起搏器對(duì)房性心律失常的診斷預(yù)防和治療

現(xiàn)代起搏器對(duì)房性心律失常的診斷、治療及預(yù)防起搏器植入患者AT/AF發(fā)生率起搏器記錄AT/AF事件是否可靠起搏器記錄的AT/AF對(duì)臨床的意義如何減少起搏器植入患者AT/AF的發(fā)生起搏器對(duì)AT/AF的診斷和預(yù)防每五次中風(fēng)事件就有一次

與AF相關(guān)CammAJ,etal.EurHeartJ.2012;33:2719-2747Framingham研究指出AF與中風(fēng)之間具有明確關(guān)聯(lián)患有AF的患者較正常人群發(fā)生心源性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)高出4-5倍心源性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較正常人群中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)比率是否植入性器械可以在減少中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)上有所行為?Wolfetal.Stroke(AHA).1991;22:983-98890%

的AF是無癥狀的，這會(huì)導(dǎo)致臨床上診斷延遲PageRLetal.Circulation1994;89:224-227IsraelCWetal.JAmCollCardiol2004;43:47-52AryaAetal.PACE2007;30:458-462通過持續(xù)性監(jiān)測(cè)*對(duì)比間歇性監(jiān)測(cè)方法診斷出AF的時(shí)間(*通過美敦力機(jī)器監(jiān)測(cè))通過30天的Holter,也只有40%的AF事件可以被監(jiān)測(cè)出Bottoetal.JCardioElectro.2009;20:241-248敏感度上升AF事件監(jiān)測(cè)比例

觀察方法上下兩條線代表敏感度最大和最低百分比Cheung,Jetal.,Newlydetectedatrialfibrillationfollowingdualchamberpacemakerimplantation,J.Cardiovasc.Electrophysiol.,2006,17(12),1323Freedomfromanatrialhigh-rateepisodelasting≥5minutesinpatientsstratifiedbypacingindication.Freedomfromanatrialhigh-rateevent.起搏器植入患者AT/AF發(fā)病率起搏器植入患者AT/AF發(fā)病率A-HIRATE臨床研究OrlovMV,etal.;Asymptomaticatrialfibrillationinpacemakerrecipients:incidence,progression,anddeterminantsbasedontheatrialhighratetrial,PacingClin.Electrophysiol.,2007,30(3):404-11對(duì)于植入過起搏器或者ICD的患者，4年內(nèi)發(fā)生AT/AF的幾率超過50%*CIEDs=CardiacImplantableElectronicDevices臨床歷史記錄/新監(jiān)測(cè)平均隨訪時(shí)間AT/AF發(fā)生百分比對(duì)于植入前未發(fā)現(xiàn)AT/AF的患者，通過器械隨訪三個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)出AF比例為10%，在4年后檢出率增長到大于50%有AF病史：65.8%沒有臨床病史：51.87%起搏器植入患者AT/AF發(fā)病率起搏器的AF診斷功能在房顫管理中具有越來越重要的地位起搏器AT/AF診斷功能是否可靠？MedtronicICDs

(eg.Viva/Evera,Protecta,Consulta/Secura)Swerdlowetal.Circulation2000間期+計(jì)數(shù)檢測(cè)方式對(duì)AT/AF敏感度=100%

