兒科合理用藥8

兒科合理用藥湖南省兒童醫(yī)院鐘燕E-mail:zhongyan@163第一頁，共五十頁。整理ppt醫(yī)院外景開院時第二頁，共五十頁。整理ppt講座者簡介鐘燕教授，主任醫(yī)師，研究生導師湖南省兒童醫(yī)院兒童保健所所長享受國務院政府特殊津貼專家中華預防醫(yī)學會兒童保健專業(yè)委員會委員中國心理衛(wèi)生協(xié)會兒童健康專業(yè)委員會委員中國實用兒科雜志編委湖南省醫(yī)學會常務理事、微量元素與健康專業(yè)委員會主委湖南省婦幼保健與優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會發(fā)育行為兒科專業(yè)委員會主委第三頁，共五十頁。整理ppt概

述衛(wèi)生部部長陳竺：實施根本藥物制度，不僅降低了藥品費用，還能確保農村居民獲得平安、低廉的藥品自2022年8月正式啟動國家根本藥物制度以來，衛(wèi)生部先后印發(fā)了?國家根本藥物臨床應用指南?等有關文件國家根本藥物制度相關政策逐步充實完善，出臺了國家根本藥物定價、報銷、采購、質量、監(jiān)測評價及鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設等配套文件第四頁，共五十頁。整理ppt藥物治療是兒科治療學的根本方法，根據患兒情況與病情選藥用藥合理用藥是藥物治療的關鍵，隨著循證醫(yī)學〔Evidence-besedMedicin〕和循證藥學〔Evidence-besedPafmacy〕概念的引入，合理用藥正在不斷提高第五頁，共五十頁。整理ppt兒科臨床合理用藥的三個方面

〔1〕獲得最佳答案臨床治療效果

〔2〕最低的藥物不良反響

〔3〕最經濟的藥物利用第六頁，共五十頁。整理ppt兒科用藥的一般原那么必須根據病因有針對性，對癥用藥，少而精小兒藥物劑量的計算方法，根據年齡、體重、體外表積及成人劑量按比例換算3.抗菌藥物一般不用于預防4.兒科劑量視年齡甚至日齡而定5.嚴密觀察藥物的療效與不良反響，隨時調整第七頁，共五十頁。整理ppt藥物的選擇常規(guī)用藥：掌握適應癥、常規(guī)用量與用法老藥新用：某些用途用法發(fā)生變化，要有能力判斷藥物的多種作用第八頁，共五十頁。整理ppt藥物的選擇相互作用：藥物與藥物、食物、添加劑之間。同服2～5種發(fā)生率約19％，6種以上可達80％以上藥物風險分析：對藥物的有效性與平安性，特別是缺乏兒科用藥資料的新藥要作風險分析藥源性疾?。喊l(fā)病率約占常規(guī)疾病的8％，藥療事故約占醫(yī)療事故的30％

第九頁，共五十頁。整理ppt什么算是好藥？高效、低毒經濟、方便選出經濟高效的藥物和治療方案，指導合理用藥，某一治療方案可有四種結果：療效提高、成本降低療效降低成本增加療效降低成本也降低療效最高成本也增加顯然①應采納，②應放棄，③與④要權衡所得與所失決定取舍。還應考慮患者意愿和倫理道德第十頁，共五十頁。整理ppt成人資料不一定適用于嬰幼兒，新生兒，早產兒，國外兒童資料不一定適用于中國兒童超常量或超療程用藥可引起小兒藥物中毒藥物濫用：醫(yī)生與家長都存在濫用，不僅浪費還引發(fā)藥源性疾病。最多見的有抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、補藥、中藥，還有聯合用藥的濫用

