張歡：從案例分析看藥師的抗感染思維

從案例分析看

藥師的抗感染思維賀州市中醫(yī)醫(yī)院張歡

6/9/2023

案例1

患者女性，60y，既往體健，9月28日因勞累后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，當(dāng)時(shí)自測(cè)體溫T38.5℃，伴頭痛、咽痛，偶有咳嗽咳痰，痰量少色白，無(wú)胸痛、胸悶、氣促、心悸等癥狀，門診給予“氨芐西林針”等藥物治療3天病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱，最高溫度達(dá)39.4℃。10月1日門診血常規(guī)：WBC13.6×109/L，中性分葉：79.8％；胸部正位片提示“右中肺病灶，考慮炎性病變”；CT平掃結(jié)果：右中肺炎癥；遂以“肺炎”收住心肺內(nèi)科。6/9/2023入院后給予利巴韋林、布洛芬、復(fù)方氨基比林等對(duì)癥治療，抗菌治療為：10月1日～4日：克林霉素0.6/250ml，qd，靜脈滴注10月1日～6日：氨芐西林3.0g，bid，靜脈滴注6/9/2023治療結(jié)果：

最高體溫由10月1日的39℃降至10月3日的38.2℃，10月4日停止解熱鎮(zhèn)痛藥后體溫驟升致39.9℃,此后改用地塞米松控制。10月4日復(fù)查血常規(guī)：WBC16.6×109/L，中性分葉：88.3％10月6日WBC17.8×109/L，中性分葉：92.5％10月7日肥達(dá)氏結(jié)果：陰性；PPT試驗(yàn)：陰性6/9/2023回顧第一階段治療：9.28～10.6時(shí)間藥品用法用量治療結(jié)果9.28～10.1門診氨芐西林2.0g，qd，ivgtt10月1日T39.4℃，WBC13.6×109/L，中性分葉：79.8％；胸部正位片：右中肺病灶，考慮炎性病變；CT平掃結(jié)果：右中肺炎癥。10.1～10.4克林霉素0.6/250ml，qd，靜脈滴注10月4日復(fù)查血常規(guī)：WBC16.6×109/L，中性分葉88.3％10.1～10.6氨芐西林3.0g，bid，靜脈滴注10月6日WBC17.8×109/L，中性分葉92.5％肥達(dá)氏結(jié)果：陰性，PPT試驗(yàn)：陰性10.1～10.3布洛芬、復(fù)方氨基比林口服/肌注T38.2℃，停解熱鎮(zhèn)痛藥后體溫驟升39.9℃，10.4起改用地塞米松針控制體溫。治療評(píng)價(jià)：治療失敗！患者仍發(fā)熱，血象更高，病情未得到有效控制，且進(jìn)一步惡化，排除結(jié)核。藥師點(diǎn)評(píng)：社區(qū)細(xì)菌性下呼吸道感染常規(guī)由肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、卡他莫拉菌*、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌*、肺炎支原體、肺炎衣原體等引起，氨芐西林和克林霉素可以覆蓋大部分致病菌。思考：克林霉素每日1次控制感染？門診使用氨芐西林治療失敗后住院繼續(xù)使用？產(chǎn)酶菌對(duì)上述藥物的敏感度？為何失??？6/9/202310月7日停氨芐西林、克林霉素，改用：10月7日～16日：頭孢曲松2.0，bid靜脈滴注10月7日～16日：左氧氟沙星100ml，bid靜脈滴注10月9日～10月11日：復(fù)方新諾明片2粒，bid口服6/9/2023治療結(jié)果：經(jīng)激素類藥物控制，最高體溫在38.6℃左右。10月16日復(fù)查胸部正位片：仍見左中肺葉辦片狀密度增高影，較10月1日右中肺炎有所吸收，病灶縮小。10月16日WBC15.2×109/L，中性分葉：82.4％10月16日，大便常規(guī)：爛，找到少許霉菌10月17日第二次肥達(dá)氏試驗(yàn)：陰性6/9/202310月16日下午停原來(lái)所有抗生素，改用：10月16～18日：氯霉素1.0g，bid靜脈滴注10月17～19日：伊曲康唑，易蒙停、貝飛達(dá)口服（腹瀉）結(jié)果：停激素依然發(fā)熱，最高39℃以上10月19日應(yīng)家屬要求主治醫(yī)師請(qǐng)藥師會(huì)診調(diào)整用藥6/9/2023回顧第二階段治療：10.7～10.17時(shí)間藥品用法用量治療結(jié)果10.7～10.16頭孢曲松2.0，bid靜脈滴注激素控制體溫，T38.6℃,10月16日復(fù)查胸部正位片：仍見左中肺葉辦片狀密度增高影，較10月1日右中肺炎有所吸收，病灶縮小.10月16日WBC15.2×109/L，中性分葉：82.4％；大便常規(guī)：爛，找到少許霉菌。10.7～10.16左氧氟沙星100ml，bid靜脈滴注10.9～10.11復(fù)方新諾明片2粒，bid口服10.7～10.16地塞米松5mg，小壺入治療評(píng)價(jià)：體溫靠激素控制，血象變化不大，胸片提示肺炎有所吸收，但治療效果不滿意，已出現(xiàn)二重感染；排除傷寒。藥師點(diǎn)評(píng)：醫(yī)生已經(jīng)考慮覆蓋非典型致病菌，所用藥物的抗菌譜亦能覆蓋常見G-菌感染，但G+菌的感染力度明顯偏弱，故感染有所好轉(zhuǎn)，但仍未能有效控制；加之使用激素，引發(fā)二重感染。思考：致病菌是非典型病原菌？G-菌？G+菌？患者用藥超過(guò)20天，高度懷疑致病菌為耐藥菌??！6/9/2023藥師會(huì)診19日會(huì)診情況：血壓130/80mmHg，呼吸21次/分，體溫38.6℃，R89次/分，患者精神尚可，面色略顯蒼白，訴四肢乏力，有少許咳嗽，無(wú)痰，發(fā)熱前畏寒，查體：口咽部未見異常，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。6/9/2023藥師建議：停解熱鎮(zhèn)痛、激素類藥物，維持原支持治療方案，改抗生素為10月19～23日磷霉素4.0g，tid，靜脈滴注10月19～23日頭孢唑啉2.0，tid，靜脈滴注10月19～23日伊曲康唑200mg，qd，空腹口服6/9/2023

