顱內(nèi)動脈瘤CTA診斷講課課件

引言人們常說的顱內(nèi)“不定時炸彈”指的是什么？顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁的異常膨出，多因動脈壁局部結(jié)構(gòu)薄弱和血流沖擊而成。什么是顱內(nèi)動脈瘤？定義好發(fā)于顱底動脈分叉處。按部位劃分：Willis環(huán)70%頸內(nèi)動脈虹吸部20%其余部位10%Willis環(huán)動脈瘤：環(huán)前半部95%環(huán)后半部5%。好發(fā)部位CTA：由于容積效應可能導致動脈瘤頸擴大。掃描主要參數(shù)為：管電壓120kV，管電流300mA，掃描層厚0.1、直接征象：顱底較小動脈瘤由于偽影及部分容積效應干擾往往難以顯示；CTA：由于容積效應可能導致動脈瘤頸擴大。3、若需要進一步檢查，你有什么好的建議？根據(jù)計算時間設定增強掃描序列，掃描后將所得原始圖像傳送至AW4.掃描方案為：采用高壓注射器以4～5ml/s的流率經(jīng)肘正中靜脈分別注入優(yōu)維顯370造影劑20ml及60～80ml，于C3～4椎體水平選擇一橫斷面作為預監(jiān)測掃描，利用造影劑自動跟蹤技術(shù)，測量不同患者的時間－密度曲線，進行峰值時間測定。一旦發(fā)生破裂,通常突發(fā)劇烈的頭痛,這種頭痛是猶如晴天劈裂樣的劇烈疼痛，出現(xiàn)不同程度的意識障礙：輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加深，嚴重時可腦疝而喪命。5、可顯示夾層動脈瘤。5%左右，又稱假性動脈瘤，顱腦損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、由于異物、機械、骨片等傷及動脈壁或者牽拉血管造成管壁薄弱，形成動脈瘤。感染性動脈瘤占0.目前尚無統(tǒng)一分類標準，可依據(jù)病因?qū)W、形態(tài)學、病理學等進行分類。前交通動脈30%早期做出正確診斷并及時給予治療對降低患者的病死率和改善患者的預后具有非常重要的臨床意義。625mm，掃描層間隔0.好發(fā)部位前交通動脈30%后交通動脈25%大腦中動脈20%頸內(nèi)動脈分叉部7.5%基底動脈頂端7%胼周動脈4%小腦后下動脈3%其他3.5%病因和發(fā)病機制1.先天性動脈瘤最為多見，占80%-90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。2.后天性動脈瘤占10%～18%，動脈粥樣硬化和高血壓破壞動脈內(nèi)彈力板，動脈壁逐漸膨出形成囊內(nèi)動脈瘤。３.感染性動脈瘤占0.5%～2.0%，又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，體內(nèi)感染灶脫落的栓子侵蝕腦動脈壁形成。４.外傷性動脈瘤占0.5%左右，又稱假性動脈瘤，顱腦損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、由于異物、機械、骨片等傷及動脈壁或者牽拉血管造成管壁薄弱，形成動脈瘤。分類目前尚無統(tǒng)一分類標準，可依據(jù)病因?qū)W、形態(tài)學、病理學等進行分類。病因?qū)W分類：先天性、動脈粥樣硬化性、感染性、外傷性……病理學分類：真性、假性、夾層形態(tài)學分類：囊狀、梭形、圓柱狀、舟狀、蜿蜒狀動脈瘤按大小分類：巨大動脈瘤、大動脈瘤、中動脈瘤、小動脈瘤及微小動脈瘤分類形態(tài)學分類（最常用）：囊狀動脈瘤梭形動脈瘤圓柱狀動脈瘤舟狀動脈瘤蜿蜒狀動脈瘤分類囊狀動脈瘤最常見，病變血管段或分叉部管壁呈球囊狀擴張。分類梭形動脈瘤血管壁呈均勻擴張，而又朝一端逐漸均勻縮小，直至達到原來的血管直徑，呈梭形狀。分類圓柱狀動脈瘤開始血管突然呈滾筒狀擴張，同樣又突然過渡于正常血管。