心肌炎的診斷和治療

心肌炎的診斷和治療1第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二歷史1956年荷蘭學(xué)者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎1957年Lyon在愛爾蘭報(bào)告,人柯薩奇病毒感染的心肌炎亞洲從1974年開始報(bào)道1978年我國從一例猝死心肌炎患者心肌組織中分離出苛薩奇B5病毒2第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二定義定義：心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變3第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二病因感染病毒：柯薩奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等細(xì)菌、立克次體寄生蟲、真菌、螺旋體原蟲非感染性理化因素、抗腫瘤藥、兒茶酚胺、白介素、干擾素

4第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)（1）多數(shù)急性心肌炎病人可沒有臨床癥狀60%病人有感冒癥狀一部分表現(xiàn)為心衰癥狀35%有心肌炎和心衰的病人表現(xiàn)為胸痛可類似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、心電圖損害性Q波5第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)（2）合并房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常而表現(xiàn)為暈厥、心悸可發(fā)生猝死可表現(xiàn)為全身或肺部血栓6第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二臨床分型輕型或一過性心肌受累型亞臨床型猝死型隱匿進(jìn)行型心臟擴(kuò)大、心力衰竭型房室傳導(dǎo)阻滯型7第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二血液檢查60%血沉升高25%白細(xì)胞升高12%CK-MB升高IgG效價(jià)在4-6周內(nèi)升高4倍表明有急性病毒感染心臟特異性抗體對心肌炎不特異，擴(kuò)張型心肌病也有8第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二心電圖心動(dòng)過速常見廣泛ST-T變化心肌梗死型20%有傳導(dǎo)延遲和LBBB心臟完全阻滯導(dǎo)致阿-斯發(fā)作，一般不需永久性起搏器室上性和室性心動(dòng)過速9第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二10第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二11第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二超聲心動(dòng)圖對急性心肌炎患者的治療有幫助左室收縮功能不全常有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙左室大小正?；蜉p度擴(kuò)大室壁厚度增加15%可發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)血栓

12第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二影像學(xué)檢查

同位素心肌掃描:目前同位素用于心肌炎的診斷有锝及單克隆抗肌凝蛋白抗體心肌顯像。對心肌炎的診斷有較高的敏感性,無創(chuàng)性,可反復(fù)檢查并幫助估測預(yù)后。锝心肌掃描持續(xù)陽性者,有人報(bào)道5年內(nèi)死亡。放射性核素標(biāo)記的抗肌凝蛋白單克隆抗體(monoclonolantimyosinantibody,mAM)能特異地和心肌肌凝蛋白結(jié)合,濃集于壞死的心肌細(xì)胞處。13第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二心內(nèi)膜活檢從右室取材活檢要在出現(xiàn)癥狀后早期進(jìn)行以充分利用—連續(xù)4天活檢就能得到結(jié)果急性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌內(nèi)炎癥浸潤伴有鄰近心肌細(xì)胞的壞死或變性，但不同于冠心病的缺血改變

14第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二診斷條件主要條件：—發(fā)病同時(shí)或病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)心臟功能異常表現(xiàn)?！虾粑栏腥净蚋忻昂?-3周內(nèi)心電圖上顯示各種心律失常，同時(shí)伴有2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下降>0.05mv，或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或異常Q波?！募p傷的參考指標(biāo)：病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T(強(qiáng)調(diào)定性測定)或CK－MB增高?！《緦W(xué)診斷依據(jù)：病毒抗體測定?！M織學(xué)診斷：心內(nèi)膜活檢。15第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二診斷條件次要條件：—超聲心動(dòng)圖檢查—X線胸片—血液動(dòng)力學(xué)檢查（左心功能不全患者）—同位素心肌掃描16第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)

