電復(fù)律與電除顫

電復(fù)律與電除顫重慶康心醫(yī)院王國強(qiáng)當(dāng)前第1頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)概念心臟電復(fù)律和電除顫是用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，使多種快速心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律的方法。當(dāng)前第2頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)區(qū)別電復(fù)律：以自身的心電信號作為觸發(fā)標(biāo)志，同步瞬間高能放電以終止某些異位心律失常。電除顫：緊急非同步瞬間高能放電以終止心室顫動(dòng)或撲動(dòng)。電復(fù)律電除顫是否同步必須同步非同步適應(yīng)證可以清晰確認(rèn)QRS波的快速心律失常（非竇速）室顫、室撲能量要求較小較大緊急狀態(tài)一般為擇期緊急誘導(dǎo)睡眠最好誘導(dǎo)睡眠不要求執(zhí)行者醫(yī)務(wù)人員社會人當(dāng)前第3頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)同步同步指與自身QRS同步除顫儀上有“同步”或“Sync”鍵當(dāng)前第4頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)為什么要同步易損期：T波升支部分為“易損期”，此時(shí)放電或受刺激極易誘發(fā)室速、室撲或室顫。最佳放電時(shí)期：心室肌絕對不應(yīng)期放電，即R波降支或R波起始后30ms同步模式：R波觸發(fā)當(dāng)前第5頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)何時(shí)同步同步必須要R波觸發(fā)，所以QRS波必須能分辨出才能同步。換言之，除室顫、室撲外都采用同步放電模式。非同步僅用于R波不能分辨時(shí)，即室顫或室撲。同步電復(fù)律非同步電除顫適應(yīng)證陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速房速、房撲、房顫室速室撲室顫無脈性室速的處理等同于室顫，但采取同步模式。尖端扭轉(zhuǎn)性室速一般不建議電復(fù)律。當(dāng)前第6頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)除顫不需要同步?!同步一定優(yōu)于非同步，因?yàn)橥奖荛_了易損期，更安全。那么除顫為何選非同步？并非除顫不需要同步，而是因?yàn)槭翌澔蚴覔鋾r(shí)，沒有能夠清晰分辯的QRS波用來同步觸發(fā)放電。在同步模式下，放電一定是清晰分辯出R波后，由R波觸發(fā)。當(dāng)室顫或室撲，如果選擇同步模式，機(jī)器無法識別QRS波，就無法放電。所以，除顫選非同步，是一種被迫無奈的選擇。當(dāng)前第7頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)何時(shí)選擇同步與非同步選擇是第一位的，優(yōu)先于能量選擇同步復(fù)律必須接除顫儀的電極，顯示心電波形除顫儀默認(rèn)的是“非同步”模式除顫儀開機(jī)后按下“同步”鍵即啟動(dòng)同步模式當(dāng)前第8頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)能量選擇能量過?。簾o效能量過大：損傷心肌盡可能一次成功，并同時(shí)選擇最小能量強(qiáng)度緊急情況優(yōu)先考慮效度電復(fù)律時(shí)優(yōu)先選擇小能量：追求安全電除顫時(shí)優(yōu)先選擇高能量：追求效度當(dāng)前第9頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)能量分類交流電：電流量大，時(shí)間長，不易避開易損期直流電：安全性比交流電明顯提高單相波：電流方向固定，從一個(gè)電極流向另一電極雙相波：電流方向可以發(fā)生翻轉(zhuǎn)，可降低所需電流強(qiáng)度趨勢：直流電已淘汰交流電，雙相波正淘汰單相波當(dāng)前第10頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)具體能量選擇上表列舉的只是最小有效能量除顫儀在每次電擊后都會自動(dòng)轉(zhuǎn)為非同步類型單相雙相同步室上速5025是房撲5025是房顫10050是室速10050是室撲、室顫300-360150-200非當(dāng)前第11頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)充電選擇能量后，等待放電時(shí)機(jī)，準(zhǔn)備放電前充電充電一般在幾秒內(nèi)即可完成，不會超過15秒當(dāng)前第12頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)電極位置前尖位（前側(cè)位、前前位）前后位左胸起搏器用前尖位或前后位，右胸起搏器用前后位當(dāng)前第13頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)電極位置要求兩電極相距至少十厘米前后位放置電極所需能量更小、更有效避開起搏器超過10cm即可當(dāng)前第14頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)放電充電完成后，內(nèi)充電量會逐步削減120秒內(nèi)未放電，會自動(dòng)內(nèi)放電（有些有內(nèi)放電鍵）如果不需要放電，可放回除顫儀原位后按放電當(dāng)前第15頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)電擊體驗(yàn)電擊體驗(yàn)非常難受，所以放電前一定要保證病人已經(jīng)進(jìn)入睡眠。