水電酸堿平衡

水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡水電酸堿平衡學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：復(fù)述等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的概念列舉等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的病因水電酸堿平衡學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉：比較等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則比較低鉀血癥和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)和處理原則比較代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則水電酸堿平衡學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用：運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，識(shí)別外科常見水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)運(yùn)用護(hù)理程序，為水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病人制定護(hù)理計(jì)劃水電酸堿平衡主要內(nèi)容概述水和鈉代謝紊亂其他電解質(zhì)代謝異常酸堿平衡失調(diào)水電酸堿平衡一、體液組成及分布

1.體液的主要成分：水、電解質(zhì)。2.男性體液量占體重的60%

女性體液量占體重的55%3.體液可分為組織內(nèi)液和組織外液。水電酸堿平衡一、體液組成及分布

體液細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%功能性C外液無功能性C外液概述水電酸堿平衡有和無功能性組織液組織間中僅有緩慢交換和取得平衡的能力的一小部分細(xì)胞外液。在維持體液平衡方面的作用很小，稱為無功能性細(xì)胞外液。如腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液、炎癥滲液等。有功能性組織液水電酸堿平衡微循環(huán)示意圖水電酸堿平衡二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)水平衡水電酸堿平衡二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡細(xì)胞外液主要離子：Na+、CL-、HCO3-細(xì)胞內(nèi)液主要離子：K+

、Mg2+

、HPO42

-Na+代謝--主要經(jīng)尿液排出，可經(jīng)汗液，血清鈉濃度135～145mmol/L（142mmol/L）.日需量5～9g，多吃多排，少吃少排，不吃不排；維持神經(jīng)—肌肉興奮性。K+80%經(jīng)腎排出，血清鉀3.5～5.5mmol/L，多吃多排，少吃少排，不吃也排；K+功能①參與細(xì)胞代謝②維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓及酸堿平衡③維持肌肉（骨骼肌、平滑肌、心肌）興奮性。水電酸堿平衡二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡細(xì)胞外液主要離子：Na+、CL-、HCO3-細(xì)胞內(nèi)液主要離子：K+

、Mg2+

、HPO42

-CL-（103mmol/L）和HCO3-的平衡生理鹽水（0.9%NaCL

）是否絕對(duì)生理？高氯性代謝性酸中毒水電酸堿平衡二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)

體液平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)

滲透壓的有關(guān)概念下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)（通過水分缺失的刺激來調(diào)節(jié)滲透壓）腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（簡稱RAAS，通過循環(huán)血量的改變調(diào)節(jié)血容量）。水電酸堿平衡三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)正常pH7.35～7.45呼出CO2（揮發(fā)酸）Na+-H+HCO-3重吸收

NH3+H+=NH4+排出

尿的有機(jī)酸排H+=20:1HCO-3H2CO3分母的調(diào)節(jié):通過肺分子的調(diào)節(jié):通過腎概述水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂

等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水外科病人最易發(fā)生水、鈉成比例喪失；血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓保持于正常范圍；因可造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少，又稱急性缺水或混合性缺水水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水(1)病因消化液的急性喪失。體液喪失，如急性腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷早期等（第三間隙失水）(2)病理生理細(xì)胞外液的減少刺激腎臟入球小動(dòng)脈壁壓力感受器；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮水電酸堿平衡等滲性缺水體液改變示意圖細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外失水血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)脫水水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水臨床表現(xiàn)

缺鈉癥狀：惡心、厭食、乏力缺水癥狀不感覺—口渴眼窩—凹陷尿—少口唇—干皮膚彈性—低水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水臨床表現(xiàn)程

度體液喪失達(dá)體重5%血容量不足表現(xiàn)體液喪失達(dá)體重6%~7%休克表現(xiàn)明顯體液喪失達(dá)體重2-3%僅有缺水缺鈉表現(xiàn)水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高（血液濃縮）血清Na+、Cl-等含量一般無明顯變化尿比重增高CVP是監(jiān)測(cè)血容量最準(zhǔn)確的指標(biāo)。水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水治療處理病因，防止水、鈉繼續(xù)喪失。一般選用等滲生理鹽水或平衡鹽溶液盡快補(bǔ)充血容量

