呼吸護(hù)理常規(guī)

急性上呼吸道感染一、概念急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。常見病原體為病毒，少數(shù)由細(xì)菌引起。本病具有較強(qiáng)的傳染性，全年均可發(fā)病。以冬春季多發(fā)。可通過含病毒的飛沫或被污染的手和用具傳播，多為散發(fā)，預(yù)后良好，少數(shù)可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于病毒表面抗原易發(fā)生變異，產(chǎn)生新的亞型，不同亞型之間無交叉免疫，因此同一個(gè)人在一年內(nèi)可多次發(fā)病。根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)可分為不同的類型①普通感冒：表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢、鼻塞、流淚、流涕等癥狀。②以咽喉炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染：臨床表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和燒灼感等，體檢可見咽部明顯充血、水腫、頜下淋巴結(jié)腫大，可有觸痛等。③并發(fā)癥：急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎，部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱、腎小球腎炎，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎。二、護(hù)理措施1、病情觀察：觀察生命體征及主要癥狀， 尤其是體溫、咽痛、咳嗽等癥狀。2、環(huán)境和休息：保持室內(nèi)溫濕度適宜和空氣流通，患者以休息為主。1/543、飲食：給予清淡、富含維生素、高熱量、易消化飲食，并保證足夠熱量，發(fā)熱患者應(yīng)增加飲水量，避免刺激性食物，戒煙酒。4、口腔護(hù)理：進(jìn)食后漱口或按時(shí)給予口腔護(hù)理，防止口腔感染。5、高熱護(hù)理：高熱時(shí)可行物理降溫，注意口腔清潔，退熱出汗時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充體液、更衣，防止虛脫和受涼。6、防止交叉感染：注意隔離患者，減少探視，避免交叉感染。指導(dǎo)患者咳嗽或打噴嚏時(shí)應(yīng)避免對著他人，并用雙層紙巾捂住口鼻?；颊呤褂玫牟途?、痰盂等用具應(yīng)按規(guī)定消毒，或用一次性器具。7、緩解軀體不適，遵醫(yī)囑對癥處理。1）咽痛、聲嘶可用淡鹽水漱口或使用口含片（如草珊瑚含片、西瓜霜含片等）。2）鼻塞可用滴鼻液滴鼻；頻繁噴嚏、流涕可遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。3）頭痛、全身肌肉酸痛者可給予解熱鎮(zhèn)痛劑。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者在睡前服用馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）或苯海拉明等，并告誡駕駛員及高空作業(yè)者禁用此類藥物。2/54三、常見護(hù)理診斷 /問題1.舒適度的改變：鼻塞、流涕、咽痛、頭痛等 與病毒、細(xì)菌感染有關(guān)體溫過高：與病毒和（或）細(xì)菌感染有關(guān)四、健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)：生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，堅(jiān)持規(guī)律且適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。保持室內(nèi)空氣流通，避免受涼、過度疲勞等感染誘發(fā)因素。在高發(fā)季節(jié)少去人群密集的公共場所。急性氣管-支氣管炎一、概念急性氣管-支氣管炎是氣管 -支氣管黏膜的急性炎癥性疾病。根據(jù)2005年歐洲呼吸病學(xué)會(huì)定義，急性氣管 -支氣管炎是在無慢性肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的一種急性疾病，其癥狀包括咳嗽和提示下呼吸道感染（咳痰、氣急、喘息、胸部不適 /疼痛）的其他癥狀和體征，而不能用鼻竇炎或哮喘來解釋。常發(fā)生于寒冷季節(jié)或氣溫突然變冷時(shí)。二、護(hù)理措施病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量和性質(zhì)。3/54環(huán)境與休息：保持安靜、舒適的病室環(huán)境，室內(nèi)空氣清新，維持病室合適溫度（18～22℃）和濕度（50～60%），協(xié)助患者保持舒適體位，取坐位或半坐臥位，以改善呼吸，促進(jìn)痰液排出。飲食：給予清淡、易消化飲食，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入，多飲水。正確采集痰標(biāo)本，做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?？谇蛔o(hù)理：注意口腔衛(wèi)生，口唇干燥可涂唇油。高熱護(hù)理：高熱可行物理降溫，觀察體溫變化，降溫后半小時(shí)測量體溫，并記錄在體溫單上。出汗后及時(shí)更換衣服，并注意保暖。促進(jìn)排痰：指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者有效的咳痰，痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑霧化吸入，以稀釋痰液，利于痰液排出。觀察痰液的顏色、量及其它癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛等癥狀。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給抗生素、解熱、鎮(zhèn)咳、祛痰劑，以緩解軀體不適，并注意觀察藥物的療效。三、常見護(hù)理診斷/問題清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液粘稠有關(guān)。氣體交換受阻：與過敏、炎癥引起支氣管痙攣有關(guān)。舒適度的改變：與咳嗽、氣管感染有關(guān)。四、健康指導(dǎo)4/54疾病預(yù)防指導(dǎo)：預(yù)防急性上呼吸道感染等誘發(fā)因素。增強(qiáng)體質(zhì)，可選擇合適的體育活動(dòng)，如健身操、太極拳、跑步等；根據(jù)患者體質(zhì)可進(jìn)行耐寒訓(xùn)練，如冷水洗臉、冬泳等。疾病知識指導(dǎo)：患病期間增加休息時(shí)間，避免勞累；飲食宜清淡、富于營養(yǎng)；按醫(yī)囑用藥，如兩周后癥狀仍持續(xù)應(yīng)及時(shí)就診。支氣管擴(kuò)張癥一、概念是由于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥，致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張。典型臨床癥狀為慢性咳嗽、咳大量濃痰和（或）反復(fù)咯血，多見于兒童和青壯年。二、護(hù)理措施1、病情觀察 觀察咯血及咳痰的量、顏色、性質(zhì)、痰液分層及出血的速度，并記錄。觀察生命體征及意識狀態(tài)，觀察有無胸悶、氣短、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等。2、環(huán)境與休息 急性感染期或病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，維持溫、濕度適宜，注意保暖。3、飲食 給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，避免冰冷食物誘發(fā)咳嗽， 少食多餐。注意調(diào)節(jié)口味，增進(jìn)食欲，補(bǔ)充消耗，增強(qiáng)抵抗力。大量咯血者禁食。5/544、用藥護(hù)理 按醫(yī)囑使用抗生素、 祛痰劑和支氣管擴(kuò)張劑，指導(dǎo)患者掌握藥物作用及副作用。5、口腔護(hù)理 飯前、飯后要漱口，保持口腔清潔，減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)。6、協(xié)助排痰1）體位引流：①依病變部位不同而采取痰液易流出的體位；②引流時(shí)間每次15-20分鐘，每日1-3次，囑患者間歇做深呼吸后用力咳嗽，同時(shí)用手輕拍背部以提高引流效果，引流完畢給予漱口；③記錄排出痰液的量及性質(zhì)；④引流易在空腹時(shí)進(jìn)行；⑤痰量較多引流時(shí)，應(yīng)將痰液咳出，以防發(fā)生痰量過多涌出而引起窒息⑥引流過程中注意觀察，若患者出現(xiàn)咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，應(yīng)及時(shí)終止引流；⑦高血壓、心力衰竭及高齡患者禁止體位引流。