分類舟狀動脈瘤血管壁呈一側(cè)性擴張，而對側(cè)血管壁則無變化，常見于夾層動脈瘤。分類蜿蜒狀動脈瘤相近的血管段相繼呈不對稱性擴張，病變段血管呈蜿蜒狀膨大。分類按動脈瘤大小分類：巨大動脈瘤＞25mm大動脈瘤10～25mm中動脈瘤5～10mm小動脈瘤3～5mm微小動脈瘤＜3mm臨床特征顱內(nèi)動脈瘤并非少見其發(fā)生率各家報道不一，一般認為發(fā)生率為2%～5%，女性略高于男性（1.34：1），最常見于中老年人（40～60歲），青少年較少。在腦血管意外中，其發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。顱內(nèi)動脈瘤最主要的并發(fā)癥是破裂出血，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。一但破裂，10%-15%不及就醫(yī)直接猝死首次出血病死率35%再次出血病死率60%-80%24h內(nèi)再出血發(fā)生率4%-13.6%早期做出正確診斷并及時給予治療對降低患者的病死率和改善患者的預后具有非常重要的臨床意義。臨床表現(xiàn)小的未破裂動脈瘤通常不導致任何癥狀。動脈瘤增大時對腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn)生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障礙、上臂或腿部麻木、無力、記憶障礙、言語障礙或癲癇發(fā)作。一旦發(fā)生破裂,通常突發(fā)劇烈的頭痛,這種頭痛是猶如晴天劈裂樣的劇烈疼痛，出現(xiàn)不同程度的意識障礙：輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加深，嚴重時可腦疝而喪命。輔助檢查DSA：是診斷動脈瘤的金標準。3D-DSA能更加詳細的描述動脈瘤形態(tài)及毗鄰血管的關(guān)系。首次造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者2～4周后復查（14%的患者存在動脈瘤）。CTA：由于容積效應可能導致動脈瘤頸擴大。可能由分辨率等引起結(jié)論誤差。對顯示3mm以下動脈瘤不可靠。MRA：操作時間長，不適合蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的診斷。CTA檢查方法使用美國GE公司lightspeedVCT64排螺旋CT機，采用連續(xù)容積掃描模式。掃描主要參數(shù)為：管電壓120kV，管電流300mA，掃描層厚0.625mm，掃描層間隔0.625mm，螺距0.516:1，機架旋轉(zhuǎn)速度為0.4s/轉(zhuǎn)。掃描范圍為：主動脈弓中部至顱頂。掃描方案為：采用高壓注射器以4～5ml/s的流率經(jīng)肘正中靜脈分別注入優(yōu)維顯370造影劑20ml及60～80ml，于C3～4椎體水平選擇一橫斷面作為預監(jiān)測掃描，利用造影劑自動跟蹤技術(shù)，測量不同患者的時間－密度曲線，進行峰值時間測定。根據(jù)計算時間設定增強掃描序列，掃描后將所得原始圖像傳送至AW4.4圖像工作站進行處理。CTA圖像后處理技術(shù)容積再現(xiàn)（VR）：全體素成像，應用于血管成像時，不僅能夠顯示血管走行的全貌和空間分布，而且對細小血管的顯示比較清晰和豐富，但VR對密度較淡的小血管，對顱內(nèi)動脈的終末分支血管顯示仍然存在不足。最大密度投影（MIP）：部分體素的成像，對于高密度造影劑的顯示比較清晰，能夠清楚地顯示造影血管和周圍組織的界限，特別是對于較小的血管顯示比較清晰，是血管后處理成像技術(shù)不可缺少的部分。