新生兒黃疸遠程-課件2

新生兒黃疸

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院徐紅貞主要內(nèi)容1新生兒黃疸定義與特殊性2新生兒膽紅素代謝特點3新生兒黃疸分類4新生兒病理性黃疸常見原因5膽紅素腦病6黃疸的治療與護理學習目標1掌握:新生兒生理性黃疸、病理性黃疸的特點，膽紅素腦病（核黃疸）發(fā)生原因、誘因及臨床表現(xiàn)、病理性黃疸的護理。2熟悉:新生兒膽紅素代謝的特點、新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)。3了解:新生兒病理性黃疸發(fā)生的原因及治療。一

新生兒黃疸定義與特殊性（一）定義：新生兒時期膽紅素代謝異常致血膽素升高，引起皮膚鞏膜等黃染的征象。（二）特殊性：普遍性、原因復雜、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（核黃疸）。二正常膽紅素代謝

紅細胞破壞、旁路膽紅素、其它

釋放間接膽紅素（白蛋白聯(lián)結(jié)）

Y、Z蛋白肝細胞攝取膽紅素轉(zhuǎn)化膽紅素（肝酶作用）

?-葡萄糖醛酸苷酶作用腸道（細菌作用）

尿中排出腸道排出

三

新生兒膽紅素代謝特點1、產(chǎn)生相對過多：每天8-9mg/kg(成人2-4mg/kg)。

RBC多、壽命短、旁路膽紅素產(chǎn)生多。2、聯(lián)結(jié)低下：血中白蛋白少、酸中毒多。3、攝取不足：Y、Z蛋白少，僅為成人5-20%;15

天達成人水平。4、結(jié)合(轉(zhuǎn)化)受限：肝酶占成人1%、活力低。5、排泄受阻:

肝細胞直膽排泄差和特殊腸-肝循環(huán)。三新生兒膽紅素代謝特點

新生兒腸-肝循環(huán)的特殊性：

正常菌群未建立?-葡萄糖醛酸苷酶活性高腸道內(nèi)結(jié)合膽紅素分解、重吸收增加四新生兒黃疸分類1、生理性黃疸2、病理性黃疸四新生兒黃疸分類項目生理性黃疸病理性黃疸出現(xiàn)時間2-3天出現(xiàn)過早出現(xiàn)

4-6天達高峰（24小時內(nèi)）持續(xù)時間足月兒2周內(nèi)足月兒>2周(長）

早產(chǎn)兒3-4周內(nèi)早產(chǎn)兒>4周

退而復現(xiàn)程度足月兒<12.9mg/dl>12.9mg/dl(重)

早產(chǎn)兒<15mg/dl>15mg/dl

上升>5mg/dl/日(快)

直膽>1.5mg/dl(高)伴隨癥狀一般情況好常有五

新生兒病理性黃疸原因1、膽紅素來源過多2、膽紅素攝取結(jié)合障礙3、排泄障礙五新生兒病理性黃疸原因（一）膽紅素來源過多

紅細胞破壞過多或膽紅素重吸收過多所致，以未結(jié)合膽紅素升高為主

1、溶血

2、體內(nèi)出血

3、RBC增多癥

4、重吸收增多五新生兒病理性黃疸原因

（一）膽紅素來源過多1、溶血（1）同種免疫性溶血：新生兒溶血癥（2）酶缺陷：

G-6-PD缺陷（3）膜異常：球形或橢圓形RBC增多癥（4）血紅蛋白異常五新生兒病理性黃疸原因

1、溶血（5）細菌感染（6）VitE缺乏、低鋅影響RBC膜功能（7）孕母分娩前靜滴催產(chǎn)素（>5u)和不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液五新生兒病理性黃疸原因

（一）膽紅素來源過多2、體內(nèi)出血

:

頭顱血腫等3、重吸收增多：吃遲、吃少、排遲、排少或不排(喂養(yǎng)延遲、消化道畸形)、母乳性黃疸。4、RBC增多癥：宮內(nèi)缺氧、胎—胎輸血、臍帶結(jié)扎延遲等。五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥（一）概述1、定義：新生兒溶血病通常指母嬰血型不合，母親的血型抗體通過胎盤進入胎兒血循環(huán)發(fā)生同種免疫反應導致胎兒、新生兒紅細胞大量破壞,引起黃疸與貧血等一系列癥狀。

五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥2、ABO或Rh血型不合者常見3、我國以ＡＢＯ血型不合最多見，通常母Ｏ型，子Ａ型或Ｂ型，第一胎可發(fā)病。4、Ｒｈ溶血病母Ｒｈ陰性（即Ｄ抗原陰性），子Ｒｈ陽性（Ｄ抗原陽性）多見,Ｒｈ溶血病第一胎很少發(fā)病。五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥（二）臨床表現(xiàn)1、黃疸