如同時(shí)具備主要條件2項(xiàng)或次要條件2項(xiàng)加主要條件1項(xiàng)即可診斷。急性病毒性心肌炎診斷時(shí),需除外缺血性心臟病、急性心肌梗塞、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、β受體高敏狀態(tài)、結(jié)締組織病及代謝性疾病等。17第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二心肌炎的一組資料（111例急性心肌炎患者）年齡42±14性別62%男性射血分?jǐn)?shù)24±10%胸痛35%MB—CK升高12%感冒癥狀59%血沉升高61%WBC升高24%發(fā)熱18%Circulation1991;84(supplII):II-218第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二治療1.休息：充分休息能減輕炎癥反應(yīng)。2.對心肌的治療正常心肌產(chǎn)生許多活性氧自由基及許多酶,能及時(shí)將氧自由基清除掉,使心肌細(xì)胞免受損害。心肌炎時(shí),自由基產(chǎn)生增多,有些酶活性下降,導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損,再加上病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌,產(chǎn)生心肌細(xì)胞溶解和壞死。因此,在心肌炎的急性期采用自由基清除劑,維生素C(Vitc)、輔酶Q10、VitE等治療,特別是大量Vitc治療療效肯定,癥狀很快消退,低血壓時(shí)療效更明顯。19第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二治療

(1)急性期靜脈推或快點(diǎn)Vitc，一般用量150-200mg/kg/d,可加10%GS50-100ml快靜點(diǎn)或直接靜脈推入,每日一次,四周為一療程。對心源性休克100-200mg/kg/次,靜脈推,血壓升的不理想0.5-2小時(shí)再推一次,血壓平穩(wěn)后6-8小時(shí)一次,24小時(shí)用4-6次。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)小鼠受柯薩奇病毒感染后,每日腹腔注射大量維生素C,可減少或推遲心肌炎發(fā)病及減輕心肌損傷,降低死亡率。20第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二治療(2)對癥治療①心力衰竭者予以ACEI類藥物、-受體阻滯劑及利尿劑，如患者心衰癥狀不緩解，可加用小劑量強(qiáng)心劑，如0.125mg地高辛，不用洋地黃。②心律失常者按心律失常類型選用藥物。③休克者抗休克治療,首選大量維生素C,同時(shí)靜脈推中藥參麥液,每次10-20ml,每隔10-20分鐘一次。血壓平穩(wěn)后改為靜脈點(diǎn)滴,療效不理想者可用升壓藥。21第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二治療

④抗菌素應(yīng)用,細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子,鏈球菌包膜具有和心肌細(xì)胞共同的抗原。為預(yù)防細(xì)菌感染引起心肌免疫反應(yīng),在治療開始時(shí)清除鏈球菌感染灶或帶菌狀態(tài),常規(guī)用青霉素治療,靜脈點(diǎn)滴,320萬u/次,2-3次/日。對青霉素過敏者,用大環(huán)內(nèi)脂類或根據(jù)咽培養(yǎng)選用有效抗菌素。⑤對心心動(dòng)過速者常選用β阻滯劑氨酰先胺或卡維地絡(luò),或用鈣桔抗劑。22第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二治療

⑥中藥治療,常用的急性期靜脈點(diǎn)滴有黃芪40mg,每日一次，2周為一療程。二周后黃芪15g、苦參6g煎服，每日二次，連服3-6個(gè)月。?；撬?gtid,能氣朗20mgtid，丹參、升脈飲,可增加機(jī)體抵抗力，并起到干擾素的作用,降低死亡率。

23第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二治療

(3)激素治療;病毒性心肌炎是否用激素治療一直有爭論。地塞米松對離體心肌細(xì)胞病毒感染早期有改善電活動(dòng)、減輕細(xì)胞病變以及減少鈣離子內(nèi)流等心肌保護(hù)作用，現(xiàn)只用于重癥心肌炎早期。常用強(qiáng)的松10mg/次,每日三次,地塞米松10mg/日或氫化考地松100-200mg/日加5%GS靜點(diǎn),短時(shí)間用,以后逐漸減量。

(4)免疫抑制劑：目前存在很大爭論。

24第二十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二治療3.抗病毒治療利巴偉林(三氮唑核苷,Ribavi