多平面重組（MPR）：MPR往往和MIP結(jié)合使用，可以發(fā)現(xiàn)更小的動脈瘤，并能進行準確的測量瘤體、瘤頸大小，為外科手術(shù)及介入治療制訂方案提供更準確的信息。掃描范圍為：主動脈弓中部至顱頂。腦積水梭形動脈瘤早期做出正確診斷并及時給予治療對降低患者的病死率和改善患者的預后具有非常重要的臨床意義。5、可顯示夾層動脈瘤。516:1，機架旋轉(zhuǎn)速度為0.34：1），最常見于中老年人（40～60歲），青少年較少。動脈瘤增大時對腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn)生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障礙、上臂或腿部麻木、無力、記憶障礙、言語障礙或癲癇發(fā)作。掃描主要參數(shù)為：管電壓120kV，管電流300mA，掃描層厚0.中動脈瘤5～10mm大動脈瘤10～25mm圓柱狀動脈瘤首次造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者2～4周后復查（14%的患者存在動脈瘤）。CTA評估顱內(nèi)動脈瘤的作用：2、結(jié)果可靠，對直徑約≥3mm的動脈瘤陽性率可達到95%～100%。CTA表現(xiàn)常規(guī)CT表現(xiàn)：分為直接征象與間接征象1、直接征象：顱底較小動脈瘤由于偽影及部分容積效應干擾往往難以顯示；較大動脈瘤平掃呈等或略高密度，圓形，邊緣清楚，增強掃描均勻強化，血栓部位無強化。2、間接征象：蛛網(wǎng)膜下腔出血

血管痙攣（相應供血區(qū)腦水腫、腦梗死、腦出血）

腦積水硬膜下血腫CTA表現(xiàn)CTA評估顱內(nèi)動脈瘤的作用：1、方法簡便，快速，無侵襲。2、結(jié)果可靠，對直徑約≥3mm的動脈瘤陽性率可達到95%～100%。清楚顯示動脈瘤部位、大小、形狀，并可從不同方位、不同角度分析動脈瘤的方向，動脈瘤蒂的大小及動脈瘤與臨近血管的關(guān)系。3、可顯示動脈壁有無鈣化，瘤腔內(nèi)有無血栓、粥樣斑塊等。4、對直徑＜3mm動脈瘤的顯示優(yōu)于MRA和DSA。

5、可顯示夾層動脈瘤。6、可顯示血管痙攣及其并發(fā)癥，如腦水腫、腦梗死、腦出血等。CTA表現(xiàn)病例一：右側(cè)后交通動脈起始部動脈瘤CTA表現(xiàn)病例二：前交通動脈瘤CTA表現(xiàn)病例三：大腦中動脈分叉處動脈瘤CTA表現(xiàn)病例四：大腦前動脈瘤CTA表現(xiàn)病例五：多發(fā)動脈瘤CTA表現(xiàn)病例六：大腦前動脈瘤小結(jié)1、顱內(nèi)動脈瘤并非少見。2、顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)“不定時炸彈”，一旦破裂往往具有較高的致死率，早期做出正確診斷并及時給予治療對降低患者的病死率和改善患者的預后具有重要意義。3、DSA是診斷動脈瘤的金標準。4、CTA可作為術(shù)前常規(guī)篩查手段。5、可顯示夾層動脈瘤。動脈瘤增大時對腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn)生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障礙、上臂或腿部麻木、無力、記憶障礙、言語障礙或癲癇發(fā)作。34：1），最常見于中老年人（40～60歲），青少年較少。對顯示3mm以下動脈瘤不可靠。囊狀動脈瘤6、可顯示血管痙攣及其并發(fā)癥，如腦水腫、腦梗死、腦出血等。1、直接征象：顱底較小動脈瘤由于偽影及部分容積效應干擾往往難以顯示；環(huán)后半部5%。在腦血管意外中，其發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。