破傷風教學講解課件

破傷風Tetanus1破傷風簡介破傷風又稱強直癥，俗稱鎖口風，是由破傷風梭菌侵入機體傷口，在低氧條件下在局部迅速繁殖且產生外毒素所致的一種特異性感染,死亡率約發(fā)病的20%。主要損害脊髓，引起全身的或局部的骨骼肌持續(xù)性強直和陣發(fā)性痙攣為特征。破傷風桿菌為屬G＋，梭形芽孢厭氧菌；平時存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽孢狀態(tài)分布以自然界，尤以土壤中常見，對環(huán)境有很強的抵抗力，耐煮沸。

2破傷風梭菌的形態(tài)3病因病菌入創(chuàng)口；創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場中可達25%～80%，但是破傷風發(fā)病率只占污染者的1%～2%；還可發(fā)生于不潔條件下分娩的產婦和新生兒。發(fā)病因素主要是缺氧環(huán)境，創(chuàng)傷時破傷風梭菌可污染深部組織（如盲管傷、深部刺傷），局部血供差的條件下給其繁殖形成缺氧生產條件。合并有需氧菌感染時，需氧菌消耗傷口內殘留的氧氣，使本病更易發(fā)生。4流行病學易感動物：單蹄動物（馬、騾、驢）最易感染；其次是豬，牛、羊和犬類發(fā)病少見；人的易感性很高傳染源：廣泛存在于土壤，淤泥和糞便中傳播途徑：主要為創(chuàng)傷引起，特別是釘刺傷，斷臍；主要的死亡原因：喉痙攣窒息、嚴重的肺部感染和全身多器官衰竭5致病機制破傷風梭菌一般不入血。破傷風痙攣毒素是一種神經毒素，引起全身橫紋肌痙攣，為一種蛋白質，不耐熱，可被腸道蛋白酶破壞。痙攣毒素在局部產生后，經淋巴和血液吸收，到達脊髓前角的灰質和腦干的運動神經核，結合于神經細胞的突觸。毒素與突觸神經節(jié)苷脂結合，使其不能釋放抑制性的傳遞介質（甘氨酸或氨基丁酸）6致病機制運動神系統失去正常的中樞的抑制（抑制性沖動的傳遞）導致超反射反應和橫紋肌痙攣。7破傷風苦笑面容8破傷風角弓反張9潛伏期破傷風常有潛伏期：大多為5-14天，但偶有短于24小時或長達幾個月或數年，或者僅在清除遺留多年的異物時才產生癥狀。潛伏期越短，預后越差；一般來說，感染部位越接近中樞者，預后越差；10臨床表現前驅癥狀：乏力、頭昏、頭痛、咀嚼無力、反射亢進、煩躁不安、局部疼痛、肌肉牽拉感、抽搐及強直、微感下頜緊張、張口不便，咀嚼肌和頸項部肌肉緊張和酸痛等，由于缺乏特異性，經常不引起注意。典型癥狀：表現為肌肉持續(xù)性緊張收縮（肌肉強直、發(fā)硬）的基礎上，陣發(fā)性強烈的痙攣，因毒素隨血流分布，故血液越豐富，活動越頻繁的肌肉，越先受到侵犯11臨床表現通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨后順序是面部表情肌、頸、背、腹、四肢、最后為膈肌。相應出現的征象為：張口困難；蹙眉，口角下縮、咧嘴苦笑；頸部強直、頭后仰；角弓反張或側弓反張；膈肌受影響后，發(fā)作時可出現呼吸暫停?；颊呤茌p微的刺激均可誘發(fā)強烈的陣發(fā)性痙攣、發(fā)作時患者全身大汗淋漓，面唇發(fā)紺，呼吸急促，表情十分痛苦，流涎，或口吐白沫，牙齒有摩擦聲，頭頻頻后仰，手足抽搐不止，可有角弓反張，發(fā)作持續(xù)數秒或數分鐘不等，間歇期長短不一，發(fā)作時表情痛苦，但神志清楚。12臨床表現患者易發(fā)生呼吸系統并發(fā)癥，如肺不張，肺炎，有時可出現窒息。突然和強烈的肌肉痙攣可引起肌肉撕裂、出血；骨折、脫位和舌咬傷。括約肌痙攣可引起尿潴留或便秘；吞咽困難導致攝入障礙；少數病人僅表現為受傷部位肌肉持續(xù)性強直，可持續(xù)數周或數月預后良好；新生兒患病時因肌肉纖弱而不典型，表現為不能啼哭和吸乳，活動少，呼吸弱或困難。