治療結(jié)果10月20日晨測(cè)體溫36.2℃21日10月36.8℃,22日、23日36.2℃10月22日復(fù)查WBC9.3×109/L，中性分葉：78％10月23日，大便常規(guī)：正常24日查房：患者體溫36.2℃，R76次/分，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，精神好，二便調(diào)，請(qǐng)求出院，準(zhǔn)許出院。6/9/2023回顧藥師會(huì)診治療過(guò)程：10.19～10.23時(shí)間藥品用法用量治療結(jié)果10.19～10.23磷霉素4.0g，tid靜脈滴注10月20日晨測(cè)體溫36.2℃10月21日36.8℃,22日、23日36.2℃10月22日復(fù)查WBC9.3×109/L，中性分葉：78％10月23日大便常規(guī)：正常24日查房：患者體溫36.2℃，R76次/分，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，精神好，二便調(diào)，出院。10.19～10.23頭孢唑啉3.0g，tid靜脈滴注10.19～10.23伊曲康唑200mg，qd口服結(jié)果：用藥排查---確定最可能致病菌----足量、足療程針對(duì)性治療-----效果明顯，患者經(jīng)復(fù)查已臨床治愈，證實(shí)藥師分析正確。治療后效應(yīng)：醫(yī)師未料到使用普普通通的一線藥物即可把棘手的感染控制了，非常敬佩，也因此改變了老眼光看藥師的態(tài)度，開辟了該科請(qǐng)藥師會(huì)診的先河。6/9/2023