2）痰液粘稠不易排出時(shí)，鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲食1500以上，必要時(shí)進(jìn)行霧化吸入或給予化痰藥物，以利于痰液的排出。7、按醫(yī)囑留取痰標(biāo)本， 送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏， 以利于選擇有效的抗菌藥物治療。8、大咯血、窒息的護(hù)理 按“咯血”護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理。三、常見護(hù)理診斷 /問題1、清理呼吸道無效 與痰液粘稠和無效咳嗽有關(guān)。6/542、潛在并發(fā)癥 大咯血、窒息。3、焦慮、恐懼 與疾病遷延、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。4、活動(dòng)無耐力 與疾病致體力下降有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān)。四、健康指導(dǎo)1、疾病預(yù)防指導(dǎo) 指導(dǎo)患者充分認(rèn)識支氣管擴(kuò)張癥為不可逆病變、避免受涼，預(yù)防感冒，減少刺激性氣體吸入，及時(shí)治療上呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)疾病。2、疾病知識指導(dǎo) 建立良好生活習(xí)慣，吸煙者應(yīng)戒煙。注意勞逸結(jié)合，合理補(bǔ)充營養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉，避免疾病復(fù)發(fā)。向患者說明體位引流的目的和注意事項(xiàng)。3、康復(fù)指導(dǎo) 強(qiáng)調(diào)清除痰液對減輕癥狀、預(yù)防感染的重要性，指導(dǎo)患者及家屬掌握有效咳嗽、胸部叩擊、霧化吸入及體位引流的排痰方法，長期堅(jiān)持以控制病情的發(fā)展。4、病情檢測指導(dǎo) 指導(dǎo)患者自我檢測病情，學(xué)會(huì)識別病情變化的征象，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀加重，應(yīng)及時(shí)就診。7/54肺炎一、概念肺炎是終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病因引起，如感染、理化因素、免疫損傷等。臨床上通常以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽和咳膿痰為特征。 X線胸片上至少見一處不透光陰影。按病因分類：細(xì)菌性肺炎、非典型病原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原體所致肺炎如立克次體、弓形蟲、原蟲等引起；按患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎；按解剖分類：大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。二、護(hù)理措施病情觀察：精神狀態(tài)、面色、肢體溫度、體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止高熱和體溫驟降引起虛脫及休克。觀察痰液的顏色、性狀、氣味等。2.休息與環(huán)境：高熱患者臥床休息，病室每日通風(fēng) 2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜。飲食：提供高熱量、高蛋白、豐富維生素的流食或半流食，鼓勵(lì)患者多飲水。高熱護(hù)理：采用溫水擦浴、冰袋、冰帽等物理降溫；及時(shí)更換衣物、按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，加快毒素排泄及熱量散發(fā)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤、舒適，如有口腔皰疹者，可局部涂抗病毒軟膏，防止繼發(fā)感染。8/54臥位：胸痛或劇咳者協(xié)助患者取患側(cè)臥位，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥。重癥肺炎出現(xiàn)感染性休克護(hù)理1）病情監(jiān)測：①生命體征：有無心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱、呼吸困難等；②精神和意識狀態(tài)：有無精神萎靡、表情淡漠、煩躁不安、精神模糊等；③皮膚、粘膜情況：有無發(fā)紺、肢端發(fā)冷等；④出入量：有無尿量減少，疑有休克應(yīng)監(jiān)測每小時(shí)尿量；⑤輔助檢查：有無血?dú)獾戎笜?biāo)改變。2）發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，并備好物品，配合搶救。①體位：患者取休克臥位；②吸氧：中高流量吸氧，維持2>60；③補(bǔ)充血容量：迅速建立兩條靜脈通路，保證輸液通路順暢及抗生素的足量輸入，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，輸液速度應(yīng)考慮患者的年齡和基礎(chǔ)疾?。虎苡盟幾o(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用多巴胺等血管活性藥物，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，同時(shí)防止藥物外滲引起局部組織壞死。使用廣譜抗生素時(shí)，應(yīng)注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)；⑤密切注意水、電解質(zhì)平衡，積極糾正酸中毒。3）協(xié)助排痰，指導(dǎo)有效的排痰方法，保持呼吸道通暢。4）密切注意有無并發(fā)癥，如胸膜炎、心包炎、膿胸、腦膜炎及中毒性心肌炎和肝腎功能損害等。三、常見護(hù)理診斷 /問題9/54清理呼吸道低效：與痰液粘稠、疲乏、咳嗽無力致痰液不易咳出有關(guān)氣體交換受損：與肺實(shí)質(zhì)炎癥，呼吸面積減少有關(guān)。疼痛：胸痛與肺部炎癥累及壁層胸膜有關(guān)體溫過高：與肺部感染有關(guān)活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)潛在的并發(fā)癥：感染性休克、肺不張、呼吸衰竭、胸腔積液等四、健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)：避免上呼吸道感染、淋雨受涼、過度勞累等誘發(fā)因素。長期臥床者應(yīng)注意改變體位、拍背、及時(shí)排出氣道痰液。適當(dāng)鍛煉身體、保持生活規(guī)律、飲食合理、心情愉快，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。肺結(jié)核一、概念肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。我國為結(jié)核病第二大國，估計(jì)全國現(xiàn)有活動(dòng)性結(jié)核病患者450萬人，每年新發(fā)病例130萬人，相當(dāng)于其他傳染病的總和。臨床上肺結(jié)核多呈慢性發(fā)病，主要表現(xiàn)為低熱、乏力、盜汗、咳嗽、咯血等癥狀。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑，患者的痰液、咳嗽、噴嚏的飛沫噴射到空氣中，健康人吸入10/54后可引起肺部感染，因此，護(hù)理肺結(jié)核患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。二、護(hù)理措施環(huán)境與休息：保持室內(nèi)空氣流通，維持適宜的溫濕度，注意保暖，定期進(jìn)行空氣消毒。結(jié)核活動(dòng)期患者酌情適當(dāng)休息或臥床休息。飲食：給予高蛋白、高熱量、豐富維生素飲食；增加膳食品種，增進(jìn)食欲；餐具固定，定期消毒。用藥護(hù)理：①指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥，堅(jiān)持完成正規(guī)、全程化療，以提高治愈率，減少復(fù)發(fā)。②告知患者化療藥的用法、療程、可能出現(xiàn)的副作用，督促患者定期檢查肝功及聽力情況，不能自行停藥。防止疾病傳播：痰菌陽性者，做好呼吸道隔離，減少細(xì)菌傳播。定時(shí)開窗通風(fēng)、換氣；患者使用的被褥要經(jīng)常在陽光下暴曬。痰杯固定，定期煮沸消毒。痰液用 2000有效氯消毒液浸泡，靜置 2小時(shí)。癥狀護(hù)理：高熱患者按發(fā)熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理；憋喘可吸氧；胸痛臥于患側(cè)；適當(dāng)服用鎮(zhèn)痛劑?？人?、咳痰者應(yīng)注意觀察痰的性狀、顏色、量，必要時(shí)記錄。及時(shí)正確留送痰標(biāo)本。