注意:大量補(bǔ)充等滲鹽水時(shí)易引起高氯性酸中毒水電酸堿平衡一、等滲性缺水實(shí)施液體療法：遵循定量、定性和定時(shí)原則定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量3部分定性：等滲性缺水時(shí)應(yīng)補(bǔ)充等滲鹽溶液定時(shí)：第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，剩余1/2總量在后18個(gè)小時(shí)內(nèi)均勻輸入水和鈉代謝紊亂水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水定義水、鈉同時(shí)丟失，但失鈉多于失水血清鈉<135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水病因消化液持續(xù)性丟失致鈉鹽丟失過多大創(chuàng)面的慢性滲液治療性原因水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水病理生理抗利尿激素分泌減少---尿量增加血容量減少--腎素--血管緊張素-醛固酮興奮--遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+和水的重吸收增加--尿少血容量減少--垂體抗利尿素增加--尿少血容量明顯下降--休克水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水病理生理特點(diǎn)一：尿量先多后少。特點(diǎn)二：周圍循環(huán)衰竭出現(xiàn)較早。

特點(diǎn)三：細(xì)胞外液三重失水。疾病本身失水；水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；ADH下降，水向體外排除。水電酸堿平衡低滲性缺水體液改變示意圖細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外失水明顯血漿組織間液細(xì)胞水腫水電酸堿平衡二、低滲性缺水臨床表現(xiàn)細(xì)胞外液減少所致血容量下降是本型的主要特點(diǎn)病人一般無口渴水和鈉代謝紊亂水電酸堿平衡二、低滲性缺水臨床表現(xiàn)輕：

[Na+]＜135mmol/L—疲乏、頭暈、手足麻木；尿量增多，尿中Na+減少中：

[Na+]＜130mmol/L—惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、視物模糊、血壓下降、脈壓差變小、淺靜脈癟陷、站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl－重：

[Na+]<120mmol/L—神志不清，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失水和鈉代謝紊亂水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均增高血清鈉＜135mmol/L尿比重＜1.010，尿Na+、Cl-明顯減少水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水治療積極治療原發(fā)病靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液輕、中度缺鈉病人，—般補(bǔ)充5％葡萄糖鹽溶液重度缺鈉病人，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液;先恢復(fù)血容量，后糾正滲透壓。水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水定義水、鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，＞150病因水分不足攝入水分喪失過多水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水細(xì)胞外高滲--抗利尿激素升高--少尿血容量減少--腎素-血管緊張素-醛固酮↑--鈉水重吸收--少尿細(xì)胞外高滲--細(xì)胞內(nèi)水外移病理生理水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水特點(diǎn)一：口渴---飲水特點(diǎn)三：腦細(xì)胞萎縮，腦功能障礙明顯病理生理特點(diǎn)二：細(xì)胞內(nèi)液雙重缺水。疾病本身缺水；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。水電酸堿平衡高滲性缺水體液改變示意圖細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外失水不明顯血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)脫水顯著水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水臨床表現(xiàn)輕度

——缺水量占體重2%~4%，主訴口渴中度

——4%~6%，極度口渴，煩躁，皮膚

彈性差、尿少、比重增高等

重度

——＞6%，除上述癥狀外出現(xiàn)腦功能障礙的表現(xiàn)，如譫妄、昏迷水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容均輕度升高血清鈉＞150mmol/L尿比重增高水電酸堿平衡水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水治療盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失鼓勵(lì)病人飲水無法口服者經(jīng)靜脈輸入5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水補(bǔ)水量公式：水電酸堿平衡鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥定義血清鉀濃度低于3.5mmol/L病因鉀攝入不足鉀喪失過多：是低血鉀最主要的病因體內(nèi)分布異常水電酸堿平衡鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥臨床表現(xiàn)肌無力為最早的臨床表現(xiàn)（骨骼肌抑制）

