圍術(shù)期肺損害與肺功能保護(hù)

圍術(shù)期肺損害與肺功能保護(hù)第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二有關(guān)圍術(shù)期呼吸功能損害經(jīng)?？梢?jiàn)基礎(chǔ)或外科疾病干擾圍術(shù)期醫(yī)療干預(yù)干擾后果輕：延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，增加醫(yī)療成本重：并發(fā)癥，死亡第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二麻醉前輩歷來(lái)強(qiáng)調(diào)呼吸的重要性謝榮教授靳冰教授熟練掌握呼吸是麻醉醫(yī)生基本素質(zhì)與必備條件3第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二圍術(shù)期常常遇到麻醉相關(guān)肺損害通氣相關(guān)肺損害輸血相關(guān)肺損害肺手術(shù)相關(guān)肺損害肥胖相關(guān)肺損害老年相關(guān)肺損害

第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二可以列舉許多例子女，35歲，宮外孕，擬硬膜外麻醉剖腹探查術(shù)前全身狀況好，各項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常切皮無(wú)痛，但腹肌緊，ket+propf輸注術(shù)中見(jiàn)少量返流胃液，術(shù)畢清醒，煩躁氣急，頻繁咳嗽，主訴很辛苦R40bpm，Vt350ml，脫氧SpO280%-84%雙肺布滿嘯鳴音第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二結(jié)果與體會(huì)立即診斷誤吸所致肺損傷處理經(jīng)過(guò)：翻身扣背，鼓勵(lì)咳痰，30min未見(jiàn)明顯改善異丙酚鎮(zhèn)靜，氣管插管，支纖鏡下沖洗吸引1h后，呼吸穩(wěn)定，25bpm，脫氧SpO296%，拔管術(shù)后恢復(fù)好教訓(xùn)：是什么失誤導(dǎo)致了肺損傷？靜脈麻醉有何優(yōu)勢(shì)，又有何風(fēng)險(xiǎn)？6第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二病例介紹2女，39歲，宮腔鏡粘膜下肌瘤電切術(shù)前各項(xiàng)檢查正常麻醉：丙泊酚+瑞芬，入室BP100/70，HR102bpm手術(shù)1.5h，血氧下降，吸氧SpO296-98%喉罩輔助手術(shù)歷時(shí)2h，術(shù)畢清醒，訴氣急，脫氧SpO275％查血鈉、鉀、鈣均降低第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二結(jié)果與體會(huì)處理經(jīng)過(guò)補(bǔ)充10%NaCl20ml，血定安1000ml，速尿20mg3.5h后，排尿1000ml，脫氧SpO280％，雙肺細(xì)濕啰音之后，速尿40+40mg，面罩吸氣末加壓1次/15min2h后，排尿2500ml，SpO292％，返病房有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？腔鏡檢查與手術(shù)有哪些相關(guān)并發(fā)癥？如何準(zhǔn)確識(shí)別、診斷及處理此類并發(fā)癥？8第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二病例介紹3女，68歲，上消出血，擬胃大部切除。既往體健術(shù)前Hb57g/L，入室BP105/60，HR100bpm，SpO294%Propf-fent-Sevof麻醉，手術(shù)歷時(shí)3h，失血300輸入3000(Gel1500、NS500、RBC600、FFP400)術(shù)中BP100-115/45-60，HR100-120bpm，SpO2100%術(shù)畢BP130-140/75-80，HR100-110，CVP15cmH2O，尿少給速尿20mg，排尿1850ml，CVP12cmH2O術(shù)畢自主呼吸Vt300ml，初步蘇醒，脫氧SpO280%處理45min，Bp161/101，HR121bpm，SpO290%第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二結(jié)果與體會(huì)轉(zhuǎn)入ICU，采用SIMV+PSV+PEEP通氣次日上午呼吸恢復(fù)好，SpO2100%拔除氣管道管教訓(xùn)：是什么原因?qū)е麓死螕p傷？麻醉醫(yī)生怎樣把握輸液？10第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二女，46歲，卵巢癌剖腹手術(shù)，術(shù)后輸RBC1U，25min后氣促，R>30bpm輕微發(fā)熱，SpO2<80%，胸片雙肺廣泛浸潤(rùn)吸氧血?dú)猓簆H7.45，PaCO223.8，PaO230.7，SaO262.2%，Hb10.4g/dlHR144，血壓85/48，CVP12，EF55%，血肌鈣蛋白

