小兒幽門螺旋桿菌的診斷和治療

小兒幽門螺旋桿菌的診斷和治療第一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二內(nèi)容一、什么是幽門螺桿菌二、小兒幽門螺桿菌感染的診斷三、小兒幽門螺桿菌感染的治療四、幽門螺桿菌感染復(fù)發(fā)的治療五、小兒幽門螺桿菌感染根除的診斷標(biāo)準(zhǔn)第二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、什么是幽門螺桿菌幽門螺桿菌（H.pylori,簡(jiǎn)稱Hp），是迄今為止人們發(fā)現(xiàn)的唯一一種能夠生存在人的胃部的細(xì)菌。主要寄生在人的胃竇近幽門部，是慢性胃炎、消化不良、消化性潰瘍等疾病的重要致病因素。1982年WarrenJR和BarryMarshall經(jīng)過37次培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)

終于成功的從人類胃黏膜培養(yǎng)出幽門螺桿菌。第四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二幽門螺桿菌的生長(zhǎng)與生存條件？幽門螺桿菌是一種專性微需氧菌，胃中的環(huán)境正好符合它的生長(zhǎng)條件精氨酸、甲硫氨酸、亮氨酸、組氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、苯丙氨酸都是幽門螺桿菌生長(zhǎng)的原動(dòng)力葡萄糖是幽門螺桿菌生長(zhǎng)的重要助力第六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二發(fā)病特點(diǎn)城市發(fā)生率比農(nóng)村低35歲以上人發(fā)病率高，青壯年的幽門螺桿菌感染率為30%，＞50歲人群感染率為50%~80%H.pylori有“家庭聚集現(xiàn)象”、兒童復(fù)發(fā)率高父母或祖父母對(duì)嬰幼兒的口-口喂食導(dǎo)致H.pylori垂直傳播母子、同胞之間，家庭內(nèi)人-人是最重要的傳播途徑第七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二幽門螺桿菌感染對(duì)孩子的影響H.pylori是足以對(duì)孩子的生長(zhǎng)發(fā)育造成一定不良影響的7~14歲的孩子被幽門螺桿菌感染的孩子要比沒有被病菌感染的孩子平均減少1.1厘米左右。尤其女孩感染者中，身高增長(zhǎng)速度減慢的情況尤為明顯，女孩感染者身高比正常孩子平均減少1.6厘米左右。如果確診已經(jīng)感染幽門螺桿菌，必須要及時(shí)根除幽門螺桿菌感染，這樣才能夠避免影響孩子的身高增長(zhǎng)。第八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、小兒幽門螺桿菌感染的診斷第九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二Hp的檢測(cè)指征1．消化性潰瘍。2．胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。3．慢性胃炎。4．一級(jí)親屬中有胃癌的患兒。5．不明原因的難治性缺鐵性貧血。6．計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥(包括低劑量阿司匹林)。第十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二不建議常規(guī)檢測(cè)：目前尚無足夠證據(jù)顯示Hp感染與中耳炎、牙周疾病、食物過敏、特發(fā)性血小板減少性紫癜及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩有關(guān)臨床檢查的目的是尋找潛在病因，而不是檢測(cè)是否存在Hp感染。因此對(duì)于功能性腹痛患兒不建議行Hp檢測(cè)。第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二幽門螺桿菌的檢查方法侵入性：依賴胃鏡檢查及胃黏膜組織活檢快速尿素酶試驗(yàn)(rapidureasetest，RUT)、胃黏膜組織切片染色和胃黏膜Hp培養(yǎng)、核酸檢測(cè)等。非侵入性尿素呼氣試驗(yàn)(ureabreathtest，UBT)、糞便Hp抗原檢測(cè)(Helicobacterpyloristoolantigen，HpSA，orstoolantigentest，SAT)和血清Hp抗體檢測(cè)等除了血清抗體檢查，其他檢查前均需停質(zhì)子泵抑制劑周、抗生素和鉍劑4周。第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二HP的抗體檢測(cè)：HP感染的需經(jīng)過一定時(shí)間（約1-3個(gè)月）才能產(chǎn)生抗體，而且即使HP成功根除，血清HP-IgG滴度在12～21月內(nèi)降低僅20%，血清抗體水平還可維持陽性。不能用于評(píng)價(jià)藥物治療后的效果，常用于臨床流行病學(xué)調(diào)查。檢測(cè)抗體包括血液或尿液的Hp-IgG，血清Hp-IgM，血清HpVacA/CagA–IgG其檢測(cè)方法有ELISA，免疫斑點(diǎn)或金標(biāo)法，HP免疫印跡法等。第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二13C-UBT：13C是一種穩(wěn)定的同位素，不具有放射性，對(duì)人體和環(huán)境均無任何危害，因此13C-UBT適用于所有年齡和類型的患者，包括孕婦和兒童。國(guó)外應(yīng)用最小年齡為6個(gè)月，目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床，其敏感性和特異性均＞95%，目前認(rèn)為是診斷HP感染的最佳方法該方法操作簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、檢測(cè)陽性可判定現(xiàn)癥感染，故用于判定根治HP的效果及流行病學(xué)調(diào)查。第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二Hp感染的診斷符合下述四項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染：

