冠心病PCI術后康復策略

冠心病PCI術后康復策略第一頁，共五十一頁。整理ppt點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄定義&概念適用對象必要性&目標主要措施第二頁，共五十一頁。整理ppt心臟康復〔CardiacRehabilitation，CR〕美國心研所涉及醫(yī)學評價、處方運動、心臟危險因素矯正、教育咨詢和行為干預的綜合長期程序，減少再梗和猝死的風險穩(wěn)定或逆轉動脈硬化過程和改善病人的心理和職業(yè)狀態(tài)。WHO使冠心病患者恢復到適當的體力、精力和社會適應能力，使其通過自己的努力，盡可能地恢復正常生活。現代CR經有處方的運動鍛煉、醫(yī)療教育、心理、營養(yǎng)、職業(yè)和社會咨詢指導重新獲得正?；蚪咏；顒訝顟B(tài)的綜合方案。第三頁，共五十一頁。整理ppt適用人群近期發(fā)生的MI或ACS穩(wěn)定性心絞痛PCIorCABG慢性心力衰竭心臟手術（瓣膜手術、心臟移植）心臟康復第四頁，共五十一頁。整理ppt—裝了支架再聯合用藥就一勞永逸了？—NO！PCI術無法逆轉及減緩冠狀動脈粥樣硬化的進程，也不能消除其危險因素，術后再狹窄率仍然很高。多數患者存在的術后運動耐量下降、心理問題〔焦慮抑郁等〕、生活質量&社會適應能力差等問題，不僅嚴重影響生活質量，也給家庭及國家?guī)砭薮蠼洕摀蛣趧恿p失。大量研究說明，PCI術后康復治療可顯著降低總死亡率、心血管疾病相關死亡率、再住院率、再次血管重建發(fā)生率及減少相關功能障礙和情緒異常等臨床預后，提高日常生活質量。必要性第五頁，共五十一頁。整理ppt心臟康復顯著改善心絞痛及運動耐量因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進行支架置入患者，患者分為運動訓練組(n=1592)和對照組(n=2080)，評估運動訓練對支架內血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響。YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2022;75(10):2379-8639%P<0.0001N=1312，經過介入或搭橋手術的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復訓練，比照心臟康復訓練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異。ClairMS,etal.ClinCardiol.2022;37(4):233-8第六頁，共五十一頁。整理ppt心臟康復改善PCI術后支架管腔喪失39%P<0.0001本研究為隨機對照臨床試驗，78名急性心梗PCI患者，隨機分入9個月運動康復和無康復對照組，觀察支架官腔喪失情況。H.Y.Lee,etal/InternationalJournalofCardiology167(2022)2617-2622第七頁，共五十一頁。整理ppt心臟康復顯著改善患者預后MayoClinic:2395名PCI患者，40%參與CR。39%P<0.000110年總死亡率45%↓10年心血管病死亡率31%

↓10年死亡或心肌梗死27%↓GoelK,Circulation2022;123:2344-2352第八頁，共五十一頁。整理ppt點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本減少身心方面的不良影響降低猝死及再梗死風險改善心臟病癥目標改善心理/社會/職業(yè)狀態(tài)回歸社會回歸職場回歸家庭第九頁，共五十一頁。整理ppt點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本運動處方心理處方營養(yǎng)處方戒煙處方五大處方