觀察并發(fā)癥：如自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺源性心臟病、咯血、藥物毒副作用、聽神經(jīng)損害、肝腎功能改變，使用皮質(zhì)激素者注意精神癥狀及消化道出血。11/54開放性結(jié)核患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)結(jié)核病院。三、常見護(hù)理診斷/問題知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)知識。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加，食欲減退有關(guān)。潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息等。體溫過高：與結(jié)核菌感染有關(guān)。活動(dòng)無耐力：與慢性消耗性疾病致體力下降有關(guān)。四、健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)：1）控制傳染源：控制傳染源的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和徹底治愈肺結(jié)核患者，對確診的肺結(jié)核患者及時(shí)轉(zhuǎn)至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一管理。2）切斷傳播途徑：①開窗通風(fēng)，保持空氣清新；②嚴(yán)禁隨地吐痰，不要直接對著他人咳嗽或打噴嚏；③餐具用后煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時(shí)使用公筷，以防傳染；④用具、便器、痰具用后消毒，痰液入紙盒或紙袋，焚燒處理；⑤病室、衣物、被褥、書籍可用紫外線照射消毒或日光曝曬2小時(shí)；⑥盡可能和家人分餐、分床、分碗、分筷、分毛巾等，物品定時(shí)消毒。3）保護(hù)易感人群：①卡介苗接種；②化學(xué)藥物預(yù)防：對高危人群可以服用異煙肼和（或）利福平，以預(yù)防發(fā)病。12/54疾病知識指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排生活，保證充足的睡眠和休息時(shí)間。注意營養(yǎng)搭配和飲食調(diào)理，戒煙酒；避免情緒波動(dòng)及呼吸道感染。指導(dǎo)患者及家屬保持居室干燥、通風(fēng)，按要求對痰液及污染物進(jìn)行消毒處理。用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測：向患者強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性。指導(dǎo)患者觀察藥物療效和不良反應(yīng)，督促患者定期復(fù)查胸片、檢查肝腎功能及聽力情況。支氣管哮喘一、概念支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。臨床癥狀主要為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽等，體征主要是發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。常在夜間和凌晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。二、護(hù)理措施環(huán)境與體位：病室環(huán)境布置力求簡單，空氣新鮮、陽光充足，溫濕度適宜，室內(nèi)不易擺放花草，避免接觸過敏源。根13/54據(jù)病情幫助患者選擇舒適的臥位，如為端坐呼吸者提供床旁桌支撐。飲食護(hù)理：給予營養(yǎng)豐富的清淡、易消化、足夠熱量的飲食，多吃水果蔬菜，禁止食用服用能引起哮喘發(fā)作的食物和藥物，如魚蝦及蛋類和心得安、阿司匹林等。病情觀察：觀察哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀，如鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢等粘膜過敏癥狀。哮喘發(fā)作時(shí)，觀察患者意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度，監(jiān)測呼吸音、哮鳴音變化，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ芮闆r。哮喘發(fā)作護(hù)理：發(fā)作時(shí)按醫(yī)囑迅速給藥，注意觀察藥物反應(yīng)。要守護(hù)及安慰患者，解除患者緊張情緒。若伴發(fā)紺、呼吸困難，給予吸氧，吸入氧濃度一般不超過40%，必要時(shí)做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備。哮喘發(fā)作嚴(yán)重，有煩躁不安、精神緊張者，可給10%水合氯醛灌腸，但禁用嗎啡和大量鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。持續(xù)性哮喘：由于細(xì)小支氣管高度痙攣，常發(fā)阻塞性窒息。粘液栓形成或粘稠痰阻塞，導(dǎo)致呼吸衰竭。應(yīng)注意：（1）及時(shí)糾正脫水：進(jìn)食少，多汗及呼吸頻率快，水分大量蒸發(fā)，呼吸道干燥，痰液無法咳出而造成窒息。因此，囑患者多飲水，必要時(shí)補(bǔ)液，但注意控制輸液速度，以免引起心功能不全。14/54（2）糾正低氧血癥：一般哮喘可在入睡前吸氧 1～2小時(shí)，持續(xù)哮喘可根據(jù)血?dú)夥治鲋嫡{(diào)節(jié)吸氧濃度。3）糾正呼吸性酸中毒，注意監(jiān)測血?dú)?，及時(shí)糾正呼吸衰竭和代謝紊亂。4）必要時(shí)準(zhǔn)備吸痰器、氣管插管或氣管切開包，隨時(shí)準(zhǔn)備急救。三、常見護(hù)理診斷/問題氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道炎癥和氣道阻力增加有關(guān)。清理呼吸道無效：與支氣管黏膜水腫、分泌物增多、無效咳嗽有關(guān)。知識缺乏：缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關(guān)知識?；顒?dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。四、健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：指導(dǎo)患者增加對哮喘的誘發(fā)因素、發(fā)病機(jī)制、控制目的和效果的認(rèn)識，提高患者對治療的依從性。指導(dǎo)患者識別哮喘發(fā)作的先兆征象，如鼻咽癢、干咳、胸悶、呼吸不暢等，及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)采取預(yù)防措施。避免誘發(fā)因素指導(dǎo)：針對個(gè)體情況，指導(dǎo)患者有效控制可誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素，如避免攝入引起過敏的食物，避免強(qiáng)烈的精神刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)，避免過度換氣的動(dòng)作，不養(yǎng)寵物，避免接觸刺激性氣體及預(yù)防呼吸道感染等。15/54病情監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者識別哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)和病情加重的征象，學(xué)會(huì)哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡單的緊急自救。慢性支氣管炎一、概念慢性支氣管炎簡稱慢支，是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù) 3個(gè)月，連續(xù) 2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病，如肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、支氣管哮喘等。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕羅音，咳嗽后可減少或消失。二、護(hù)理措施保持呼吸道通暢：指導(dǎo)患者采取有效的咳嗽方式，遵醫(yī)囑用藥、進(jìn)行霧化吸入等，促進(jìn)痰液的排出。病情觀察：觀察生命體征變化，觀察痰液的顏色，必要時(shí)送檢。觀察止咳祛痰藥物及抗感染藥物的療效及不良反應(yīng)。給氧：患者出現(xiàn)氣喘、呼吸困難等缺氧癥狀時(shí)，給予持續(xù)低流量（1～2）吸氧。環(huán)境與休息：保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、安靜、舒適，溫濕度適宜。