第十一頁，共五十頁。整理ppt劑量選擇根據用藥目的，如阿斯匹林退熱10mg/〔kg·次〕，抗風濕80-100mg〔kg·d〕有范圍者一般選中間值，年長兒多用下限，年幼兒多用上限，但總劑量不得超過成人患兒情況，營養(yǎng)不良者I度減少15%-25%，II度減少25%-40%，肥胖兒酌增不同文獻劑量不同者，按照說明書或權威性文獻新生兒劑量據日齡計算第十二頁，共五十頁。整理ppt小兒藥物代謝動力學1、藥物吸收吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質、機體情況和用藥途徑。新生兒胃酸較成人低，能影響對酸不穩(wěn)定的藥物。胃容積1歲時達40mL/kg左右，但仍小于成人6～8個月胃腸蠕動活潑，胃排空時間較新生兒縮短在十二指腸吸收的藥物吸收時間快于新生兒，但仍比年長兒和成人慢第十三頁，共五十頁。整理ppt1、藥物吸收口服藥物的吸收與胃腸道生理特點有關，嬰幼兒胃內酸度仍低于成人，3歲左右才達成人胃液pH新生兒肌肉部位血流量不穩(wěn)定，吸收不可靠，故新生兒多采用靜脈給藥途徑。兒童皮膚、黏膜相對較薄，吸收較成人好，尚可經皮給藥或黏膜〔鼻腔、口腔、直腸等〕給藥，尤其是經直腸給藥較方便，依從性好。第十四頁，共五十頁。整理ppt小兒藥物代謝動力學1、藥物吸收嬰幼兒期還易發(fā)生消化功能紊亂，注意與急慢性胃腸炎、藥物引起腹瀉區(qū)別對危重病兒，為及時到達有效血藥濃度，宜用注射方法給藥第十五頁，共五十頁。整理ppt2.藥物分布影響藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與蛋白質結合程度等。嬰幼兒脂肪含量較成人低，脂溶性藥物不能充分與之結合，血漿中游離藥物濃度增高。新生兒、嬰兒的血漿蛋白濃度及藥物的親和力低于成人，在相同血藥濃度時游離藥物濃度增加，作用增強，對具有高血漿蛋白結合率的藥物尤應注意，例如苯妥英鈉等。第十六頁，共五十頁。整理ppt2、藥物分布嬰幼兒體液及細胞外液容量大，水溶性藥物在細胞外液被稀釋，血漿中游離藥物濃度較成人低，而細胞內液濃度較高。體液總量：新生兒80%，1歲70%，成人55%～60%細胞外液：新生兒的45%，6個月42%，1歲35%，成人：20%水溶性藥物在細胞外液濃度被稀釋第十七頁，共五十頁。整理ppt2、藥物分布新生兒脂肪含量隨年齡增長而增加，幼兒脂溶性藥物分布容積較新生兒大嬰幼兒體液調節(jié)功能較差，注意脫水時藥物分布和血藥濃度的變化嬰幼兒血腦屏障功能差，藥物可進入腦脊液對各類藥物表現出不同反響，如嗎啡類對新生兒、嬰幼兒呼吸中樞的抑制作用特別明顯第十八頁，共五十頁。整理ppt3、藥物代謝大多數藥物主要在肝臟中被肝臟內的微粒體系統(tǒng)又稱〔肝藥酶〕代謝，因此肝臟是藥物代謝的主要器官新生兒肝占體重2%~3%〔60~80g),3個月肝約占體重3.6%.6個月肝約占體重3.9%.1歲4%，2歲3.6%，約為成人的2倍，10歲2.6%幼兒藥物的肝臟代謝速率高于新生兒和成人，以肝臟代謝為主要消除途徑的藥物半衰期短于成人第十九頁，共五十頁。整理ppt3、藥物代謝新生兒肝藥酶系統(tǒng)不成熟，直到出生后8周，此酶系統(tǒng)活性才達正常成人水平。新生兒〔特別是早產兒〕在出生后8周內，對于靠微粒體代謝酶系統(tǒng)滅活的藥物特點敏感。新生兒復原硝基和偶氮的能力以及進行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽結合反響的能力很低，對依靠這些結合反響滅活的藥物也特別敏感。第二十頁，共五十頁。整理ppt3、藥物代謝新生兒和嬰兒肝臟葡萄糖醛酸含量少，氯霉素引起灰嬰綜合征是血中原形氯霉素濃度升高。新生兒、嬰兒體內含有較多的胎兒血紅蛋白易被氧化成高鐵血紅蛋白，而在新生兒、幼兒高鐵血紅蛋白復原酶活性低，使用具有氧化作用的藥物如硝基化合物、氯丙嗪、磺胺等，均可能引起高鐵血紅蛋白血癥。酶活性嬰幼兒期達成人水平。第二十一頁，共五十頁。整理ppt4、藥物消除排泄器官有腎、肺、肝臟及某些腺體,主要經肝腎排泄兒童尤其是新生兒，腎血流量較低，濾過率僅為成人的20%～30%，3～5個月才達成人水平腎小管分泌及重吸收差，需7個月到達成人水平腎小管泌酸能力低，尿ph高，影響了堿性藥物排泄第二十二頁，共五十頁。整理ppt4、藥物消除新生兒由于腎小管載體分布密度不及成人，消除速率較慢，如速尿，血濃度比成人高。地高辛、慶大霉素主要經腎小球濾過排泄，新生兒去除減慢，易發(fā)生腎毒性。嬰幼兒期腎小球濾過率、腎血流量和腎小管排泌功能6～12個月可達成人水平。腎臟重量嬰幼兒期為0.7%，1～2歲0.74%，略高于成人的0.42%。消除速率較成人快，使不少藥物t1/2短于新生兒，如茶堿新生兒t1/2為13～26h，幼兒為4.6h，成人為5～10h第二十三頁，共五十頁。