水電解質及酸堿平衡失調(diào)護理課件

水電解質及酸堿平衡失調(diào)護理此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)者人之司命，如大將提兵，必謀定而后戰(zhàn)。開始啦！請將手機調(diào)成靜音，如有疑問可以隨時打斷我！第二章水、電解質及酸堿平衡失調(diào)病人的護理4214333目錄1111本章重點難點體液平衡水和鈉代謝紊亂病人的護理鉀代謝異常病人的護理酸堿平衡失調(diào)病人的護理本章小結

1．概念：高鉀血癥、低鉀血癥。

2．正常體液平衡、電解質平衡、酸堿平衡。

3．等滲性脫水、低滲性脫水、高滲性脫水三種脫水性質、程度的判斷，液體療法的護理。

4．高鉀血癥、低鉀血癥的臨床特點、心電圖改變，靜脈補鉀的護理，高鉀血癥病人的護理措施。

5．代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒的判斷及護理。

本章重點難點第一節(jié)體液平衡體液占體重的60%細胞外液（ECF）占20%細胞內(nèi)液（ICF）占40%血漿占5%組織間液占15%人體內(nèi)體液總量及分布因性別、年齡等因素而異，成年男性體液量約占體重的60％，女性占體重的55％，嬰幼兒可高達70％～80％。一、體液的組成及分布第一節(jié)體液平衡主要成分：水、電解質滲透壓：細胞內(nèi)、外液相等290～310mmol/L水平衡1.無形失水——不顯性失水正常狀態(tài)，皮膚和呼吸蒸發(fā)的水分，每日約850ml，在估計病人液體出量時，要計入體溫每增高1℃，每日將增加失水3-5ml/kg汗液濕透一身襯衣褲約失水1000ml氣管切開病人每日經(jīng)呼吸道蒸發(fā)水分約800-1200ml二、體液平衡及調(diào)節(jié)第一節(jié)體液平衡2.尿液：正常人每日尿液約1000-1500ml，尿比重為1.015—1.025.3.糞便：消化道每日分泌消化液8000ml以上，但僅有約150ml的水分從糞便中排出，其余經(jīng)消化道被重新吸收。4.內(nèi)生水：機體在新陳代謝過程中，物質氧化到最終生成CO2和水約300ml。電解質平衡Na+--細胞外液主要陽離子——主要經(jīng)尿液排出，部分經(jīng)汗液排出，正常血清鈉濃度為135～145mmol/LK+--細胞內(nèi)液主要陽離子——85%經(jīng)腎排出，正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/LCl－和HCO3－--細胞外液主要陰離子，含量有互補二、體液平衡及調(diào)節(jié)第一節(jié)體液平衡主要臟器：腎主要機制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)

1.下丘腦--垂體后葉--抗利尿激素(ADH)

恢復和維持體液的正常滲透壓

2.腎素--血管緊張素--醛固酮

恢復和維持血容量注意事項：體內(nèi)大量失液循環(huán)血量銳減時以恢復血容量為主體液平衡的調(diào)節(jié)飲水不足、失水過多或吃的食物過咸細胞外液滲透壓升高下丘腦滲透壓感受器大腦皮質垂體產(chǎn)生渴覺ADH激素主動飲水補充水分腎小管、集合管重吸收水分尿量減少細胞外液滲透壓下降細胞外液滲透壓下降

正常pH7.35～7.45呼出CO2=20:1HCO-3H2CO3分母的調(diào)節(jié):通過肺分子的調(diào)節(jié):通過腎三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)第一節(jié)體液平衡

Na+-H+HCO-3重吸收NH3+H+=NH4+排出尿的酸化，排H+第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理案例導入張先生，45歲，門診擬“急性腸梗阻”收入院。張先生自訴口渴，尿少。查體：皮膚彈性差，眼窩內(nèi)陷，P100次/分，BP110/75mmHg。實驗室檢查結果顯示：Hb170g/L，RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K＋3.8mmol/L，Na＋142mmol/L，尿比重1.028。如果你是今天值班護士，需按醫(yī)囑輸入好幾種液體，請思考：1.張先生存在的主要護理問題是什么？2.你應該先給張先生輸入何種液體？第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理一、定義脫水脫水是指人體丟失水分大于攝入水分時，體液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水。二、分類、病因及病理生理第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理三、護理評估(一)健康史(二)身體狀況(三)輔助檢查(四)心理-社會狀況(五)治療原則護理評估第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理三、護理評估