急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，取半坐臥位。16/54飲食：給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低脂、易消化飲食，多進(jìn)食如瘦肉、蛋、奶、魚、蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患者多飲水，每天不少于1500毫升。減少急性發(fā)作：增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，戒煙等。三、常見護(hù)理診斷/問題清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物增多、痰液粘稠及咳嗽無力有關(guān)。體溫過高：與慢性支氣管炎并發(fā)感染有關(guān)。潛在并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥。四、健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬了解本病的相關(guān)知識，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。保持室內(nèi)適宜的溫濕度，通風(fēng)良好。寒冷季節(jié)外出適當(dāng)添加衣服，防止受涼。戒煙，避免煙霧、化學(xué)物質(zhì)等理化因素的刺激。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)有效咳嗽的方法。教會(huì)患者呼吸鍛煉的方法，如縮唇呼吸和腹式呼吸。慢性阻塞性肺疾病一、概念慢性阻塞性肺疾病 ()是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。主要累17/54及肺臟，也可引起肺外的不良效應(yīng)。臨床上以慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶為主要表現(xiàn)。體征：桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快。叩診呈過清音，心濁音界縮小。聽診兩肺呼吸音減弱、呼氣延長等。二、護(hù)理措施保持呼吸道通暢1）濕化氣道：囑患者多飲水，以達(dá)到稀釋痰液的目的，必要時(shí)每天給予1～2次霧化吸入。2）指導(dǎo)患者有效咳嗽。3）促進(jìn)排痰：協(xié)助患者翻身、拍背等。病情觀察：觀察咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度及生命體征變化，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊退娊赓|(zhì)、酸堿平衡情況。3.氧療護(hù)理：一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1～2,觀察氧療后有效指標(biāo)， 避免吸氧濃度過高而引起二氧化碳潴留。特別注意患者在睡眠時(shí)間氧療不可間歇。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒張劑和祛痰藥，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸，有效加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，提高通氣量，改善呼吸功能。休息與活動(dòng)：中度以上急性加重期患者應(yīng)臥床休息，極重度患者宜采取身體前傾位使輔助呼吸肌參與呼吸。室內(nèi)保持合適的溫濕度，冬季注意保暖。18/54營養(yǎng)與飲食：給予高營養(yǎng)、易消化飲食，多食高纖維膳食、蔬菜和水果，避免食用產(chǎn)氣食物以免腹部脹氣。三、常見護(hù)理診斷/問題氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。清理呼吸道無效：與分泌物多而粘稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)。焦慮：與健康狀況的改變，病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)。四、健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)：戒煙是預(yù)防的重要措施，應(yīng)對吸煙者采用多種宣教措施勸導(dǎo)戒煙。保持室內(nèi)溫濕度適宜，病室每日通風(fēng)2次，每次30，空氣流通，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體。疾病知識指導(dǎo)：教會(huì)患者及家屬依據(jù)呼吸困難與活動(dòng)之間的關(guān)系，判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，以便合理安排工作和生活。使患者理解康復(fù)鍛煉的意義，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，制定個(gè)體鍛煉計(jì)劃，堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸，每日2～3次，每次10～20分鐘。加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，如行走、太極拳、家庭勞動(dòng)等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)患者自覺呼吸困難和心悸程度，結(jié)合呼吸頻率、心率、肺通氣量等決定。慢性肺源性心臟病19/54一、概念慢性肺源性心臟病簡稱慢性肺心病，是由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心室功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。二、護(hù)理措施病室保持空氣新鮮，溫濕度適宜，避免對流風(fēng)，防止與上呼吸道感染者接觸。休息與活動(dòng)：心肺功能失代償期，患者應(yīng)絕對臥床休息，代償期鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的活動(dòng)。有意識障礙者，加以床檔進(jìn)行安全防護(hù)，防止患者墜床。飲食：根據(jù)病情給予清淡、易消化、高營養(yǎng)、富含維生素的半流食或普食，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢。有心力衰竭者，應(yīng)給予低鹽飲食?？谇蛔o(hù)理：保持口腔清潔，防止大量抗生素應(yīng)用后出現(xiàn)菌群失調(diào)而引起口腔真菌感染等并發(fā)癥?？刂坪粑栏腥荆汉侠硎褂每股兀龊锰禈?biāo)本收集。按醫(yī)囑送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)。保持呼吸道通暢：促進(jìn)排痰，做好翻身、叩背、給藥、吸痰、霧化吸入。20/54氧療護(hù)理：一般采用持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1～2，濃度在25%～29%。監(jiān)測血?dú)庾兓?，根?jù)血?dú)馇闆r調(diào)整用氧濃度。嚴(yán)重缺氧時(shí)，根據(jù)病情可采用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。嚴(yán)密觀察病情1）精神、神志：定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，密切觀察生命體征，意識狀態(tài)。出現(xiàn)神志恍惚、表情淡漠、語言錯(cuò)亂、頭痛、嗜睡、煩躁等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并盡早處理。2）體格檢查：及時(shí)觀察球結(jié)膜是否充血水腫，瞳孔大小及對光反射情況，口唇指（趾）甲發(fā)紺程度，皮膚出血及頸靜脈充盈等情況。3）注意觀察咳嗽、咳痰的性狀。4）注意觀察有無消化道出血、心律失常、腎衰竭、電解質(zhì)紊亂及肺性腦病等并發(fā)癥，一但發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)師。備好搶救用物，如氧氣、簡易呼吸器、呼吸機(jī)、氣管切開包、吸痰器及搶救車等。用藥護(hù)理（1）對二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重癥患者慎用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥，如必須用藥，使用后注意觀察是否有抑制呼吸和咳嗽反射減弱的情況。2）應(yīng)用利尿劑后易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒癥狀，使用排鉀利尿劑時(shí)，應(yīng)督促患者遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀。21/543）使用洋地黃類藥物時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，注意觀察藥物毒性反應(yīng)。4）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，注意觀察患者心率及血壓情況。5）使用抗生素時(shí)，注意觀察感染控制效果、有無繼發(fā)感染。做好皮膚護(hù)理，防止發(fā)生壓瘡。三、常見護(hù)理診斷/問題氣體交換受損：與肺血管阻力增高引起肺瘀血、肺血管收縮導(dǎo)致肺血流量減少有關(guān)。清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰多而粘稠有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與心、肺功能減退有關(guān)。體液過多：與心輸出量減少、腎血流灌注量減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肺性腦病、心律失常、休克、消化道出血。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、疲乏等引起食欲減退有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫、長期臥床有關(guān)。四、健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)：對高危人群進(jìn)行健康教育，勸導(dǎo)戒煙，注意保暖，避免到人多、空氣污染的公共場合，預(yù)防感冒，出現(xiàn)呼吸道感染及時(shí)就診，積極防治等慢性支氣管疾病，降低發(fā)病率。疾病知識指導(dǎo)：使患者及家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展的過程，減少反復(fù)發(fā)作次數(shù)。22/541）指導(dǎo)患者有效呼吸的技巧：縮唇腹式呼吸：護(hù)士將雙手放在患者腹部的肋弓下緣，囑患者吸氣。吸氣時(shí)患者放松肩膀，通過鼻吸入氣體，并將其腹部向外凸出，頂著護(hù)士的雙手，屏氣2～3秒，以保持肺泡張開。呼氣時(shí)，護(hù)士雙手在患者肋弓下方輕輕施加壓力，同時(shí)讓患者將嘴縮成吹笛狀慢慢呼出氣體。原發(fā)性支氣管肺癌一、概念原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌發(fā)病率為男性腫瘤的首位，由于早期診斷不足致使預(yù)后差。臨床表現(xiàn)：咳嗽為早期癥狀，多為無痰或少痰的刺激性干咳、咳血痰或咯血、胸痛、發(fā)熱、胸悶、氣急甚至窒息。晚期可出現(xiàn)胸腔積液、聲帶麻痹、心包積液、肝腫大、極度消瘦、惡液質(zhì)等。按解剖學(xué)分類為：中央型肺癌、周圍型肺癌；按組織病理學(xué)分類為：非小細(xì)胞型肺癌（包括鱗狀上皮細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌等）、小細(xì)胞型肺癌（燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型）。二、護(hù)理措施休息與環(huán)境：病室環(huán)境清潔，空氣清新，溫濕度適宜，使患者感到舒適，如患者呼吸困難可協(xié)助患者取半坐臥位。23/54飲食：給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。注意食物色、香、味以增進(jìn)食欲。化療期間可給予清淡飲食。癥狀護(hù)理：咳嗽參見“咳嗽”護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理，胸痛可鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)痛；胸悶氣短伴胸腔積液者可抽胸腔積液及給予氧氣吸入緩解癥狀；咯血者參見“咯血”護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理；全身乏力、食欲缺乏、消瘦、惡病質(zhì)可給予支持療法；化療反應(yīng)需對癥處理。相關(guān)檢查護(hù)理：需進(jìn)行纖維支氣管鏡、肺活檢術(shù)及胸腔穿刺等檢查時(shí)，護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合工作，標(biāo)本及時(shí)送檢。痰液脫落細(xì)胞檢查時(shí)，痰液標(biāo)本必須新鮮并及時(shí)送檢，否則細(xì)胞溶解影響陽性檢出率。用藥護(hù)理：靜脈注射化療藥物，注意用藥劑量、方法，選擇適宜的血管，避免藥液外滲，造成組織壞死。觀察化療、放療的副作用。心理護(hù)理：加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合化療、放療或手術(shù)治療，隨時(shí)了解患者心理狀況，嚴(yán)格交接班，做好安全防范，預(yù)防發(fā)生意外?；?、放療護(hù)理：參見化療、放療的護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理。疼痛護(hù)理：晚期患者發(fā)生胸痛時(shí)，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度，避免加重疼痛的因素（如咳嗽、變換體位等），必要時(shí)對癥處理。疼痛明顯，影響日常生活時(shí)，盡早建議使用有24/54效的止痛藥物，遵循推薦的按階梯給藥，觀察用藥的效果，對生活質(zhì)量的改善情況，預(yù)防藥物不良反應(yīng)。三、常見護(hù)理診斷 /問題恐懼：與肺癌確診、不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對機(jī)體功能的影響和死亡威脅有關(guān)。疼痛：與癌細(xì)胞浸潤、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與癌腫致機(jī)體過度消耗、壓迫食管致吞咽困難、化療反應(yīng)致食欲下降、攝入量不足有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與接受放療損傷皮膚組織或長期臥床導(dǎo)致局部循環(huán)障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)、肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎等。四、健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)：提倡健康的生活方式，勸導(dǎo)戒煙及避免被動(dòng)吸煙。對肺癌高危人群定期進(jìn)行體檢，以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。疾病知識指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多食高蛋白、高熱量、富含維生素及纖維素、易消化的飲食，合理安排休息與活動(dòng)。指導(dǎo)患者正確應(yīng)對放療、化療的副作用，化療后的患者應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)，有體溫升高及其它不適隨時(shí)就診。25/54心理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)緩解心理壓力的技巧，如溝通、適當(dāng)?shù)陌l(fā)泄等。幫助患者及家屬正確認(rèn)識癌癥，使其尋求和得到有關(guān)幫助和支持。胸腔積液一、概念在肺和胸壁之間有一個(gè)潛在的腔隙稱為胸膜腔。正常情況下，胸膜腔內(nèi)僅有微量液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用。胸膜腔內(nèi)液體簡稱胸液，其形成與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，任何原因使胸液形成過多或吸收過少時(shí)，均可導(dǎo)致胸液異常積聚，稱為胸腔積液，簡稱胸水。其臨床表現(xiàn)主要有呼吸困難、胸痛及伴隨癥狀，如發(fā)熱、干咳、乏力等。少量積液可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音；中等量積液時(shí)，呈內(nèi)低外高的弧形積液影；大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)胸部呈致密陰影，氣管和縱隔推向健側(cè)。臨床上根據(jù)其發(fā)生機(jī)制和化學(xué)成分不同分為漏出液、滲出液、血液、膿液和乳糜液等。二、護(hù)理措施給氧：大量胸水影響呼吸時(shí)按患者的缺氧情況給予低、中流量持續(xù)吸氧，增加氧氣吸入，以彌補(bǔ)氣體交換面積的不足，改善患者的缺氧狀態(tài)。26/54減少氧耗：大量胸腔積液致呼吸困難或發(fā)熱者，應(yīng)臥床休息，減少氧耗，以減輕呼吸困難癥狀。胸水消失后還需繼續(xù)修養(yǎng)2～3個(gè)月，避免疲勞。