社區(qū)護理學(xué)以社區(qū)為中心的護理課件

知識回顧：初級衛(wèi)生保健是指由基層衛(wèi)生人員為社區(qū)居民提供最基本、必須的衛(wèi)生保健服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，為社區(qū)居民提供有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)護理社區(qū)護理是將護理學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)理論相結(jié)合，用以促進(jìn)和維護社區(qū)人群健康的一門綜合學(xué)科。課程導(dǎo)入：開學(xué)初，某社區(qū)護理人員在為本社區(qū)內(nèi)二年級兩個班100名學(xué)生進(jìn)行體檢時發(fā)現(xiàn)又有七名學(xué)生佩戴眼鏡，加上原有15名學(xué)生在上學(xué)期開學(xué)時戴上眼鏡，共計22人戴眼鏡。于是進(jìn)行家庭訪視，發(fā)現(xiàn)假期中有85%的學(xué)生在家中每天看電視持續(xù)時間在4小時以上，家長與學(xué)生對眼睛保護相關(guān)知識均了解不夠。（1）還應(yīng)收集的資料有那些？（2）提出社區(qū)護理診斷。（3）制訂社區(qū)護理計劃。識記：社區(qū)護理診斷、居民健康檔案概念、重點建檔案對象、社區(qū)護理診斷優(yōu)先順序的原則、社區(qū)護理評估的內(nèi)容

理解：社區(qū)護理評估與臨床護理評估的區(qū)別教學(xué)目標(biāo)應(yīng)用：建立健康檔案第一節(jié)社區(qū)護理評估

社區(qū)護理程序的概念社區(qū)護理程序是社區(qū)護理工作中一種系統(tǒng)的、科學(xué)的為護理對象確認(rèn)問題和解決問題的工作方法，它分為評估、診斷、計劃、實施、評價五個步驟，且是一個持續(xù)不斷的循環(huán)過程。評估分析壓力反應(yīng)程度社區(qū)護理診斷實施計劃評價一級、二級、三級預(yù)防社區(qū)健康受多方面因素影響社區(qū)健康護理活動應(yīng)用護理程序※三級預(yù)防原則：1.第一級預(yù)防又稱病因預(yù)防，其對象是健康人群，包括暴露于某些危險因素的健康人群；其主要目的是保護健康人群，減少疾病的發(fā)生。2.第二級預(yù)防又稱臨床前期預(yù)防，其對象是尚無臨床癥狀，但體內(nèi)已發(fā)生某些病理改變的人群；其主要目的是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。3.第三級預(yù)防又稱臨床期預(yù)防，其對象是患病人群；其主要目的是防止疾病惡化，減少殘障②為全科醫(yī)療和社區(qū)護理教學(xué)、科研提供重要信息社區(qū)氣候是否會影響社區(qū)的健康？討論的時間在0.2、通過入戶服務(wù)、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織醫(yī)護人員為居民建立健康檔案。社區(qū)氣候是否會影響社區(qū)的健康？Omaha系統(tǒng)將護理診斷(問題)分為______、_________、______及與健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域，共有___個診斷。是否會影響民眾的健康？入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，查閱健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容以社區(qū)整體健康為中心提出的護理診斷報告判斷社區(qū)整體狀況。收集與評價相關(guān)的資料社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)影響力評價指標(biāo)報紙、網(wǎng)絡(luò)、雜志、電話、公告欄等？調(diào)查對象通常由5～20人組成，具有相似的年齡、文化或職業(yè)等。有無對健康有潛在威脅的娛樂場所？對收集的社區(qū)資料進(jìn)行分析，推斷社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題的過程。其主要目的是防止疾病惡化，減少殘障聽覺、視覺、說話與語言、咀嚼、認(rèn)知、疼痛、意識、皮膚、神經(jīng)運動、呼吸、循環(huán)等社區(qū)對問題的了解社區(qū)對解決問題的動力答：是對收集的社區(qū)資料進(jìn)行分析，推斷社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題的過程，社區(qū)護理診斷的特點是把重點放在社區(qū)整體的健康上。收集資料分析資料社區(qū)護理評估communitynursingassessment

是社區(qū)護理程序的第一步易水寒江雪敬奉社會系統(tǒng)

社區(qū)人群

社區(qū)地理環(huán)境

一、評估范圍及內(nèi)容（一）社區(qū)地理環(huán)境（二）社區(qū)人群

（三）社會系統(tǒng)（一）社區(qū)地理環(huán)境1.社區(qū)的基本情況社區(qū)的地理位置？社區(qū)的界線？2.自然環(huán)境

社區(qū)是否存在一些特殊的自然環(huán)境，如河流、山川？這些自然環(huán)境是否會對社區(qū)造成威脅？這些自然環(huán)境能否滿足社區(qū)居民的需求？社區(qū)的平均氣溫？最高和最低氣溫？社區(qū)的平均濕度如何？社區(qū)氣候是否會影響社區(qū)的健康？社區(qū)是否具備應(yīng)對氣候變化的能力？