+體外震波藥物處方中華醫(yī)學會心血管病學分會等.中華心血管病雜志.2022;41(4):267-275第十頁，共五十一頁。整理ppt運動降低心血管病的危險因素調節(jié)血脂：高密度脂蛋白膽固醇↑低密度脂蛋白膽固醇↓甘油三酯↓；降低血壓〔10-20mmHg↓〕；體重↓；改善高血糖及糖耐量異常；改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性↑、血小板粘滯↓)；緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮。運動對心臟的影響抑制冠狀動脈狹窄病變進展；改善心肌灌注；改善冠狀動脈血管內皮依賴和非依賴性舒張功能；抑制左心室重構；改善左心室收縮功能及擴張功能；改善心肌代謝；提高缺血閾值，減少心絞痛發(fā)作，減輕心力衰竭病癥。核心內容：個體化運動中華醫(yī)學會心血管病學分會等.中國介入心臟病學雜志,2022,24(7):361-369.第十一頁，共五十一頁。整理ppt入院接受藥物及PCI或手術治療冠心病的病癥和體征運動試驗危險分層低危者可在無監(jiān)護條件下進行。中、高危者要延遲運動或在醫(yī)生的監(jiān)護下進行康復運動康復方案常規(guī)分為三期：I期(住院期康復，急性期)Ⅱ期(出院早期門診康復，穩(wěn)定期)Ⅲ期(院外長期康復，維持期)I期康復Ⅱ期康復Ⅲ

期康復中華醫(yī)學會心血管病學分會等.中國介入心臟病學雜志,2022,24(7):361-369.康復評估第十二頁，共五十一頁。整理ppt康復評估內容及方法所有患者在實施運動康復前都應進行一般功能評估、運動風險評估、運動耐量評估、心理評估，并對每位患者進行危險分層?？祻驮u估內容及方法第十三頁，共五十一頁。整理ppt病情早期評估目前疾?。骸毙孕募」Ｋ篮蟆狢ABG后—心力衰竭急性期—不穩(wěn)定性心絞痛—起搏器術/ICD后—其他目前病癥：—典型或不典型心絞痛—呼吸困難/氣短—眩暈—血壓/血糖是達標—其他—無既往史：—高血壓—糖尿病—COPD—其他：骨關節(jié)受限目前用藥情況：—抗血小板—ACEI/ARB—β-受體阻滯劑—他汀類—硝酸酯類—其他治療效果：—有效—無效第十四頁，共五十一頁。整理pptPCI術后運動康復危險分層工程低危中危高危運動或恢復期病癥及心電圖改變運動或恢復期無心絞痛病癥或心電圖缺血改變中度運動(5.0~6.9METs)或恢復期出現心絞痛病癥或心電圖缺血改變低水平運動(＜5.0METs)或恢復期出現心絞痛病癥或心電圖缺血改變心律失常無休息或運動引起的復雜心律失常休息或運動時未出現復雜室性心律失常休息或運動時出現復雜室性心律失常再血管化后并發(fā)癥AMI溶栓血管再通或CABG后血管再通且無合并癥AMI、PCI或CABG后無合并心源性休克或心力衰竭AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭心理障礙無心理障礙〔焦慮、抑郁等〕無嚴重心理障礙〔焦慮、抑郁等〕嚴重心理障礙左室射血分數功能儲藏〔METs〕≥50％<40％40％～49％≥7

5～7

≤5心肌肌鈣蛋白濃度正常升高正常PCI擇期PCI，單支病變急診PCI、局部重建PCI、多支病變急診PCI、局部重建PCI、多支病變注：AMI，急性心肌梗死；PCI，經皮冠狀動脈介人治療；CABG，冠狀動脈旁路移植術；METs，代謝當量；低危，指每一項都存在時為低危：高危，指存在任何一項為高危；不符合高?；虻臀r為中危第十五頁，共五十一頁。整理ppt評估：與介入醫(yī)師的溝通冠脈病變的特點和程度是否完全血運重建有無介入相關嚴重并發(fā)癥介入治療徑路：橈動脈or股動脈PCI術后時間術后用藥情況……第十六頁，共五十一頁。整理ppt死亡事件：