0.352，CK-MB:-47

機(jī)械通氣和循環(huán)支持3天后逐漸恢復(fù)（AltafGauharHaji1,JMedCaseReports2008,2:336）第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二輸血輸液相關(guān)肺損害性質(zhì)：非心源性肺水腫難與ARDS鑒別發(fā)生率：0.04%-0.16%死亡率：5%原因：白細(xì)胞抗原抗體反應(yīng)補(bǔ)體激活抗體脂質(zhì)胸片：廣泛肺浸潤(rùn)預(yù)防：RBC儲(chǔ)存<10天去白細(xì)胞RBC去血漿RBC輸用男性FFP

第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二發(fā)生在10月7日的例子男，59歲，48kg，右上腹絞痛1d，CT：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管擴(kuò)張并結(jié)石T、P、BP正常，皮膚無(wú)黃染，平素健康，爬9樓無(wú)氣喘。吸煙30年，1包/日術(shù)前肺片：雙肺紋理紊亂，肺野未見(jiàn)異常陰影WBC13.83，NE83.5%，Hb122g，PLT414，ALT255U，AST699U，TBil37.6擬當(dāng)日下午急診腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流14:45入室，Bp129/65，HR64，SpO298%。propf+舒芬+cis誘導(dǎo)，propf+瑞芬維持手術(shù)歷時(shí)95min，于17:20結(jié)束。HR、BP及SpO2一直穩(wěn)定用藥：異丙酚500mg，舒芬30ug，瑞芬0.5mg，cis18mg。蘇寧1支，輸液LRS500ml，天晴寧1000ml。NS100+尿650ml。術(shù)畢很快清醒，BP132/76，HR86，VT380ml，R14-16bpm，ET-CO235，17:40拔管，5min后SpO288%，脫氧SpO2降到60%-70%，吸氧后90%血?dú)猓簆H7.31，PCO247.6，PO240，BE-2，SaO270%。雙肺呼吸音較弱，未聞干濕啰音。地米10mg，烏司他丁20萬(wàn)U，速尿10mg之后改用面罩行BiPAP通氣22:59血?dú)猓簆H7.34，PCO233.8，PO2113.2，BE-27.9，SaO298%次日上午，神志清楚，面罩BiPAP，HR56，Bp116/67，R18bpm，SpO2100%13第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)前后胸片對(duì)比有何感覺(jué)？14第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二麻醉藥物的呼吸功能損害

削弱CO2通氣增強(qiáng)反應(yīng)抑制低氧呼吸興奮抑制HPV：V/Q及Qs/Qt失常削減FRC：呼吸儲(chǔ)備降低削弱保護(hù)：咳嗽、吞咽抑制肌力或協(xié)調(diào)抑制：呼吸梗阻導(dǎo)致：呼衰，低氧，致命并發(fā)癥

第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二殘余麻醉對(duì)呼吸的影響女，71歲，EA+GA，降結(jié)腸癌切除術(shù)，既往無(wú)特殊術(shù)程4h，mida3mg、sufen55ug、propf1100mg、cis20mg；EA:LB15ml；輸膠體1000ml，LRS500ml；出血200，尿45013:35呼吸15bpm，新斯的明后VT400ml，吸痰輕微嗆咳13:45多沙普倫4次共200mg。呼可睜眼，拔管后SpO298％13:55用力拍打可睜眼，但不能交流，SpO2100％，離室回病房后拍打無(wú)睜眼，Bp130/75，HR88，吸氧SpO2100％14:15呼叫無(wú)反應(yīng)，SpO275％，面罩加壓給氧后9314:20多沙100mg、納絡(luò)酮0.15mg，自行睜眼，但無(wú)交流17:00仍未醒，時(shí)有呼吸梗阻。納絡(luò)酮0.3mg，呼喚有反應(yīng)19:50完全清醒16第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二殘余肌松對(duì)呼吸的影響呼吸動(dòng)力衰減類似TOF，F(xiàn)VC衰減呼吸做功增加清醒機(jī)體增加做功代償Vt例如羅庫(kù)溴銨殘余：TOFR0.5通氣衰減：FVC10%,FEV17%,FIV131%,PEF9%,PIF30%衰減>10%有臨床意義FVC易被高估(CHEST2005;127:1703–1709)第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二機(jī)械通氣肺損傷肺泡/血管壓失衡：V/Q失調(diào)機(jī)械傷-生物傷→ALIPIP>40cmH2OALI達(dá)42%自發(fā)PEEP：呼末肺容量>FRCOLV:8.3ml/kg>6.7ml/kg術(shù)前化療：術(shù)后呼吸并發(fā)癥增加第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二肺手術(shù)相關(guān)肺功能損害

