL,DLCL,HCL急淋,慢淋,幼淋WMMMBurkitt’s淋巴瘤FL:濾泡性淋巴瘤DLCL:彌漫大細(xì)胞性淋巴瘤HCL:毛細(xì)胞性白血病WM:華氏巨球蛋白血癥MM:多發(fā)性骨髓瘤CD20-理想的靶抗原僅在會(huì)導(dǎo)致發(fā)生B細(xì)胞淋巴瘤的各個(gè)發(fā)育時(shí)期的B淋巴細(xì)胞的表面表達(dá)，而干細(xì)胞和漿細(xì)胞不表達(dá)

>95%的B細(xì)胞性淋巴瘤細(xì)胞表達(dá)CD20抗原抗原無突變或變異

CD20與抗體結(jié)合后抗原不會(huì)脫落,隱匿或修飾外周血中沒有游離的CD20抗原，不會(huì)發(fā)生”游離抗原”與抗體競(jìng)爭結(jié)合的情況Maloney.SeminHematol.2000;37(4suppl7):17.B細(xì)胞惡性疾病中CD20的表達(dá)

0 100 200 300 400500Burkitt’s淋巴瘤慢淋前驅(qū)淋巴細(xì)胞白血病濾泡性淋巴瘤毛細(xì)胞白血病大細(xì)胞淋巴瘤LP/Waldenstrom’s套細(xì)胞淋巴瘤邊緣區(qū)淋巴瘤小裂細(xì)胞AdaptedwithpermissionfromMaloney.SeminHematol.2000;37(4suppl7):17.平均熒光道數(shù)美羅華

人/鼠嵌合單克隆抗體鼠可變區(qū)Fab，與B細(xì)胞上的CD20特異性結(jié)合人恒定區(qū)kappa人IgG1Fc段與人效應(yīng)機(jī)制協(xié)同作用嵌合性IgG1AdaptedfromRybaketal.ProcNatlAcadSciUSA.1992;89:3165.美羅華與宿主免疫效應(yīng)細(xì)胞

的相互作用AdaptedfromMaleetal.AdvancedImmunology.1996;1:1.惡性B細(xì)胞CD20美羅華美羅華CD20補(bǔ)體殺傷性白細(xì)胞美羅華的細(xì)胞毒機(jī)制

ADCC(抗體依賴的細(xì)胞毒作用)CDC(補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用)Apoptosis(誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡)Sensitize(使腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物增敏)AASLDguideline.該病例具有類風(fēng)關(guān)患者罕見的補(bǔ)體不足在REFLEX研究的其他病例中未發(fā)現(xiàn)該情況Burkitt’s,FL,DLCL,HCL待病人癥狀緩解后，藥物可以用先前一半的速度繼續(xù)注射(例如從100mg/h降低到50mg/h)。一旦發(fā)生美羅華輸注反應(yīng)該如何處理？癥狀：支氣管痙攣和呼吸困難。SeminHematol.Hepatology.7μg/ml，平均血漿清除率是0.血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，e抗體陽性，HBVDNA陰性或低于檢測(cè)低限，一年連續(xù)隨訪3次以上血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT均在正常范圍，這部分乙肝病毒攜帶者一般不需要進(jìn)行特別治療該病例并發(fā)干燥綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的癥狀一般利妥昔單抗不應(yīng)用于妊娠婦女WM:華氏巨球蛋白血癥MM:多發(fā)性骨髓瘤中華流行病學(xué)雜志，2011年第32卷第4期，405-4151997;12:177.2012APASL7μg/ml，平均血漿清除率是0.HBV-DNA定量檢查PML:一種罕見的、進(jìn)展性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病，由JC病毒的活化引起，發(fā)生于嚴(yán)重免疫受損的患者中，通常會(huì)導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重殘疾*WHO毒性分級(jí)（I-IV）Fc區(qū)抗原B細(xì)胞抗體NK細(xì)胞Fc受體(Fc.RIII)顆粒小孔(穿透素)釋放穿透素;顆粒酶,細(xì)胞因子顆粒酶,細(xì)胞因子,水,離子細(xì)胞溶解ADCCFc區(qū)抗原B細(xì)胞抗體C1C1qC1sC1r小孔釋放蛋白水解素細(xì)胞溶解CDC水,離子Apoptosis抗原B細(xì)胞抗體0.00010.0040.00150.00270.04560.026336572840.650404353278.5泰素帝蓖麻蛋白腫瘤壞死因子-α阿霉素順鉑依托泊甙P值＋美羅華－美羅華細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒性%

