四、抗抑郁藥合理使用詳解

抗抑郁藥合理使用整理ppt第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。一、抑郁癥及其危害1、抑郁癥抑郁癥是一種常見的情感障礙性精神病，以情緒極度低落、思維緩慢、動(dòng)作減少等病癥為特征，軀體病癥表現(xiàn)為厭食、體重下降、睡眠障礙、性欲減退等。整理ppt第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。2、抑郁癥的危害

近些年來(lái)，抑郁癥的發(fā)病率越來(lái)越高，尤以女性為高。目前抑郁癥目前已成為世界第四大疾病，中國(guó)的抑郁癥患者估計(jì)為2600萬(wàn)，且95%未得到應(yīng)有的、科學(xué)合理的治療。

嚴(yán)重者極度消極厭世，10%-15%的病人有自殺行為。整理ppt第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。二、抑郁癥的分型1、內(nèi)源性抑郁癥2、更年期抑郁癥3、反響型抑郁癥4、神經(jīng)官能病癥抑郁癥5、隱匿性抑郁癥6、繼發(fā)行抑郁癥7、躁郁癥〔雙相型—靜如水潭，動(dòng)如風(fēng)暴〕整理ppt第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。抑郁癥的發(fā)病機(jī)制1、單胺學(xué)說：體內(nèi)五-羥色胺〔5-HT〕或去甲腎上腺素〔NE〕相對(duì)缺乏，伴有其它生物胺系統(tǒng)〔如CA類〕的功能失調(diào)。2、受體學(xué)說：近年來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為，生物胺減少及受體敏感性降低，均可導(dǎo)致抑郁；反之，那么出現(xiàn)躁狂。整理ppt第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。抗抑郁藥的作用機(jī)制抗抑郁藥通過抑制神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5—羥色胺和去甲腎上腺素這兩種神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，使得突觸間隙這兩種遞質(zhì)濃度增加而發(fā)揮抗抑郁作用。整理ppt第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。三、常用的抗抑郁藥物1、單胺氧化酶抑制劑〔MAOIs)2、三環(huán)類抗抑郁藥〔TCAs)3、選擇性五-羥色胺再攝取抑制劑〔SSRIs)4、五-羥色胺〔5-HT〕和去甲腎上腺素〔NA〕再攝取抑制劑〔SNRIs〕5、NA能和特異性5-HT能抑制劑〔NaSSAs〕6、中藥復(fù)方制劑及中藥材7、其他整理ppt第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。1、單胺氧化酶抑制劑〔MAOIs)A、單胺氧化酶抑制劑是上世紀(jì)50年代出現(xiàn)的抗抑郁藥，主要通過抑郁單胺氧化酶〔MAO〕，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)單胺類遞質(zhì)的破壞，增加突觸間隙內(nèi)的濃度，起到提高情緒的作用。代表藥物：異丙煙肼〔1950年上市〕、克勞及林、莫克勃林等。屬于這一類的還有異卡波肼、苯乙肼、反苯環(huán)丙胺等。這些藥物曾一度廣為應(yīng)用，不久因陸續(xù)出現(xiàn)與某些食物和經(jīng)物相互作用，引起高血壓危象等嚴(yán)重不良反響而被淘汰。由于MAOI的副作用較多，抗抑郁效果不及三環(huán)類抗抑郁藥〔TCA〕，近20年來(lái)已逐漸被TCA取代。整理ppt第八頁(yè)，共三十二頁(yè)?？赡嫘詥伟费趸窤抑制劑代表藥物：?jiǎn)崧蓉惏?0年代后期出現(xiàn)的新型可逆性選擇性MAO-A亞型抑制劑，其特點(diǎn)是：1對(duì)MAO-A選擇性高，可降解食物中的酷胺，從而減少高血壓危象風(fēng)險(xiǎn)。2對(duì)MAO-A抑制作用具有可逆性，僅8-10小時(shí)即可恢復(fù)酶的活性，因而也降低了與食物相互作用的危險(xiǎn)。常見的不良反響為失眠、頭昏及體重增加等。