消化道功能障礙（平滑肌抑制）心臟功能異常（心肌興奮，心動(dòng)過速）中樞抑制代謝性堿中毒（反常性酸性尿）水電酸堿平衡鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥輔助檢查血清鉀心電圖檢查早期：T波降低、變平或倒置晚期：ST段下降、QT間期延長、出現(xiàn)U波（具有相對(duì)專一性）水電酸堿平衡鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥補(bǔ)鉀原則首選口服補(bǔ)鉀臨床常用10%氯化鉀經(jīng)靜脈補(bǔ)給四不一禁：

補(bǔ)鉀不過早：見尿補(bǔ)鉀濃度不過高：鉀濃度不宜超過40mmol/L速度不過快：速度不宜超過20mmol/h總量不過多：每日補(bǔ)鉀3～6g嚴(yán)禁靜脈推注水電酸堿平衡鉀的代謝紊亂

二、高鉀血癥定義血清鉀濃度高于5.5mmol/L

病因鉀排出減少輸入過多細(xì)胞內(nèi)外鉀分布異常水電酸堿平衡鉀的代謝紊亂

二、高鉀血癥骨骼肌早期興奮，晚期抑制；心肌抑制。臨床表現(xiàn)血清鉀＞5.5mmol/L心電圖早期:T波高尖、QT間期延長、隨后出現(xiàn)QRS升高、QR間期延長輔助檢查水電酸堿平衡二、高鉀血癥處理原則病因治療禁鉀：藥物、溶液、食物降低血清鉀濃度

對(duì)抗心律失常陽離子交換樹脂、透析促進(jìn)K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)

促使K+排泄

鉀的代謝紊亂水電酸堿平衡低鉀血癥高鉀血癥血鉀<3.5mmol/L>5.5mmol/L病因長期禁食排鉀性利尿劑的應(yīng)用K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿中毒攝入太多、庫血保鉀性利尿劑、腎排鉀功能減退K+由細(xì)胞內(nèi)移出：溶血、擠壓傷綜合征酸中毒臨表最早—肌無力四肢→軀干→呼吸肌腱反射↓無特殊。肢軟、神志改變心動(dòng)過緩，心律不齊EKGT波降低變寬，雙相倒置ST下移，QT間期延長、U波

早期T波高尖，QT間期延長后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長合并堿中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性堿性尿處理原則補(bǔ)鉀<40mmol(3g)/L<20mmol/h每天40~80mmol(3~6g)5%NaHCO360~100ml25%葡萄糖100~200ml+胰島素陽離子交換樹脂、透析水電酸堿平衡酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化水電酸堿平衡酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒定義指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或[HCO3-]丟失過多臨床最常見H+排出減少病因酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多

堿性物質(zhì)丟失過多酸性物質(zhì)攝入過多

水電酸堿平衡酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)其他呼吸深快為最突出表現(xiàn)，呼出氣體有酮味疲乏、嗜睡或煩躁肌張力減弱、腱反射↓面色潮紅、心率加快、血壓偏低、心律不齊水電酸堿平衡酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒輔助檢查血漿pH＜7.35血漿[HCO3－]降低PaCO2正常

水電酸堿平衡酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒治療原則積極處理原發(fā)病、消除誘因重癥：補(bǔ)液的同時(shí)需應(yīng)用堿劑治療。常用堿劑為5％碳酸氫鈉溶液水電酸堿平衡酸堿平衡失調(diào)二、代謝性堿中毒定義體內(nèi)H+丟失或HCO3－增多所致病因胃液喪失過多

堿性物質(zhì)攝入過多

低鉀血癥

利尿劑的使用水電酸堿平衡酸堿平衡失調(diào)二、代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)輕者常無明顯表現(xiàn)，有時(shí)可有呼吸變淺、變慢