促進(jìn)呼吸功能1）胸腔抽液或引流的護(hù)理：詳見“胸腔穿刺術(shù)（附一）”和“胸膜腔閉式引流（附二）”護(hù)理。2）體位：按照胸腔積液的部位采取適當(dāng)體位，一般取半坐臥位或患側(cè)臥位，減少胸水對健側(cè)肺的壓迫。3）鼓勵(lì)患者積極排痰，保持呼吸道通暢。4）呼吸鍛煉：胸膜炎患者在恢復(fù)期，每天督導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢的腹式呼吸。經(jīng)常進(jìn)行呼吸鍛煉可減少胸膜粘連的發(fā)生，提高通氣量。5）緩解胸痛：協(xié)助患者取患側(cè)臥位，必要時(shí)用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動(dòng)幅度，減輕疼痛，或遵醫(yī)囑給予止痛劑。6）康復(fù)鍛煉：待體溫恢復(fù)正常，胸液抽吸或吸收后，鼓勵(lì)患者逐漸下床活動(dòng)，增加肺活量。病情觀察：注意觀察患者胸痛及呼吸困難程度、體溫的變化。監(jiān)測血氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治龅那闆r。胸腔穿刺抽液后，應(yīng)密切觀察呼吸、脈搏、血壓的變化，注意穿刺處有無滲血或液體滲出。三、常見護(hù)理診斷 /問題27/54氣體交換受損：與大量胸水壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)。體溫過高：與細(xì)菌感染等因素有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胸膜炎、胸腔積液引起高熱、消耗狀態(tài)有關(guān)。疼痛：與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)。四、健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解加強(qiáng)營養(yǎng)是胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，避免過度勞累。用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測：向患者及家屬解釋本病的特點(diǎn)及目前的病情，介紹所采用的治療方法、藥物劑量、用法和不良反應(yīng)。對結(jié)核性胸膜炎的患者需特別強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持用藥的重要性，即使臨床癥狀消失，也不可自行停藥，應(yīng)定期復(fù)查，遵從治療方案，防止復(fù)發(fā)。附一：胸腔穿刺術(shù)護(hù)理記錄穿刺的時(shí)間、抽液抽氣量、胸水的顏色以及患者在術(shù)中的狀態(tài)。監(jiān)測患者穿刺后的反應(yīng)，觀察患者的脈搏和呼吸狀況，注意有無血胸、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察穿刺部位，28/54如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、體溫升高或液體溢出等及時(shí)通知醫(yī)生。囑患者靜臥，24小時(shí)后方可洗澡，以免穿刺部位感染。鼓勵(lì)患者深呼吸，促進(jìn)肺膨脹。附二：胸膜腔閉式引流護(hù)理保證有效的引流1）確保引流裝置安全：引流瓶應(yīng)放在低于患者胸部且不易踢到的地方，液平面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60，引流管長度適宜，妥善固定于床旁，避免扭曲受壓。2）觀察引流管通暢情況：密切觀察引流管內(nèi)的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)及有無氣體自水封瓶液面逸出。水柱有波動(dòng)，表明引流通暢。若患者癥狀緩解不明顯，甚至出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)紺、大汗、胸悶、氣管偏向健側(cè)等癥狀，可能為引流管不通暢或部分滑出胸膜腔，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)更換導(dǎo)管或做其他處理。觀察和記錄引流液的量、色和性狀。3）防止胸腔積液或滲出物堵塞引流管：引流液粘稠或引流血液時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情定時(shí)擠捏引流管（由胸腔端向引流瓶端的方向擠壓）。4）防止意外：搬動(dòng)患者時(shí)需要用兩把血管鉗將引流管雙重夾緊，防止在搬動(dòng)過程中發(fā)生引流管滑脫、漏氣或引流液反流等意外情況。若胸腔引流管不慎滑出胸腔時(shí)，應(yīng)屬患者呼29/54氣，同時(shí)迅速用凡士林紗布及膠布封閉引流口，并立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。引流裝置及傷口護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流瓶上的排氣管外端應(yīng)用1～2層紗布包扎好，避免空氣中塵?；蚺K物進(jìn)入引流瓶內(nèi)。一次性引流裝置可每周更換一次，但非一次性閉式引流系統(tǒng)需每天更換引流瓶，更換時(shí)應(yīng)注意連接管和接頭處的消毒，更換前用雙鉗夾緊引流管近心端，更換完畢檢查無誤后再放開，以防止氣體進(jìn)入胸腔。傷口敷料每1～2天更換1次或根據(jù)敷料制造商建議的更換時(shí)間更換敷料，有分泌物滲濕或污染時(shí)及時(shí)更換。肺功能鍛煉：鼓勵(lì)患者每2小時(shí)進(jìn)行1次深呼吸、咳嗽和吹氣球練習(xí)，以促進(jìn)受壓萎陷的肺復(fù)張，加速胸腔內(nèi)氣體排出，促進(jìn)肺盡早復(fù)張。應(yīng)避免持續(xù)劇烈的咳嗽。拔管護(hù)理：觀察引流管拔除指征，如引流管無氣體逸出且患者無呼吸困難等癥狀1～2天后，夾閉引流管1天，患者無氣急、呼吸困難，X線透視或X線胸片示肺已全部復(fù)張，可拔除引流管。拔管前做好患者和物品的準(zhǔn)備，拔管后注意觀察有無胸悶、呼吸困難、切口處漏氣、滲出、出血、皮下氣腫等情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。30/54氣胸一、概念胸膜腔是不含氣體的密閉潛在腔隙，當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)時(shí)，稱為氣胸。氣胸可分為自發(fā)性、外傷性和醫(yī)源性三類。自發(fā)性氣胸又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者發(fā)生在無基礎(chǔ)肺疾病的健康人，后者常發(fā)生在有基礎(chǔ)肺疾病的患者。胸痛、呼吸困難是氣胸的典型癥狀，大量氣胸時(shí)，可出現(xiàn)呼吸增快，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，發(fā)紺，患側(cè)胸部膨隆，氣管向健側(cè)移位，肋間隙增寬，語顫減弱等。血?dú)庑鼗颊呷缡а窟^多會(huì)出現(xiàn)血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。體征主要取決于積氣量的多少和是否伴有胸腔積液。二、護(hù)理措施休息與臥位：急性自發(fā)性氣胸患者應(yīng)絕對臥床休息，避免用力、屏氣、咳嗽等增加胸腔內(nèi)壓的活動(dòng)。血壓平穩(wěn)者取半坐位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。飲食：給予高蛋白、高熱量、豐富維生素飲食。給氧：根據(jù)患者缺氧的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧流量，保證患者2>90%。保守治療的患者，需給予高濃度吸氧，有利于促進(jìn)胸膜腔內(nèi)氣體的吸收。排氣治療的護(hù)理：配合醫(yī)師行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)，按“胸腔穿刺術(shù)”或“胸腔閉式引流術(shù)”護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理。傷口應(yīng)及時(shí)更換敷料，避免感染。31/54病情觀察：觀察患者是否有呼吸困難進(jìn)行性加重、有窒息感、發(fā)紺明顯、面色蒼白、四肢冰冷、大汗淋漓、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。繼發(fā)感染時(shí)可有發(fā)熱、白細(xì)胞增多，出現(xiàn)液氣胸。保持排便通暢，防止排便過度用力而加重氣胸。便秘者可灌腸或服緩瀉劑。張力性氣胸、交通性氣胸采用閉式引流持續(xù)排氣，效果不佳者可遵醫(yī)囑行持續(xù)負(fù)壓吸引或轉(zhuǎn)外科行手術(shù)修補(bǔ)。備好急救物品，如吸引器、閉式引流裝置等。做好心理護(hù)理。三、常見護(hù)理診斷 /問題潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重缺氧、循環(huán)衰竭。