心臟康復平安性1/752,365人次/小時心肌梗死事件：

1/219,970人次/小時1/116,906人次/小時心臟驟停事件：

其他：室顫，住院治療等；1/81,670人次/小時

運動測試：心血管事件；6/10,000次家庭心臟康復工程，心臟事件并未增加如果逐漸增加運動量，心血管事件的危險會更低多數穩(wěn)定性冠心病患者在進行中等量的運動時不需要醫(yī)護人員監(jiān)護較大強度運動時心臟猝死和/或心肌梗死的風險短暫上升，靜坐少動個體異常增加第十七頁，共五十一頁。整理ppt評估：基于危險分層的建議高危：確診的心血管疾病醫(yī)學檢查？中等強度訓練推薦運動測試？中等強度訓練推薦醫(yī)學監(jiān)督？次大強度訓練推薦中等強度：3-6METs，40-60%VO2R，呼吸心率增加較大強度：≥6METs，≥60%VO2R，呼吸心率顯著增加第十八頁，共五十一頁。整理ppt制定運動處方運動類型：有氧運動+抗阻運動+柔韌性練習+神經動作練習〔神經動作練習—平衡、協(xié)調、步態(tài)、靈活性、本體感覺〕強度頻率時間方式總量進度運動種類主要采用有氧運動〔連續(xù)或間歇有氧運動〕，如走路、踏車、游泳、騎車、爬樓梯等都是常用的有氧運動工程。每次運動時間以30—60min為宜，體力衰弱者應適當延長熱身運動時間。運動頻率以每周3-5次為最佳答案。第十九頁，共五十一頁。整理ppt

訓練策略人員培訓，專門方案，急救設備熟練掌握運動康復禁忌癥及適應癥，能恰當地危險分層對運動試驗中出現的異常情況能正確處理能正確解讀運動試驗的相關數據，能根據運動試驗結果開具個體化運動處方，并能順利實施運動方案患者教育運動方案調整靜坐少動個體：危險分層，測試，醫(yī)學監(jiān)督第二十頁，共五十一頁。整理ppt心臟康復中心第二十一頁，共五十一頁。整理ppt住院期早期康復根據危險分層及急診PCI和擇期PCI不同的住院特點，可擬定不同的具體康復程序；

Ⅰ期康復注：RPE，自覺疲勞程度等級，即由于穿刺傷口尚未痊愈，1周內應防止穿刺部位關節(jié)的大幅度運動，故本程序第2、3天的步行距離僅適用于經橈動脈入路患者，對于經股動脈人路患者1周內不宜進行下肢運動，代之以上肢運動。必須在心電和血壓監(jiān)護下進行，運動量宜控制在較靜息心率增加20次/分左右，同時患者感覺不太費力。

第二十二頁，共五十一頁。整理pptⅠ期康復注：本程序適用于PCI術后危險分層屬于中、高危的患者：(1)本程序應進行個體化實施，根據患者每一階段的實施情況決定下一步的康復程序，每一階段均可以縮短或延長；(2)康復須在心電監(jiān)護下進行，應密切觀察各項心血管指標的變化；(3)本程序第3天起的步行距離適用于經橈動脈入路患者，而對于經股動脈入路患者要代之以上肢運動，因1周內應防止下肢的大幅度運動；(4)暫?；顒又笜?，活動中遇有以下情況應立即停止，然后視情況延長康復程序：①心率≥110次/min；②出現心絞痛、胸悶、氣短、心悸、眩暈、暈厥、面色蒼白、大汗等表現；③活動時sT段下移≥0.1mV，或上移≥0.2mV；④收縮壓上升20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或以上，或收縮壓不升高反而降低；⑤出現嚴重心律失常；⑥運動試驗可早在PCI術后1～2周進行，但要根據每個患者的具體情況由臨床醫(yī)師決定。第二十三頁，共五十一頁。整理ppt運動評估方式：6分鐘步行試驗〔6minuteswalktest，6MWT〕平板運動負荷試驗〔Electrocardiogramexercisetest，TET〕心肺功能運動試驗〔CardiopulmonaryExerciseTesting，CPET〕

