燒傷休克的綜合治療

燒傷休克的綜合治療第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三早期復(fù)蘇治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，燒傷外科屬于臨床醫(yī)學(xué)新興學(xué)科，燒傷外科的興起和發(fā)展在很大程度上依賴于早期復(fù)蘇治療，也可以認(rèn)為早期復(fù)蘇治療為燒傷外科的興起和發(fā)展奠定了第一塊基石。在嚴(yán)重?zé)齻委熤校缙趶?fù)蘇治療的地位不言自明。第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三早期復(fù)蘇治療由于早期復(fù)蘇治療的進(jìn)步和發(fā)展，使很多危重傷員得以救治。臨床實(shí)際為早期復(fù)蘇治療給予了高度評(píng)價(jià)，其代表性的提法使“燒傷休克的復(fù)蘇問題已經(jīng)解決了?！睆亩?，學(xué)術(shù)界把科學(xué)研究方向引向創(chuàng)面處理，吸入性損傷，感染免疫，內(nèi)臟功能衰竭等課題，帶來了燒傷理論的新發(fā)展，推動(dòng)了燒傷外科的進(jìn)步。

第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三早期復(fù)蘇治療有關(guān)新課題的研究給某些領(lǐng)域帶來新局面。然而，通過深入研究，特別是對(duì)危重后果創(chuàng)建可逆性的新局面難度很大，于是便轉(zhuǎn)向從預(yù)防角度尋求出路。嚴(yán)重大面積燒傷患者，直接死亡于休克期的，已大為減少，為首的致死原因?yàn)楦腥?。多器官功能衰竭也是主要致死原因之一。第四頁，共三十二頁，編輯?023年，星期三早期復(fù)蘇治療在探討感染中，特別是回收期的爆發(fā)性全身性感染，常發(fā)生于早期休克和延遲復(fù)蘇的傷員，其原因是休克導(dǎo)致的組織灌注不良造成細(xì)胞缺血缺氧，以至于細(xì)胞內(nèi)代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境紊亂，使機(jī)體的免疫功能下降。這往往是休克影響通過免疫活性抑制因子的作用所致。顯而易見，燒傷休克和全身性感染關(guān)系密切。姑且不提燒傷感染就是休克引起的，但休克通過免疫機(jī)能下降，促使感染容易發(fā)生，是有目共睹的。第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三早期復(fù)蘇治療研究多器官功能衰竭中，發(fā)現(xiàn)最早引起臟器功能不全，甚至衰竭，主要原因是燒傷休克，因組織灌注不良，細(xì)胞缺血缺氧帶來代謝紊亂，進(jìn)而造成功能不全，發(fā)展成功能衰竭。再者，嚴(yán)重感染，特別是全身性感染、侵襲性感染，會(huì)通過化學(xué)遞質(zhì)，損傷因子，組織代謝產(chǎn)物，病理生理改變和毒素等作用，影響、促成和加重臟器功能損害，乃至衰竭，而感染的先導(dǎo)又往往是休克。不難看出，燒傷休克本身仍是死亡的重要原因之一。在基層醫(yī)療單位，無燒傷?？平ㄖ普撸菘说陌l(fā)生率依然很高，死亡率仍居首位。此外，感染和多器官功能衰竭引起的死亡，也說明休克在間接地引起死亡。第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三休克復(fù)蘇補(bǔ)液公式燒傷因滲出、失液、血漿減少、血液濃縮和血容量不足，以及心臟收縮排血功能降低，周圍血管機(jī)能減退，臨床呈現(xiàn)休克，盡管發(fā)生機(jī)理的因素和環(huán)節(jié)眾多，但為首的還是血容量不足。因而多把燒傷休克稱為低血容量性休克。復(fù)蘇補(bǔ)液順理成章地成為抗休克的基本方法和主要措施。第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三休克復(fù)蘇補(bǔ)液公式為了尋求指導(dǎo)復(fù)蘇補(bǔ)液的方法，經(jīng)歷了長期的探索與摸索，經(jīng)歷了用血紅蛋白和血球壓積為變量依據(jù)的計(jì)算方法，直到半個(gè)世紀(jì)以前，找到以燒傷面積和傷員體重為變量的計(jì)算方法。為首的是伊文思公式。隨后，經(jīng)改良成為BROOKE公式。后者在國際上廣為運(yùn)用，蜚聲全球。第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三休克復(fù)蘇補(bǔ)液公式由于這一經(jīng)驗(yàn)作為公式固定下來，使臨床的早期休克復(fù)蘇治療有所遵循，使休克期的傷員多能得救，使燒傷休克死亡率明顯降低。