3.氣候社區(qū)主要的動植物分布如何？是否會影響民眾的健康？

社區(qū)的主要工業(yè)是什么？社區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生如何？是否有水、空氣、噪音的污染？居民居住條件如何？

4.動植物分布情況5.人為環(huán)境社區(qū)的核心是人社區(qū)人群特征包括4個方面

（二）社區(qū)人群社區(qū)人口的年齡、性別、婚姻、籍貫等的組成？

社區(qū)人口的職業(yè)類型、教育程度組成？1.人口分布2.人口流動情況

過去幾年內(nèi)社區(qū)人口的變動情況？社區(qū)醫(yī)療保健的需求是否有所改變？社區(qū)人口的遷移率如何？社區(qū)中有無流動人口？3.健康水平社區(qū)人口的出生率、死亡率？平均壽命、嬰兒死亡率？本社區(qū)居民的主要健康問題？其主要目的是保護健康人群，減少疾病的發(fā)生。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的評價指標(biāo)Omaha系統(tǒng)將護理診斷(問題)分為______、_________、______及與健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域，共有___個診斷。為解決社區(qū)居民健康問題提供依據(jù)討論的時間在0.、實施、評價五個步驟，且是一個持續(xù)不答：是對收集的社區(qū)資料進(jìn)行分析，推斷社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題的過程，社區(qū)護理診斷的特點是把重點放在社區(qū)整體的健康上。第二級預(yù)防又稱臨床前期預(yù)防，其對象是尚無臨床癥狀，但體內(nèi)已發(fā)生某些病理改變的人群；是指由基層衛(wèi)生人員為社區(qū)居民提供最基本、必須的衛(wèi)生保健服務(wù)。1、CHS需求評價指標(biāo)如發(fā)病率、死亡率、患病率以及一定時間內(nèi)的患病人數(shù)統(tǒng)計等；（問題1～4共用備選答案）※問題描述及進(jìn)展記錄為解決社區(qū)居民健康問題提供依據(jù)為解決社區(qū)居民健康問題提供依據(jù)預(yù)防的效果社區(qū)護士解決問題的能力多用戶功能（資源共享）社區(qū)醫(yī)療保健的需求是否有所改變？確認(rèn)評價內(nèi)容和評價標(biāo)準(zhǔn)3、家庭主要健康問題目錄及健康問題描述以社區(qū)整體健康為中心提出的護理診斷社區(qū)的行為（信念、態(tài)度、價值觀）

4.健康行為基本健康行為、預(yù)警行為、保健行為、避開環(huán)境危害和戒除不良嗜好的行為、意外事故發(fā)生后的自救、定期體檢、避免接觸有害環(huán)境、戒煙、不酗酒等行為。（三）社會系統(tǒng)

衛(wèi)生保健教育經(jīng)濟政治福利宗教交通與安全通訊娛樂社區(qū)中是否有提供衛(wèi)生服務(wù)的機構(gòu)？分布如何？是否滿足居民的需求？利用度如何？社區(qū)中的衛(wèi)生人力資源情況？如服務(wù)人口數(shù)、萬人床位數(shù)？醫(yī)護人員數(shù)？社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費數(shù)及來源？1.衛(wèi)生保健系統(tǒng)

評估社區(qū)居民的經(jīng)濟水平，家庭收入、個人收入等

居民的職業(yè)類別、社會經(jīng)濟地位如何？經(jīng)濟對生活、醫(yī)療衛(wèi)生影響？2.經(jīng)濟系統(tǒng)

社區(qū)附近有無消防隊、警察局、環(huán)保所等？社區(qū)是否

為殘障者創(chuàng)造了無障礙通道？3.交通與安全系統(tǒng)社區(qū)居民的主要交通工具是什么？交通運輸是否便利？去醫(yī)療保健機構(gòu)是否方便？

社區(qū)的治安現(xiàn)狀、社區(qū)內(nèi)的消防設(shè)備情況？

社區(qū)居民平常獲取信息的途徑有哪些，電視、

報紙、網(wǎng)絡(luò)、雜志、電話、公告欄等？

4.通訊系統(tǒng)社區(qū)服務(wù)機構(gòu)是否完善？分布如何？政府提供的福利政策及申請條件？5.社會服務(wù)及福利系統(tǒng)