整理ppt5、藥物與哺乳母乳是新生兒的理想食物大多數藥物均能從母親血漿轉移到乳汁中雖然母乳中藥物濃度不高，但新生兒肝、腎功能相對不健全，有可能發(fā)生藥物蓄積新生兒血漿中蛋白濃度較低，沒有足夠的血漿蛋白與藥物結合，游離藥物濃度相對較高給哺乳母親用藥前，必須考慮藥物對嬰兒平安的影響母親用藥期間最好考慮暫時人工喂養(yǎng)第二十四頁，共五十頁。整理ppt5、藥物與哺乳乳汁中分泌量較高的藥物有喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、磺胺、甲硝唑等。卡那霉素、異煙肼有可能引起嬰兒中毒。巴比妥類、苯妥英鈉、撲癇酮、溴化物、地西泮、水合氯醛等長期應用對嬰兒有害?？辜谞钕偌に厮幬?、抗凝劑、放射性藥物、麥角制劑、鋰制劑、抗癌藥、汞劑等，在乳汁中濃度高，哺乳期應禁用。第二十五頁，共五十頁。整理ppt5、藥物與哺乳長期應用甾體化合物激素、避孕藥、利尿劑、水楊酸鹽對嬰兒有害而青霉素類、頭孢菌素類等Ｂ內酰胺類等在乳汁中含量較低無論乳汁中藥物濃度如何均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現不良反響哺乳期應用上述藥物時，均宜暫停母乳喂養(yǎng)第二十六頁，共五十頁。整理ppt兒童生理特點和用藥關系兒童期新陳代謝旺盛，代謝產物排泄快對水、電解質調節(jié)能力差，易受外界或疾病影響引起平衡失調利尿劑可能引起低鈉、低鉀現象低氧血癥、酸中毒時可以增加異丙基腎上腺素的毒性反響，發(fā)生室性心動過速第二十七頁，共五十頁。整理ppt兒童生理特點和用藥關系注意藥物是否影響兒童聽力、注意力、營養(yǎng)吸收長期用藥是否影響生長發(fā)育，如含激素的藥物易產生各種誤入氣管或誤用藥品等意外中毒，必須注意用藥平安第二十八頁，共五十頁。整理ppt1、嚴格掌握適應癥兒童組織器官尚不成熟，生理功能尚不完善，抵御外界侵襲的能力極弱精心挑選療效確切、平安、不良反響小、服用方便、價格低廉的藥物特別注意對中樞神經系統(tǒng)、肝、腎功能有損害的藥物，盡可能少用或不用第二十九頁，共五十頁。整理ppt2、選擇適當給藥途徑〔1〕口服給藥：最方便、最經濟、最平安，口服給藥的吸收可受許多因素的影響，刺激性藥物可引起惡心、嘔吐；易被胃酸或消化道酶破壞的藥物不能口服給藥；食物可影響藥物吸收；受pH與肝首過作用的影響第三十頁，共五十頁。整理ppt〔2〕口腔給藥：口腔粘膜由脂質構成，能允許脂溶性藥物通過?？谇徽衬ぱ茇S富，藥物吸收通過頸內靜脈到達心臟，不存在首過作用。有舌下給藥與頰粘膜給藥〔3〕直腸給藥：劑型為栓劑與局部灌腸劑。藥物從直腸下部吸收后，不經過肝臟直接進入體循環(huán)第三十一頁，共五十頁。整理ppt〔4〕靜脈注射：藥物直接進入體循環(huán)，可準確調節(jié)劑量，適用于急救，但較易發(fā)生不良反響。油劑或不溶性藥物不能靜脈注射〔5〕肌肉注射：水溶性藥物很快吸收，其吸收與局部血流量有關，可注射中等容量藥物，但不宜注射礦物油劑第三十二頁，共五十頁。整理ppt〔6〕皮下注射：水溶液易吸收，也可用混懸液。不宜用大容量藥液，吸收與局部血流量有關〔7〕呼吸道給藥：經肺泡毛細血管吸收，吸收面積大、速度快，麻醉藥與哮喘治療〔8〕其他：椎管內注射，動脈注射，透皮給藥第三十三頁，共五十頁。整理ppt3、嚴格掌握用藥劑量以經驗用藥為主兒童機體發(fā)育不夠成熟，個體差異大兒童用量=兒童劑量×體重體重的估算：1～6月〔g〕=3000g〔出生時體重〕+月齡×600g；7～12月=3000g〔出生時體重〕+月齡×500g；1歲以上=年齡×2+8營養(yǎng)不良對藥物敏感性增加，應酌情減量，Ⅰ度減15%～25%,Ⅱ減25%～40%第三十四頁，共五十頁。整理ppt4、嚴密觀察兒童用藥反響防止藥物不良事件發(fā)生兒童應激能力較差，對藥物較敏感，極易發(fā)生藥物不良事件用藥期間應密切觀察患兒用藥后的變化，以免由于藥物不良反響造成嚴重后果第三十五頁，共五十頁。整理ppt5、本卷須知有些藥物劑量適應幅度較大，如復方甘草合劑；有些僅分嬰兒與兒童劑量；有些與成人一樣，如甲苯咪唑新生兒、嬰幼兒吞咽較差，吞服片劑有困難，可誤入氣管，最好給予滴劑。幼兒可給予糖漿劑、合劑、混懸劑等液體制劑第三十六頁，共五十頁。整理ppt5、本卷須知注意色、香、味，減少或防止嬰幼兒服藥不合作喂藥時要耐心、仔細，防止藥物的濺灑、量取誤差等引起的給藥劑量不準口服給藥要防止嘔吐，切不能硬灌等粗暴方法第三十七頁，共五十頁。整理ppt退熱藥的使用發(fā)熱是兒童常見的病癥和就醫(yī)原因持續(xù)高熱使機體耗氧量和各種營養(yǎng)素代謝增加可促發(fā)高熱驚厥，使人體消化功能及防御感染的能力降低退熱藥作用：降低體溫，緩解高熱引起的并發(fā)癥為對癥治療，藥效僅能維持數小時用藥原那么：依據療效及副作用。最普遍使用的是布洛芬，短期使用常規(guī)劑量副作用輕微,可作為首選退熱藥。第三十八頁，共五十頁。整理ppt半歲以內嬰兒發(fā)熱一般不使用退熱藥選用物理降溫，如松開包被，洗溫水澡等?；純壕芙^口服藥物時，退熱栓劑用來塞肛門，由腸道吸收，退熱效果迅速，非常方便，但要注意要小劑量給藥，切忌反復屢次使用退熱過度，引起體溫陡降或腹瀉。