傷員渡過休克期，進(jìn)入感染和修復(fù)期，病程延伸，治療發(fā)展，形成一整套燒傷治療的理論基礎(chǔ)和臨床療法，從而使燒傷成為外科領(lǐng)域的新興學(xué)科。在發(fā)展中，由于運(yùn)用基礎(chǔ)理論和認(rèn)識(shí)上的發(fā)展，有很多種膠體溶液和晶體溶液可被用作燒傷休克復(fù)蘇用液，用法多有不同，各種不同的燒傷補(bǔ)液公式應(yīng)運(yùn)而生。第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三作用和意義燒傷早期復(fù)蘇補(bǔ)液公式是一種計(jì)算方法，即根據(jù)傷員燒傷面積和體重計(jì)算休克期補(bǔ)液的方法，起到了解預(yù)計(jì)補(bǔ)液量的作用，具有指導(dǎo)如何補(bǔ)液的意義。第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三補(bǔ)液指南用公式指導(dǎo)燒傷補(bǔ)液的觀點(diǎn)是燒傷外科學(xué)術(shù)界的共識(shí)。但在臨床實(shí)踐中確出現(xiàn)一些分歧，問題出在對(duì)公式二字的理解。如果過分拘泥于燒傷補(bǔ)液公式，不根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，就可能出現(xiàn)應(yīng)用公式補(bǔ)液不理想的情況。第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三傷員自身因素主要指的是傷員身材比例，如一個(gè)向心性肥胖的病人，正好燒傷軀干燒傷面積與正常體型人同樣部位的燒傷面積相比較就會(huì)大些。臨床上忽略這一點(diǎn)，按正常體型人的標(biāo)準(zhǔn)去計(jì)算，損傷的面積就會(huì)算的太少，面積估計(jì)不足。以偏低的面積去計(jì)算補(bǔ)液量就會(huì)使液體量偏少。反過來，如果面積估計(jì)偏多，其后果雖然不是休克，一般僅有尿量多，腫脹明顯，如果是老人或兒童，或者對(duì)液體負(fù)荷能力較差的病人，輸液量過多就會(huì)誘發(fā)某些并發(fā)癥，后果是休克復(fù)蘇不當(dāng)。原來健康情況比較好的，休克期可以過去，但是，過于腫脹的創(chuàng)面更容易發(fā)生感染，這類傷員若有頭、面、頸和軀干上部燒傷，特別是同時(shí)伴有吸入性損傷，更要警惕上呼吸道阻塞窒息的問題。在看一下體重，傷員的體重按比例反映體內(nèi)的液體量，間接提示對(duì)失液的耐受力。當(dāng)然，還應(yīng)結(jié)合肥胖和肌肉豐滿的程度。高脂肪者，體內(nèi)含水分少，對(duì)失液耐力較差，容易導(dǎo)致休克。第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三創(chuàng)面有關(guān)因素公式中的燒傷面積是Ⅱ和Ⅲ度面積的總和，一般來說，燒傷創(chuàng)面深度越深，水分丟失越多，如果使用紅外線治療儀和燒傷流體懸浮床治療，則水分丟失更多。24小時(shí)需多補(bǔ)充水分2000－3000毫升，否則，容易引起高滲性脫水。第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三伴有吸入性損傷和復(fù)合傷吸入性損傷會(huì)有液體從呼吸道丟失或有液體蓄積在氣管與支氣管周圍，以及液體存于肺泡內(nèi)或組織間。有關(guān)復(fù)合傷的軟組織、骨、關(guān)節(jié)和臟器損傷均可引起局部組織水腫、出血，均可影響到血容量的改變。第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三救治時(shí)機(jī)傷后及時(shí)送到醫(yī)療單位，給予適當(dāng)?shù)闹委煟c傷后由于各種主客觀因素的拖延，送醫(yī)院和治療不及時(shí)，時(shí)間的拖延意味著累及失液量增多，也意味著對(duì)失液的耐受性降低。而休克隨著病情的發(fā)展，會(huì)有更多的體液丟失，循環(huán)血會(huì)更顯不足。第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三其他因素如受傷前勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)引起疲勞和出汗，以及饑餓和寒冷，或原有疾病帶來的發(fā)熱、出汗、嘔吐和腹瀉等所引起的失液，以及炎熱氣候和環(huán)境，顯性和不顯性失水都會(huì)增多。以上所提及的觀點(diǎn)，集中到一點(diǎn)，就是說明燒傷復(fù)蘇補(bǔ)液公式僅僅是復(fù)蘇補(bǔ)液治療的一個(gè)初步計(jì)劃，一個(gè)起步的補(bǔ)液指南。第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三休克復(fù)蘇進(jìn)展