常生后２４小時內(nèi)出現(xiàn)，迅速加重。2、貧血

ABO溶血病貧血較輕。Ｒｈ溶血病貧血出現(xiàn)早且重?？捎型砥谪氀ㄉ?-6周Hb?80g/L)。3、肝脾腫大4、胎兒或新生兒水腫、心力衰竭五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥（二）臨床表現(xiàn)5、低血糖：大量溶血造成還原型谷胱苷肽增高刺激胰島素釋放6、出血傾向：與血小板減少、毛細血管缺氧性損害有關7、膽紅素腦病（核黃疸）五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥.（三）實驗室檢查1、母子血型鑒定：

母嬰Ｒｈ或ＡＢＯ血型不合2、血常規(guī)：貧血，網(wǎng)織增高（6%以上），有核紅細胞增多3、血清總膽紅素升高，以間膽增高為主

五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥.（三）實驗室檢查4、致敏紅細胞和血型抗體測定：改良直接抗人球蛋白試驗陽性；抗體釋放試驗陽性；游離抗體試驗陽性。五新生兒病理性黃疸

—母乳性黃疸特點（1）見于母乳喂養(yǎng)兒（2）可能與母乳中?-葡萄糖醛酸苷酶活性高有關（3）黃疸于生后3~8天出現(xiàn)，1~3周達高峰，

6~12周消退，停喂母乳3~5天，黃疸明顯減輕或消退五新生兒病理性黃疸原因（一）膽紅素來源過多（二）膽紅素攝取結(jié)合障礙（三）排泄障礙五新生兒病理性黃疸原因（二）膽紅素攝取結(jié)合障礙：以未結(jié)合膽紅素升高為主

1、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制

2、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏或部份缺乏

3、影響未結(jié)合膽紅素與白蛋白結(jié)合

4、藥物影響5、其他：甲低、先天愚型等五新生兒病理性黃疸原因

（二）膽紅素攝取結(jié)合障礙

1、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制（1）家族性暫時性高膽紅素血癥-Lucey-Driscoll綜合征：與母孕激素作用有關，生后48小時內(nèi)嚴重黃疸，易核黃疸，2周內(nèi)逐漸消失。

（2）其它原因：感染、窒息、缺氧、低體溫、低血糖、酚類清潔劑應用等。五新生兒病理性黃疸原因

2、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏或部分缺乏（常染色體遺傳）

（1）先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥

Criger-Najjar綜合征：分I型（完全缺乏）

和II型（5%）。

（2）先天性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征)

肝細胞攝取膽紅素功能障礙伴葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性部份減低（50%），黃疸輕。五新生兒病理性黃疸原因3、影響未結(jié)合膽紅素與白蛋白結(jié)合：酸中毒、低蛋白血癥4、藥物影響：磺胺類、水楊酸鹽、維生素K3、

消炎痛、西地蘭素競爭Y、Z蛋白結(jié)合位點；噻嗪類利尿劑（雙克等）使膽紅素與白蛋白分離；水化氯醛抑制肝酶活力。

五新生兒病理性黃疸原因

5、甲低、先天愚型：常伴血膽紅素升高或生理性黃疸延遲消退。甲狀腺功能低下表現(xiàn)為生理性黃疸持續(xù)不退、少哭、吸吮無力、喂奶困難、肌張力低、腹膨大、便秘，血清T3、T4降低，TSH增高。五新生兒病理性黃疸原因（一）膽紅素來源過多（二）膽紅素攝取結(jié)合障礙（三）排泄障礙五新生兒病理性黃疸原因

（三）膽紅素排泄障礙

以結(jié)合膽紅素增高為主

1、肝細胞膽紅素排泄障礙

2、膽管膽紅素排泄障礙五新生兒病理性黃疸原因

（三）膽紅素排泄障礙

1、肝細胞膽紅素排泄障礙（1）新生兒肝炎綜合癥

TORCH(T弓形蟲，

R風疹，C巨細胞病毒，H皰疹病毒，

O其它如乙肝/梅毒/EB病毒等）感染（2）先天性代謝缺陷?。喊肴樘茄Y等（3）先天性遺傳性疾?。合忍煨苑侨苎渣S疸（結(jié)合膽紅增高型Dubin-Johnson綜合征）

新生兒病理性黃疸

-肝炎綜合癥特點

（1）經(jīng)胎盤或產(chǎn)道感染，以CMV最常見（2）常于生后1-3周或更晚出現(xiàn)黃疸（3）病重時糞便色淺或灰白，尿色深黃（4）可有厭食、嘔吐，肝輕、中度增大（5）肝功能異常五新生兒病理性黃疸原因

