病理生理學(xué)-肝性腦病-課件

肝性腦病hepaticencephalopathy1ppt課件本章重點(diǎn)內(nèi)容肝性腦病概念：繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合癥舉例：發(fā)生機(jī)制或?qū)W說肝性腦病神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說GABA學(xué)說目前新觀點(diǎn)高血氨2ppt課件輕微性格、行為改變3ppt課件睡眠障礙行為失常4ppt課件

撲翼樣震顫Flappingtremor(aste‘rixis)5ppt課件昏睡、精神錯(cuò)亂

6ppt課件肝性昏迷

(hepaticcoma)7ppt課件氨中毒學(xué)說氨①上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨↑②腸黏膜水腫-腸功能↓-細(xì)菌生長-氨↑③腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑④肌肉產(chǎn)氨增加產(chǎn)生↑清除能力↓氨氨腸道氨吸收↑↑對(duì)腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)↓抑制性遞質(zhì)↑NH3于K+有競爭影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo)NH3NH3NH3昏迷①鳥氨酸循環(huán)底物缺失②ATP不足③肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞8ppt課件高血氨的毒性作用：1.干擾腦組織的能量代謝乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脫羧酶丙酮酸氧化脫羧障礙NADH減少α-酮戊二酸減少ATP消耗增加9ppt課件氨中毒學(xué)說氨①上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨↑②腸黏膜水腫-腸功能↓-細(xì)菌生長-氨↑③腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑④肌肉產(chǎn)氨增加產(chǎn)生↑清除能力↓氨氨腸道氨吸收↑↑對(duì)腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)↓抑制性遞質(zhì)↑NH3于K+有競爭影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo)NH3NH3NH3昏迷①鳥氨酸循環(huán)底物缺失②ATP不足③肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞10ppt課件高血氨的毒性作用：1.干擾腦組織的能量代謝乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脫羧酶11ppt課件氨中毒學(xué)說氨①上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨↑②腸黏膜水腫-腸功能↓-細(xì)菌生長-氨↑③腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑④肌肉產(chǎn)氨增加產(chǎn)生↑清除能力↓氨氨腸道氨吸收↑↑對(duì)腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)↓抑制性遞質(zhì)↑NH3于K+有競爭影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo)NH3NH3NH3昏迷①鳥氨酸循環(huán)底物缺失②ATP不足③肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞12ppt課件3.干擾神經(jīng)細(xì)胞膜正常離子轉(zhuǎn)運(yùn):Na+K+NH3Na+-K+ATP酶神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)缺K+NH3K+-_-靜息狀態(tài)下,EmK+靜息狀態(tài)下,|Em||Em-Et|興奮性異常13ppt課件假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)（激活大腦皮層）多神經(jīng)元交換、多突觸假性神經(jīng)遞質(zhì)堆積神經(jīng)沖動(dòng)傳遞（-）真性遞質(zhì)被競爭性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲腎上腺素苯乙醇胺（假）皮層昏迷背景1970年發(fā)現(xiàn)左旋多巴可以改善肝昏迷提出該假說結(jié)構(gòu)相似腸道細(xì)菌+蛋白質(zhì)—芳香族AA肝功能差→中樞系統(tǒng)—羥化14ppt課件腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識(shí)的基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)間腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行神經(jīng)沖動(dòng)多次更換神經(jīng)元次級(jí)神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)突觸15ppt課件HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamine16ppt課件肝功能衰竭時(shí)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，致使神經(jīng)沖動(dòng)傳遞發(fā)生障礙次級(jí)神經(jīng)元興奮真性神經(jīng)遞質(zhì)突觸次級(jí)神經(jīng)元無法正常興奮假性神經(jīng)遞質(zhì)競爭結(jié)合受體突觸NomalHepaticfailure17ppt課件2.