20世紀(jì)50年代初Evans公式創(chuàng)立了補(bǔ)充膠體與電解質(zhì)溶液的Evans公式，建立了燒傷補(bǔ)液公式的基本原則。如：１、燒傷體液喪失量與燒傷面積、體重成正比。2、燒傷喪失的液體類似血漿，應(yīng)補(bǔ)充血漿與電解質(zhì)，同時(shí)要補(bǔ)充必需水分。3、燒傷后體液立即喪失，6~8h至高峰，故傷后第一個(gè)8小時(shí)應(yīng)補(bǔ)充24小時(shí)補(bǔ)液量的一半。4、主要依靠尿量進(jìn)行監(jiān)護(hù)。隨后有許多補(bǔ)液公式問世。但自應(yīng)用有創(chuàng)監(jiān)護(hù)以來，雖然用傳統(tǒng)公式復(fù)蘇能使患者渡過休克期，但系于代償性休克狀態(tài)下度過（隱性休克），遺留不同程度的缺血缺氧性損害，是嚴(yán)重?zé)齻髢?nèi)臟并發(fā)癥與全身感染發(fā)病率高的主要原因，因此，燒傷后早期補(bǔ)液療法尚待進(jìn)一步提高。第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三現(xiàn)行補(bǔ)液公式應(yīng)用現(xiàn)行補(bǔ)液公式未能有效復(fù)蘇，休克期仍處于低灌流狀態(tài)，遺留缺血缺氧性損害目前，補(bǔ)充膠體、電解質(zhì)的通用公式，多沿用改良的Evans公式，單純補(bǔ)充電解質(zhì)的公式多雷同于Parkland公式，前者的1個(gè)24小時(shí)最大補(bǔ)液量約為體重的20％，后者約為38％。但不論Evans公式或Parkland公式，均為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果，并不完全符合臨床的需要；其推算過程比較粗糙，輸液終極目標(biāo)不明確，主要依靠每小時(shí)尿量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不夠嚴(yán)謹(jǐn)；同時(shí)存在輸液過量的可能，即使是輸液量較多的Parkland公式，輸液終極目標(biāo)也是“低于正常”的20％。所以現(xiàn)行公式是一個(gè)輸液量偏低的輸液公式。第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三現(xiàn)行補(bǔ)液公式自從早期復(fù)蘇應(yīng)用有創(chuàng)監(jiān)護(hù)，20世紀(jì)90年代國內(nèi)許多單位均觀察到患者的早期輸液量遠(yuǎn)多高于公式計(jì)算量，美國許多單位第1個(gè)24小時(shí)的輸液遠(yuǎn)高于公式，有的單位達(dá)9ml%TBSA-1。筆者單位以及國內(nèi)一些單位認(rèn)為，尿量并不能準(zhǔn)確反映全身灌流情況，現(xiàn)行公式要求每小時(shí)尿量為30～50ml，使早期補(bǔ)液量偏低，提出每小時(shí)尿量應(yīng)提高至70～90ml。第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三超高動(dòng)力復(fù)蘇

Shoemaker等于上世紀(jì)80年代初分析了危重外科患者的復(fù)蘇情況，結(jié)果表明，生存者氧供(DO2)與心排出指數(shù)和氧耗均明顯高于死亡者，因此他按此超高動(dòng)力指標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇，降低了內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生與死亡率。其后許多醫(yī)生相繼于其它休克情況下進(jìn)行超高動(dòng)力復(fù)蘇。燒傷學(xué)者公式補(bǔ)液后并沒糾正低血容量，即使生命體征恢復(fù)正常，體內(nèi)某些臟器仍存在灌流不良、遺留隱性休克，而在采用超高動(dòng)力復(fù)蘇后，取得了較好療效。用超高動(dòng)力復(fù)蘇后，輸液量明顯增多，組織水腫增加，燒傷創(chuàng)面加深，尤其易并發(fā)腹腔間隙綜合癥，故許多學(xué)者對(duì)其持否定態(tài)度。