Demidemetal.CancerBiotherRadiopharm.1997;12:177.Sensitize血藥濃度曲線500450400350300250200150100500Medianserumconcentrations(μg/ml)

1 2 3 4 5 6 78 9 10 11 12 13 14 1516

輸注(周) 輸注后1周 輸注后1月 輸注后3月

(1–4) n=166Berinsteinetal.AnnOncol.1998;9:995.100100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 基線 3月后 6月后9月后12月后

n=166McLaughlinetal.JClinOncol.1998;16:2825.治療后B細(xì)胞清除與恢復(fù)外周B細(xì)胞計(jì)數(shù)(/ul)14美羅華產(chǎn)品說明書15標(biāo)題藥品名稱成分性狀適應(yīng)癥規(guī)格用法用量不良反應(yīng)禁忌注意事項(xiàng)孕婦及哺乳期婦女用藥說明書內(nèi)容兒童用藥藥物相互作用藥物過量藥物毒理藥代動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)藏包裝有效期執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)企業(yè)16兒童用藥藥物相互作用藥物過量藥物毒理藥代動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)藏包裝有效期執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)企業(yè)標(biāo)題藥品名稱成分性狀適應(yīng)癥規(guī)格不良反應(yīng)禁忌注意事項(xiàng)孕婦及哺乳期婦女用藥內(nèi)容：1--61、利妥昔單抗注射液說明書請(qǐng)仔細(xì)閱讀說明書并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用通用名稱：利妥昔單抗注射液商品名稱：美羅華?MabThera?英文名稱：RituximabInjection漢語拼音：LituoxidankangZhusheye活性成分：本品主要活性成分為重組利妥昔單抗輔料包括枸櫞酸鈉，聚山梨醇酯80，氯化鈉和注射用水。為無色或淡黃色澄明液體，無異物、絮狀物及沉淀。7.用法用量復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤（國際工作分類B、C和D亞型的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤）的治療。先前未經(jīng)治療的CD20陽性III-IV期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，患者應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)CVP化療（環(huán)磷酰胺、長春新堿和強(qiáng)的松）8個(gè)周期聯(lián)合治療。CD20陽性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)CHOP化療（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強(qiáng)的松）8個(gè)周期聯(lián)合治療。100毫克/10毫升500毫克/50毫升177用法用量：FL，DLBCL濾泡性非霍奇金淋巴瘤初始治療作為成年病人的單一治療藥，推薦劑量為每平方米體表面積375mg，靜脈給入，每周一次，22天的療程內(nèi)共給藥4次。結(jié)合CVP方案化療時(shí)，美羅華的推薦劑量是每平方體表面積375mg，連續(xù)8個(gè)周期（21天／周期）。每次先口服皮質(zhì)類固醇，然后在化療周期的第1天給藥。復(fù)發(fā)后的再治療首次治療后復(fù)發(fā)的患者，再治療的劑量是每平方體表面積375mg，靜脈滴注4周，每周一次。彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤利妥昔單抗應(yīng)與CHOP化療聯(lián)合使用。推薦劑量為375mg/m2體表面積，每個(gè)化療周期的第一天使用?；煹钠渌M分應(yīng)在利妥昔單抗應(yīng)用后使用。187輸注輸注前滴注前30到60分鐘，預(yù)先使用解熱鎮(zhèn)痛藥（例如撲熱息痛）和抗組胺藥（例如苯海拉明）如果所使用的治療方案不包括皮質(zhì)激素，預(yù)先使用皮質(zhì)激素輸注：在有完備復(fù)蘇設(shè)備的病區(qū)，有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤醫(yī)師或血液科醫(yī)師的直接監(jiān)督下進(jìn)行無菌條件下抽取所需劑量的利妥昔單抗，置于無菌無致熱源的含0.9%生理鹽水或5％葡萄糖溶液的輸液袋中，稀釋到利妥昔單抗的濃度為1mg/ml絕不能未稀釋就靜脈滴注，制備好的注射液也不能用于靜脈推注。減量：不推薦利妥昔單抗減量使用輸注液配好建議馬上使用，但如在無菌條件下稀釋，可在2-8℃冰箱中保存24小時(shí)患者應(yīng)被嚴(yán)密監(jiān)護(hù)細(xì)胞因子釋放綜合征腫瘤溶解綜合征出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或低血壓的患者至少監(jiān)護(hù)24小時(shí)所需溶液的體積=體表面積（m2）×劑量（375mg/m2/d）1mg/ml（配制好溶液的濃度）197滴注速度初次滴注推薦起始滴注速度為50mg/h；最初60分鐘過后，可每30分鐘增加50mg/h，直至最大速度400mg/h。以后的滴注利妥昔單抗滴注的開始速度可為100mg/h，每30分鐘增加100mg/h，直至最大速度400mg/h。治療期間的劑量調(diào)整不推薦利妥昔單抗減量使用與標(biāo)準(zhǔn)化療合用時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化療藥劑量可以減少208不良反應(yīng)發(fā)生率+嚴(yán)重程度*常見不良反應(yīng)及其預(yù)防和處理輸注相關(guān)反應(yīng)血液毒性其他*WHO毒性分級(jí)（I-IV）