13臨床表現病程一般為3～4周，如治療及時和處理恰當，癥狀可逐漸減輕，治愈后可仍有一段時間的局部肌肉痙攣或反射亢進；某些患者還可出現凝血功能不良和神經系統的后遺癥，如激動、失眠、肌肉痙攣、直立性低血壓。14診斷和鑒別診斷診斷：主要根據病史和臨床表現，有近期的外傷史和觀察到典型的臨床表現。鑒別診斷：①腦膜炎：有高熱、頭痛、神志不清腦，脊液常有病理改變；②狂犬?。阂酝萄始’d攣為主，恐水明顯，病人聽見水或看見水可立即發(fā)生痙攣，喝水不能下咽；③腹肌痙攣時需與腹膜炎鑒別；④四肢抽搐時需與癔癥和手足抽搐癥鑒別；15破傷風的治療原則：傷口清理以清除毒素來源；中和游離毒素；保持氣道通暢；防止并發(fā)癥。⒈處理傷口：傷口有膿或引流不暢者，傷口深、創(chuàng)口小者進行擴創(chuàng)，去除壞死組織和異物，并用氧化劑（3%過氧化氫溶液或高錳酸鉀溶液）沖洗和濕敷；⒉中和游離毒素：破傷風抗毒血清（TAT）實驗陰性者可注射抗毒血清陽性者脫敏治療或運用免疫球蛋白。16中和游離毒素方法破傷風抗毒血清（TAT）：一般第一天給2～5萬U，以后每日肌肉注射1～2萬U，共用4～6天。通常第一天是將抗毒血清加入5%葡萄糖溶液500～1000ml中緩慢靜滴；人體破傷風免疫球蛋白：通常只需給一次，劑量為3000～10000U作深部肌肉注射，也僅在早期使用有效，一旦毒素與神經組織結合，即很難收效。17鎮(zhèn)靜解痙地西泮是首選；趨向大劑量使用，一般用量1mg/（kg.d），重癥可加大至2～5mg/（kg.d）。5天后視病情逐漸減量，地西泮使用標準化的標志：檢查治療時不再出現抽搐反應；患者處于淺昏迷狀態(tài)；神經深反射存在，淺反射遲鈍。10%水和氯醛：每次口服10～15ml或灌腸30～40ml，4～6小時一次。硫噴妥鈉：病情嚴重可肌肉注射或靜脈滴注2.5%硫噴妥鈉，每次0.5～1g，靜脈滴注時應加入5%GS1000ml中，以每分鐘20～25滴的緩慢速度滴入，并嚴密觀察，以防發(fā)生呼吸抑制。冬眠療法：療效較好，常用哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg，加入5%GS500ml中靜脈緩慢滴注，或以上劑量分成2或4次肌肉內注射18保持呼吸道通暢病人應住隔離病房，避免光，聲音等外界刺激，避免騷擾病人；早期氣管切開；經常清理呼吸道和呼吸道導管；吸入霧化氣體和定期滴入抗生素溶液；必要時可進行人工輔助通氣，還可進行高壓氧艙輔助治療19全身支持療法毒素也可影響交感神經，導致大汗、血壓波動和心率增快等變化，加上病人不斷陣發(fā)痙攣，故每日消耗熱量和喪失的水分較多，應給予高糖、高蛋白、高維生素和大量水分和電解質的補充；注意糾正酸堿失衡，必要時可以輸血和血漿。兼有高熱和昏迷重癥者，有腎上腺功能衰竭的可能，可應用腎上腺皮質激素治療，以改善病人對致病因子的反應，增加抵抗力。20抗生素的運用抗生素的運用：青霉素等抗生素對破傷風梭菌有抑制作用，青霉素160～240萬U分次肌內注射；也可給予甲硝唑2.5g/d，分次口服或靜脈滴注，持續(xù)7～10天。如有傷口混合感染，則相應選用抗菌素。21預防傷口的處理：徹底清創(chuàng)極為重要；污染嚴重者，應該將傷口完全打開，不予縫合，用氧化劑沖洗傷口。自動免疫：是預防破傷風的最好辦法：用破傷風類毒素作為抗原，注入人體后，產生抗體。軍隊中普遍采用的辦法是：破傷用風類毒素1ml皮下注射，每周一次。共三周，1年后再作皮下注射一次1ml，如士兵出發(fā)赴前線時，距末次注射已超6個月，則需再做皮下注射一次；受傷后應立即注射同劑量一次。22預防被動免疫：在傷后立即皮下注射TAT1500～3000U，TAT注射后再體內僅能維持5～7天如嚴重污染的開放傷，應在第一次注射一