整理ppt第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。可逆性單胺氧化酶A抑制劑的不良反響有擬NE能效應(yīng)、擬5-HT能效應(yīng)，無(wú)抗膽堿能作用，這類藥的平安性優(yōu)于不可逆的MAOIS。由于這類藥物對(duì)MAO酶的選擇性及可逆性抑制作用，故其引起高血壓危象的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于不可逆的MAOIS，通常不需要限制飲食。新型可逆性選擇性MAO-A亞型抑制劑雖比早期的單胺氧化酶抑制劑平安，但仍應(yīng)注意體位性低血壓及潛在的食物、藥物間相互作用，一般也不作為首選藥。整理ppt第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。2、三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥屬于第一代單胺再攝取抑制劑。代表藥物：鹽酸丙咪嗪、鹽酸阿米替林作用機(jī)制：不僅可抑制五-羥色胺〔5-HT〕和去甲腎上腺素〔NA〕突觸前膜再攝取，且具有抗膽堿作用。優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低廉，幾十年來(lái)在臨床上一直處于主導(dǎo)地位。整理ppt第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。不良反響：精神方面：有心境障礙、神經(jīng)過敏綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)：有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系病癥、肌陣攣、癲癇發(fā)作等?？鼓憠A能作用：有口干、視物模糊、便秘、排尿困難、記憶減退及意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹等，還可能會(huì)導(dǎo)致性功能障礙。心血管系統(tǒng)：有體位性低血壓、心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：有食欲及體重增加等；其他如胃腸道不良反響，血液系統(tǒng)障礙，撤藥反響整理ppt第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。噻奈普汀結(jié)構(gòu)屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但與傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥不同，該藥是5-HT再攝取促進(jìn)劑，能增加突觸間隙內(nèi)5-HT的攝取，提高5-HT神經(jīng)元傳遞的效應(yīng)。整理ppt第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。3、選擇性五-羥色胺再攝取抑制劑〔SSRIs)這類藥物目前已達(dá)30多種，主要有氟西汀，帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭等，臨床上將上述五種藥稱為“五朵金花〞。特點(diǎn)：不良反響小、輕，病人易于耐受，服用方便，適用于各型抑郁癥。整理ppt第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。SSRIS的不良反響較少而輕。一般只有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震顫、口干、焦慮、乏力和性功能障礙，其中心血管系統(tǒng)綜合征、過敏反響等很少見。整理ppt第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。氟伏沙明導(dǎo)致惡心、便秘、鎮(zhèn)靜等發(fā)生率在5種藥中最高，腹瀉、多汗等發(fā)生率最低；氟西汀導(dǎo)致頭痛、焦慮、EPS等發(fā)生率最高，鎮(zhèn)靜、停藥反響、性功能障礙等發(fā)生率最低；帕羅西汀導(dǎo)致眩暈、多汗、停藥反響、性功能障礙等發(fā)生率最高；舍曲林導(dǎo)致腹瀉、震顫、失眠等發(fā)生率最高，其他副作用均較少；西酞普蘭導(dǎo)致惡心、便秘、震顫、失眠、頭痛、眩暈等發(fā)生的概率均較少，其他副作用也較少。