NCI毒性分級(jí)NCI-CTCV.3.021輸液相關(guān)不良反應(yīng)癥狀：大部分是輕微的流感樣反應(yīng)。通常癥狀：發(fā)熱，畏寒和寒戰(zhàn)。其他癥狀有臉部潮紅、血管性水腫、惡心、蕁麻疹／皮疹、疲勞、頭痛、咽喉刺激、鼻炎、嘔吐和腫瘤疼痛。單用美羅華：超過50%患者主要出現(xiàn)在第1次滴注，滴注開始的第1～2小時(shí)內(nèi)。通常輕到中度約10％的病例癥狀加重伴隨低血壓和支氣管痙攣?；颊吲紶枙?huì)出現(xiàn)原有的心臟疾病如心絞痛和心衰的加重。RCHOP：cycle1約9%,cycle8小于1%（3和4度）為什么注射相關(guān)副作用通常僅見于首次注射？首次注射時(shí)相關(guān)副作用發(fā)生率最高。這可能與首次注射時(shí)抗原位點(diǎn)飽和，絕大多數(shù)循環(huán)中的B-淋巴細(xì)胞被清除。而再次注射時(shí)持續(xù)性的血清抗體水平使相關(guān)副作用減輕。此外，還可以采用支氣管擴(kuò)張劑緩解支氣管痙攣。HBsAg(-)，HBcAb及HBsAg(+)，或HBcAb單項(xiàng)陽性者，一旦HBVDNA可測(cè)到，應(yīng)給予預(yù)防性抗病毒治療。Apoptosis(誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡)Burkitt’s,FL,DLCL,HCL2000;37(4suppl7):17.中華流行病學(xué)雜志，2011年第32卷第4期，405-415Journalofhepatology.Medianserumconcentrations(μg/ml)100mg/10ml：S20020058ProcNatlAcadSciUSA.已知母體的IgG可進(jìn)入乳汁，那么就不能用于哺乳的母親每次先口服皮質(zhì)類固醇，然后在化療周期的第1天給藥。預(yù)防受傷，必要時(shí)需輸入血小板EASLguideline.該RA病例評(píng)估受到多種危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重干擾，很難評(píng)估美羅華的應(yīng)用是否在該病例PML的發(fā)生和進(jìn)展中具潛在作用。Burkitt’s淋巴瘤Hepatology.肺部事件包括組織缺氧、肺浸潤和急性呼吸衰竭。肺部事件包括組織缺氧、肺浸潤和急性呼吸衰竭?！埃保幮裕?，病毒的復(fù)制程度低于檢測(cè)限HBV-DNA定量檢查輸液相關(guān)不良反應(yīng)預(yù)防及處理預(yù)防每次注射美羅華前應(yīng)給予預(yù)處理，包括一種解熱鎮(zhèn)痛藥和一種抗組織胺藥，如對(duì)乙酰氨基酚和苯海拉明。預(yù)處理也可使用皮質(zhì)激素。處理中斷或減慢利妥昔單抗的滴注并給予支持治療（靜脈輸注鹽水、苯海拉明和撲熱息痛）后，輸液相關(guān)不良反應(yīng)一般會(huì)消失。此外，還可以采用支氣管擴(kuò)張劑緩解支氣管痙攣。待病人癥狀緩解后，藥物可以用先前一半的速度繼續(xù)注射(例如從100mg/h降低到50mg/h)。在以后的注射過程中癥狀通常不再發(fā)，大部分發(fā)生非致命性輸注反應(yīng)的患者都能完成整個(gè)療程的利妥昔單抗治療，但有些病人可能需要多次中斷注射，有報(bào)道注射時(shí)間可長達(dá)12小時(shí)。2223血液毒性癥狀：白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少，血小板減少、貧血單用美羅華：血液毒性少見(＜10％的WHOⅢ級(jí))美羅華+CVPvsCVP：24％vs14％(NCI-CTC，Ⅲ級(jí)和Ⅳ中性粒細(xì)胞減少),未伴隨感染的較高發(fā)生率；血小板減少、貧血兩治療組間沒有相關(guān)差異美羅華+CHOPvsCHOP:白細(xì)胞減少（88%vs79%）和中性粒細(xì)胞減少（97%vs87%）R-CHOP組出現(xiàn)更頻繁；血小板減少、貧血兩治療組間沒有差異處理：改善營養(yǎng)、必要時(shí)需要輸血或用生長素來促進(jìn)紅血球的生長預(yù)防感染，必要時(shí)調(diào)整化療方案預(yù)防受傷，必要時(shí)需輸入血小板*常見毒性準(zhǔn)則（CommonToxicityCriteria，CTC）肺部事件癥狀：支氣管痙攣和呼吸困難。肺部事件包括組織缺氧、肺浸潤和急性呼吸衰竭。此癥狀一般出現(xiàn)在第一次輸注開始后的1或2個(gè)小時(shí)之內(nèi)。影像學(xué)檢查：肺水腫及肺間質(zhì)浸潤性病變。易患因素：肺功能不全或者肺部腫瘤浸潤病史的患者。處理：對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重肺部事件的患者應(yīng)該立即中止輸注，并且對(duì)其進(jìn)行積極的對(duì)癥治療。糖皮質(zhì)激素，解痙，糾正低氧血癥，必要時(shí)輔助通氣。24腫瘤溶解綜合征臨床表現(xiàn)：高熱，惡心，嘔吐，嗜睡，肌肉酸痛，心律失常，手足抽搐，少尿，無尿，血尿?qū)嶒?yàn)室檢查：三高一低(高尿酸血癥、高鉀血癥、高血磷、低鈣血癥)及急性腎衰竭預(yù)防：水化（補(bǔ)液超過3000ml/天），堿化尿液（5%NaHCO3靜滴100-150ml/天或口服氫氧化鋁600mgtid)治療：1，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)腎功能，電解質(zhì)2，水化，堿化3，糾正電解質(zhì)紊亂4，控制尿酸：別嘌呤醇5，必要時(shí)透析25細(xì)胞因子釋放綜合征癥狀：綜合征經(jīng)常在首次注射后1或2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。特征是嚴(yán)重的呼吸困難，常伴有支氣管痙攣和缺氧。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)急性呼吸衰竭甚至死亡。機(jī)制：激活的T細(xì)胞釋放一系列炎癥介質(zhì)，如IFN-α，γ，IL-8等，導(dǎo)致細(xì)胞因子相關(guān)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS。預(yù)防：美羅華輸注前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物。首次輸注減慢速度，并且密切觀察，直至用藥后的24小時(shí)。