◎了解年齡、體重、生活習慣、既往史等；

◎了解是否存在導致缺水的各種因素，如嘔吐、失血、腹瀉、腸瘺管、急性腹膜炎、腸梗阻及大面積燒傷等；

◎了解是否存在容易誘發(fā)缺水的治療：如長期胃腸減壓、應用利尿劑或強效瀉劑等。(一)健康史血液組織間液細胞內(nèi)液血液組織間液細胞內(nèi)液口渴強烈體液量

滲透壓早/輕：ADH↑晚/重：醛固酮↑CNS功能障礙

脫水熱

細胞外失水不明顯細胞內(nèi)脫水顯著︶(二)身體狀況三、護理評估高滲性脫水

第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理三、護理評估(二)身體狀況高滲性脫水

水分喪失量/體重表現(xiàn)輕度2%-4%口渴中度4%-6%極度口渴，黏膜干燥，皮膚彈性下降、尿少、尿比重高、皮膚彈性差等重度>6%出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如狂躁不安、幻覺躁動、、譫妄等。血液組織間液細胞內(nèi)液血液組織間液細胞內(nèi)液循環(huán)衰竭腦細胞水腫細胞外失水明顯細胞內(nèi)水腫︶(二)身體狀況三、護理評估低滲性脫水

第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理滲透壓體液量

脫水征

早期：ADH↓晚/重：ADH、醛固酮↑第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理三、護理評估(二)身體狀況低滲性脫水

血清鈉缺鈉表現(xiàn)輕度<135mmol/L0.5g/kg乏力、頭暈、手足麻木，無口渴，尿量增多中度<130mmol/L0.5-0.75g/kg惡心、嘔吐、脈搏細速、視力模糊，尿量減少，尿比重低重度<120mmol/L>0.75g/kg常發(fā)生休克，意識不清、四肢發(fā)涼血液組織間液細胞內(nèi)液血液組織間液細胞內(nèi)液循環(huán)衰竭

尿量減少

細胞外失水︶(二)身體狀況三、護理評估等滲性脫水

第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理體液量滲透壓

脫水征

ECF滲透壓正常，血[Na+]正常

醛固酮、ADH分泌↑

尿量↓ECF減少血容量↓、組織液量↓、ICF變化不明顯轉歸等滲性脫水高滲性脫水

低滲性脫水只補水不補鈉未及時處理不感蒸發(fā)第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理三、護理評估(二)身體狀況等滲性脫水

輕度缺水：失水量占體重的2%-4%，惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴中度缺水：失水量占體重的4%-6%，脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等重度缺水：失水量超過體重的6%，明顯的休克表現(xiàn)，且因酸性代謝產(chǎn)物大量積聚，常伴代謝性酸中毒；若因胃液丟失過多，可并發(fā)代謝性堿中毒第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理三、護理評估(二)身體狀況等滲性脫水

水分喪失量/體重表現(xiàn)輕度2%-4%惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴中度4%-6%脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降重度>6%明顯的休克表現(xiàn)，且因酸性代謝產(chǎn)物大量積聚，常伴代謝性酸中毒；若因胃液丟失過多，可并發(fā)代謝性堿中毒第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理三、護理評估(二)身體狀況高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水1.尿檢:尿量↓，尿比重↑2.血象：RBC，WBC，HCT↑。3.血Na+150mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L。1.尿檢：尿量↑后↓，尿比重↓。2.血象：RBC，WBC，HCT↑3.血Na+135mmol/L，血漿滲透壓＜290mmol/L。1.尿檢:尿量↓,尿比重↑2.血象：RBC，WBC，HCT↑↑3.血Na+，血漿滲透壓正常。三、護理評估(三)輔助檢查三、護理評估第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理(四)心理-社會狀況