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺醒不同感覺上行纖維維持與改變皮層的興奮狀態(tài)18ppt課件氨基酸失衡學(xué)說現(xiàn)象：發(fā)生肝性腦病者支鏈氨基酸/芳香氨基酸為0.6-1.2（正常3-3.5）。為什么？★骨骼肌和脂肪對(duì)支鏈AA攝取、分解↑--支鏈AA↓★蛋白分解代謝↑--大量芳香族AA產(chǎn)生—芳香AA↑★肝功能差—芳香族AA轉(zhuǎn)化糖受阻--芳香AA↑芳香AA支鏈AA與支鏈AA競爭入血-腦屏障假性遞質(zhì)↑網(wǎng)狀系統(tǒng)昏迷問題：1.去除假性遞質(zhì)仍昏迷、加入假性遞質(zhì)不發(fā)生昏迷；2.給肝昏迷者輸注BCAA，不好轉(zhuǎn)胰島素/胰高素↓--分解代謝↑19ppt課件中心論點(diǎn)胰島素胰島素/胰高血糖素BCAA/AAA肝功能障礙門體側(cè)支循環(huán)AAA競爭入腦增多抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)生成促進(jìn)假性神經(jīng)遞質(zhì)生成BCAAAAA20ppt課件γ-氨基丁酸學(xué)說目前，此學(xué)說尚建立在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上背景：1980年在家兔肝性腦病發(fā)現(xiàn)血GABA高。后發(fā)現(xiàn)動(dòng)物和人患者GABA受體增多。致病機(jī)制：腸細(xì)菌合成GABAGABA↑肝清除能力↓血腦屏障*突觸后膜GABA受體↑并結(jié)合GABA↑*細(xì)胞外Cl-離子內(nèi)流—神經(jīng)原超極化—中樞N系統(tǒng)抑制昏迷21ppt課件突觸后神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元GABA興奮Cl-Cl-Cl-Cl-超極化狀態(tài)興奮性下降22ppt課件其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確；基本傾向于上述四個(gè)致病機(jī)制；各個(gè)致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要。23ppt課件氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說GABA學(xué)說高血氨胰高血糖素↑--蛋白分解↑--AAA↑對(duì)應(yīng)地INS↑--肌肉脂肪攝取BCAA↑--血漿BCAA↓促進(jìn)腦內(nèi)中性AA↑--假遞質(zhì)↑5-HT↑--真性遞質(zhì)受抑制血氨可以增強(qiáng)GABA的神經(jīng)興奮抑制性假性遞質(zhì)↑共同點(diǎn)-氨遞質(zhì)St24ppt課件肝性腦病的影響因素神經(jīng)毒質(zhì)：蛋白代謝產(chǎn)物誘因：缺氧、水電紊亂、酸堿失衡、使血腦屏障通透性增強(qiáng)的因素、腦敏感性增強(qiáng)（鎮(zhèn)靜劑）25ppt課件肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）第四節(jié)肝性功能性腎衰竭26ppt課件真性肝腎綜合征（肝性腎功能衰竭）假性肝腎綜合征肝硬化患者在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭（肝性功能性腎衰竭）及重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。凡是同一病因→肝和腎同時(shí)受到損害的情況。概念HRS27ppt課件一、肝性腎功能衰竭的類型肝性功能性腎衰竭肝性器質(zhì)性腎衰竭特點(diǎn)：※多見于肝硬化晚期，暴發(fā)性肝炎少見；※腎無器質(zhì)性病變，腎血流量↓↓，GFR↓，腎小管功能正常；※臨床表現(xiàn)：黃疸、肝脾腫大、低白蛋白血癥、頑固性腹水，少尿、氮質(zhì)血癥，昏迷。特點(diǎn)：

※多見于急性肝功能衰竭；※主要病理變化是腎小管壞死；※發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為主要是腸源性內(nèi)毒素血癥，另外與重癥肝病的大失血等因素有關(guān)。28ppt課件（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常（二）腎血管收縮二、肝性功能性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制29ppt課件肝功能衰竭腹水胃腸出血利尿腹腔放液血容量↓腎血流量↓GFR↓腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮性↑門脈高壓內(nèi)臟血流↑激肽釋放酶↓緩激肽↓PGE2↓TXA2↑內(nèi)毒素假性神經(jīng)遞質(zhì)功能性腎衰竭肝性功能性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制示意圖30ppt課件第五節(jié)防治肝功能不全的病理生理基礎(chǔ)31ppt課件（一）針對(duì)血漿氨基酸失衡——