社區(qū)公共休閑設(shè)施如何？分布情況？居民的滿意度？有無對健康有潛在威脅的娛樂場所？6.娛樂系統(tǒng)社區(qū)中居民的教育程度？

社區(qū)中正式、非正式的教育機構(gòu)及分布情況？居民的接受度和利用度？7.教育系統(tǒng)社區(qū)人群的健康保健相關(guān)政策有哪些？衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費情況？社區(qū)主要管理機構(gòu)的分布情況、工作時間？社區(qū)中各負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式？8.政治系統(tǒng)有現(xiàn)存的、潛在的或是可能的健康問題社區(qū)中的衛(wèi)生人力資源情況？如服務(wù)人口數(shù)、萬人床位數(shù)？醫(yī)護人員數(shù)？社區(qū)健康問題（problemP）社區(qū)的平均氣溫？最高和最低氣溫？題的工作方法，它分為評估、診斷、計劃為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供評價依據(jù)平均壽命、健康普及率、不良生活行為改善率、健康教育覆蓋率、體檢率、疾病檢出率、離婚率、自殺發(fā)生率、就診率及水質(zhì)達(dá)標(biāo)率各種消費比例等。特點:把診斷的重點放在社區(qū)整體的健康而不是個人可測量的measurable社區(qū)的主要工業(yè)是什么？收入、衛(wèi)生、住宅、鄰居/工作場所的安全、其他心理居民到衛(wèi)生院、衛(wèi)生室、服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時，為其建立居民健康檔案識記：社區(qū)護理診斷、居民健康檔案概念、重點建檔案對象、社區(qū)護理診斷優(yōu)先順序的原則、社區(qū)護理評估的內(nèi)容以預(yù)防為導(dǎo)向的健康記錄社區(qū)氣候是否會影響社區(qū)的健康？社區(qū)主要的動植物分布如何？表2-8Omaha護理結(jié)果評量系統(tǒng)社區(qū)主要管理機構(gòu)的分布情況、工作時間？為解決社區(qū)居民健康問題提供依據(jù)（三）計算機在健康檔案管理中的作用疾病分布

B.重點人物是指非常了解社區(qū)的人。通過了解社區(qū)組織機構(gòu)種類、數(shù)量、居委會數(shù)量、以問題為導(dǎo)向的健康記錄確認(rèn)達(dá)標(biāo)情況居民的接受度和利用度？社區(qū)的主要工業(yè)是什么？在2周內(nèi)主訴腰痛和疲勞減輕。、實施、評價五個步驟，且是一個持續(xù)不2、計算機化健康檔案管理在使用中存在的問題社區(qū)健康問題（problemP）社區(qū)討論（communityforums）社區(qū)附近有無消防隊、警察局、環(huán)保所等？社區(qū)是否缺乏高血壓影響因素的相關(guān)知識。疾病分布

B.護士在社區(qū)健康評估中利用的方法是：社區(qū)人群特征包括4個方面長期：家庭能夠爭取援助病人。①為解決社區(qū)居民健康問題提供依據(jù)評價和修改社區(qū)護理計劃居民的接受度和利用度？※周期性健康檢查記錄

社區(qū)內(nèi)各種宗教的設(shè)施分布情況及利用度如何？居民的滿意度？宗教組織是否有社區(qū)活動？居民的宗教信仰比例如何？9.宗教系統(tǒng)主觀資料客觀資料來自社區(qū)統(tǒng)計報表和社區(qū)調(diào)查評估者憑個人感官——視、觸、聽、嗅等感官獲得資料

二、社區(qū)護理評估方法社區(qū)護理評估內(nèi)容包括社區(qū)實地考察

敏銳、主動的收集社區(qū)的資料，了解社區(qū)的現(xiàn)狀、居民的生活情況及健康需求等。具體方法：通過步行或?qū)⑵囓嚧皳u下，用感官來感覺社區(qū)?？稍诓煌瑫r間連續(xù)進(jìn)行2～3次。

重點人物訪談

了解社區(qū)的情況，對社區(qū)進(jìn)行準(zhǔn)確的評估。重點人物是指非常了解社區(qū)的人。訪談的對象必須包括各個階層。訪談的內(nèi)容包括：社區(qū)發(fā)展的過程、社區(qū)的特性及社區(qū)主要的健康問題等。

問卷調(diào)查（surveys）信訪法調(diào)查

訪談法指郵寄問卷給被調(diào)查者，填寫后寄回。優(yōu)點：調(diào)查范圍廣、高效、經(jīng)濟；缺點是回收率低

優(yōu)點多于信訪法。回收率高、靈活性高

缺點是耗時、開支大（直接交流）

查閱文獻(xiàn)通過全國性或地方性的調(diào)查、其他機構(gòu)的衛(wèi)生統(tǒng)計報告判斷社區(qū)整體狀況。通過了解社區(qū)組織機構(gòu)種類、數(shù)量、居委會數(shù)量、社區(qū)人口特征、人員流動等情況資料，了解社區(qū)活動安排及居民的參與情況。

