3.李進(jìn) 胃癌內(nèi)科治療共識(shí)與爭(zhēng)議

胃癌化療的共識(shí)與爭(zhēng)論復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院李進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案二線化療方案的探索胃癌的術(shù)后輔助化療胃癌術(shù)后輔助化療5-FUx1療程FPx4療程

隨機(jī)分組胃癌的輔助化療的III期臨床試驗(yàn)T3/4

和/或N+M0R0切除

加D2LAD觀察EAPx2療程5-FU/FAx2療程

隨機(jī)分組觀察DiBartholomeo,ASCO2000Bajettaetal,AnnOncol2002Ducreux,ASCO20004年總生存率:55%vs51%中位生存期:46vs.44個(gè)月(p>0.05)5年總生存率:52%vs48%(p>0.05)圍手術(shù)期化療:MAGIC試驗(yàn)可手術(shù)切除的胃腺癌患者,或低位食管腺癌(n=503)術(shù)前

ECFx33–6周內(nèi)手術(shù)切除術(shù)后

ECFx33–6周內(nèi)手術(shù)切除R圍手術(shù)期化療外科手術(shù)72012243648601.00.80.60.40.20.02024總生存風(fēng)險(xiǎn)比:0.75;

95%CI:0.60–0.93;p=0.009MedianOS:24比20個(gè)月5-year生存:36比23%13%OS獲益（ECF）圍手術(shù)期化療的耐受性(5%未完成)沒有增加術(shù)后并發(fā)癥Estimatedprobability月CunninghamDetal.NewEnglJMed2006;355:11-20需要隨機(jī)對(duì)照輔助化療臨床試驗(yàn)1.MAGIC臨床試驗(yàn)沒有解決新輔助還是輔助哪個(gè)更好的問題2.MAGIC的生存期短，可能存在潛在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人3.西方人的數(shù)據(jù)不可靠輔助化療:ACTS-GC

S-180mg/m2/天

x28天q6wx12月

(n=529)Sakuramotoetal.NEJM2007R觀察

(n=530)II–III期胃腺癌

GC術(shù)后;所有患者均行D2根治術(shù)(n=1059)風(fēng)險(xiǎn)比:0.68;

95%CI:0.52–0.87;p=0.003在日本的篩查計(jì)劃可能獲得更多的早期患者S-1的有效性在非亞洲人群并未得到證實(shí)Meta-分析2:除了選擇性的患者，輔助的獲益是有一定限制的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn):0.85,95%CI:0.80–0.90S-1Surgeryalone412351.00.80.60.40.20.00YearsafterregistrationEstimatedprobability總生存CLASSIC試驗(yàn):(3-年

DFS)ITTpopulation;DFS=disease-freesurvivalMedianfollow-up34.4months(range16–51)1.00.00.20.40.60.83-年

DFS74%60%HR=0.56(95%CI0.44–0.72)P<0.0001時(shí)間

(月)觀察,n=515XELOX,n=52052041033324616674301044351535228620914758226414XELOX觀察No.left0612182430364248Bangetal.ASCO2011胃癌術(shù)后的輔助放化療603例患者,其中85%為淋巴結(jié)陽性治療措施為5-FU/四氫葉酸+45Gy區(qū)域照射中位無病生存期

30vs19個(gè)月(p<.0001)中位生存期

35vs26個(gè)月(p<0.01)MacDonaldetal,NEJM20011.II期患者和老年體弱患者替吉奧單藥

2.III期患者XELOX

3.T3-4、N+建議聯(lián)合放療共識(shí)鉑類聯(lián)合氟尿嘧啶類是主要手段伊立替康、紫杉類、培美曲塞無輔助治療的證據(jù)！標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案DCF（多西他賽/順鉑/氟尿嘧啶）對(duì)比CF:

PhaseIIItrial(TAX325)VanCutsemE,etal.

JClinOncol.2006;24;4991-4997DCFCF(n=221)(n=224)ORRa(%)3725p-value0.01Probability(%)Log-rankp=0.02HR:1.29(95%CI:1.0–1.6)Riskreduction:23%0369121518212427303336010304050608090100DCFCFTime(months)2070S-1SPFPRR24.7%37.8%19.2%SPvsFPp=0.0021FP組41例患者進(jìn)展后轉(zhuǎn)入S-1組，又達(dá)到14.6%有效率(S-1作為二線化療)不良反應(yīng)(3/4)S-1(%)SP(%)FP(%)中性粒細(xì)胞減少3.817.116.2白細(xì)胞減少1.313.29.5貧血2.55.35.4血小板減少06.612.2腹瀉3.86.60嘔吐1.36.60惡心02.65.4OSSC-101（替吉奧聯(lián)合順鉑）方案Bevacizumab

治療進(jìn)展期胃癌的相關(guān)研究聯(lián)合貝伐單抗的胃癌隨機(jī)III期研究：AVAGAST研究沒有達(dá)到主要研究終點(diǎn)Avastin組延長2個(gè)月的總生存期，并超過1年，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.1002）1.HildaWongetal.TheOncologist2012;17.2.Kangetal.ASCO2010(abstractno.LBA4007)ToGA：曲妥珠一線治療晚期胃癌的Ⅲ期臨床研究曲妥珠單抗顯著延長HER2陽性MGC患者中位OS達(dá)13.8個(gè)月探索性分析：HER2高表達(dá)水平（IHC2+/FISH+或IHC3+）生存獲益更優(yōu)BangYJetal.Lancet2010;376:687-697.赫賽汀治療晚期胃癌已獲SFDA的批準(zhǔn)胃癌靶向治療的III期臨床研究分子靶向藥物分子靶點(diǎn)研究聯(lián)合基礎(chǔ)治療病例數(shù)終點(diǎn)狀態(tài)HerceptinHER2ToGAXP/FP584OS陽性AvastinVEGFAVAGASTXP760OS陰性RamucirumabVEGFRREGARDBSC355OS陽性CetuximabEGFREXPANDXP870PFS陰性LapatinibHER2EGFRLOGICXELOX454PFS陰性PanitumumabEGFRREAL-3EOX730OS陰性LapatinibHER2EGFRTYTANP261OS陰性Everolimus(RAD-001)GRANITE-1BSC(最佳支持治療)633OS陰性*HER2陽性:IHC3+或FISH+共識(shí)與爭(zhēng)論紫杉還是鉑類？二藥還是三藥？奧沙利鉑還是順鉑？替吉奧還是卡培他濱？生活質(zhì)量還是生存時(shí)間？抗VEGF還是抗HER-2？二線化療方案的探索OS（多西紫杉醇或伊立替康化療）0612180.00.20.40.60.81.0Docetaxel+最佳支持Irinotecan+最佳支持最佳支持SurvivalProbabilityMonthsLog-rank

P=0.114晚期胃癌總生存期T+X/FC*8EOX6XP7ECX6ECF6DCF4EOF6IF5CF4FAMTX2BSC1月C+S13HER2-陽性(HER2IHC2+/FISH+andIHC3+)1.Murad,etal.Cancer1993;2.Vanhoefer,etal.JCO2000;3.Ajani,etal.ASCOGI2009;4.VanCutsem,etal.JCO20065.Dank,etal.AnnOncol2008;6.Cunningham,etal.NEJM2008;7.Kang,etal.AnnOncol2009;