評估病人及家屬對疾病及其伴隨癥狀的認知程度、心理承受能力、經(jīng)濟狀況、社會支持狀況等，有無焦慮、恐懼等心理反應。三、護理評估第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理(五)治療原則脫水補液原則脫水類型補液的原則高滲性脫水輕度：鼓勵自行飲水中、重度：5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水低滲性脫水輕、中度缺鈉：5%葡萄糖鹽溶液重度缺鈉：先補充晶體液，后補充膠體液，再滴注高滲鹽水等滲性脫水平衡鹽溶液或等滲鹽水案例某男，38歲，體重70kg。腹痛3天，發(fā)熱、疲乏、嗜睡2天，以“急性彌漫性腹膜炎”入院。查：T38.9℃，P98次/分，R34次/分，Bp100/60mmHg，呼氣有爛蘋果味，神志模糊，煩躁不安，眼窩凹陷，口唇干燥，顏面略潮紅。心肺無明顯異常。腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診有移動性濁音，聽診腸鳴音減弱。雙下肢肌力減退，膝反射減弱。血清鈉145mmol/L，血清鉀3.5mmol/L，血PH7.33，二氧化碳結合力17.84mmol/L。入院后又嘔吐一次，量約500ml。請思考：1.該病人屬于何種性質、程度的脫水？

2.護理診斷/問題有哪些？第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理四、主要護理問題第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理

1．體液不足與大量嘔吐、嚴重嘔吐、急性腸梗阻、腹膜炎、大面積燒傷等導致的體液急性丟失有關。與高熱、大汗等導致的體液丟失過多或水分攝入不足有關。2．有受傷的危險與意識障礙、低血壓有關。3．潛在并發(fā)癥：休克等。五、護理措施第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理1.維持充足的體液量2.密切觀察病情變化3.減少受傷的危險4.心理護理5.健康指導護理措施(1)去除病因和誘因——根本措施(2)實施液體療法

原則：定量、定性、定時1)定量:

已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量2)定性：根據(jù)脫水性質決定補液種類3)定時:前8小時補充總量的1/2，剩余的1/2在后16小時內(nèi)均勻輸入

補液原則：

先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，尿暢補鉀。

去除病因和誘因——根本措施實施液體療法

定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量

五、護理措施高滲、等滲性脫水低滲性脫水發(fā)熱：T升高10C，3-5ml/kg/d大汗?jié)裢敢卵潱?000ml氣管切開：800-1200ml2000～2500ml/d例：已經(jīng)喪失量（第1d補1/2）60kg中度等滲性脫水失水量：60×5%=3kg（3000ml水）

60kg中度低滲性脫水失鹽量：60×0.6=36g（NS4000ml）1.維持充足的體液量第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理

生理需要量（2000—2500ml）簡易計算方法注：>65歲或心臟病病人C項改為15ml/kg/d

體重<10kg的兒童，按實際體重(kg)ⅹ100ml

體重<20kg,按A(kg)ⅹ100ml+其余體重(kg)ⅹ50ml體重需水量（ml/kg/d）A（第一個10kg）100B（第二個10kg）50C（其余體重）20第1天補液量=生理需要量+1/2累積損失量第2天補液量=生理需要量+1/2累積損失量+前1天繼續(xù)損失量第3天補液量=生理需要量+前1天繼續(xù)損失量糾正體液紊亂的關鍵在于第1天的處理。補液量按下列方法計算：第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理實施液體療法

定性：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量

五、護理措施等滲：平衡鹽溶液或生理鹽水低滲：生理鹽水，中、重度補適量高滲鹽溶液高滲：5%葡萄糖溶液為主，適量等滲鹽水“丟什么，補什么”，如消化液丟失，一般補充復方氯化鈉溶液或平衡鹽溶液NaCl5～9g

KCl2～3g

GS100～150g

1.維持充足的體液量第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理實施液體療法

定時：先快后慢前8小時補充總量的1/2剩余1/2總量在后16小時內(nèi)均勻輸入準確記錄液體出入量五、護理措施1.維持充足的體液量第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理五、護理措施第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理1.維持充足的體液量2.密切觀察病情變化3.減少受傷的危險4.心理護理5.健康指導護理措施補液原則：