26心血管事件因?yàn)樵诶孜魡慰馆斪⑦^程中可能會(huì)發(fā)生低血壓，所以在進(jìn)行利妥昔單抗輸注之前12小時(shí)以及輸注過程中，應(yīng)該考慮停用抗高血壓藥物。在采用利妥昔單抗治療的患者中，曾經(jīng)發(fā)生過心絞痛或者心律失常等事件，例如心房撲動(dòng)和纖顫，心力衰竭或心肌梗死。因此，對(duì)于具有心臟病史的患者應(yīng)該進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)。27乙型肝炎病毒感染在服用利妥昔單抗的研究對(duì)象中，一些病例報(bào)告了包括暴發(fā)型肝炎在內(nèi)的乙型肝炎病毒（HBV）再激活（有些情況是致命的），盡管大部分研究對(duì)象同時(shí)還暴露于細(xì)胞毒化療。潛在的疾病狀態(tài)和細(xì)胞毒化療與報(bào)告事件混雜在一起。對(duì)于乙型肝炎高?；颊叨裕陂_始利妥昔單抗治療前應(yīng)考慮進(jìn)行乙型肝炎病毒（HBV）篩查。乙型肝炎病毒攜帶者和具有乙型肝炎病史的患者在使用利妥昔單抗治療期間和治療后幾個(gè)月內(nèi)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)活動(dòng)性HBV感染的臨床體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。若患者發(fā)生病毒性乙肝，應(yīng)中斷利妥昔單抗和任何伴隨化療，并進(jìn)行包括抗病毒治療在內(nèi)的治療。有關(guān)患者產(chǎn)生繼發(fā)HBV復(fù)活后肝炎恢復(fù)利妥昔單抗治療的安全性資料尚不充足。28AdaptedwithpermissionfromMaloney.HBV-DNA的檢測(cè)分為定性檢查解熱鎮(zhèn)痛藥（例如撲熱息痛）和抗組胺藥（例如苯海拉明）HBsAg、HBcAbNCI毒性分級(jí)NCI-CTCV.彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞惡性疾病中CD20的表達(dá)因此，對(duì)于具有心臟病史的患者應(yīng)該進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)。*EASL指南有別于其他指南的推薦為無色或淡黃色澄明液體，無異物、絮狀物及沉淀。2009;50:227-242在采用利妥昔單抗治療的患者中，曾經(jīng)發(fā)生過心絞痛或者心律失常等事件，例如心房撲動(dòng)和纖顫，心力衰竭或心肌梗死。與標(biāo)準(zhǔn)化療合用時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化療藥劑量可以減少不推薦利妥昔單抗減量使用SeminHematol.約10％的病例癥狀加重伴隨低血壓和支氣管痙攣。7μg/ml和0.Apoptosis(誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡)患者血清HBVDNA>2000IU/mL每次先口服皮質(zhì)類固醇，然后在化療周期的第1天給藥。乙肝病毒攜帶者乙肝病毒攜帶者：是指HBsAg陽性持續(xù)6個(gè)月以上，很少有肝病相關(guān)癥狀與體征，肝功能基本正常的慢性HBV感染者。慢性乙肝病毒攜帶者血清HBsAg陽性，1年連續(xù)隨訪3次以上，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT均在正常范圍，e抗原HBeAg陽性或陰性，HBVDNA陽性。一部分人病情并不穩(wěn)定，甚至發(fā)展為肝硬化。因此，對(duì)于這部分乙肝病毒攜帶者，應(yīng)積極動(dòng)員其做肝組織學(xué)檢查非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，e抗體陽性，HBVDNA陰性或低于檢測(cè)低限，一年連續(xù)隨訪3次以上血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT均在正常范圍，這部分乙肝病毒攜帶者一般不需要進(jìn)行特別治療29乙肝病毒復(fù)制的金標(biāo)準(zhǔn)HBV-DNAHBV-DNA的檢測(cè)分為定性檢查“＋”（陽性），體內(nèi)病毒存在復(fù)制“－”（陰性），病毒的復(fù)制程度低于檢測(cè)限HBV-DNA定量檢查單位在報(bào)告單上通常用“copies/ml（拷貝數(shù)/毫升）”或“IV/ml”表示，表示每毫升的血清或血漿中病毒基因組的個(gè)數(shù)。該數(shù)據(jù)越大，表明病毒在人體的復(fù)制越厲害，傳染性越強(qiáng)30乙肝患者注意事項(xiàng)乙型肝炎高?；颊?，治療前應(yīng)進(jìn)行乙型肝炎病毒（HBV）篩查。HBsAg(+)者，無論HBVDNA水平，均應(yīng)給予預(yù)防性抗病毒治療。乙肝患者在使用美羅華期間和治療后幾個(gè)月內(nèi)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)活動(dòng)性HBV感染的臨床體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。HBsAg(-)，HBcAb及HBsAg(+)，或HBcAb單項(xiàng)陽性者，一旦HBVDNA可測(cè)到，應(yīng)給予預(yù)防性抗病毒治療?？共《局委煏r(shí)程未達(dá)成共識(shí)，但至少應(yīng)持續(xù)至化學(xué)免疫治療結(jié)束后12周（半年），基線時(shí)病毒載量高的患者，應(yīng)延長療程。預(yù)期療程>12個(gè)月者，抗病毒藥物應(yīng)選用強(qiáng)效、低耐藥的核苷(酸)類似物。預(yù)防性抗病毒治療的