參與式觀察有目的地參與社區(qū)的活動，在此過程中有意識地對社區(qū)居民進(jìn)行觀察。了解他們的健康和疾病的流行分布情況，及人們的信念、態(tài)度、知識以及與健康有關(guān)的行為。

社區(qū)討論（communityforums）

根據(jù)所收集資料的目的，確定討論的主要問題，召集社區(qū)居民，就相關(guān)問題進(jìn)行討論。調(diào)查對象通常由5～20人組成，具有相似的年齡、文化或職業(yè)等。討論的時間在0.5～1小時左右，應(yīng)做好記錄。資料的整理資料的分析報告評估結(jié)果三、社區(qū)健康資料分析資料的整理社區(qū)護理人員將收集的資料分類社區(qū)人群、社區(qū)地理環(huán)境和社會系統(tǒng)分類馬斯洛的基本需要層次論分類高登的功能性健康形態(tài)分類流行病學(xué)方面分類

資料整理常采用文字描述法、表格法等形式

資料的分析

原始數(shù)據(jù)要經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理去粗取精，去偽存真注意不同區(qū)域的橫向比較立足于社區(qū)健康護理報告評估結(jié)果

向社區(qū)評估小組的成員及領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)居民等報告評估結(jié)果尋求反饋

社區(qū)護理評估與臨床護理評估的區(qū)別

比較項目社區(qū)評估臨床患者評估對象整個社區(qū)個人發(fā)現(xiàn)問題方式實地考察癥狀與體征檢查方法調(diào)查體格檢查影響因素社區(qū)的行為（信念、態(tài)度、價值觀）患者的行為（信念、態(tài)度、價值觀）結(jié)果發(fā)現(xiàn)社區(qū)問題，找出問題原因診斷疾病，找出病因第二節(jié)社區(qū)護理診斷此時沒有明顯健康問題，不需提供促進(jìn)健康的活動護士在社區(qū)健康評估中利用的方法是：多用戶功能（資源共享）籍及非戶籍居民。居民的接受度和利用度？參與者who建立社區(qū)健康檔案的作用（2）社區(qū)衛(wèi)生人力資源狀況表2-8Omaha護理結(jié)果評量系統(tǒng)為解決社區(qū)居民健康問題提供依據(jù)聽覺、視覺、說話與語言、咀嚼、認(rèn)知、疼痛、意識、皮膚、神經(jīng)運動、呼吸、循環(huán)等Omaha系統(tǒng)將護理診斷(問題)分為______、_________、______及與健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域，共有___個診斷。社區(qū)對問題的了解社區(qū)對解決問題的動力有現(xiàn)存的、潛在的或是可能的健康問題（一）健康檔案的類型問題的嚴(yán)重性可利用的資源疾病分布

B.社區(qū)護理評估與臨床護理評估的區(qū)別生活消費模式評價指標(biāo)缺點是耗時、開支大※實施的主要內(nèi)容——與社區(qū)多部門的聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)；了解社區(qū)的情況，對社區(qū)進(jìn)行準(zhǔn)確的評估。社區(qū)護理診斷communitynursingdiagnosis對收集的社區(qū)資料進(jìn)行分析，推斷社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題的過程。特點:把診斷的重點放在社區(qū)整體的健康而不是個人北美護理診斷協(xié)會（NANDA）公布的護理診斷

名稱多以人患病時的問題為主，面對社區(qū)和人群的護理診斷則較少

70年代中期開始發(fā)展適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的Omaha系統(tǒng)一、社區(qū)護理診斷的形成

第

三

章

|

|

社

區(qū)

健

康

護

理

確定社區(qū)護理診斷：

1．社區(qū)護理診斷標(biāo)準(zhǔn)

反映出社區(qū)目前的健康狀況與社區(qū)健康需要有關(guān)的各種因素合乎邏輯且確切以現(xiàn)在取得的各項資料為根據(jù)

2．社區(qū)護理診斷的形成

此時沒有明顯健康問題，不需提供促進(jìn)健康的活動此時雖沒有明顯健康問題，但需要提供促進(jìn)健康的活動有現(xiàn)存的、潛在的或是可能的健康問題現(xiàn)存的、潛在的或是可能的護理問題得出結(jié)論核實易水寒江雪敬奉3．社區(qū)護理診斷的陳述