間期+計(jì)數(shù)檢測(cè)方式對(duì)非AT/AF特異性=99.99%恰當(dāng)?shù)腁F檢測(cè)=98%

(依據(jù)事件發(fā)生率)MedtronicBradyPacemakers

(e.g.Adapta,Versa,Sensia,Relia)Passmanetal.JCardiovasc

Electrophysiol

2004模式轉(zhuǎn)換敏感度=98.1%(AT/AF)模式轉(zhuǎn)換特異性=100%

(AT/AF)MedtronicTachyPacemakers

(eg.Advisa/EnsuraMRI,Consulta/SyncraCRT-P)Ziegleretal.HeartRhythm2013整體陽性預(yù)測(cè)值=96.2%陽性預(yù)測(cè)值(<6分鐘)=94.9%陽性預(yù)測(cè)值(>6分鐘)=97.8%St.JudePM&ICDsKaufmanetal.HeartRhythm2012整體陽性預(yù)測(cè)值=59.7%陽性預(yù)測(cè)值(<6分鐘)=48.0%陽性預(yù)測(cè)值(>6分鐘)=82.7%LeverageAFDetectionAccuracytoCombatSt.Jude’sWirelessWirelesstransmissionofAFepisodesisonlybeneficialifAFdetectionisaccurateFromASSERTsub-analysispublishedinHeartRhythm,Aug.2012PublishedinPACE,July200440.3%14.7%2SeeNotesforReferencesProvenAccuracyAFDetectionAccuracyAT/AF診斷準(zhǔn)確率95%60%無相關(guān)數(shù)據(jù)整體陽性率98%敏感度62%無相關(guān)數(shù)據(jù)無相關(guān)數(shù)據(jù)無相關(guān)數(shù)據(jù)無相關(guān)數(shù)據(jù)無相關(guān)數(shù)據(jù)起搏器記錄AT/AF的臨床意義HealeyJ.S.etal.;Subclinicalatrialfibrillationandtheriskofstroke,N.Engl.J.Med.,2012,12;366(2):120-9.ASSERT臨床研究ASSERT結(jié)果：無癥狀的AF的患者在最初植入的3個(gè)月內(nèi)較沒有AF的患者發(fā)生缺血性中風(fēng)及全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高出2.5倍*SJM贊助研究2580名患者入組(2,451起搏器及129ICD;大于65歲,高血壓,無AF病史)起搏器記錄AT/AF的臨床意義HealeyJ.S.etal.;Subclinicalatrialfibrillationandtheriskofstroke,N.Engl.J.Med.,2012,12;366(2):120-9.通過CIEDs定義中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究Zimetbaumetal,PACE2013,00:1-6“短陣AF的發(fā)生在臨床上的重要性逐步得到重視,同時(shí)在臨床研究中評(píng)價(jià)通過器械指導(dǎo)的抗凝藥物的應(yīng)用其可行性,安全性

及有效率正在進(jìn)行中.”Zimetbaumetal(PACE2013)Lamas指出精確的識(shí)別與中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)提高相關(guān)的AF負(fù)荷閾值的重要性(NEnglJMed2012)檢測(cè)方法及持續(xù)時(shí)間結(jié)論研究類型及標(biāo)準(zhǔn)SOSAF臨床試驗(yàn)–發(fā)表于2013-12-11結(jié)合3個(gè)大型的前瞻性觀察性臨床研究進(jìn)行分析(TRENDS,PANORAMAandItalianClinicalService?Registry)患者群(相對(duì)而言未經(jīng)篩選):植入可監(jiān)測(cè)AT/AF的器械不小于3個(gè)月的臨床隨訪沒有永久性AFSOSAF臨床結(jié)果AF負(fù)荷是對(duì)缺血性中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR=1.03/每小時(shí)at95%CI:1.00-1.05,P=0.040)6個(gè)月是患者達(dá)到最大AF負(fù)荷的中位數(shù)AF負(fù)荷1小時(shí)發(fā)生缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)最高最高AF負(fù)荷每增加一小時(shí)，相對(duì)應(yīng)發(fā)生中風(fēng)險(xiǎn)增加~3%AF診斷功能總結(jié):AF負(fù)荷是對(duì)缺血性中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子SOSAF臨床

指出AF負(fù)荷一小時(shí)

中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)最高具有心房導(dǎo)線的起搏器及ICD對(duì)AF的監(jiān)測(cè)率準(zhǔn)確性非常高在美敦力產(chǎn)品中可以達(dá)到95%起搏器診斷AT/AF總結(jié)植入ICD的患者A正在進(jìn)行對(duì)AF的治療干預(yù)。在一個(gè)月的隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)AF負(fù)荷維持不變，醫(yī)生可以據(jù)此進(jìn)行抗心律失常藥物調(diào)整治療植入雙腔起搏器患者B在植入后6個(gè)月進(jìn)行常規(guī)隨訪,AF負(fù)荷顯示有AF事件（無癥狀）。

同時(shí)CHADS2評(píng)分≥2，醫(yī)生應(yīng)據(jù)此開始進(jìn)行抗凝治療。AT/AF診斷功能的臨床應(yīng)用起搏器植入患者AT/AF發(fā)生率起搏器記錄AT/AF事件是否可靠起搏器記錄的AT/AF對(duì)臨床的意義如何減少起搏器植入患者AT/AF的發(fā)生起搏器對(duì)AT/AF的診斷和預(yù)防MINERVA臨床實(shí)驗(yàn)給了我們結(jié)果研究MVP及心房ReactiveATP對(duì)于起搏器植入患者全因死亡率、心血管住院率、永久性房顫發(fā)生率的影響MVP：ManagementVentricularPacingReactiveATP：心房的ATP治療MINERVA臨床實(shí)驗(yàn)針對(duì)兩種臨床事件可以發(fā)放多重程控的ATP治療方案:節(jié)律改變檢測(cè)事件(頻率及規(guī)律性)設(shè)定時(shí)間檢測(cè)事件心房ReactiveATP——Advisa系列(A3DR01,A5DR01)時(shí)間間期選項(xiàng):OFF,2hrs…48hrs節(jié)律更改選項(xiàng)