體會(huì)藥師應(yīng)熟悉感染部位的常見病菌譜，熟悉抗菌藥物的抗菌譜和抗菌特點(diǎn)；藥師應(yīng)盡可能詳細(xì)了解患者的用藥史，并結(jié)合患者臨床癥狀、相關(guān)檢查判斷可能遺漏致病菌，再確定最佳治療方案。6/9/2023案例2患者女性，50歲，因車禍致“左小腿碾壓傷”于2008年12月15日入院，入院時(shí)?？茩z查：左小腿前側(cè)見一面積約45×16cm2傷口，傷口較多泥沙污物，傷口皮膚由內(nèi)向外掀起，可見肌肉外露，內(nèi)部肌肉糜爛，左外踝處可見左腓骨下段骨折及骨折部分缺損，距骨外露，左踝關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)，左足趾活動(dòng)受陷。6/9/2023治療過(guò)程：12月15日入院當(dāng)天予行“左小腿碾壓傷清創(chuàng)探察逢合術(shù)+左踝關(guān)節(jié)開放性骨折清創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”（Ⅲ類切口手術(shù)）術(shù)后給予頭孢呋辛、克林霉素、培氟沙星靜脈用藥抗感染治療。6/9/2023治療結(jié)果：術(shù)后患者體溫一直波動(dòng)在37.2～38.4℃間，血常規(guī)WBC正常，由于傷口持續(xù)滲出，雖多次輸血，補(bǔ)充蛋白，但患者的血紅蛋白仍僅有65g/L，白蛋白25g。1月1日改頭孢呋辛為頭孢哌銅鈉舒巴坦鈉治療數(shù)日，體溫始終徘徊在38.5℃左右，病情無(wú)明顯改善，傷口滲出物仍然很多，左小腿腫脹嚴(yán)重。6/9/20231月5日給患者行“小腿碾壓傷清創(chuàng)手術(shù)”，術(shù)后當(dāng)晚患者即高熱不退，體溫高達(dá)39.8℃，此后患者每日最高體溫均在39.6～40.1℃之間，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果多次回報(bào)：培養(yǎng)出“銅綠假單胞菌”1次、“產(chǎn)堿假單胞菌”3次，產(chǎn)酶，對(duì)所有抗菌藥物耐藥（包括碳青酶烯類藥物）。6/9/20236/9/20236/9/20236/9/20236/9/20231月12日請(qǐng)藥師會(huì)診

藥師根據(jù)藥敏結(jié)果選擇了磷霉素+環(huán)丙沙星+慶大霉素三聯(lián)治療，用藥如下：1.0.9%氯化鈉注射液100ml+磷霉素4.0g，bid靜脈滴注2.環(huán)丙沙星0.4，bid，靜脈滴注；3.0.9%氯化鈉注射液250ml+慶大霉素80mg，bid，靜脈滴注，注意監(jiān)測(cè)尿量、聽力等變化，要求隔天復(fù)查一次腎功、尿常規(guī)檢查。6/9/2023用藥結(jié)果：用藥后第二天體溫開始回落，最高體溫38.8℃-38.6℃-38.2℃-37.4℃，用藥一周后患者體溫仍然在37.4～38.4℃之間徘徊，血象無(wú)明顯變化，患者精神較前好轉(zhuǎn)，左小腿腫脹變化不大，但疼痛較前減輕，滲出液仍較多，但較前有所減少，低蛋白血癥，病情趨于穩(wěn)定。6/9/20232月4日患者行“左小腿碾壓清創(chuàng)植皮術(shù)”（Ⅲ類切口手術(shù)），術(shù)后當(dāng)晚患者出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫再次升至39.9℃，此后數(shù)日體溫最高在39.2～40.4℃間波動(dòng)，伴腹疼，爛便，厭食，復(fù)查血常規(guī)：WBC3.5×109/L，中性比例：70.1％，血紅蛋白67g/L，大便常規(guī)：霉菌++，傷口分泌物淡黃色，培養(yǎng)菌仍為“產(chǎn)堿假單胞菌”，對(duì)所有抗菌藥物耐藥，血培養(yǎng)：陰性。2月13日再次請(qǐng)藥師會(huì)診6/9/2023