PES/PE公式

：健康問題

+原因

+癥狀體征或有關(guān)特征

潛在問題

+危險因素

陳述三要素社區(qū)健康問題（problemP）推斷問題的主客觀規(guī)律（癥狀或體征）（signＳ）引起社區(qū)健康問題的原因（etiologyE）社區(qū)護理診斷以社區(qū)整體健康為中心提出的針對個人問題為中心提出的護理診斷P：床上活動障礙。E：通過家庭訪試得到的資料為“病人，多發(fā)性腦梗死，李某，65歲，男性，患多發(fā)性腦梗死，經(jīng)1.5個月住院治療，病情穩(wěn)定，進(jìn)入恢復(fù)期，回家康復(fù)。家訪時了解到病人已出院1個月，從床上坐起或仰臥的活動能力受損，不能自立坐起或仰臥”。S：與降低的強度和耐力有關(guān)，繼發(fā)于偏癱。第二節(jié)社區(qū)護理診斷針對家庭整體為中心提出的護理診斷P：照顧者角色緊張S：家庭訪視中通過觀察得到的客觀資料，病人女兒在護理病人時表現(xiàn)出不耐煩的情緒；還有主觀資料父親希望女兒能隨喊隨到，女兒主訴經(jīng)常失眠。E：與持續(xù)護理需要有關(guān)，繼發(fā)于病人殘疾（偏癱）第二節(jié)社區(qū)護理診斷以社區(qū)整體健康為中心提出的護理診斷P：社區(qū)居民中成年男子高血壓發(fā)病率高于全國平均水平S：社區(qū)居民中成年男子高血壓發(fā)病率高達(dá)20％；社區(qū)居民喜愛吃咸食、生活規(guī)律性差，并認(rèn)為這些不會導(dǎo)致嚴(yán)重疾病，對此病的認(rèn)識差；該社區(qū)為富裕小區(qū)，成年男子多為公司經(jīng)理或部門領(lǐng)導(dǎo)，主訴“工作忙，責(zé)任重，精神壓力大，休息和娛樂活動少，且對此生活方式很無奈”。E：對不良生活習(xí)慣可導(dǎo)致嚴(yán)重疾病的認(rèn)識不足；沒有主動尋找緩解精神壓力的方法，使緊張和壓力持續(xù)存在；缺乏高血壓影響因素的相關(guān)知識。社區(qū)對問題的了解社區(qū)對解決問題的動力問題的嚴(yán)重性可利用的資源預(yù)防的效果社區(qū)護士解決問題的能力健康政策與目標(biāo)解決問題的迅速性與持續(xù)的效果原則常用方法

Muecke法Stanhope&Lancaster法二、優(yōu)先順序的確定1.Muecke法（1）準(zhǔn)則：Muecke的0~2分標(biāo)準(zhǔn)：0表示不太重要，不需要優(yōu)先處理；（2）步驟表2-4Muecke優(yōu)先順序確定方法

社區(qū)對問題的了解社區(qū)動機問題嚴(yán)重性可利用資源預(yù)防效果護理人員能力政策快速性及持續(xù)效果總和發(fā)生火災(zāi)的可能性112021029老人醫(yī)療保健缺乏211112008預(yù)防性的行為不足00122222112.Stanhope&Lancaster法（1）準(zhǔn)則：對每一個項目給予1~10分的分?jǐn)?shù)，評定各自的比重，得分越高，表示越是急需解決的問題。（2）步驟表2-5Stanhope&Lancaster優(yōu)先順序確定法準(zhǔn)則比重診斷社區(qū)對問題的了解社區(qū)動機問題嚴(yán)重性預(yù)防的效果護理人員的能力政策快速性及持續(xù)性效果總和

比重資源比重資源比重資源比重資源比重資源比重資源比重資源

發(fā)生火災(zāi)的可能性3624101010102222105284老人醫(yī)療保健缺乏81113651010105145202預(yù)防性行為不足1515581010101010101010450三、Omaha社區(qū)護理診斷系統(tǒng)美國護士協(xié)會（ANA）認(rèn)可的12種標(biāo)準(zhǔn)化護理語言之一由美國內(nèi)布拉斯加州奧馬哈訪視護士協(xié)會在70年代發(fā)展專用于社區(qū)護理實踐的分類系統(tǒng)，并延伸至其他領(lǐng)域Omaha系統(tǒng)的組成

護理診斷（問題）分類系統(tǒng)

護理干預(yù)分類系統(tǒng)

護理結(jié)果評量系統(tǒng)

表2-6Omaha護理診斷分類系統(tǒng)