第三十九頁，共五十頁。整理ppt劑型：水劑、片劑、栓劑和針劑

常用退熱藥：

◆阿司匹林

退熱強，副作用大，為胃腸道出血，血小板減少，瑞氏綜合征，病死率為30%。英國16歲以下禁用。國內趨于淘汰。

◆對乙酰氨基酚

即撲熱息痛，較平安，無胃腸道刺激或出血，不影響血小板功能，無腎毒性，不引起粒細胞缺乏和再生障礙性貧血。其退熱效果與劑量成正比，劑量過大會引起肝毒性。是WHO推薦2個月以上兒童高熱時首選藥。如美林

第四十頁，共五十頁。整理ppt◆布洛芬

非甾體類抗炎藥，解熱鎮(zhèn)痛作用明顯，副作用少。適用于6個月以上兒童，如托恩等◆柴胡注射液

中藥，退熱作用較慢且弱，副作用少?！魪头桨被攘帧舶餐炊ā?/p>

強效退熱藥?？蓪е峦庵苎邪准毎麥p少，誘發(fā)急性溶血性貧血、皮疹等，嬰幼兒禁用

◆安乃近

屬于呲唑啉基類活性藥物，主要副作用為腎毒性、胃腸道出血、嚴重皮疹，致死性粒細胞缺乏。27個國家禁止或限制使用第四十一頁，共五十頁。整理ppt抗生素使用兒童細菌性感染難以有一個明確的指標臨床初次抗生素治療要真正做到正確、準確、合理困難，絕大局部依靠經驗性治療臨床醫(yī)師依靠自己的臨床經驗及臨床檢驗合理選擇，調整使用抗生素使用依據、目的、可能產生的不良反應與家長充分溝通，達成共識在合理使用與盡可能防止副作用之間找到平衡點。

第四十二頁，共五十頁。整理ppt原那么1.疑心細菌感染，可先用抗生素進行經驗治療。2.診斷為病毒感染和不明原因發(fā)熱，不宜早期應用抗生素。3.應根據不同細菌種類和藥敏試驗選擇抗生素。4.應考慮抗菌作用、抗菌譜、藥代動力學、細菌耐藥性、藥物不良反響等。5.應根據個體生理特點、病理變化調整抗生素，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。第四十三頁，共五十頁。整理ppt抗生素副作用

青霉素類及半合成青霉素類：藥物組織毒性極微，除口服有輕微的胃腸道病癥外，一般無毒性反響。但青霉素類可有比較嚴重的過敏性休克反應。每次使用均需要做皮試；如有青霉素類過敏史，那么應使用其他藥物治療。頭孢類：總體毒性較低，對某些敏感兒童有腎毒作用，對肝功能有輕微影響，但停藥后即可恢復。頭孢拉定等第一代頭孢藥，用后可出現血尿；口服可出現腹痛、腹瀉、皮疹等不良反響。第四十四頁，共五十頁。整理ppt大環(huán)內酯類：口服用藥惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等常見，靜脈用藥可引起靜脈疼痛和靜脈炎。紅霉素長期服用可引起肝損害