肺術(shù)后ALI：繼發(fā)性和原發(fā)性原因術(shù)中輸液過(guò)多輸用血漿縱隔淋巴引流受損炎癥反應(yīng)氧中毒其他；通氣損傷、容量置換、肺切除大、嗜酒

機(jī)制：血管皮損害、通透性增高表現(xiàn)：ALI，與ARDS相似治療反應(yīng)差，死亡率25%–50%

第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二肥胖者麻醉易出現(xiàn)肺損害全身麻醉椎管內(nèi)麻醉FRC,PaO2,FVC,FEV1.0,MMF降低D(a-A)O2增加術(shù)后24h仍未完全恢復(fù)甚至術(shù)后7天仍未完全恢復(fù)肺活量減低麻醉完全消退恢復(fù)（Anaesthesia.2004Aug;59(8):743-9.）第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二老年相關(guān)肺損害

病因靜態(tài)回縮減弱、胸壁僵硬、肺泡面積減少肺活量減少、殘氣量增加、呼氣流速減低、V/Q異常

誘因液體過(guò)荷、代謝增加、特殊體位、藥物抑制結(jié)果術(shù)后肺并發(fā)癥，呼吸衰竭

第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二膿毒血癥導(dǎo)致呼吸衰竭定義：膿毒癥指SIRS加上感染

①發(fā)熱,體溫>38.3℃,或<36℃；②心率>90bpm，或>年齡組正常值+2個(gè)SD;③呼吸急促；④意識(shí)改變；⑤明顯水腫或液體正平衡；⑥高血糖：>7mmol/L(原無(wú)糖尿病)；⑦炎癥參數(shù):WBC>12或<40×109/L、或不成熟WBC>10%；CRP>正常值+2SD；血漿前抑制鈣素>正常值+2SD；⑧血流動(dòng)力：SBP<90、MAP<70、或SBP下降>40、心臟指數(shù)>3.5⑨器官損害：氧合指數(shù)<300、尿量<0.5ml/kg/分、肌酐>44.2μmol/L、INR>1.5或APTT>60s、腸麻痹、PLT<100×109/L,血漿TBil>70μmol/L；⑩組織灌注:高乳酸血癥;毛細(xì)血管充盈減慢或皮膚出現(xiàn)斑白紋

第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二腸穿孔腹膜炎對(duì)呼吸的影響Clinics

vol.62

no.4

SPaulo

2007腹腔注射糞便1.5g/kg的豬膿毒癥第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二肺組織炎癥性損傷第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二圍術(shù)期肺保護(hù)策略

機(jī)械通氣肺保護(hù)策略合理的通氣模式肺保護(hù)治療術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備審慎制定防范措施適度限制輸血輸液呼吸支持肺保護(hù)劑第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二機(jī)械通氣肺保護(hù)策略氣道維持：導(dǎo)管通暢，氣囊壓25~35cmH2O，減少反流呼吸機(jī)相關(guān)肺炎通氣相關(guān)肺損傷OxygenToxicity：FiO2過(guò)高，宜控制<0.6Biotrauma：肺泡過(guò)度膨脹并發(fā)損傷炎癥Atelectrauma：肺泡萎陷。低Vt（<30cmH2O平臺(tái)壓）+PEEP

Volutrauma:吸氣峰壓過(guò)高和吸氣末肺容量過(guò)大應(yīng)用抗生素和NSAID藥物第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二評(píng)估術(shù)后肺部并發(fā)癥的可能性尤對(duì)：?jiǎn)畏温樽?、全肺切除、?yán)重神經(jīng)肌疾病者病史：肺疾、吸煙、咳痰、喘息、呼吸困難、活動(dòng)耐量體檢：胸廓脊柱、肥胖、胸片：肺部感染通氣：FVC、FEV1.0和FEV1.0/FVC、MMFR(最大中期呼氣流速