(1)細(xì)菌培養(yǎng)陽性；(2)組織病理學(xué)檢查和RUT均陽性；(3)若組織病理學(xué)檢查和RUT結(jié)果不一致，需進(jìn)一步行非侵人性檢測(cè)，如UBT或SAT；(4)消化性潰瘍出血時(shí)，病理組織學(xué)或RUT中任一項(xiàng)陽性?！秲和拈T螺桿菌感染診治專家共識(shí)》《中華兒科雜志》2015年7月第53卷第7期第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、小兒幽門螺桿菌感染的治療兒童是HP的易感人群是否所有HP感染的兒童都需要接受HP的根治治療？哪些情況需根除HP？第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二兒童HP感染根除治療適應(yīng)癥在兒童中根除HP的目的是愈合消化性潰瘍和緩解癥狀。消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤必須根治。而對(duì)HP陽性但無癥狀或輕微癥狀者不實(shí)施根除治療。以下情況可考慮根治：(1)慢性胃炎；(2)胃癌家族史；(3)不明原因的難治性缺鐵性貧血；(4)計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAID(包括低劑量阿司匹林)；(5)監(jiān)護(hù)人、年長(zhǎng)兒童強(qiáng)烈要求治療。第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2012年井岡山會(huì)議修改后的HP根除指征幽門螺桿菌陽性疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍(不論是否活動(dòng)和有無并發(fā)癥史)√胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良癥狀√慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛√早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除√長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑√胃癌家族史√計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAID（包括低劑量阿斯匹林）√不明原因的缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）√其他幽門螺桿菌相關(guān)性疾?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier?。虃€(gè)人要求治療√第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二根除Hp的常用藥物：抗生素：阿莫西林50mg/(kg·d)，分2次(最大劑量lg,2次/d)；甲硝唑20mg/(kg·d)，分2次(最大劑量0.5g，2次/d)；替硝唑20mg/(kg·d)，分2次；克拉霉素15～20mg/(kg·d)，分2次(最大劑量0.5g，2次/d)。鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍劑(>6歲)，6～8mg／(kg·d)，分2次(餐前口服)?？顾岱置谒帲篜PI：奧美拉唑，0．6～1．0mg／(kg·d)，分2次(餐前口服)。第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二一線方案(首選方案)：適用于克拉霉素耐藥率較低(<20％)地區(qū)PPI+克拉霉素+阿莫西林，療程10或14d；若青霉素過敏，則換用甲硝唑或替硝唑。克拉霉素耐藥率較高(>20％)的地區(qū)含鉍劑的三聯(lián)療法(阿莫西林+甲硝唑+膠體次枸櫞酸鉍劑)以及序貫療法(PPI+阿莫西林5d，PH+克拉霉素+甲硝唑5d)可作為一線療法。第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二線方案：用于一線方案失敗者PPI+阿莫西林+甲硝唑(或替硝唑)+膠體次枸櫞酸鉍劑或伴同療法(PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑)療程10或14d?！秲和拈T螺桿菌感染診治專家共識(shí)》《中華兒科雜志》2015年7月第53卷第7期第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二四、幽門螺桿菌感染復(fù)發(fā)的治療H.pylori菌株自身的因素宿主因素其他因素環(huán)境因素第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二抗生素耐藥克拉霉素單一用藥的HP根除率為42～54%，其原發(fā)耐藥率在很多地區(qū)已達(dá)到10%以上，而在根除治療失敗的病人中，其繼發(fā)耐藥率超過50%，以發(fā)達(dá)國(guó)家和兒童常見。對(duì)甲硝唑耐藥更為普遍，多超過50%，且甲硝唑的胃腸道反應(yīng)重，現(xiàn)兒童中較少使用。阿莫西林是耐藥率仍非常低，一般為0～5%.第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二尋找探索根治H.pylori的新藥新方法1.PPI三聯(lián)+鉍劑四聯(lián)療法為首選補(bǔ)救方案2.中醫(yī)中藥3.序貫療法4.復(fù)合療法：PPI+三種抗生素（不含鉍劑）；高劑量二聯(lián)5.個(gè)性化治療第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二根除治療失敗對(duì)策有條件者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素?zé)o條件行藥敏試驗(yàn)，再次治療時(shí)應(yīng)盡量避免重復(fù)使用初次治療時(shí)的抗生素或加用鉍劑，對(duì)青霉素過敏的患兒可供選擇的藥物有限，能否選用氟喹諾酮類等藥物，需根據(jù)兒童的年齡來考慮使用。延長(zhǎng)治療時(shí)問或加大藥物劑量(不建議說明書用量)抑酸劑在根除治療中起重要作用，可選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。對(duì)多次治療失敗者，可考慮停藥3個(gè)月或半年，使細(xì)菌恢復(fù)一定的負(fù)荷量，以便提高下一次治療時(shí)Hp的根除率。根除治