大動脈瘤10～25mm病例三：大腦中動脈分叉處動脈瘤多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。5、可顯示夾層動脈瘤。3、可顯示動脈壁有無鈣化，瘤腔內(nèi)有無血栓、粥樣斑塊等。掃描范圍為：主動脈弓中部至顱頂。參考文獻1、呂發(fā)金，謝鵬.腦血管容積CT數(shù)字減影血管造影—臨床應用圖譜[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.5。2、李松年，唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007.9。課后練習病例

患者，男，51歲，因頭暈頭痛、四肢麻木后神志不清6小時來診，行頭顱CT平掃如下：1、你考慮什么？2、你傾向于考慮什么原因引起？3、若需要進一步檢查，你有什么好的建議？謝謝可能由分辨率等引起結(jié)論誤差。早期做出正確診斷并及時給予治療對降低患者的病死率和改善患者的預后具有非常重要的臨床意義。形態(tài)學分類（最常用）：多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。CTA：由于容積效應可能導致動脈瘤頸擴大。6、可顯示血管痙攣及其并發(fā)癥，如腦水腫、腦梗死、腦出血等。清楚顯示動脈瘤部位、大小、形狀，并可從不同方位、不同角度分析動脈瘤的方向，動脈瘤蒂的大小及動脈瘤與臨近血管的關(guān)系。CTA評估顱內(nèi)動脈瘤的作用：圓柱狀動脈瘤開始血管突然呈滾筒狀擴張，同樣又突然過渡于正常血管。CTA評估顱內(nèi)動脈瘤的作用：625mm，掃描層間隔0.4圖像工作站進行處理。5、可顯示夾層動脈瘤?？赡苡煞直媛实纫鸾Y(jié)論誤差。目前尚無統(tǒng)一分類標準，可依據(jù)病因?qū)W、形態(tài)學、病理學等進行分類。好發(fā)于顱底動脈分叉處。按部位劃分：Willis環(huán)70%頸內(nèi)動脈虹吸部20%其余部位10%Willis環(huán)動脈瘤：環(huán)前半部95%環(huán)后半部5%。好發(fā)部位輔助檢查DSA：是診斷動脈瘤的金標準。3D-DSA能更加詳細的描述動脈瘤形態(tài)及毗鄰血管的關(guān)系。首次造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者2～4周后復查（14%的患者存在動脈瘤）。CTA：由于容積效應可能導致動脈瘤頸擴大?？赡苡煞直媛实纫鸾Y(jié)論誤差。對顯示3mm以下動脈瘤不可靠。MRA：操作時間長，不適合蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的診斷。CTA檢查方法使用美國GE公司lightspeedVCT64排螺旋CT機，采用連續(xù)容積掃描模式。掃描主要參數(shù)為：管電壓120kV，管電流300mA，掃描層厚0.625mm，掃描層間隔0.625mm，螺距0.516:1，機架旋轉(zhuǎn)速度為0.4s/轉(zhuǎn)。掃描范圍為：主動脈弓中部至顱頂。掃描方案為：采用高壓注射器以4～5ml/s的流率經(jīng)肘正中靜脈分別注入優(yōu)維顯370造影劑20ml及60～80ml，于C3～4椎體水平選擇一橫斷面作為預監(jiān)測掃描，利用造影劑自動跟蹤技術(shù)，測量不同患者的時間－密度曲線，進行峰值時間測定。根據(jù)計算時間設定增強掃描序列，掃描后將所得原始圖像傳送至AW4.4圖像工作站進行處理。CTA檢查方法使用美國GE公司lightspeedVCT64排螺旋CT機，采用連續(xù)容積掃描模式。掃描主要參數(shù)為：管電壓120kV，管電流300mA，掃描層厚0.625mm，掃描層間隔0.625mm，螺距0.516:1，機架旋轉(zhuǎn)速度為0.4s/轉(zhuǎn)。掃描范圍為：主動脈弓中部至顱