整理ppt第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。4、五-羥色胺〔5-HT〕和去甲腎上腺素〔NA〕再攝取抑制劑〔SNRIs〕代表藥物：文拉法新機(jī)制：是一種新的苯乙胺衍生物，通過一直突觸前膜對(duì)5-HT和NE〔去甲腺素〕的再攝取，增強(qiáng)中樞5-HT能和NE能神經(jīng)遞質(zhì)功能，發(fā)揮抗抑郁作用。同類藥物還有鹽酸度洛西汀、米拉西普蘭。特點(diǎn)：不良反響輕，適用病人廣泛，藥物平安性和耐受性好。整理ppt第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。SNRIS不良反響表現(xiàn)在胃腸道、植物神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和性功能障礙。整理ppt第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。5、NA能和特異性5-HT能抑制劑〔NaSSAs〕代表藥物：米氮平、米安色林機(jī)制：同時(shí)作用于NA能神經(jīng)和5-HT能神經(jīng)，促進(jìn)NA和5-HT的神經(jīng)傳導(dǎo)，具有雙重抗抑郁機(jī)制。特點(diǎn)：抗抑郁和抗焦慮作用強(qiáng)，幾乎無(wú)外周作用，不良反響輕，病人易于耐受，奇效快。整理ppt第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。該類藥物的耐受性好，副作用較少，抗膽堿能作用不明顯，但有鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏以及食欲和體重增加的副作用，粒細(xì)胞缺乏罕見。米氮平少見不良反響有體位性低血壓、驚厥發(fā)作、震顫、痙攣、水腫及急性骨髓抑制(嗜紅細(xì)胞增多、粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血以及血小板減少癥)、血清轉(zhuǎn)氨酶水平增加、藥疹等。整理ppt第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。6、其他類型的抗抑郁藥a、選擇性NE再攝取抑制劑(NRIs)代表藥物：馬普替林、瑞波西汀NRIS的不良反響：無(wú)鎮(zhèn)靜作用，不影響認(rèn)知功能，但有失眠、頭暈、頭痛等不良反響，可引起癲癇發(fā)作、瞳孔擴(kuò)大、惡心、心動(dòng)過速和出汗，甚至誘發(fā)房性早搏和室性早搏。有中等抗膽堿能效應(yīng)，表現(xiàn)為視力模糊、口干、便秘和尿潴留。b、NDRIs代表藥物：安非他酮c、SARI代表藥物：鹽酸曲唑酮、奈法唑酮整理ppt第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。7、抗抑郁作用的中藥從中醫(yī)角度講，抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證〞范疇。a、中藥復(fù)方治療抑郁癥中藥復(fù)方治療抑郁癥的特點(diǎn)在于辯證論治，多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，且無(wú)明顯的毒副作用。b、單味抗抑郁藥物整理ppt第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。屬于中藥復(fù)方治療抑郁癥的藥有：柴胡疏肝散、舒肝解郁顆粒解郁方〔由逍遙散和百合地黃湯加減而成〕定志小丸〔開心散演變而成〕七味開心顆粒郁星菖志湯

日本和韓國(guó)那么采用傳統(tǒng)方劑治療，如柴胡龍骨牡蠣湯、柴樸湯、補(bǔ)中益氣湯、加味歸脾湯、四逆散、半夏厚樸湯等。整理ppt第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。單味抗抑郁的中藥有：貫葉連翹〔又名圣約翰草〕：是目前國(guó)內(nèi)外研究最多、最深入、作用機(jī)制相對(duì)最明確的抗抑郁單味中藥。其他：石菖蒲、蓮子、銀杏葉、巴戟天、積雪草、柴胡、葛根、姜黃、尖葉紫蘇此外還有番紅花、檳榔、印度冷杉、蛇麻花等都有不同程度的抗抑郁作用。整理ppt第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。