先鹽后糖先晶后膠先快后慢尿暢補鉀邊治療、邊觀察、邊調(diào)整

五、護理措施第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理1.維持充足的體液量2.密切觀察病情變化3.減少受傷的危險4.心理護理5.健康指導護理措施(1)生命體征(2)精神狀態(tài)(3)缺水征象(4)尿量、尿比重：尿量＞30ml/h，尿比重正常，說明腎灌注良好(5)監(jiān)測CVP及實驗室檢查結果(6)準確記錄24小時出入液量(1)監(jiān)測血壓：預防直立性低血壓或眩暈而跌倒受傷。(2)加強安全防護：如加床欄、適當約束及加強監(jiān)護，防止意外發(fā)生Question?如圖：盛夏，高溫作業(yè)人員，長時間工作后感到很口渴，是否應該大量喝水，為什么？第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理練習題1.成年男性體液總量?Ａ.20％???Ｂ.30％???Ｃ.40％?Ｄ.50％???Ｅ.60％2.維持細胞外液滲透壓主要離子是?Ａ.K???Ｂ.Ca???Ｃ.Mg?Ｄ.Na???Ｅ.Cl3.下列哪一種情況不引起高滲性脫水?Ａ.上消化道梗阻???Ｂ.危重病人給水不足?Ｃ.靜脈大量等滲鹽水???Ｄ.高熱大汗?Ｅ.大面積燒傷早期?EDE練習題4.輸液后觀察其治療反應包括A.精神狀態(tài)B.有無輸液反應C.有無心肺體征D.脫水是否改善和血容量是否恢復E.以上都是5.高滲性脫水是指A.以缺水為主B.以缺鈉為主C.以缺鉀為主D.混合性脫水E.以上都不是EA練習題6.一般等滲性缺水者宜輸給何種液體A.10%葡萄糖液B.11.2%乳酸鈉C.右旋糖酐D.等滲鹽水和葡萄糖液E.高滲鹽水500ml7.輸入等滲鹽水的目的是A.補充血容量B.糾正酸中毒C.糾正堿中毒D.促進K+進入細胞內(nèi)E.以上都不是DA練習題8.抗利尿激素和醛固酮通過腎臟對水和鈉的調(diào)節(jié)，下列哪項是錯誤的A.抗利尿激素釋放增加，水分排出增加B.醛固酮分泌增加，鈉的排出量減少C.兩者分泌均減少，水和鈉的排出都增加D.抗利尿激素分泌增加，可使細胞外液滲透壓降低E.細胞外液滲透壓增加，可使抗利尿激素分泌增多A患者，男性，45歲，因腹痛、腹脹、嘔吐兩天而入院。體查：T36.7℃、P108次/分、R20次/分、Bp90/60mmHg、體重65kg，皮膚彈性較差，脈搏細速，肢端濕冷。但無明顯口渴，血清鈉145mmol/L。入院后患者嘔吐胃內(nèi)容物500ml。請回答：1.請判斷該患者為何種水鈉代謝紊亂及程度2.請計算該患者的補液量3.你怎樣安排輸液答案中度等滲性缺水補液量=累計損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量累計損失量=65kgⅹ5%=3.25kg=3250ml

繼續(xù)損失量500ml

生理需要量：按公式A(kg)ⅹ100ml+B(kg)ⅹ50ml+C(kg)ⅹ20ml=10ⅹ100+10ⅹ50+45ⅹ20=2400ml

第一天1600+500+2400=400ml。余下的累計損失量第二天補給。3.按補液原則進行

水中毒又稱水潴留或稀釋性低鈉血癥，指水的攝入量多于排出量，致血清鈉和細胞外液滲透壓均低于正常范圍，水滲透到細胞內(nèi)，使細胞腫脹而發(fā)生功能障礙，尤以腦細胞水腫最快。病因：攝入水過多、輸液過多、腎功能不全臨床表現(xiàn)：急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn)慢性水中毒：軟肉無力、惡心嘔吐、嗜睡等治療：限制入睡，增加排水，或者使用高滲鹽水，準確記錄出入水量，防重于治第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理鉀細胞內(nèi)主要的電解質正常血清鉀濃度是3.5-5.5mmol/L正常成人對鉀鹽的日需要量約為2-3g腎臟排泄：多吃多排、少吃少排、不吃也排生理功能：維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉的興奮性參與細胞和物質的新陳代謝維持心肌正常功能鉀的代謝異常低鉀血癥（hypokalemia）

