心絞痛調(diào)血脂

心絞痛調(diào)血脂第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二心絞痛各種原因引起的暫時性心肌缺血所導致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見原因是動脈粥樣硬化。第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙狀，管腔明顯狹窄，不規(guī)則。病變冠狀動脈橫切面第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過10~15min，休息或用藥物治療后?？删徑狻５谒捻?，共三十七頁，編輯于2023年，星期二

臨床分型穩(wěn)定型心絞痛：劇烈運動/勞累等不穩(wěn)定型心絞痛：冠脈血栓栓塞變異型心絞痛：冠脈痙攣第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二病因及病理機制冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓冠脈狹窄心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加心室肌張力增加心肌收縮力增加心率無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢

心絞痛第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二抗心絞痛藥作用機制舒張血管、↓心率、↓左室收縮力→↓耗氧。舒張冠脈，促進側(cè)支循環(huán)/血流重分布→冠脈供血↑→↑供氧。促進脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝。第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二抗心絞痛藥物分類硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯-受體阻斷藥：普萘洛爾Ca通道拮抗劑：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等其他第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二第一節(jié)硝酸酯類硝酸甘油是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛最常用的藥物。【藥理作用】

松弛平滑肌，對血管平滑肌的作用最顯著。

1．降低心肌耗氧量;2．擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注;3．降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血；

4．保護缺血的心肌細胞，減輕缺血損傷。第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二硝酸甘油Nitroglycerin【體內(nèi)過程】舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%），且可避免“首過效應”【臨床應用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴；急性心肌梗塞：早期應用第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二局部全身血管舒張所致不良反應

面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動性頭痛顱內(nèi)壓↑長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥眼內(nèi)壓↑BP↓→暈厥注意事項：耐受性，可間歇給藥，或減小劑量。第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二第二節(jié)β受體阻斷藥降低心肌耗氧量：阻斷β-R→心率↓及收縮力↓→耗氧↓增加缺血區(qū)血液供應

促進氧合血紅蛋白解離→↑組織供氧。改善心肌代謝：↓FFA，↑糖代謝，耗氧↓抑制血小板聚集第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二β-受體阻斷藥穩(wěn)定型心絞痛：可用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用有效量個體差異較大，應從小量開始。久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗，應逐漸減量。心臟功能抑制心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二聯(lián)合用藥硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧量，β受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可縮小β受體阻斷藥所致心室容積擴大和外周阻力↑。但均降壓，需減量。第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二第三節(jié)鈣通道阻滯劑（CCB)降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負荷↓心率，↓收縮力；拮抗交感活性增加缺血區(qū)血供：擴張冠脈、↑側(cè)支循環(huán)、抑制血小板聚集，解除冠脈痙攣→↑冠脈和缺血區(qū)血流量；

保護缺血心肌:

↓Ca2+

超載對心肌細胞的破壞。第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二CCB的臨床應用對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適。硝苯地平：變異性心絞痛首選。維拉帕米：伴心率失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛地爾硫卓：各型心絞痛第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二第十四章調(diào)血脂藥

第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二血脂是血漿中所含脂類的總稱，包括:游離膽固醇(freecholesterol，F(xiàn)C)膽固醇酯(cholesterolester，CE)甘油三酯(trigkyceride，TG)磷酯(phosphdipid，PL)血漿脂質(zhì)第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二血漿中所含的脂類游離膽固醇（FC）膽固醇酯（CE）甘油三酯（TG）磷脂（PL）載脂蛋白（apo）脂蛋白系統(tǒng)（CM、VLDL、LDL、HDL）血漿一、血脂與脂蛋白：＋第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二血漿脂蛋白通常分為六種：乳糜微粒(chylomicron，CM)極低密度脂蛋白

(verylowdensitylipoprotein，VLDL)中密度脂蛋白

(intermediacedensitylipoprotein，IDL)低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein，HDL)脂蛋白a(lipoproteina)。血漿脂蛋白第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二二、血漿脂質(zhì)代謝紊亂：三、高脂血癥：主要是指血漿中CM、VLDL和LDL高于正常值，1970年世界衛(wèi)生組織將其分為六型。通常Ⅱ~Ⅳ型均能引起動脈粥樣硬化。

極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）中間密度脂蛋白（IDL）濃度＞正常濃度高密度脂蛋白（HDL）濃度<正常血脂代謝紊亂第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二

類型脂蛋白血脂ⅠⅡaⅡbⅢⅣ

ⅤCM↑LDL↑VLDL、LDL↑IDL↑VLDL↑

CM、VLDL↑

TC↑TG↑↑↑TC↑↑TC↑↑TG↑↑TC↑↑TG↑↑TG↑↑TC↑TG↑↑↑第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二動脈粥樣硬化的治療：早期或輕癥患者多采用飲食療法，低膽固醇和低動物脂肪食物，限制熱量的攝入，并輔以適當?shù)捏w力勞動和體育鍛煉；上述療法無效或較重患者可應用藥物。這些藥物統(tǒng)稱為抗動脈粥樣硬化藥（antiatheroscleroticdrugs）。目前常用的主要是調(diào)血脂藥（lipidregulators）。第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二調(diào)血脂藥：通過調(diào)整血漿脂質(zhì)或脂蛋白的紊亂治療高脂血癥及產(chǎn)生抗AS作用。調(diào)血脂藥按作用機制不同可分為：①影響膽固醇吸收和轉(zhuǎn)化的藥物；②HMG-CoA還原酶抑制劑；③影響脂蛋白合成、轉(zhuǎn)運及分解的藥物第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二（一）膽酸螯合劑考來烯胺（消膽胺cholestyramine）考來替泊（降膽寧colestipol)第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二［作用］

在腸道中與膽汁酸結(jié)合：⑴↓食物中脂類吸收；⑵阻滯膽汁酸在腸道重吸收和利用；⑶促肝中膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸；[臨床應用]

總膽固醇及LDL升高的高膽固醇血癥。

第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二(1)苯氧酸類（貝特類）氯貝丁酯吉非貝齊苯扎貝特非諾貝特二、降低甘油三酯和膽固醇的藥第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二［藥理作用］1、激活脂蛋白酯酶活性，使極低密度脂蛋白和甘油三酯分解代謝增加。

2、顯著降低VLDL和甘油三酯。

第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二［臨床應用］Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型高脂蛋白血癥。第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二（2）煙酸類

煙酸(nicotinicacid)作用機制抑制肝臟合成甘油三酯和VLDL。促進膽固醇排泄。

應用：廣譜，對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血癥均有效。第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二三、HMG-CoA還原酶抑制劑

(他汀類）第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二［藥理作用及機制］調(diào)血脂作用：作用機制⑴競爭性抑制HMG-CoA還原酶，↓游離膽固醇合成。⑵減少肝臟VLDL的合成及釋放。第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二膽固醇合成過程三個階段①②③第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二第三十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二［臨床應用］1．原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥、以膽固醇升高為主的高脂血癥的首選藥。2．Ⅱ型糖尿病和腎病綜合征致高膽固醇血癥第三十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二［不良反應］發(fā)生率2%～9%,多見皮膚潮紅、頭痛。＜1%發(fā)生肌病綜合征，肌痛,嚴重者可因橫紋肌溶解而致急性腎衰，甚至死亡。不宜與貝特類及煙酸類合用（10%~30%）。第三十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期