適用人群/HBV高危患者篩查流程HBsAg、HBcAbHBsAg(+)(無論HBVDNA水平如何)預(yù)防性抗病毒治療HBsAg(-)、HBcAb(+)、HBsAb(+)或單項(xiàng)HBcAb(+)連續(xù)監(jiān)測(cè)HBVDNAHBVDNA可檢測(cè)HBcAb(-)、HBsAb(-)注射HBV疫苗*預(yù)防性抗病毒治療AASLDguideline.Hepatology.2009;50(3)EASLguideline.Journalofhepatology.2009;50:227-242NCCNguidelineforNHL.Version2.2012*EASL指南有別于其他指南的推薦HBcAb(+)(NCCN指南推薦更加積極)化學(xué)(免疫)治療APASL指南EASL指南AASLD指南HBsAg(+)患者HBsAg(+)患者患者血清HBVDNA>2000IU/mL患者血清HBVDNA>2000IU/mL12周6個(gè)月12個(gè)月慢乙肝治療終點(diǎn)NCCNguideline.Version2.2012APASLEASLguideline.Journalofhepatology.2009;50:227-242AASLDguideline.Hepatology.2009;50(3)中國慢性乙型肝炎防治指南2010年版。中華流行病學(xué)雜志，2011年第32卷第4期，405-415預(yù)防性抗病毒治療的療程沒有達(dá)成共識(shí)，但各大指南均表明需持續(xù)至化學(xué)免疫治療結(jié)束后相當(dāng)一段時(shí)間?；€時(shí)病毒載量高的患者，應(yīng)延長療程。NCCN指南HBsAg(+)或HBcAb(+)患者中國CHB防治指南如有需要，請(qǐng)傳染科或消化科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，更好地預(yù)防乙肝病毒的激活預(yù)防性抗病毒治療的療程推薦34PML（進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病)的問題PML:一種罕見的、進(jìn)展性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病，由JC病毒的活化引起，發(fā)生于嚴(yán)重免疫受損的患者中，通常會(huì)導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重殘疾