疼痛：與臟層胸膜破裂、引流管置入有關(guān)。活動(dòng)無耐力：與日?；顒?dòng)時(shí)氧供不足有關(guān)。焦慮：與呼吸困難、胸痛、氣胸復(fù)發(fā)、胸腔穿刺或胸腔閉式引流有關(guān)。四、健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：告訴患者引起氣胸的誘因，并避免誘發(fā)因素：①避免抬舉重物、劇烈咳嗽、屏氣用力、排便等；②注意勞逸結(jié)合，在氣胸治愈的一個(gè)月內(nèi)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如打球、跑步等；③保持心情愉快，避免情緒波動(dòng)；④勸導(dǎo)患者戒煙。32/54病情監(jiān)測指導(dǎo)：告訴患者一旦出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、隨即感到胸悶、氣急、呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即到就近醫(yī)院救治。3.氣胸患者禁止乘坐飛機(jī)，如肺完全復(fù)張后 1周可乘坐飛機(jī)。如氣胸患者未接受外科手術(shù)治療，氣胸發(fā)生后一年內(nèi)不要乘坐飛機(jī)。呼吸衰竭一、概念呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。臨床表現(xiàn)除呼吸衰竭原發(fā)疾病的癥狀及體征外，主要為缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困難和多臟器衰竭。臨床分類：按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸悾篒型呼吸衰竭、型呼吸衰竭；按發(fā)病緩急分為：急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭；按發(fā)病機(jī)制分為：泵衰竭、肺衰竭。二、護(hù)理措施體位、休息與活動(dòng)：取半坐臥位或坐位，趴伏在床桌上，借此增加輔助呼吸肌的效能，促進(jìn)肺膨脹。急性呼吸衰竭應(yīng)絕對臥床休息；慢性呼吸衰竭代償期，可適當(dāng)下床活動(dòng)。飲食：給予高蛋白、易消化飲食。原則上少量多餐，不能進(jìn)食者，給予鼻飼，以保證足夠熱量及水的攝入。33/54病情觀察與監(jiān)測1）呼吸狀況：注意觀察呼吸的節(jié)律、頻率、深淺度、使用輔助呼吸機(jī)呼吸的情況、呼吸困難的程度等。2）缺氧及二氧化碳潴留的情況：觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部有無異常呼吸音及啰音。3）循環(huán)狀況：監(jiān)測心率、心律及血壓，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。4）意識狀況及神經(jīng)精神癥狀：觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)，昏迷者應(yīng)評估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射。5）觀察和記錄每小時(shí)尿量和液體出入量。6）監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕瘷z查結(jié)果，了解電解質(zhì)和酸堿平衡情況。氧療：應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、呼吸衰竭的類型和缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方法，爭取短時(shí)間內(nèi)使氧分壓高于 60，氧飽和度在 90%以上。促進(jìn)有效通氣：①保持呼吸道通暢，意識清楚者，鼓勵(lì)其咳痰，被動(dòng)變換體位，翻身拍背，促使痰液引流。不能自行排痰者，及時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)間不超過十五秒，防止缺氧加重；②指導(dǎo)型呼吸衰竭的患者縮唇呼吸，使氣體均勻而緩慢的呼出，減少肺殘氣量，增加有效通氣，改善通氣功能。用藥護(hù)理：按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，并觀察療效和副作用。34/541）使用呼吸興奮劑時(shí)，給藥速度不易過快、過多，否則可出現(xiàn)呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、抽搐和呼吸中樞強(qiáng)烈興奮后轉(zhuǎn)入抑制等副作用。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)減藥或停藥。2）糾正酸中毒，使用5%碳酸氫鈉時(shí)，注意觀察患者有無二氧化碳潴留表現(xiàn)。（3）使用脫水劑、利尿劑時(shí)，注意察療效。心功能不全時(shí)，靜脈點(diǎn)滴不易過快、過多。皮膚護(hù)理：病情危重、長期臥床者，做好患者皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。配合急救：備好搶救物品藥品，搶救車、氣管插管、氣管切開包、呼吸機(jī)、吸引器、氧氣等，提高搶救成功率。做好心里護(hù)理。時(shí)機(jī)械通氣的護(hù)理1）熟悉呼吸機(jī)性能，呼吸機(jī)發(fā)生故障或病情變化時(shí)，采取有效的應(yīng)急措施。2）嚴(yán)密觀察:①觀察患者自主呼吸的恢復(fù)情況,以便適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)(如呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、氧濃度等)；②觀察患者自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步；③觀察患者有無呼吸道阻塞及管道漏氣等引起的通氣量不足；④監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔的變化；監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)變化。正壓通氣可使心排出量減少，血壓下降。如心功能35/54改善，心率、血壓平穩(wěn)，四肢溫暖，皮膚紅潤、無汗，說明使用呼吸機(jī)有效。3）心理護(hù)理：消除患者的焦慮恐懼情緒。三、常見護(hù)理診斷/問題潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷。清理呼吸道無效：與呼吸道感染、分泌物過多或粘稠、咳嗽無力及大量液體和蛋白質(zhì)漏入肺泡有關(guān)。 3.低效性呼吸形態(tài)：與不能進(jìn)行有效通氣有關(guān)。焦慮/恐懼：與呼吸窘迫、疾病危重及環(huán)境和事態(tài)失去自主控制等有關(guān)。5.自理缺陷：與嚴(yán)重缺氧、呼吸困難、機(jī)械通氣有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與氣管插管和代謝增高有關(guān)。語言溝通障礙：與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)。潛在并發(fā)癥：誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。四、健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。指導(dǎo)患者合理安排膳食，加強(qiáng)營養(yǎng)，改善體質(zhì)。避免勞累、情緒緊張等不良因素刺激。康復(fù)指導(dǎo)：教會(huì)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰技巧，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸及腹式呼吸鍛煉，提高患者自我護(hù)理能力改善36/54通氣。積極預(yù)防、治療上呼吸道感染，根據(jù)季節(jié)更換衣服。避免吸入刺激性氣體，戒煙；盡量避免與呼吸道感染者接觸，減少感染機(jī)會(huì)。用藥指導(dǎo)與疾病監(jiān)測：出院時(shí)將患者使用的藥物劑量、用法和注意事項(xiàng)書面告知患者，以便需要時(shí)使用。若有咳嗽加劇、痰量增多變黃、氣急、發(fā)紺加重等變化，應(yīng)盡早就診。危重患者護(hù)理常規(guī)危重患者入院后，護(hù)士應(yīng)立即將其安置在搶救室并平移至床上，給予舒適的臥位。立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。迅速建立l～2條靜脈通路，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。建立輸液巡視卡，并正確記錄。