整理ppt第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。四、抑郁癥的藥物治療原那么1、根據(jù)抑郁狀態(tài)的臨床特點(diǎn)選藥；2、根據(jù)病人對(duì)藥物的耐受性選藥；3、根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)能力選藥。整理ppt第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。抑郁癥的治療分三個(gè)階段：1、以控制病癥為目標(biāo)的急性治療期——足夠劑量至病癥消失2、以穩(wěn)固療效、防止病情反復(fù)為目標(biāo)的繼續(xù)治療期——約需4-6個(gè)月3、防止復(fù)發(fā)為目標(biāo)的預(yù)防性治療期a、3次或3次以上抑郁發(fā)作者b、發(fā)作年齡小于20歲，有既往發(fā)作史和1年內(nèi)頻繁發(fā)作者整理ppt第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。整理ppt第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。五、藥物和抗抑郁藥物之間的相互作用1、聯(lián)合用藥情況〔1〕35%的患者應(yīng)用1種抗抑郁藥物，41%用2種，7%適用3種或3種以上；〔2〕50歲以上的患者中，有50%的人使用4種藥物，65歲以上患者每日可用8種不同藥物。整理ppt第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。2、SSRI與其他藥物的相互作用1、ＳＳＲＩ經(jīng)肝細(xì)胞色素Ｐ同功酶生物轉(zhuǎn)化形成的代謝物又可抑制該酶系統(tǒng)。氟西汀和舍曲林及其代謝物以及帕羅西汀均抑制細(xì)胞色素Ｐ２Ｄ６酶。其他藥物如氟哌啶醇、阿米替林、氯米帕明和奎尼丁也抑制此酶。三環(huán)抗抑郁藥、親脂性β－受體阻滯劑、Ｉｃ類抗心律失常藥〔如卡酰胺、哌氟酰胺、右啡烷芬〕和可待因均經(jīng)此酶代謝，ＳＳＲＩ與三環(huán)抗抑郁藥同時(shí)使用時(shí)往往因抑制該酶而導(dǎo)致５－ＨＴ綜合癥，與親脂性β－受體阻滯劑同時(shí)使用可出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩，因此需改用水溶性β－受體阻滯劑〔如阿替洛爾〕。ＳＳＲＩ禁用于已接受Ｉｃ類抗心律失常藥治療的病人。2、氟伏沙明抑制細(xì)胞色素Ｐ１Ａ２酶的作用較強(qiáng)，其它ＳＳＲＩ那么較弱，但卻參與茶堿、咖啡因和非那西丁的脫烴基和三環(huán)抗抑郁藥的脫甲基過程。而細(xì)胞色素Ｐ２Ｃ酶的亞鐵〔包括２Ｃ９、２Ｃ１０、２Ｃ１９同功酶〕都可被氟西汀、舍曲林和帕羅西汀所抑制，而且該同功酶也參與地西泮〔安定〕、三環(huán)抗抑郁藥、阿米替林、奧美拉唑、華法令、甲苯磺丁脲、苯妥英以及某些非甾體抗炎藥的代謝。ＳＳＲＩ與地西泮伍用可出現(xiàn)后者消除速度減慢，ＳＳＲＩ與華法林同用那么可引起出血增多、凝血時(shí)間延長(zhǎng)。3、ＳＳＲＩ也抑制細(xì)胞色素Ｐ３Ａ４酶，該酶參與苯二氮類、三環(huán)抗抑郁藥、鈣通道阻滯劑、環(huán)孢菌素、紅霉素、利多卡因和卡馬西平的代謝，因此已用過ＳＳＲＩ的病人在麻醉時(shí)伍用咪達(dá)唑侖必須注意觀察。另外，抑制細(xì)胞色素Ｐ酶的藥物〔如甲氰咪呱〕可能抑制ＳＳＲＩ代謝，因此合用時(shí)必須警惕中毒病癥的出現(xiàn)。其它５－ＨＴ藥物〔如哌替啶、噴他佐辛或右美沙芬〕也阻滯５－ＨＴ的突觸前再攝取，可與ＳＳＲＩ相互作用導(dǎo)致５－ＨＴ綜合癥。整理ppt第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。圣約翰草與其他藥物的相互作用圣約翰草〔貫葉連翹〕a、可減少多種藥物〔維拉帕米、阿米替林、環(huán)孢素、地高辛、華法林等〕的生物利用度，從而產(chǎn)生不良反響或耐受性；b、可降低環(huán)孢素、地高辛、華法林、茶堿、抗驚厥藥、抗病毒藥、鈣道阻滯劑的療效；