2008年6月在一項(xiàng)美羅華長期REFLEX擴(kuò)展臨床研究中，收到一份關(guān)于“一名美國RA患者出現(xiàn)PML”的病例報(bào)告該RA病例評(píng)估受到多種危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重干擾，很難評(píng)估美羅華的應(yīng)用是否在該病例PML的發(fā)生和進(jìn)展中具潛在作用。該病例最后一次給藥美羅華后18個(gè)月出現(xiàn)PML該病例在出現(xiàn)PML前9個(gè)月接受過具有骨髓抑制副作用的化療和放療該病例并發(fā)干燥綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的癥狀該病例具有類風(fēng)關(guān)患者罕見的補(bǔ)體不足在REFLEX研究的其他病例中未發(fā)現(xiàn)該情況單位在報(bào)告單上通常用“copies/ml（拷貝數(shù)/毫升）”或“IV/ml”表示，表示每毫升的血清或血漿中病毒基因組的個(gè)數(shù)。預(yù)防感染，必要時(shí)調(diào)整化療方案美羅華的作用機(jī)制是什么？HBsAb(+)或單項(xiàng)HBcAb(+)1998;9:995.活性成分：本品主要活性成分為重組利妥昔單抗治療后B細(xì)胞清除與恢復(fù)“＋”（陽性），體內(nèi)病毒存在復(fù)制癥狀：支氣管痙攣和呼吸困難?；颊吲紶枙?huì)出現(xiàn)原有的心臟疾病如心絞痛和心衰的加重。預(yù)防性抗病毒治療的