藥師分析患者此次感染是在植皮之后，傷口創(chuàng)面增大，皮膚手術(shù)最常見的重要致病菌為葡萄球菌屬，雖然多次培養(yǎng)出“產(chǎn)堿假單胞菌”，但繃帶滲出液顏色淡黃，高度懷疑可能存在耐甲氧西林葡萄球菌感染?；颊咭恢笔褂每笹-菌的藥物，所用藥物對(duì)單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬有一定效果，G-菌突然致體溫升高的可能性不大，不應(yīng)屬于此次發(fā)熱的罪魁禍?zhǔn)?，?yīng)另有它菌！患者目前出現(xiàn)腹痛、爛便，大便出現(xiàn)霉菌++，說(shuō)明已出現(xiàn)菌群失調(diào)、混合感染，失調(diào)程度如何？腸球菌感染可能?。?/9/2023處理措施：急查大便涂片“球桿比值”，下午結(jié)果回報(bào)：G+球菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，球/桿為8：2，考慮腸球菌感染！藥師意見：患者可能同時(shí)存在葡萄球菌、腸球菌、真菌、產(chǎn)堿假單胞菌等混合感染，其中，葡萄球菌、腸球菌很可能為此次高熱的元兇。鑒于患者體內(nèi)G-菌極度貧乏，雖然傷口多次培養(yǎng)均為“產(chǎn)堿假單胞菌”，但應(yīng)先抓主要矛盾，先控制主要感染:G+菌感染（MRSA？腸球菌？）、真菌感染，再控制產(chǎn)堿假單胞菌的感染。6/9/2023

用藥方案：

1.停用原來(lái)所有抗菌藥物2.5％葡萄糖注射液250ml+鹽酸萬(wàn)古霉素0.5g，tid，靜脈滴注，慢！3.氟康唑100ml，qd，靜脈滴注（首次加倍）6/9/2023治療結(jié)果：2月13日開始用藥，當(dāng)天未出現(xiàn)高熱，最高38.2℃2月14日后最高體溫均在36.5～37.6℃之間，左小腿滲出液明顯減少，腫脹和疼痛明顯減輕，胃口較前好轉(zhuǎn)，醫(yī)生、患者及家屬對(duì)療效滿意。2月20日：血常規(guī)WBC4.1×109/L，中性分葉：79.2％，血紅蛋白82g/L，大便球/桿：5/5；霉菌+2月24日大便常規(guī)：球/桿：3/7；霉菌+，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院植皮治療，出院前三天體溫36.6～36.8℃。6/9/20236/9/20236/9/2023回顧患者手術(shù)及治療過(guò)程：頭孢呋辛克林酶素培氟沙星抗感染12月15日第一次手術(shù)（Ⅲ類）當(dāng)晚39.9℃白細(xì)胞減少、霉菌++仍為產(chǎn)堿假單胞菌，對(duì)所有藥物R體溫波動(dòng)在37.2～38.4低蛋白血癥傷口滲出多腫脹嚴(yán)重1月5日第二次手術(shù)（Ⅲ類）術(shù)后高熱不退，霉菌++，培養(yǎng)“產(chǎn)堿假單胞菌”對(duì)所有抗菌藥物R藥師會(huì)診，針對(duì)產(chǎn)堿假單胞菌治療體溫回落滲出仍多腫脹較前減輕，疼痛有所緩解2月4日第三次手術(shù)（Ⅲ類）藥師第二次會(huì)診針對(duì)G+菌用藥治療體溫恢復(fù)正常，滲出明顯減少，腫脹明顯減輕，疼痛緩解、轉(zhuǎn)院治療6/9/2023

體會(huì)首先要明確抗感染方向，結(jié)合患者病史、用藥史確定最可能感染源類型，病毒？G+菌？G-菌？非典型病原體？真菌？混合感染？其次要善于透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，分清主次抓住重點(diǎn)，才能真正解決關(guān)鍵問(wèn)題?；颊咄瑫r(shí)存在多系統(tǒng)感染時(shí)，盡可能一藥多治，或聯(lián)合用藥協(xié)同治療。如不能同時(shí)治療，則先控制主要感染、嚴(yán)重