（血鉀濃度<3.5mmol/L）高鉀血癥（hyperkalemia）

（血鉀濃度>5.5mmol/L）第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理病案導入

張女士，38歲，60kg，陣發(fā)性腹痛伴頻繁嘔吐2日，未排便。病人口唇干燥、皮膚彈性降低、乏力、尿少，以“急性腸梗阻”收住入院。入院后又嘔吐一次，約600ml。查體：T37℃，P102次/分，BP88/62mmHg。實驗室檢查：尿比重1.023，血清鈉137mmol/L，血清鉀2.9mmol/L，血PH7.3,〔HCO3-〕為8mmol/L。心電圖：T波低平，ST段下降，有U波。請思考：1．請對該病人水、電解質及酸堿失衡的情況作出初步判斷？2．根據(jù)以上評估資料提出該病人最主要的護理診斷，擬定其護理措施。低鉀血癥病人的護理第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理一、定義

低鉀血癥：是指血清鉀濃度小于3.5mmol/L。一般﹤3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴重臨床癥狀。第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥H+HCO3-K+K+大量注射葡萄糖代謝性堿中毒低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足：包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多：如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或腸瘺）、尿液丟失等鉀分布異常：大量注射葡萄糖或氨基酸、代謝性堿中毒等二、病因和病理糖原葡萄糖胰島素、K+K+第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥三、護理評估(一)健康史(二)身體狀況(三)輔助檢查(四)心理-社會狀況(五)治療原則護理評估第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥三護理評估了解病人的年齡、性別、體重等；了解有無引起低鉀的原因，如禁食、進食量少、嘔吐、腹瀉、腸瘺、胃腸道引流等，有無使用過利尿劑、糖皮質激素等；有無周期性鉀代謝紊亂發(fā)作史。第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥(一)健康史三、護理評估第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥(二)身體狀況神經(jīng)肌肉癥狀：最早表現(xiàn)為四肢軟弱無力，嚴重者軟癱、呼吸肌麻痹、腱反射減弱或消失?！窠?jīng)肌肉興奮性降低消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失

—胃腸道平滑肌張力降低循環(huán)系統(tǒng)：心動過速、心律失常，甚至心室纖顫或收縮期心臟停搏—心肌應激性增強低鉀性堿中毒、反常酸性尿低鉀性堿中毒三、護理評估第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥(三)輔助檢查血液檢查

血清K+

濃度低于3.5mmol/L;pH值升高且常伴代謝性堿中毒。2.

尿液檢查

尿為酸性（反常性酸性尿）。遠曲小管H+Na+K+3.

心電圖改變

ST段降低；T波低平或倒置；QT間期延長；U波出現(xiàn)。

低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應關系知識點記憶：將T波看成是鉀離子的TENT(帳篷)

血鉀濃度降低時，T波下降，甚至倒置，出現(xiàn)U波；血鉀濃度升高時，T波也升高。三、護理評估第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥(四)心理-社會狀況

由于肌無力、腹脹和心律失常使病人及家屬產(chǎn)生焦慮及恐懼心理。評估病人及家屬是否了解鉀的作用、引起低鉀血癥的原因以及安全補鉀等方面的有關知識。三、護理評估第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥(五)處理原則

1．控制原發(fā)病因，減少或終止鉀繼續(xù)丟失。2．糾正低鉀血癥：最安全、最可靠的途徑是口服補鉀，常用的口服藥是10%氯化鉀。對不能進食的病人，采取靜脈補鉀。四、護理措施1.恢復血清鉀水平2.減少受傷的危險3.預防并發(fā)癥4.心理護理5.健康指導護理措施第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥四、護理措施1.恢復血清鉀水平(1)減少鉀丟失：控制病因，如止吐、止瀉等(2)補鉀：

1)口服補鉀：口服是最安全

2)靜脈補鉀：遵循原則：①見尿補鉀：尿量＞40ml/h②不宜過多：一般每日補氯化鉀3～6g（40-80mmol）③不宜過濃：靜脈補液中氯化鉀濃度不超過0.3％(鉀濃度

40mmol/L)④不宜過快：成人靜脈補鉀速度不宜超過20mmol/h⑤禁止直接靜脈推注或快速中心靜脈滴入，以免導致心搏驟停

3)進食含鉀豐富的食物第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥高鉀血癥病人的護理第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥一、定義