適用人群/HBV高?；颊吆Y查流程100mg/10ml：S20020058Apoptosis(誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡)請(qǐng)仔細(xì)閱讀說明書并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用7μg/ml，平均血漿清除率是0.血小板減少、貧血兩治療組間沒有差異乙型肝炎病毒攜帶者和具有乙型肝炎病史的患者在使用利妥昔單抗治療期間和治療后幾個(gè)月內(nèi)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)活動(dòng)性HBV感染的臨床體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。已知母體的IgG可進(jìn)入乳汁，那么就不能用于哺乳的母親Berinsteinetal.1998;9:995.358不良反應(yīng)小結(jié)美羅華單用或與其他化療藥物聯(lián)用，耐受性良好不良反應(yīng)以輕中度為主大部分不良反應(yīng)可預(yù)防可治療輸液相關(guān)反應(yīng)（發(fā)熱與寒戰(zhàn)，且多數(shù)是輕、中度）與其他化療藥物聯(lián)用時(shí)，血液毒性發(fā)生率有所升高。36兒童，老年用藥藥物相互作用藥物過量藥理毒理藥代動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)藏包裝有效期執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)企業(yè)標(biāo)題藥品名稱成分性狀適應(yīng)癥規(guī)格用法用量不良反應(yīng)禁忌注意事項(xiàng)孕婦及哺乳期婦女用藥內(nèi)容：9--15未確立用于兒童的有效性和安全性本品可用于老年患者，無特殊禁忌缺乏以下相關(guān)數(shù)據(jù)：利妥昔單抗與化療（例如CHOP）合用的相互作用同時(shí)或序貫使用利妥昔單抗和其他傾向于引起正常B細(xì)胞耗竭的藥物的耐受性單次劑量高于500mg/m2還沒有進(jìn)行過試驗(yàn)。人體中尚未進(jìn)行利妥昔單抗過量的臨床試驗(yàn)特異性結(jié)合B細(xì)胞膜上的CD20抗原妊娠：1.尚未進(jìn)行動(dòng)物生殖毒性研究2.但免疫球蛋白IgG可通過胎盤屏障3.一般利妥昔單抗不應(yīng)用于妊娠婦女哺乳：不清楚利妥昔單抗是否分泌入乳汁。已知母體的IgG可進(jìn)入乳汁，那么就不能用于哺乳的母親1.醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行2.關(guān)注嚴(yán)重不良事件（如:嚴(yán)重的細(xì)胞因子釋放綜合征或腫瘤溶解綜合征;輸液相關(guān)不良反應(yīng);嚴(yán)重的皮膚粘膜反應(yīng);一過性低血壓等）1.已知對(duì)本藥的任何組份和鼠蛋白過敏的患者禁用利妥昔單抗。37內(nèi)容：16--2130個(gè)月JS20010047進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)100mg/10ml：S20020058500mg/50ml：S20020057分裝批準(zhǔn)文號(hào)100mg/10ml：國藥準(zhǔn)字J20040110500mg/50ml：國藥準(zhǔn)字J20040111玻璃瓶裝100毫克/10毫升：1瓶/盒;2瓶/盒500毫克/50毫升：1瓶/盒 呈劑量依賴性第一次滴注后平均血清半衰期是68.1小時(shí)，Cmax是238.7μg/ml，平均血漿清除率是0.0459L/小時(shí)；第四次滴注后血清半衰期、Cmax和血漿清除率的平均分別為189.9h、480.7μg/ml和0.0145L/h，但血清水平的變異性較大。冷藏，2-8℃配制好的注射液室溫可保持12小時(shí)，或冰箱（2-8℃）保存24小時(shí)兒童用藥藥物相互作用藥物過量藥理毒理藥代動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)藏包裝有效期執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)企業(yè)標(biāo)題藥品名稱成分性狀適應(yīng)癥規(guī)格用法用量不良反應(yīng)禁忌注意事項(xiàng)孕婦及哺乳期婦女用藥思考題？美羅華在中國批準(zhǔn)的適應(yīng)癥？美羅華的禁忌癥？美羅華的作用機(jī)制？美羅華的用法，包括常用組合、劑量及滴速？美羅華常見的不良反應(yīng)及預(yù)防處理方法？

