硬皮病腎危象課件

硬皮病腎危象此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術，有醫(yī)道。術可暫行一時，道則流芳千古。友情提示手機調成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問系統(tǒng)性硬化癥（SSC）系統(tǒng)性硬化癥或稱硬皮病是一種病因不明，以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的自身免疫性疾病。除皮膚受累外，也可影響心、肺、胃腸道和腎臟等器官。本病的嚴重程度和發(fā)展差異較大：部分患者有彌漫性皮膚增厚，病變發(fā)展迅速且伴有多種內臟器官受累，稱為彌漫性硬皮病。另一部分患者皮膚病變呈局限性，通常只限于手指和面部，稱為局限性硬皮病。本病常與其他自身免疫性疾病重疊存在發(fā)病年齡以20-60歲多見，女性：男性發(fā)病率為4:1，兒童相對少見。SSC診斷標準美國風濕病學會關于系統(tǒng)性硬化癥的診斷標準：

主要條件

肢端硬化：從指端到掌指關節(jié)或趾端到跖趾關節(jié)的皮膚呈對稱性增厚、繃緊，此變化也可累及整個肢體、面部、頸部及軀干（胸部和腹部）。次要條件

①指端硬化：以上皮膚改變僅出現(xiàn)在手指末端②指端凹陷性瘢痕或指墊（指腹）組織消失③兩側肺基底纖維化具有以上主要條件或至少兩項次要條件時，可以診斷SSC。但對于早期患者，癥狀表現(xiàn)不典型時，臨床醫(yī)師的經驗、判斷及密切隨訪十分重要。

臨床表現(xiàn)最多見初期表現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象及肢端和面部腫脹，并有手指皮膚逐漸增厚。70%病例首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象。皮膚病變一般先見于雙側手指及面部，如肢端、面部腫脹、面具臉等，然后向軀于蔓延。多關節(jié)痛和肌痛常為早期癥狀，也可出現(xiàn)明顯關節(jié)炎和侵蝕性關節(jié)病。消化道：僅次于皮膚受累和雷諾現(xiàn)象，其中食管受累最為常見，表現(xiàn)為吞咽困難和吞咽痛。肺：主要表現(xiàn)為間質纖維化，與肺動脈血管病變常同時存在，30-40%患者有肺動脈高壓。心臟：心臟增大，心衰，心律失常，肺心病。腎臟：大多較輕，僅有少量蛋白尿、輕中度高血壓及慢性腎功能不全。少數(shù)病例可發(fā)生硬皮病腎危象，即急進性極度高血壓伴急性腎衰竭其他：可合并干燥等綜合征，甲狀腺炎，膽汁性肝硬化，腦神經病。硬皮病腎危象(SRC)系統(tǒng)性硬化癥腎臟受累的主要類型包括：硬皮病腎危象，慢性腎疾病和炎癥性腎損害。SRC是系統(tǒng)性硬化癥(SSc)最兇險的并發(fā)癥，好發(fā)于彌漫型SSc，往往在起病后4年內發(fā)生，是彌漫型SSc的重要死亡原因。發(fā)病率各家報道不一：SRC在日本人發(fā)生率<5%，在高加索人發(fā)生率20%Traub等報道824例硬皮病患者中腎危象發(fā)生率8.3%；國內少見：賴松青等報道了105例硬皮病，25例（24%）有腎損害，其中3例腎危象；劉冬研報道了11例硬皮病合并腎損傷，6例腎危象，腎活檢提示典型硬皮病血管病變，2例同時有抗髓過氧化酶中性粒細胞胞漿抗體陽性，腎活檢為III型新月體腎炎。SRC的高危因素彌漫型SSc早期皮膚病變迅速進展貧血和/或血小板減少血壓升高心包積液充血性心衰應用大劑量激素抗RNA聚合酶抗體陽性臨床表現(xiàn)惡性高血壓急性腎功能衰竭高腎素血癥微血管病性溶血性貧血、血小板減少實驗室檢查重度貧血和血小板減少尿液檢查可見中等量蛋白尿和紅細胞外周血涂片見到破碎紅細胞有助于早期診斷TTP血肌酐、尿素氮升高血清纖維蛋白原水平較前下降，并可檢測到纖維蛋白降解產物抗RNA聚合酶III在SSc合并SRC患者陽性率為25%-33%ANA陽性率90%以上，斑點型和核仁型。20-40%血抗Scl-70抗體陽性，約30%類風濕因子陽性組織學特征典型硬皮病腎危象病變以腎動脈病變最為顯著，主要累及小葉間動脈、弓形動脈，表現(xiàn)為纖維素樣壞死、血管內膜粘液樣變和纖維粘液樣增生（圖一）、腎小球毛細血管袢內血栓形成（圖二）。組織學特征病程遷延者，血管內膜增厚、分層（圖三），并可出現(xiàn)蔥皮樣改變，血管外膜及周圍間質均有纖維化，最終導致腎小球硬化、廢棄（圖四）。組織學特征有研究發(fā)現(xiàn)，腎活檢病理改變出現(xiàn)動脈內膜粘液樣增厚和小動脈纖維素樣壞死者預后差。腎小管間質改變主要由血管病變引起，表現(xiàn)為少量淋巴細胞浸潤和腎小管萎縮、間質纖維化（圖五、六）。組織學特征免疫熒光主要為IgM及補體成分（包括C3、C4、C1q）的非特異性沉積（圖七）。電鏡檢查無電子致密物沉積。治療首選ACEI血液透析或腹膜透析血漿置換（針對MHA或TTP）前列腺素鈣通道阻滯劑或血管緊張素II受體拮抗劑血管緊張素轉化酶抑制劑盡早用藥、持續(xù)用藥在引入ACEI和透析前，SRC多在1年內死亡，死亡率為100%。ACEI奇跡般地改善了SRC的預后，提高生存率ACEI能夠逆轉高腎素血癥，改善腎功能，控制血壓肌酐<3mg/dl，提早應用ACEI，可避免透析肌酐>3mg/dl，是否應用ACEI有爭議，有學者認為即使肌酐繼續(xù)升高，仍需應用，可使50%-55%透析患者終止透析聯(lián)合應用CCB、ARB前列腺素存在爭議，其益處：降低SSc肺動脈高壓患者血管阻力減少雷諾現(xiàn)象的發(fā)作和嚴重程度降低腎血管的阻力糖皮質激素糖皮質激素并不能延緩SSc的進展由于糖皮質激素抑制前列環(huán)素的產生，增加血管緊張素轉化酶的活性，二者可導致腎血管損傷有報道表明大劑量激素（強的松>30mg/d）可誘發(fā)正常血壓的SRC和其他血管阻塞性并發(fā)癥針對MHA或TTP的治療