高鉀血癥：是指血清鉀濃度大于5.5mmol/L。高血鉀比低血鉀更危險第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥鉀攝入過多：靜脈補鉀過濃、過快或過量。鉀排出障礙：如急性腎衰引起少尿或無尿等。鉀體內(nèi)轉移：嚴重組織損傷、輸入大量久存庫血等使大量組織細胞破壞，鉀釋放于細胞外。酸中毒→高鉀血癥

K+H+K+K+二、病因酸中毒→高鉀血癥第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥三、護理評估(一)健康史(二)身體狀況(三)輔助檢查(四)心理-社會狀況(五)治療原則護理評估第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥三、護理評估(一)健康史第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥

了解病人的年齡、性別、體重等；了解有無引起高鉀的原因，如腎衰竭、使用保鉀利尿劑、嚴重擠壓傷等；評估病情嚴重程度等。三、護理評估(二)身體狀況第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)：四肢疲乏、軟弱無力，腱反射消失，軟癱及呼吸困難或窒息—血鉀過高也會出現(xiàn)抑制癥狀（去極化抑制）。循環(huán)系統(tǒng)：可引起血壓低、心率慢、心律失常，甚至心跳停止在舒張期—心肌興奮性降低。微循環(huán)血管收縮：皮膚蒼白、濕冷、肌肉酸痛。神志：淡漠或恍惚。

K+H＋正離子高鉀性酸中毒三、護理評估(三)輔助檢查第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥實驗室檢查：血清鉀＞5.5mmol／L；心電圖顯示：T波高尖、Q-T間期延長、QRS波群增寬、P-R間期延長。

三、護理評估(四)心理-社會狀況第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥

可因軟弱無力、呼吸困難和心律失常，使病人及家屬產(chǎn)生焦慮、恐懼感。三、護理評估(五)治療原則第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥1．病因治療

去除引起高血鉀的原因。2．禁鉀

停用一切含鉀藥物，禁輸庫血。3．降低血鉀濃度（1）轉鉀：①輸入5%碳酸氫鈉；②輸入葡萄糖及胰島素。促使K＋部分轉入細胞內(nèi)以暫時降低血清鉀濃度。（2）排鉀：①呋噻咪40mg靜脈注射；②陽離子交換樹脂口服或保留灌腸；③血液透析或腹膜透析。4．對抗心律失常（抗鉀）

10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。拮抗K＋，能緩解K＋對心肌的毒性作用。四、護理措施1.恢復血清鉀水平2.并發(fā)癥的預防及急救3.減少受傷的危險4.心理護理5.健康指導護理措施第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥(1)指導病人停用含鉀藥物，避免進食含鉀高的食物。(2)遵醫(yī)囑用藥以促進鉀的排泄及向細胞內(nèi)轉移。(3)透析病人做好透析的護理(1)嚴密監(jiān)測心率、心律、心電圖，定時監(jiān)測血鉀濃度(2)遵醫(yī)囑應用對抗心律失常藥(3)一旦出現(xiàn)心搏驟停，立即行心肺腦復蘇低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應關系知識點記憶：將T波看成是鉀離子的TENT(帳篷)

血鉀濃度降低時，T波下降，甚至倒置，出現(xiàn)U波；血鉀濃度升高時，T波也升高。練習題1.關于低鉀血癥的病因，下列哪項是錯誤的A、頻繁嘔吐B、長期胃腸減壓C、急性腎功能衰竭D、堿中毒E、注射大量葡萄糖和胰島素2.當病人輸入大量庫存血后容易出現(xiàn)A、高血鉀B、低血鉀C、低血鈣D、高血鈉E、低血鈉3.高血鉀是指血鉀超過A、3.5mmol/LB、4mmol/LC、4.5mmol/LD、5mmol/LE、5.5mmol/L

CAA練習題4.靜脈補鉀前，首先應考慮病人的A、血壓B、呼吸C、尿量D、神志E、脈率5.將10%氯化鉀溶液30ml稀釋于5%葡萄糖溶液中，下列哪份稀釋液量最合適A、200mlB、400mlC、600mlD、800mlE、1000ml6.下列藥液中不能直接靜脈推注的是A、5%葡萄糖溶液B、10%葡萄糖溶液C、5%碳酸氫鈉D、0.9%氯化鈉E、10%氯化鉀