:ON/OFF心房ReactiveATP——Advisa系列(A3DR01,A5DR01)依據(jù)時(shí)間的ReactiveATP–每N小時(shí)重置依據(jù)節(jié)律的ReactiveATP–

根據(jù)以下的變化發(fā)放不同的治療方案：頻率規(guī)律性Regular

IrregularRegular

Irregular心房ReactiveATP成功率治療失敗….4.3小時(shí)后…治療成功為什么臨床中需要ReactiveATP?MINERVA臨床實(shí)驗(yàn)G.Borianietal.,Atrialantitachycardiapacingandmanagedventricularpacinginbradycardiapatientswithparoxysmalorpersistentatrialtachyarrhythmias:theMINERVArandomizedmulticentreinternationaltrial,Eur.HeartJ.,2014,MINERVA實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)G.Borianietal.,Atrialantitachycardiapacingandmanagedventricularpacinginbradycardiapatientswithparoxysmalorpersistentatrialtachyarrhythmias:theMINERVArandomizedmulticentreinternationaltrial,Eur.HeartJ.,2014,

主要研究終點(diǎn)——復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率

（全因死亡率、心血管住院率、永久性房顫發(fā)生率）DDDRP+MVP對(duì)比DDDR起搏有效減少26%復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率MVP對(duì)比DDDR起搏模式，有效減少11%復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率G.Borianietal.,Atrialantitachycardiapacingandmanagedventricularpacinginbradycardiapatientswithparoxysmalorpersistentatrialtachyarrhythmias:theMINERVArandomizedmulticentreinternationaltrial,Eur.HeartJ.,2014,次要研究終點(diǎn)——永久性房顫發(fā)生率與DDDR組相比，DDDRP+MVP組有效降低永久性房顫發(fā)生率61%與DDDR組相比，MVP組有效降低心房相關(guān)住院率以及急診住院率10%G.Borianietal.,Atrialantitachycardiapacingandmanagedventricularpacinginbradycardiapatientswithparoxysmalorpersistentatrialtachyarrhythmias:theMINERVArandomizedmulticentreinternationaltrial,Eur.HeartJ.,2014,

次要研究終點(diǎn)持續(xù)>7天房顫發(fā)生率以及aATP

有效率aATP有效率中位數(shù)為43%（17%-62%）G.Borianietal.,Atrialantitachycardiapacingandmanagedventricularpacinginbradycardiapatientswithparoxysmalorpersistentatrialtachyarrhythmias:theMINERVArandomizedmulticentreinternationaltrial,Eur.HeartJ.,2014,對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)DDDR，DDDRP+MVP起搏治療模式對(duì)存有緩慢性心律失常（非三度AVB）、房性心律失常病史（非永久性AF）的患者，有效減少26%的復(fù)合終點(diǎn)（死亡、心血管住院率以及永久性房顫發(fā)生率）。DDDRP+MVP起搏治療模式在2年隨訪期內(nèi)可以顯著減少61%永久性AF的發(fā)生率。在預(yù)防2年內(nèi)進(jìn)展為AF的觀察期中，每20人采用DDDRP+MVP起搏治療模式就有一人因此獲益。MINERVA結(jié)論AF進(jìn)展無AF陣發(fā)性AF持續(xù)性AF永久性AF40%

可以減少進(jìn)展為持續(xù)性房顫發(fā)生率ReactiveAtrialATP61%

可以減少進(jìn)展為永久性房顫發(fā)生率新起搏概念在起搏器植入患者中對(duì)AF的管理提供一套全面經(jīng)臨床驗(yàn)證的

檢測(cè)

&治療

房顫方案MedtronicMedtronic提供一套全面經(jīng)臨床驗(yàn)證的檢測(cè)

&治療房顫方案SeeNotesforReferences61%

減少進(jìn)展為永久性AF的風(fēng)險(xiǎn)12每20個(gè)接受治療的患者，就有一個(gè)患者因此而預(yù)防發(fā)展為永久性房顫的發(fā)生AT/AFDetectionAcc