血漿置換：新鮮冰凍血漿置換量為血容量的1-1.5倍40-60ml/kg抗凝治療：是否有效存在爭議，有增加出血的可能當血小板快速回升時建議加用抗血小板藥物如阿司匹林MHA[=microangiopathichemolyticanemia]微血管病性溶血性貧血TTP[=thromboticthrombocytopenicpurpura]血栓性血小板減少性紫癜預后硬皮病預后與病變類型相關。

SSc并發(fā)SRC：5年存活率僅59%左右。影響預后的因素早期診斷快速將血壓降至正常盡早應用ACEI彌漫型SSc患者應監(jiān)測血壓，并應用ACEI預防SRC的發(fā)生肺動脈高壓和硬皮病腎危象是導致該患者死亡的主要因素。病例特點病例特點中年女性，治療依從性好，家庭經濟條件好起病急，病程短，臨床有雷諾現(xiàn)象、關節(jié)腫痛、干燥綜合癥，多漿膜腔積液等癥狀。腎功能急性進行性下降，血肌酐871umol/l。突發(fā)惡性高血壓。反復發(fā)作心衰。全身皮膚嚴重脫屑，皮膚變硬，表面有蠟樣光澤，不能用手指捏起貧血和血小板減少尿蛋白、尿潛血+ANA陽性,抗SSA抗體陽性胸CT示雙肺間質改變心臟彩超：重度肺動脈高壓、LVEF=35%腎活檢示硬皮病腎損害起病到死亡時間為10個月腎活檢病理特點該患者腎臟穿刺活檢毛細血管袢廣泛缺血、皺縮，鮑曼囊壁階段增厚及分層。腎小管多灶性、中度萎縮，可見蛋白管型，間質灶性、輕度炎細胞浸潤，炎細胞以淋巴、單核細胞為主，多灶性、中度纖維化。腎內動脈內膜增寬、血栓形成、管腔狹窄、閉塞，血栓內可見纖維素沉積、紅細胞和泡沫樣細胞。診斷根據患者血肌酐在短時間內急劇下降，并伴有少尿至無尿，及水電解質酸堿失衡，急性腎衰診斷明確。根據患者皮膚發(fā)硬、肺間質纖維化、突發(fā)惡高、免疫學異常等表現(xiàn)及腎臟病理描述，診斷