第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三超高動(dòng)力復(fù)蘇贊成應(yīng)用超過動(dòng)力復(fù)蘇的理由為：1、它不等于超高補(bǔ)液，Shoemarker等主張適量補(bǔ)液后還需輸以多巴胺、多巴酚胺等增加心排出量。2、前面提及的前瞻性對(duì)比研究，大多未采用雙盲法。3、最近有學(xué)者查閱了美國所有的前瞻性研究，觀察到在器官功能衰竭以前采用超高動(dòng)力復(fù)蘇者，死亡率較對(duì)照組低20％。所以恢復(fù)超高動(dòng)力指標(biāo)越早越好，卻適用于危重患者，一般創(chuàng)傷患者則不必采用。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三超低量補(bǔ)液不可行近年來，出血性休克的復(fù)蘇的研究表明，在未手術(shù)止血前降低補(bǔ)液量，保持能維持生命的低血壓狀態(tài)50～70mmHg，使不易術(shù)前出血量減少，較之快速補(bǔ)液、升高血壓、增加出血量的措施療效更佳，死亡率也隨之下降。因此，出血性休克的出血短暫而急驟，止血即可終止；而燒傷休克主要源于廣泛的血管通透性增加，而非壓力變化，體液喪失持續(xù)數(shù)十小時(shí)，目前尚無措施使之驟然終止，低血壓是無能為力的。我國廣慈醫(yī)院1958年應(yīng)用Evans公式行燒傷后早期超低量補(bǔ)液，造成大多數(shù)燒傷面積>50％TBSA的患者死亡。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三目標(biāo)復(fù)蘇用現(xiàn)行補(bǔ)液公式復(fù)蘇，雖可使患者生命體征恢復(fù)正常，但大多數(shù)遺留有隱性低灌流和組織酸中毒，系在代償性休克狀態(tài)下度過休克期，導(dǎo)致臟器功能障礙甚至死亡；而超高動(dòng)力復(fù)蘇不僅未達(dá)到預(yù)期療效，還增添了并發(fā)癥。近年來對(duì)危重?zé)▌?chuàng)）傷的復(fù)蘇主張個(gè)體化，要根據(jù)目標(biāo)采用綜合措施進(jìn)行復(fù)蘇。復(fù)蘇提供的終極目標(biāo)應(yīng)該是“盡快維護(hù)良好的血液灌流，提供組織有效的DO2，消除氧債，恢復(fù)正常需氧代謝，終止細(xì)胞死亡”。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三復(fù)蘇的生理目標(biāo)（1）維持全身各部位良好灌流，避免器官缺血。（2）減少不必要的自由水、無機(jī)鹽、蛋白或其它膠體，避免醫(yī)源性的病理變化（3）恢復(fù)血管內(nèi)容量和有效成分，保證受損組織細(xì)胞生存（如Ⅱ度燒傷創(chuàng)面）（4）減輕補(bǔ)液引起的炎癥與高代謝反應(yīng)（5）盡快穩(wěn)定患者的生理狀況。第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三終極目標(biāo)的監(jiān)測(cè)指針（1）能精細(xì)、準(zhǔn)確了解患者生理紊亂的嚴(yán)重程度（2）能預(yù)測(cè)病情變化、并發(fā)器官損害或死亡的危險(xiǎn)（3）明確生存的臨界要求。因此，復(fù)蘇的終極目標(biāo)監(jiān)測(cè)是全面的、綜合的。第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三前負(fù)荷指針中心靜脈壓（CVP）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEDVI）≥120ml/m2第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三后負(fù)荷指針血壓脈搏圖型分析血管張力心排出量食管彩色多普勒超聲測(cè)量胸部電生阻測(cè)定心率（最佳60~100次/min）第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三全身灌注目標(biāo)微循環(huán)監(jiān)測(cè)DO2=CI×13.4×血紅蛋白（Hb）×動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）VO2=CI×13.4×Hb×[SaO2-混合靜脈血氧飽和度（SmVO2）]剩余堿（BE）輕（－2~－5mmol/L）、中（－6~－14mmol/L）、重（＞－15mmol/L）乳酸第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三局部灌