CEE練習題7.李某，男性，嘔吐，反應遲鈍，乏力，腹脹，脈速，心律不齊，心電圖示T波低平，出現(xiàn)U波，應首先考慮A、等滲性脫水B、高鉀血癥C、低鉀血癥D、低鈣血癥E、代酸8.李先生，因下肢擠壓傷致血清鉀升高，出現(xiàn)心動過緩，心律不齊。。應選用的藥物是A、毛花苷丙（西地蘭）B、普萘洛爾（心得安）C、利多卡因D、5%碳酸氫鈉E、10%葡萄糖酸鈣

CE練習題9.高鉀血癥最嚴重的并發(fā)癥是A、室性心動過速B、心室顫動C、酸中毒D、低血壓休克E、腦疝10.女性，體重50kg，等滲性脫水伴低鉀血癥，BP90/70mmHg，CVP5cmH2O,尿量18ml/h，擬靜脈輸液并補充鉀鹽，下列哪項恰當A、緩慢滴入0.3%氯化鉀B、加速輸液暫不補鉀C、先靜脈推注少量10%氯化鉀，再快速輸液D、先快速輸液，待尿量增加后再滴入0.3%氯化鉀E、將氯化鉀加入右旋糖酐滴注

BD第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理符號 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2

動脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2

動脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標準碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結合力 22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動脈血） 98%臨床血氣分析符號、名稱和正常值第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理酸堿平衡的評估指標pH和H+

濃度是酸堿度的指標

動脈血CO2

分壓（PaCO2）反映呼吸性因素對酸堿平衡的影響標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）

反映代謝性因素對酸堿平衡的影響陰離子間隙（AG)血漿中未測定陰離子與未測定陽離子量的差堿剩余（BE）在排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲備的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標，正常值±3mmol/L第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理1.動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)意義:原發(fā)性↑—呼酸原發(fā)性↓—呼堿正常值:35-45mmHg第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理二氧化碳分壓定義

物理溶解在動脈血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的張力。反映呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標意義:原發(fā)性…代堿原發(fā)性…代酸正常值:24mmol/L

38C

Hb完全氧合

PCO240mmHg2.標準碳酸氫鹽(SB)第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理標準碳酸氫鹽定義動脈血液標本在標準條件下測得的血漿HCO3-

濃度3.實際碳酸氫鹽(AB)意義:原發(fā)性…代堿原發(fā)性…代酸正常值:22-27mmol/L隔絕空氣實際血氧飽和度

PaCO2第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理實際碳酸氫鹽定義動脈血液標本在實際條件下測得的血漿HCO3-

濃度SB與AB之間的關系SB只反映代謝因素的影響AB受呼吸因素和代謝因素的影響正常人AB＝SBAB＞SB，SB正常CO2

滯留AB＜SB，SB正常CO2排出過多兩者皆低代酸兩者皆高代堿第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理4.堿剩余(BE)意義:BE正值增大－代堿

BE負值增大－代酸正常值:0±3mmol/L第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理堿剩余定義標準條件下，將1升全血或血漿滴定到pH7.4所需的酸或堿的量。案例導入李女士，59歲，訴腹痛、腹脹、頻繁嘔吐3天，門診擬“幽門梗阻”收入院。今晨李女士出現(xiàn)呼吸深而快，呼吸36次/分，脈搏124次/分，血壓80/50mmHg，神志清醒，反應遲鈍，腱反射減弱，肢端濕冷。作為責任護士，請思考：1.李女士可能伴有何種代謝紊亂？2.為明確診斷，李女士需要做什么檢查？第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理酸堿平衡失調(diào)的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑

[PaCO2]↓

pH變化第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理正常值:動脈血pH7.35～7.45意義:pH↓:失代償性酸中毒；pH↑:失代償性堿中毒一、定義與病因病因酸性物質產(chǎn)生過多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒酸性物質排出減少：急性腎功能衰竭排H+過程受阻堿性物質丟失過多：腸瘺、膽瘺、胰瘺高鉀血癥代謝性酸中毒

第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理代謝性酸中毒定義是指細胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂二、護理評估第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理代謝性酸中毒