領(lǐng)域護理診斷（問題）分類環(huán)境收入、衛(wèi)生、住宅、鄰居/工作場所的安全、其他心理心理社會與社區(qū)資源的聯(lián)系、社會接觸、角色改變、人際關(guān)系、精神壓力、哀傷、情緒穩(wěn)定性等生理聽覺、視覺、說話與語言、咀嚼、認(rèn)知、疼痛、意識、皮膚、神經(jīng)運動、呼吸、循環(huán)等健康相關(guān)行為營養(yǎng)、睡眠與休息形態(tài)、身體活動、個人衛(wèi)生、物質(zhì)濫用、家庭計劃、健康指導(dǎo)等Ohama護理干預(yù)分類系統(tǒng)Ohama護理干預(yù)分類系統(tǒng)是護理活動的目錄，包括健康教育、指導(dǎo)和咨詢，治療和程序，個案管理和檢測四個范疇的護理干預(yù)。1、健康教育、指導(dǎo)和咨詢2、治療和程序3、個案管理4、監(jiān)測表2-8Omaha護理結(jié)果評量系統(tǒng)概念含義1分2分3分4分5分知識個案記憶與解釋信息的能力完全沒有知識具有一點知識具有基本知識認(rèn)知程度適當(dāng)認(rèn)知良好行為個案表現(xiàn)出的可被觀察的反應(yīng)或行為完全不適當(dāng)有一些適當(dāng)?shù)男袨椴皇欠浅Ｒ恢碌男袨橥ǔＪ呛线m的行為一致且合適的行為癥狀、體征個案表現(xiàn)的主、客觀癥狀、體征非常嚴(yán)重嚴(yán)重普通很少沒有第三節(jié)社區(qū)護理計劃確定內(nèi)容確定活動目標(biāo)制定具體實施方案制定護理計劃

經(jīng)過社區(qū)護理評估、資料分析、確定護理診斷后，制定出促進(jìn)社區(qū)健康的計劃。護理計劃communitynursingplanning目的是明確護理目標(biāo)、確定護理要點、提供評價標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計實施方案社區(qū)護理計劃的制訂應(yīng)鼓勵社區(qū)居民參與，使整個社區(qū)護理計劃能夠針對社區(qū)居民的健康需求，為社區(qū)居民提供連續(xù)的高質(zhì)量護理。優(yōu)點：調(diào)查范圍廣、高效、經(jīng)濟；對收集的社區(qū)資料進(jìn)行分析，推斷社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題的過程。是指由基層衛(wèi)生人員為社區(qū)居民提供最基本、必須的衛(wèi)生保健服務(wù)。S：家庭訪視中通過觀察得到的客觀資料，病人女兒在護理病人時表現(xiàn)出不耐煩的情緒；(二)社區(qū)護理評價指標(biāo)執(zhí)行時間when社區(qū)的平均氣溫？最高和最低氣溫？（1）準(zhǔn)則：對每一個項目給予1~10分的分?jǐn)?shù)，評定各自的比重，得分越高，表示越是急需解決的問題。居民的職業(yè)類別、社會經(jīng)濟地位如何？社區(qū)衛(wèi)生資源投入評價指標(biāo)個案表現(xiàn)的主、客觀癥狀、體征通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，為居民建立健康檔案2、一個護理診斷可制訂多個目標(biāo)，但一個目標(biāo)只針對一個護理診斷?，F(xiàn)存的、潛在的或是可能的護理問題社區(qū)護士評價社區(qū)護理工作時要首選做的工作是：②為全科醫(yī)療和社區(qū)護理教學(xué)、科研提供重要信息特點:把診斷的重點放在社區(qū)整體的健康而不是個人資料整理常采用文字描述法、表格法等形式發(fā)現(xiàn)社區(qū)問題，找出問題原因社區(qū)的平均氣溫？最高和最低氣溫？平均壽命、嬰兒死亡率？一、制定社區(qū)護理目標(biāo)目標(biāo)的制訂應(yīng)做到SMART（specific、measurable、attainable、relevanttimely），即特定的、可測量的、可達(dá)到的、相關(guān)的、有時間期限的，以便于護理計劃的落實和護理評價的實施。1、目標(biāo)的陳述應(yīng)針對提出的護理診斷，簡單明了，有針對性。2、一個護理診斷可制訂多個目標(biāo)，但一個目標(biāo)只針對一個護理診斷。3、目標(biāo)陳述中要包括具體的評價日期和時間。短期：女兒應(yīng)認(rèn)識床位太低是產(chǎn)生腰痛的原因，應(yīng)及時抬高床的高度；1周后父親認(rèn)識到應(yīng)做力所能及的事，不僅促進(jìn)自己身體的康復(fù)，還能減輕女兒的負(fù)擔(dān)；在2周內(nèi)主訴腰痛和疲勞減輕。長期：家庭能夠爭取援助病人。＜1個月女兒能夠正確認(rèn)識父親下肢的殘存功能，讓父親利用殘存功能做力所能及的事情。二、制定社區(qū)護理計劃選擇合適的社區(qū)護理措施為社區(qū)護理措施排序確定所需的資源及其來源記錄社區(qū)護理計劃評價和修改社區(qū)護理計劃(一)實施計劃表2-9社區(qū)護理實施計劃表

社區(qū)護理診斷相關(guān)因素具體目標(biāo)實施計劃實施內(nèi)容執(zhí)行者時間場所（二）評價計劃

4W1H參與者who參與者的任務(wù)what執(zhí)行時間when地點where執(zhí)行的方法howRUMBA真實的realistic可理解的understandable可測量的measurable行為目標(biāo)behavioral可實現(xiàn)的achievable第四節(jié)社區(qū)護理計劃的實施與評價指建立社區(qū)護理計劃以后，社區(qū)護士根據(jù)計劃的要求和具體措施開展護理實踐活動。