6MWT簡便易行，初步評估TET通用而普及CPET全面而精確第二十四頁，共五十一頁。整理ppt心肺運動試驗評價心肌缺血程度和心臟功能危險分級以確定監(jiān)護級別和運動強度評價藥物和/或介入治療臨床效果預測臨床預后指導日常生活和工作中的活動評價心肺對運動的耐受性，制定精確的運動處方不同運動刺激器CPET價值——制定運動處方的金標準不同的運動策略跑臺功率自行車美國常規(guī)應用VO2peak檢測較功率自行車高10%-20%盡量少借助扶手，否那么影響結果適合步態(tài)或平衡障礙、嚴重肥胖、骨關節(jié)疾病或需運動負荷影像檢查者需檢測者配合踏車轉速約60rpmVS第二十五頁，共五十一頁。整理ppt冠心病患者運動評估可能的風險猝死惡性心律失常心力衰竭——急性左心衰心肌缺血——心絞痛、心肌梗死血壓升高或降低腦血管意外暈厥……第二十六頁，共五十一頁。整理pptCPET的平安性保障急性心肌梗死〔2天內〕高危不穩(wěn)定型心絞痛未控制的伴有臨床病癥或血流動力學障礙的心律失常有病癥的嚴重主動脈狹窄臨床未控制的新力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主動脈夾層別離冠狀動脈左主干狹窄中度狹窄的瓣膜性心臟病血清電解質紊亂嚴重高血壓〔收縮壓>200mmHg和/或舒張壓>110mmHg〕快速性心律失?；蚓徛孕穆墒С７屎裥托呐K病或其他流出道梗阻性心臟病精神或體力障礙而不能進行運動試驗高度房室傳導阻滯！嚴格掌握禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥第二十七頁，共五十一頁。整理pptCPET的平安性保障！密切注意運動本卷須知醫(yī)務人員咨詢與指導下進行，必要時監(jiān)護備急救藥品，搶救設備運動中足以注意觀察病人血壓、脈搏、呼吸〔多詢問，多觀察〕防止病人過度訓練運動前行危險分層理解個人的限制小量開始，逐漸增量〔循序漸進〕選擇適當的運動，防止競技性運動只在感覺良好時運動定期檢查和修正運動處方，防止過度訓練警惕病癥：如：上身不適〔包括胸、臂、勁或者小頷〕無力、氣短、骨關節(jié)不適等一旦出現，停止運動，及時就醫(yī)第二十八頁，共五十一頁。整理ppt第一步第二步點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本運動訓練。有氧訓練是根底，抗阻訓練、柔韌性訓練等是補充。準備活動，即熱身運動。多采用低水平的有氧運動，持續(xù)5～10min，目的是放松和伸展肌肉、提高關節(jié)活動度和心血管的適應性，預防運動誘發(fā)的不良心血管事件及運動性損傷。Ⅱ期康復第三步放松運動，時間5～10min。。訓練總時間30～60min，頻率3～5次/周，至少3次/周。第二十九頁，共五十一頁。整理ppt有氧訓練：根據患者心肺運動能力評估結果，制定和執(zhí)行相應的有氧運動處方。常用確實定運動強度的方法如下：Ⅱ期康復個體化高強度功率自行車運動法：以高于本人CPET氣體交換測定或血乳酸閾值測定的無氧閾值(AT)時自行車功率強度制定運動處方。如假設選擇功率低于AT，雖然平安性得以提高，但康復治療效果卻顯著降低。心率、血壓及血氧飽和度監(jiān)測僅為確保平安。心率儲藏法：最常用于正常人靶心率=(最大心率一靜息心率)×靶強度％+靜息心率。目標心率法：在靜息心率根底上增加20～30次/min，相比照較粗略。自我感知勞累程度分級法：多采用Borg評分，建議運動10～16min。第三十頁，共五十一頁。整理ppt點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本柔韌性訓練：以肩部、腰部和腿部為主，以緩慢、可控制的方式進行，逐漸加大活動范圍。