通常用安定靜推誘導(dǎo)睡眠。電擊對皮膚的灼傷也很痛苦，導(dǎo)電糊一定要有。緊急時(shí)可用鹽水紗布代替，不容許“干打”。當(dāng)前第16頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)電復(fù)律流程接線判斷睡眠同步能量充電放電6充電閑人離場1接心電電極，清晰顯示心電圖2據(jù)心電圖做出臨床診斷，確定方案3靜脈注射安定，誘導(dǎo)睡眠4據(jù)心電圖選擇同步或非同步5根據(jù)心電圖選擇能量當(dāng)前第17頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)電除顫流程2充電3放電1選擇能量電除顫當(dāng)前第18頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)讓除顫更簡單前述的流程：需要個(gè)人去識別、判斷需要個(gè)人去選擇能量需要個(gè)人去充電需要個(gè)人去放電能不能讓除顫更簡單？當(dāng)前第19頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)自動(dòng)除顫器

手動(dòng)除顫器自動(dòng)除顫器當(dāng)前第20頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)自動(dòng)體外除顫器自動(dòng)體外除顫器（AutomaticExternalDefibrillator，AED）可以自行選擇全自動(dòng)或半自動(dòng)當(dāng)前第21頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)AED使用流程2接電極3按放電1開電源AED有語音提示AED只有除顫功能（但可以作為電復(fù)律儀器來用）當(dāng)前第22頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)1.AED開機(jī)左下角的狀態(tài)指示顯示綠色“對勾”，表示機(jī)器功能正常。按開機(jī)鍵，向上搬，打開盒蓋，機(jī)器自動(dòng)完成開機(jī)自檢，并有語音提示“系統(tǒng)正?！?。當(dāng)前第23頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)2.AED接電極根據(jù)語音提示“安放電極片”注意方向；紅色十字線：橫線平乳頭、豎線對胸骨正中線電極與皮膚間不能留氣泡當(dāng)前第24頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)3.AED除顫電極貼好，語音提示“不要觸摸病人，正在進(jìn)行分析”檢測到室顫，語音提示“建議電擊除顫，不要觸摸病人，按下除顫鍵”當(dāng)前第25頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)復(fù)律與除顫電復(fù)律是計(jì)劃事件，因此宜謹(jǐn)慎，把傷害或副作用降到最小。室顫或室撲是突發(fā)事件，不立即除顫很快會有生命危險(xiǎn)。因此電除顫是隨機(jī)事件?？吹叫呐K驟停、猝死、突然倒地，鼓勵(lì)盲目除顫，積極挽救生命。電除顫是每一個(gè)社會人的責(zé)任。當(dāng)前第26頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)

鼓勵(lì)盲目除顫但CPR不可或缺心臟驟停，除顫越早越好在等待時(shí)，持續(xù)CPR即使是不標(biāo)準(zhǔn)的CPR也可提高生存率當(dāng)前第27頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)除顫儀分類體外手動(dòng)除顫器體外自動(dòng)除顫器（AED）埋藏式（植入式）心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）（外科術(shù)中體內(nèi)除顫）穿戴式除顫器（WCD）當(dāng)前第28頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)ICDICD：埋藏式（植入式）心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ImplantableCardiacDefibrillator）當(dāng)前第29頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)ICD作用模式ICD可以自動(dòng)識別心律失常類型：分層治療發(fā)生室速時(shí)，首先啟動(dòng)抗心動(dòng)過速起搏（ATP）治療無效或檢測到室顫時(shí)，再行除顫治療轉(zhuǎn)復(fù)后心動(dòng)過緩時(shí)，可起搏治療當(dāng)前第30頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)外科術(shù)中體內(nèi)除顫注：我們目前的除顫儀，體內(nèi)除顫手柄為選配功能手柄分含開關(guān)或不含開關(guān)兩類當(dāng)前第31頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)除顫不同需求有的人堅(jiān)決不愿意植入ICD有的人預(yù)期壽命較短，但頻發(fā)室顫急性心梗（冠脈搭橋）后一段時(shí)間室顫發(fā)生率高終末心衰等待移植期室顫發(fā)生率高此外，AED需要目擊者，ICD為有創(chuàng)植入這些情況下，就適合WCD（穿戴式除顫器）當(dāng)前第32頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)第一代WCDICD：1980年首次植入人體；AED：FDA1999年批準(zhǔn)臨床使用；WCD：FDA2002年批準(zhǔn)臨床使用。