社區(qū)護理計劃的實施communitynursingimplementation實施是計劃付諸行動的階段一、計劃的實施實施計劃

實施前的準(zhǔn)備工作實施計劃完成護理計劃計劃實施的質(zhì)量控制記錄護理實施情況

如：社區(qū)高血壓病護理的實施※主要方式——社區(qū)群體健康教育和健康管理※實施者——社區(qū)護士、全科醫(yī)生牽頭※實施的主要內(nèi)容——與社區(qū)多部門的聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)；對具有共性健康問題群體（高血壓及看護者）的健康教育和保健指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等?！鶎嵤┻^程的質(zhì)量控制——培訓(xùn)實施者，定時檢測高血壓的血壓情況、飲食情況以及護理知識掌握程度等二、實施效果評價

社區(qū)護理評價——護理程序的最后一步，主要評價實施護理活動后的效果，將護理對象的實際狀態(tài)與護理目標(biāo)作比較，確定達(dá)標(biāo)的程度。1.社區(qū)護理評價的分類結(jié)果評價

近期結(jié)果評價

遠(yuǎn)期結(jié)果評價

結(jié)構(gòu)-過程評價護理程序中各個階段的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)加以評價中期結(jié)果評價

2.社區(qū)護理評價的方法醫(yī)療文書評價法統(tǒng)計指標(biāo)評價法護理服務(wù)項目評價法滿意度評價法3.社區(qū)護理評價的內(nèi)容健康目標(biāo)達(dá)標(biāo)程度護理活動的效果護理活動的效率護理活動的影響力平均壽命、健康普及率、不良生活行為改善率、健康教育覆蓋率、體檢率、疾病檢出率、離婚率、自殺發(fā)生率、就診率及水質(zhì)達(dá)標(biāo)率各種消費比例等。1、CHS需求評價指標(biāo)

如發(fā)病率、死亡率、患病率以及一定時間內(nèi)的患病人數(shù)統(tǒng)計等；2、CHS數(shù)量和質(zhì)量評價指標(biāo)如：就診率、慢病管理率、四苗覆蓋率、保健咨詢滿意率等3、社區(qū)衛(wèi)生資源的評價指標(biāo)

如：醫(yī)生數(shù)/萬人、護士數(shù)/萬人、床位數(shù)/千人等。4、態(tài)度評價指標(biāo)

如：衛(wèi)生管理人員正性和負(fù)性認(rèn)知率、居家護理醫(yī)護人員正性和負(fù)性認(rèn)知率等。(二)社區(qū)護理評價指標(biāo)1.社區(qū)護理評價指標(biāo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的評價指標(biāo)社區(qū)衛(wèi)生資源投入評價指標(biāo)服務(wù)滿意度評價指標(biāo)服務(wù)費用及效益評價指標(biāo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)影響力評價指標(biāo)生活消費模式評價指標(biāo)1.影響社區(qū)護理評價的因素社區(qū)護士的能力社區(qū)護理評價方法護士應(yīng)用評判性思維對其過程和結(jié)果進(jìn)行評價第五節(jié)社區(qū)健康檔案建立與應(yīng)用

社區(qū)健康檔案（communityhealthrecord）

——記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)信息的系統(tǒng)性文件，它包括以問題為向?qū)У牟∈酚涗浐徒】禉z查記錄，以預(yù)防為主的保健卡，以及個體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種完整的記錄。

社區(qū)健康檔案建立與應(yīng)用一、建立社區(qū)健康檔案的目的和作用（一）目的掌握居民的基本健康信息有助于更好地開展社區(qū)護理工作（二）作用1.為解決社區(qū)居民健康問題提供依據(jù)2.為全科醫(yī)療和社區(qū)護理教學(xué)、科研提供重要信息3.為社會衛(wèi)生規(guī)劃提供資料來源

4.為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供評價依據(jù)二、社區(qū)健康檔案的類型和內(nèi)容（一）健康檔案的類型（二）個人健康檔案的內(nèi)容

（一）健康檔案的類型

社區(qū)健康檔案個人健康檔案家庭健康檔案（一）健康檔案的類型

紙質(zhì)健康檔案

電子健康檔案

個人健康檔案服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。

居民健康檔案的建立

居民到衛(wèi)生院、衛(wèi)生室、服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時，為其建立居民健康檔案