方法為每部位拉伸時間6～15s，逐漸增至30～90s，期間正常呼吸。強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復3～5次，總時間10min左右，3-5次/周，可適當融入局部協(xié)調及平衡訓練動作?？棺栌柧殻好看斡柧?～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓練，應注意訓練前必須有5—10min的有氧運動熱身或單純的抗阻訓練熱身運動，切記運動過程中用力時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，防止Valsalva動作。Ⅱ期康復第三十一頁，共五十一頁。整理pptⅡ期康復注：△50％功率，實際最大功率與實際無氧閾值功率的中位數，即=[(測得最大功率一功率遞增速率×0.75)+(測得無氧閾值功率一功率遞增速率×0．75)]÷2，也就是=(測得最大功率+測得無氧閾值功率)÷2一功率遞增速率×0.75。第三十二頁，共五十一頁。整理pptⅢ期康復在第二階段康復運動的根底上進一步逐漸增加運動強度，目的是改善心功能，為走向工作崗位回歸社會做好準備，運動方式為步行或騎自行車，逐步提高速度和距離，增加運動強度和時間，運動強度為3METs-6METs?？祻瓦\動的主要形式為步行，亦可采取相當運動強度的其他訓練形式，如爬樓梯、騎自行車等，可配合太極拳、跳舞、體操等運動，均為非監(jiān)測下的康復訓練：速度由慢逐漸加快，以自我感覺有點累為度，運動強度以最大心率的65％～80％作為靶心率，運動時間為20-40min，活動結束后再進行5-10min的放松運動，以使血壓、心率恢復至運動前熱身水平。運動頻率每周至少2～3次，運動分為熱身期、鍛煉期、恢復期?；颊哌\動中出現不適，隨時進行藥物調整和危險因素控制。所有患者在術后2周及3個月觀察6min步行試驗、心絞痛發(fā)作情況、生活質量滿意度評分。第三十三頁，共五十一頁。整理ppt實例：心肌梗死后運動康復心肌梗死后的運動康復風險評估和危險分層危險因素危險分層低風險中風險高風險左室收縮功能無明顯功能異常LVEF>50%輕中度異常40%≤LVEF≤49%重度異常LVEF<40%復雜心室心律失常靜息及運動狀態(tài)下均無靜息無但運動可誘發(fā)靜息狀態(tài)下即存在運動誘導的心肌缺血無有有運動耐量≥7METs5-6.9METs<5METs運動后的血流動力學反響正常收縮壓或者心率不升高或者降低臨床數據非復雜性心梗/CABG/PTCANYHA一級NYHA二級心?；蛘呓槿胧中g過程中出現心源性休克或者肺水腫介入術后持續(xù)心肌缺血發(fā)作NYHA三至四級第三十四頁，共五十一頁。整理ppt2天內的急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛失代償心力衰竭靜息狀態(tài)下SBP>200mmHg，DBP>100mmHg復雜室性心律失常嚴重瓣膜疾病休息時發(fā)作陣發(fā)性室上性心動過速運動誘發(fā)復雜心律失常無起搏器的III度房室傳導阻滯心包炎或者感染性心內膜炎動脈栓子或血栓性靜脈炎其他運動可誘發(fā)的嚴重疾病心肌梗死后運動康復禁忌癥第三十五頁，共五十一頁。整理ppt心肌梗死后運動康復—運動評估評估人群心肌梗死后7天，心力衰竭恢復為心功能NYHA2級，PCI術后2天，心外手術出院前評估方法6MWTCPET第三十六頁，共五十一頁。整理ppt治療目標：低水平運動試驗陰性；正常行走100～200m或上下1，2層樓；運動能力到達2,3MET治療方案：生命體征一旦穩(wěn)定，無并發(fā)癥即可開始，需要醫(yī)生監(jiān)護下實施具體實施方案：1、床上活動；2、關節(jié)運動；3、慢走15米往返；4、中速行走22米往返；5、上下幾個臺階，行走91米，每日兩次；6、下一段樓梯，坐電梯上來，行走152米，每日兩次；7、重復6心肌梗死后運動康復—Ⅰ期第三十七頁，共五十一頁。