評估項目評估內(nèi)容健康史嚴重腹瀉、腸瘺；休克；糖尿病、長期禁食、高熱；腎功能不全等？身體狀況1．癥狀：重癥病人可有頭痛、頭暈、疲乏、嗜睡，甚至昏迷等2．體征：呼吸加深加快，最突出，高達40～50次/分心律失常、心率加快，血壓偏低；顏面潮紅

輔助檢查動脈血氣分析：血液pH低于7.35、血漿HCO3－降低、PaCO2正常，AB、SB降低，BE負值加大心理-社會焦慮、恐懼、精神緊張？

治療原則1．消除病因2．應用堿性藥液：常用5%碳酸氫鈉溶液三、護理措施第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理1．維持正常的氣體交換型態(tài)■消除或控制危險因素■糾正酸中毒：靜脈滴注5％碳酸氫鈉溶液注意：①5％碳酸氫鈉溶液不必稀釋，可直接供靜脈注射或滴注。②堿性溶液宜單獨滴入③補充碳酸氫鈉溶液后應注意觀察缺鈣癥狀的發(fā)生，

發(fā)生手足抽搐者，給10％葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢靜脈注射④補堿不宜過速、過量，避免發(fā)生醫(yī)源性堿中毒

■病情觀察2．防止意外損傷3．心理護理4．健康指導代謝性酸中毒

一、定義與病因病因酸性物質丟失過多：如劇烈嘔吐、長期胃腸減壓、幽門梗阻、急性胃擴張等，使胃酸（HCl）大量丟失堿性物質攝入過多：補堿過量、大量輸含枸櫞酸鈉的庫存血低鉀血癥代謝性減中毒

第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理代謝性堿中毒定義是指細胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型二、護理評估(一)健康史第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理代謝性堿中毒評估項目評估內(nèi)容健康史是否有長期胃腸堿壓、幽門梗阻等病史，有無長期服用堿性藥物、利尿劑等？身體狀況1．呼吸系統(tǒng)：抑制呼吸中樞，病人呼吸淺而慢2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為煩躁不安、精神錯亂、譫妄，甚至昏迷。3．神經(jīng)、肌肉癥狀：肌張力增強、腱反射亢進，手足抽搐等輔助檢查動脈血氣分析：血液pH高于7.45、HCO3－值明顯增高、PaCO2正常。低鉀性堿中毒時，可出現(xiàn)反常性酸性尿心理-社會焦慮、恐懼、精神緊張？

治療原則積極治療原發(fā)病，恢復血容量，糾正Ca2＋、K＋不足，嚴重時補充稀鹽酸溶液三、常見護理診斷/問題第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理1．低效性呼吸型態(tài)與呼吸代償反應、胸廓活動力下降有關。2．有受傷的危險與意識障礙及肌肉強直抽搐有關。3．潛在并發(fā)癥：低鉀血癥。代謝性堿中毒四、護理措施第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理1．維持正常的氣體交換型態(tài)

■控制致病因素■糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補鉀嚴重者：用稀鹽酸溶液處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）■病情觀察2．減少受傷的危險3．心理護理4．健康指導代謝性堿中毒一、定義與病因病因呼吸中樞抑制：全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量等呼吸道梗阻：喉頭痙攣或水腫、溺水、氣管異物胸部活動障礙：胸部創(chuàng)傷、氣胸肺部疾患：肺不張、肺炎、肺水腫呼吸機使用不當：通氣量太小呼吸性酸中毒第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理呼吸性酸中毒定義是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時pH值下降二、護理評估(四)心理-社會第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理呼吸性酸中毒評估項目評估內(nèi)容健康史有無呼吸中樞抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患、呼吸機使用不當?shù)?？身體狀況臨床表現(xiàn)常為原發(fā)疾病掩蓋。可有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、躁動不安，持續(xù)性頭痛、肺性腦病、心律失常輔助檢查動脈血氣分析：血液pH降低、PaCO2增高、血漿HCO3－正常心理-社會焦慮、恐懼、精神緊張？治療原則積極治療原發(fā)病，改善通氣功能，必要時氣管插管或氣管切開，使用呼吸機，高濃度吸氧三、常見護理診斷/問題第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理1．氣體交換受損與呼吸抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患等致通氣量不足有關。2．有受傷的危險與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制意識障礙有關。呼吸性酸中毒四、護理措施第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護理1．改善通氣功能（治療與護理的關鍵

）

■鼓勵病人