通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，為居民建立健康檔案為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放（二）個人健康檔案的內(nèi)容1.以問題為導(dǎo)向的健康記錄（1）患者的一般資料（2）健康問題目錄（3）健康問題描述（4）重點人群健康管理記錄表（5）接診記錄表、會診記錄表、雙向轉(zhuǎn)診單①人口學(xué)資料：性別、年齡、文化程度等②健康行為資料：飲食習(xí)慣、運動、飲酒、運動方式等。③既往史和家庭史④生物學(xué)基礎(chǔ)資料：身高、體重等⑤生活環(huán)境①主要問題目錄②暫時性問題目錄①主觀資料（subjective）②客觀資料（objectivedata）③對健康問題的評估（assessment）④健康問題的處理計劃（plan）重點人群主要包括0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、重性精神疾病患者、老年人等個體健康檔案的格式個人基本情況健康體檢重點人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄

※封面

※封二

※個人基本資料內(nèi)容

※健康問題目錄

※病情流程圖

※問題描述及進(jìn)展記錄

※周期性健康檢查記錄

※保健卡2.以預(yù)防為導(dǎo)向的健康記錄（1）周期性健康檢查記錄表（2）免疫接種記錄表

（三）家庭健康檔案

家庭健康檔案是全科醫(yī)生和社區(qū)護士以家庭為單位實施醫(yī)療護理的重要參考資料。Familyhealthrecord（三）家庭健康檔案的內(nèi)容1、家庭基本資料2、家庭評估資料3、家庭主要健康問題目錄及健康問題描述4、家庭成員健康記錄包括家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能、家庭生活周期、家庭內(nèi)外資源等內(nèi)容。

※社區(qū)健康檔案是由全科醫(yī)生和社區(qū)護士提供的,以社區(qū)為基礎(chǔ)的、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的必備工具。

※是了解社區(qū)衛(wèi)生工作狀況、確定社區(qū)主要健康問題及制定衛(wèi)生保健計劃的重要文獻(xiàn)資料。

（四）社區(qū)健康檔案

communityhealthrecord（四）社區(qū)健康檔案的內(nèi)容1、社區(qū)基本資料2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況4、社區(qū)居民健康狀況（1）社區(qū)自然環(huán)境和人口資料（2）社區(qū)經(jīng)濟和組織狀況（3）社區(qū)動員潛力（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（2）社區(qū)衛(wèi)生人力資源狀況（1）門診利用情況（2）轉(zhuǎn)會診情況（3）家庭訪視情況（4）住院情況（1）社區(qū)人口數(shù)量及構(gòu)成（2）社區(qū)居民患病資料（3）社區(qū)死亡資料（4）社區(qū)居民健康危險因素評估三、社區(qū)健康檔案的管理與應(yīng)用(一)健康檔案的建立1、轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受服務(wù)時、由醫(yī)護人員負(fù)責(zé)為其建立健康檔案。2、通過入戶服務(wù)、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織醫(yī)護人員為居民建立健康檔案。3、已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。4、將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。（二）健康檔案的管理建立健全居民健康檔案管理的相關(guān)政策逐步實現(xiàn)健康檔案的信息化加強督導(dǎo)考核力度完善相應(yīng)的設(shè)備，配備專職人員，妥善保管健康檔案統(tǒng)一編號、集中存放專人保管，借用或調(diào)出檔案就診后迅速歸還健康檔案的應(yīng)用已建檔居民復(fù)診時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，查閱健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)護人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔（三）計算機在健康檔案管理中的作用

計算機在健康檔案管理中的作用與一般檔案管理方法比較有哪些優(yōu)點和不足之處呢？1、計算機健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點操作更簡便、快捷靈活的輸出功能多用戶功能（資源共享）計算統(tǒng)計功能決策輔助功能隨訪提醒功能2、計算機化健康檔案管理在使用中存在的問題計算機化健康檔案尚處于開發(fā)階段系統(tǒng)安全性問題如：軟件類型沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，給互相交流和資源共享帶來不便患者個人隱私和患者家庭的一些記錄，如果管理不善容易造成泄密和被修改復(fù)習(xí)測試題A1型題1.護理診斷過程中，分析資料的第一步是：A.初步診斷

B.分類

C.解釋D.核實

E.形成假設(shè)答案：B2.護士在社區(qū)健康評估中利用的方法是：A.訪談

B.參與式觀察

C.實地考察

D.查閱文獻(xiàn)

E.以上都是答案：EA2型題1.為掌握社區(qū)居民的健康水平，最必要的資料是：A.疾病分布

B.年齡、性別分布

C.職業(yè)滿意度水平

D.身高與體重測量值

E.結(jié)婚狀態(tài)答案：A2.社區(qū)護士評價社區(qū)護理工作時要首選做的工作是：A.確認(rèn)達(dá)標(biāo)情況

B.收集與評價相關(guān)的資料

C.分析達(dá)標(biāo)情況及其原因

D.確認(rèn)評價內(nèi)容和評價標(biāo)準(zhǔn)E.明確下一步工作