整理ppt心肌梗死后運動康復—Ⅱ期在出院后的2至12周期間冠心病患者將開始下一個康復程序?；颊呖梢栽诩腋浇尼t(yī)療中心或社區(qū)醫(yī)院進行康復治療患者可在密切監(jiān)護下逐漸增加活動級別主要推薦健身車運動最佳答案方式是步行，逐漸到達10-15分鐘/次，3-4次/周還可以選擇其他形式的運動作為輔助遵循醫(yī)療專家的建議，最好不要在家進行康復治療。第三十八頁，共五十一頁。整理ppt心肌梗死后運動康復—Ⅲ期后期恢復期一般是指出院后大約6至12周開始的程序，一般持續(xù)3至6個月這段時間患者可以在醫(yī)學監(jiān)護下，尤其是在康復中心科學鍛煉以及指導藥物治療等也可以遵循醫(yī)療專家的建議，自己在家進行康復治療，定期隨訪。繼續(xù)接受營養(yǎng)，生活方式，控制體重的健康教育和相關醫(yī)學咨詢。第三十九頁，共五十一頁。整理ppt時間：術后1-2周平安注意并發(fā)癥：心率—房顫？；胸口傷口—疼痛？〔愈合不良〕；低血壓—多因素〔藥物減量？〕；外周神經病變—臂叢術后心理反響運動方式：機體需要？上肢？CABG患者的特殊問題第四十頁，共五十一頁。整理ppt體外心臟震波（cardiacshockwavetherapy，CSWT）體外超聲震波的主要作用機制第四十一頁，共五十一頁。整理ppt體外震波技術的應用前景無創(chuàng)、無痛、平安、有效無需麻醉，不影響正常生活不影響心率、血壓無劑量依賴性增加內源性血管內皮生長因子明顯增加心肌灌流量明顯減少心絞痛病癥明顯增加運動承受能力CSWT八大技術優(yōu)勢第四十二頁，共五十一頁。整理ppt1〕 AMI或CABG術后1個月內〔因患者處于心臟事件急性期，血流動力學不穩(wěn)定〕2〕 心臟移植術后〔震波的生物機制或會增加移植心臟的排斥反響〕3〕 金屬瓣膜置換術后〔干擾震波源聚集和釋放〕4〕 心腔內血栓〔雖低能量震波對冠脈內血栓無作用，但至今尚不能證實是否會擊碎心腔內血栓引起栓塞〕5〕 LVEF低于30%的血液動力學不穩(wěn)定者〔不能長時間平臥〕6〕 頻率低于40bpm或高于120bpm的藥物難以控制的心律失常7〕 治療區(qū)域皮膚破潰或感染8〕 嚴重的阻塞性肺病〔肺氣干擾影響超聲定位〕9〕 假乳置入術后〔硅膠影響超聲定位〕10〕嚴重凝血功能障礙或血小板減少〔治療部位皮下毛細血管出血傾向〕11〕主動脈瘤〔瘤壁破裂風險〕CSWT的禁忌癥第四十三頁，共五十一頁。整理ppt每個月治療1周，休息3周，每個治療周內震波3次，分別在治療周的周1、3、5進行，持續(xù)3個月，累計9次為1個療程。治療周期縮短為1個月密集治療法：在1個月完成9次治療，每周治療3次，連續(xù)3周。每個月治療3周，休息1周，每周治療1次，連續(xù)3個月，累計9次治療為1個療程。根據病人情況可重復1-4個療程。CSWT治療方案第四十四頁，共五十一頁。整理pptPCI術后的綜合治療-ABCED方案〔冠心病二級預防〕PCI術后運動康復應在藥物、危險因素控制等綜合治療根底上進行。A–抗血小板聚集(阿司匹林和氯吡格雷〕、ACEI或ARB；B–β受體阻滯劑〔β-blocker〕、控制血壓〔BPcontrol〕；C–降血脂〔Cholesterollowing〕、戒煙〔Cigarettequiting〕；D–控制糖尿病〔Diabetescontrol〕、合理飲食〔Diet〕；E–適度鍛煉〔Exercise〕、健康知識普及教育〔Education〕。第四十五頁，共五十一頁。整理ppt健康教育1、正確認識冠心病及冠脈介入治療，術后堅持藥物治療、非藥物治療以及健康生活方式的重要性。