)阻塞、限制或混合性疾病及嚴(yán)重程度血?dú)猓簹怏w交換和全身氧代謝(吸空氣時(shí)采樣)擇期手術(shù)病人改善肺功能后再行手術(shù)第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二合理選擇麻醉藥物和方式術(shù)畢麻醉殘留基本消除關(guān)注老年、特殊病情的藥動(dòng)學(xué)差異應(yīng)用新型短效麻醉藥物但未能完全消除麻醉所致呼吸損害合理使用肌松藥無(wú)肌松監(jiān)測(cè)和肌松藥使用不當(dāng)致恢復(fù)延遲避免低體溫常常被忽略全麻+硬膜外阻滯時(shí)，注意早期停藥常常易忽略第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二老年或COPD的麻醉考慮椎管內(nèi)麻醉呼吸影響輕，麻醉消退即恢復(fù)髖關(guān)節(jié)及下肢手術(shù)盡可能采用胸腹手術(shù)全麻復(fù)合硬膜外阻滯可降低全麻殘余作用的呼吸損害保護(hù)肺功能拔管前充分膨肺、清除分泌物，確保有效通氣嚴(yán)格掌握拔管意識(shí)恢復(fù),潮氣量足,脫氧SpO2>94％不宜過(guò)早拔管SIMV+適度PEEP充分術(shù)后鎮(zhèn)痛有助深呼吸及咳嗽排痰第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二對(duì)高?；颊哧P(guān)注肺損害肺、膽道感染、腸梗阻、腹膜炎，SIRS限制輸液避免液體過(guò)多小潮氣-低氣道壓-PEEP保護(hù)性肺通氣(BiPAP：IPPV+PEEP+PSV，改善肺不張和V/Q失調(diào))肺保護(hù)藥物：烏司他丁第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二適度限制輸血輸液含意循環(huán)穩(wěn)定下盡可能減少輸液雖不能完全避免術(shù)后ALI，但可減少發(fā)生率肺切除、肺功能損害或全身炎癥反應(yīng)者推薦保護(hù)肺功能利尿：排除不必水分，尤尿少者，循環(huán)穩(wěn)定嚴(yán)格控制血制品庫(kù)存紅細(xì)胞或血漿都有潛在ALI風(fēng)險(xiǎn)第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二體外循環(huán)肺保護(hù)體外循環(huán)對(duì)肺功能的損害是不爭(zhēng)的事實(shí)10cmH2O持續(xù)正壓，改善A-aDO2和Qs/Qt肺保護(hù)異丙酚+烏司他丁CANJANESTH2006,53:(9）919–925第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二單肺通氣策略氧合不良常?？梢?jiàn)雙腔插管及支氣管堵塞用纖支鏡定位低氧肺血管收縮抑制新型麻醉藥物Vt8ml/kg，可獲最佳壓力-容量關(guān)系和順應(yīng)性5~6mL/kg+PEEP(5cmH2O)，平臺(tái)壓<25cmH2O避免PAP增加：控制輸液、高碳酸癥、低氧或疼痛保持縱隔自然位置，避免剩余肺過(guò)度膨脹第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二肺保護(hù)劑異丙酚多方面抗炎特性抑制中性粒細(xì)胞吞噬和釋放活性氧降低內(nèi)毒素對(duì)細(xì)胞因子和中性粒細(xì)胞的活化臨床劑量異丙酚能夠減輕內(nèi)毒素所致肺損傷減輕體外循環(huán)中PMN核因子κB（NF-κB）活性及其對(duì)肺順應(yīng)性的不利影響第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二肺保護(hù)劑烏司他丁廣譜蛋白酶抑制劑抑制溶酶體酶釋放清除氧自由基抑制炎癥介質(zhì)釋放作用急性胰腺炎的SIRS缺血再灌注器官保護(hù)如心肌損害減輕腦缺血腦細(xì)胞凋亡和腦組織水腫抑制WBC肺內(nèi)“扣押”，減輕肺浸潤(rùn)和肺水腫，提高氧合保護(hù)腎細(xì)胞線粒體，利于再灌注后離子泵功能恢復(fù)應(yīng)用術(shù)前肺炎或明顯SIRS者，推薦實(shí)施烏司他丁肺保護(hù)第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二重組人活性蛋白C絲氨酸蛋白酶使Ⅴa和Ⅷa失活，影響凝血酶形成和凝血過(guò)程、抑制血栓形成凝血酶促炎：活化PLT，促進(jìn)中性粒細(xì)胞活化和內(nèi)皮上粘