請(qǐng)舉3例說明？38總結(jié)第一個(gè)被證實(shí)治療B細(xì)胞NHL有效并安全的單克隆抗體不良事件一般為輕到中度及可逆的，主要發(fā)生在第1次輸注時(shí)獨(dú)特的作用機(jī)制使美羅華可以與化療或其它治療方式聯(lián)合使用謝謝大家?guī)е鴨栴}聽培訓(xùn)為什么CD20是B細(xì)胞的理想目標(biāo)抗原？美羅華的作用機(jī)制是什么？美羅華的安全性如何？一旦發(fā)生美羅華輸注反應(yīng)該如何處理？美羅華用法、用量？保存、包裝？B細(xì)胞惡性疾病中CD20的表達(dá)

0 100 200 300 400500Burkitt’s淋巴瘤慢淋前驅(qū)淋巴細(xì)胞白血病濾泡性淋巴瘤毛細(xì)胞白血病大細(xì)胞淋巴瘤LP/Waldenstrom’s套細(xì)胞淋巴瘤邊緣區(qū)淋巴瘤小裂細(xì)胞AdaptedwithpermissionfromMaloney.SeminHematol.2000;37(4suppl7):17.平均熒光道數(shù)Fc區(qū)抗原B細(xì)胞抗體C1C1qC1sC1r小孔釋放蛋白水解素細(xì)胞溶解CDC水,離子0.00010.0040.00150.00270.04560.026336572840.650404353278.5泰素帝蓖麻蛋白腫瘤壞死因子-α阿霉素順鉑依托泊甙P值＋美羅華－美羅華細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒性%

Demidemetal.CancerBiotherRadiopharm.1997;12:177.SensitizeJournalofhepatology.“＋”（陽性），體內(nèi)病毒存在復(fù)制因此，對(duì)于具有心臟病史的患者應(yīng)該進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)。已知母體的IgG可進(jìn)入乳汁，那么就不能用于哺乳的母親美羅華常見的不良反應(yīng)及預(yù)防處理方法？1，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)腎功能，電解質(zhì)HBsAg(-)，HBcAb及HBsAg(+)，或HBcAb單項(xiàng)陽性者，一旦HBVDNA可測(cè)到，應(yīng)給予預(yù)防性抗病毒治療。Burkitt’s淋巴瘤請(qǐng)仔細(xì)閱讀說明書并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用PML:一種罕見的、進(jìn)展性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病，由JC病毒的活化引起，發(fā)生于嚴(yán)重免疫受損的患者中，通常會(huì)導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重殘疾化療的其它組分應(yīng)在利妥昔單抗應(yīng)用后使用?；颊哐錒BVDNA>2000IU/mL肺部事件包括組織缺氧、肺浸潤和急性呼吸衰竭。利妥昔單抗應(yīng)與CHOP化療聯(lián)合使用。7μg/ml和0.2000;37(4suppl7):17.其他癥狀有臉部潮紅、血管性水腫、惡心、蕁麻疹／皮疹、疲勞、頭痛、咽喉刺激、鼻炎、嘔吐和腫瘤疼痛。商品名稱：美羅華?MabThera?“＋”（陽性），體內(nèi)病毒存在復(fù)制Burki