當(dāng)前第33頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)第二代WCD三個(gè)除顫電極片，四個(gè)感知電極片（前后導(dǎo)聯(lián)和左右導(dǎo)聯(lián)）除顫器主機(jī)（0.7kg）、患者控制器配件：電池充電器、備用電池組件、備用電極導(dǎo)線當(dāng)前第34頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)WCD控制器麥克、反應(yīng)按鈕、指示燈患者通過反應(yīng)按鈕來選擇治療（放電）還是不治療（不放電）無應(yīng)答，視為意識喪失，程序自動(dòng)放電除顫當(dāng)前第35頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)WCD除顫心律失常識別：數(shù)學(xué)算法，利用突發(fā)性、頻率、持續(xù)時(shí)間、變異性識別5-6S，確診需要10S；意識測試互動(dòng)：25S；報(bào)警燈閃爍、震動(dòng)、漸響式聲音（100分貝）、語音提示。當(dāng)前第36頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)WCD適應(yīng)證第一代WCD為單相波，除顫能量230J第二代WCD為雙相波，除顫能量75-150J（可程控）（ICD除顫能量不到30J）當(dāng)前第37頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)WCD禁忌證無法掌握者不宜使用懷孕、妊娠或哺乳期未成年已植入起搏器者右圖為起搏器者用WCD當(dāng)前第38頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)日常生活不受影響當(dāng)前第39頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)對比當(dāng)前第40頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)除顫儀與監(jiān)護(hù)除顫儀監(jiān)護(hù)除顫儀的名字體現(xiàn)了除顫儀的多種用途當(dāng)前第41頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)監(jiān)護(hù)除顫儀五大功能：監(jiān)護(hù)復(fù)律除顫起搏AED附帶功能：數(shù)據(jù)輸出當(dāng)前第42頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)正面功能分區(qū)當(dāng)前第43頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)正面按鍵意義當(dāng)前第44頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)頂端功能重視狀態(tài)指示燈當(dāng)前第45頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)背面功能當(dāng)前第46頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)左側(cè)面功能血氧飽和度、NBP、呼氣末CO2為選配功能當(dāng)前第47頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)右側(cè)面功能當(dāng)前第48頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)監(jiān)護(hù)功能心律、心率、心電波形脈搏、脈率血壓血氧飽和度呼氣末二氧化碳識別及設(shè)定起搏心律當(dāng)前第49頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)起搏功能起搏功能必須用多功能電極片完成，不能用除顫手柄代替AED功能也一樣和前邊部分監(jiān)護(hù)功能一樣，起搏也是選配功能當(dāng)前第50頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)成人與小孩體重以10kg為界（也有以25kg為界的）當(dāng)前第51頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)除顫手柄直徑12-13cm的電極板能夠?qū)π呐K發(fā)射最大的電流復(fù)律及除顫時(shí)應(yīng)注意接觸指示燈接觸較好頭端綠燈亮，接觸不良尾端紅燈亮或中間黃燈亮當(dāng)前第52頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)數(shù)據(jù)輸出USB數(shù)據(jù)輸出通過網(wǎng)線數(shù)據(jù)輸出通過心電圖輸出線可與監(jiān)護(hù)儀共享心電圖，減少電極數(shù)目當(dāng)前第53頁\共有56頁\編于星期六\8點(diǎn)藥物與電復(fù)律一些藥物可以增加電復(fù)律或除顫的成功