（三）膽紅素排泄障礙

2、

膽管膽紅素排泄障礙（1）先天性膽道閉鎖（2）先天性膽總管囊腫（3）膽汁粘稠綜合癥：大量溶血（4）其它：肝膽腫瘤等六膽紅素腦?。ê它S疸）（一）概述1、定義：血中游離未結(jié)合膽紅素通過血腦屏障引起腦組織的病理性損害，又稱核黃疸。2、一般發(fā)生在生后2~7天，早產(chǎn)兒尤易發(fā)生。當?shù)偷鞍籽Y、低血糖、低體溫、缺氧、酸中毒、脫水、胎糞排泄延遲、快速輸入高滲液體、使用某些藥物可促使發(fā)生。

六膽紅素腦?。ê它S疸）（二）發(fā)生機理：游離膽紅素學說血腦屏障開窗學說（三）病理：腦組織特定部位（海馬、基底核、蒼白球等）被間膽黃染，并影響能量代謝。六膽紅素腦?。ê它S疸）（四）臨床表現(xiàn)

警告期：1天內(nèi)出現(xiàn)嗜睡、吸吮減弱、肌張力下降、黃疸突然加深。痙攣期：高熱、凝視、哭聲高尖、抽搐、角弓反張、呼吸衰竭、肺出血甚至死亡?；謴推冢?天后痙攣減輕、逐漸恢復。后遺癥期：2個月后，智力低下、腦癱、核黃疸四聯(lián)征（牙釉質(zhì)發(fā)育不全、聽力障礙、眼球運動障礙、手足徐動癥）七黃疸治療原則（一）以綜合治療為主：去除病因與誘因、藥物治療、光療、換血、對癥治療等（二）大多生理性黃疸可不治療，早產(chǎn)兒生理性黃疸可配合光療。七黃疸治療

（一）消除病因與誘因1、病因治療

如控制感染2、消除核黃疸危險因素低血糖、低溫、缺氧、酸中毒、避免頭孢唑啉等竟爭白蛋白的藥物、早開奶、保持大便通暢、避免快速輸入高滲液體七黃疸治療（二）

藥物治療

1、酶誘導劑

2、白蛋白

3、丙種球蛋白

4、中藥

5、益生菌

6、激素

七黃疸治療

（三）光療原理450nm,光化合作用指征高間膽血癥方法單面、雙面、光纖毯副作用發(fā)熱、脫水、呼吸暫停、皮疹、腹瀉等注意事項七黃疸治療

（四）換血療法指征：有核黃疸危險者作用:降低總膽紅素，減輕溶血、糾正貧血。換血量：2倍血量血源:Rh溶血者Rh同母親，ABO同患兒;ABO溶血者O型血球+AB型血漿七黃疸治療

（五）對癥治療

1、糾正貧血

2、控制心衰

3、吸氧、糾正酸中毒等八黃疸的護理

（一）護理評估1、健康史2、身體狀況3、心理社會狀況八黃疸的護理

（一）護理評估

1、健康史（1）詢問是否早產(chǎn)、Apgar評分；母嬰血型；喂養(yǎng)、體溫；大便色、量；母嬰用藥情況。（2）了解母親健康狀況，既往有無不明原因的流產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎、死產(chǎn)史；患兒的姐妹、兄弟有無在新生兒期死亡或者明確有新生兒溶血病八黃疸的護理

（一）護理評估

2、身體狀況（1）評估黃疸部位和范圍（2）觀察患兒反應、精神狀態(tài)、吸吮力、肌張力、抽搐（3）有無皮膚粘膜蒼白、水腫；監(jiān)測患兒心率、呼吸有無心力衰竭的表現(xiàn)；有無感染灶（4）了解血膽紅素、血紅蛋白值八黃疸的護理

（一）護理評估

3、心理社會狀況（1）評估家長對該病的病因，預后和治療護理的認識程度。（2）評估家長有無認識不足或焦慮。八黃疸的護理

（二）

常見護理問題

1、潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病、心力衰竭

2、體液不足的危險

3、皮膚完整性受損

4、感染可能

5、知識缺乏八黃疸的護理

（三）護理措施

1、病情觀察

2、促進膽紅素代謝，預防核黃疸

3、減輕心臟負擔，防止心力衰竭

4、健康教育八黃疸的護理

（三）護理措施

1、病情觀察（1）觀察皮膚粘膜黃染的進展和消退情況；監(jiān)測膽紅素值；觀察大、小便色澤的變化。

（2）注意膽紅素腦病的早期表現(xiàn)。（3）觀察貧血進展情況。（4）觀察有無心力衰竭。八黃疸的護理

（三）護理措施

2、促進膽紅素代謝，防止核黃疸發(fā)生（1）做好藍光療法和換血療法準備與護理。（2）準確無誤遵醫(yī)囑給予血漿、白蛋白和肝酶誘導劑。避免快速輸入高滲性藥物。八黃疸的護理

2、促進膽紅素代謝，防止核黃疸發(fā)生（3）杜絕一切能加重黃疸的因素存在。避免和及時糾正低溫、低氧、低血糖、酸中毒、感染等，保持大便