密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征等病情變化，按時(shí)巡視；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī)生，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救。認(rèn)真做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量。保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身叩背，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，意識障礙者頭偏向一側(cè)，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸。37/54保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。確保病人安全：對譫妄、躁動(dòng)或意識障礙者應(yīng)注意安全，合理使用保護(hù)性用具；牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷。補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對營養(yǎng)的需求增強(qiáng)，而其消化功能減退，為保證其有足夠的營養(yǎng)和水分，應(yīng)設(shè)法鼓勵(lì)進(jìn)食，對不能進(jìn)食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生：①眼部護(hù)理：對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗布以保護(hù)角膜。②口腔護(hù)理：每天2～3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。③皮膚護(hù)理：每1～2小時(shí)翻身一次并記錄于翻身卡，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。④保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，每 2小時(shí)按摩肢體1次， 預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。⑤預(yù)防泌尿系感染：有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日 2次，必要時(shí)給予膀胱沖洗。38/54保持大便通暢，養(yǎng)成良妤的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，必要時(shí)給予灌腸。做好心理護(hù)理，限制探視人員。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。除搶救病人以外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度，加強(qiáng)院感監(jiān)測，減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。使用“腕帶”作為各項(xiàng)診療、護(hù)理操作前識別患者身份的方法。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做好床頭交接班。糖尿病一、概念糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。胰島素缺乏和 /或胰島素作用障礙引起糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)等代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要特征，其急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)等。糖尿病可并發(fā)多種慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙和衰竭， 甚至致殘或致死。 糖尿病可分為 1型糖尿病、2型糖尿病、妊辰期糖尿病及其他特殊類型糖尿病。39/54臨床表現(xiàn)常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。二、護(hù)理措施飲食：給予糖尿病飲食，控制主食量及總熱量，注意粗細(xì)糧及副食、葷素的搭配，避免進(jìn)食升糖指數(shù)高的食品。做到定時(shí)、定量進(jìn)餐。如有加餐，應(yīng)在兩餐之間并適當(dāng)減少正餐的主食量。鼓勵(lì)患者多食富含纖維素食物，如魔芋和蕎麥等。在保持血糖穩(wěn)定的情況下，盡量供給患者營養(yǎng)全面的膳食。教育：向患者宣傳糖尿病的知識，使其認(rèn)識到飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物對控制病情的重要性，了解高、低血糖的診斷、表現(xiàn)和預(yù)防措施等，以提高自我管理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。用藥護(hù)理：使用口服降糖藥的患者，應(yīng)向其說明服藥的時(shí)間與進(jìn)餐的關(guān)系，并注意觀察藥物的副作用。使用胰島素的患者，應(yīng)定期監(jiān)測全天血糖譜（即空腹、三餐后 2小時(shí)、睡前、凌晨三點(diǎn)的末梢血血糖），根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素的用量。需長期注射胰島素的患者，要教會(huì)其正確保管、抽吸和注射胰島素，并嚴(yán)格無菌操作，防止感染。預(yù)防感染：做好患者的口腔護(hù)理，堅(jiān)持每日早晚刷牙。飯后漱口，對于不能自理的患者應(yīng)給予鹽水棉球清潔口腔，預(yù)防感染。做好足部護(hù)理，預(yù)防燙傷和破潰發(fā)生。做好皮膚和會(huì)陰部護(hù)理?；颊咂つw干燥發(fā)癢時(shí)，應(yīng)盡量避免粗暴搔抓，防止皮膚破潰感染。40/54預(yù)防低血糖：使用降糖藥物的患者應(yīng)隨身攜帶糖果或餅干等，以應(yīng)對突發(fā)低血糖。住院期間發(fā)生低血糖應(yīng)及時(shí)進(jìn)食，口服或靜脈注射50%的葡萄糖20～60，并監(jiān)測血糖直至穩(wěn)定。三、常見護(hù)理診斷/問題活動(dòng)無耐力：與體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與血糖升高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與末梢感覺功能障礙及視力障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：低血糖、酮癥酸中毒、高滲昏迷、糖尿病足與患者血糖控制不穩(wěn)或突發(fā)事件有關(guān)。四、健康指導(dǎo)疾病相關(guān)指導(dǎo)：教會(huì)患者選擇食物和評估進(jìn)食量的方法，堅(jiān)持控制飲食，戒煙限酒。指導(dǎo)患者正確選擇運(yùn)動(dòng)方式與強(qiáng)度。定期監(jiān)測血糖，及時(shí)記錄。指導(dǎo)患者正確服藥及注射胰島素，告知患者低血糖癥狀及緊急處理措施，外出時(shí)必須隨身攜帶升糖食品。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者做好口腔、皮膚、會(huì)陰、足部等日常護(hù)理?；颊呙咳沼脺厮逑醋悴?，水溫不能超過37℃，避免糖尿病神經(jīng)末梢病變感覺減退引起的燙傷。趾甲長短適宜，修剪平整；襪子選擇以純棉、淺色、透氣為宜，做到每日更換；鞋子要選擇圓頭、厚底、系帶，布面或透氣皮面的，避41/54免擠壓足部影響血液循環(huán)引起破潰。避免使用熱水袋、電熱毯等貼身取暖物品，以防燙傷。癥狀護(hù)理發(fā)熱1.休息 臥床休息，采取舒適體位，減少機(jī)體的消耗，必要時(shí)可吸氧。維持室溫 20～24℃、濕度55～60%，病室通風(fēng)每日至少 2次。2.補(bǔ)充營養(yǎng)及水分 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、富含維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)飲食或軟食，以補(bǔ)充機(jī)體基本需要和因發(fā)熱所造成的額外消耗。指導(dǎo)患者攝取足夠的水分，每天至少2000以上，以預(yù)防脫水。必要時(shí)可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持水和電解質(zhì)平衡。嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化，觀察發(fā)熱的過程、熱型、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，體溫高于39℃，遵醫(yī)囑行物理降溫或藥物降溫，實(shí)施降溫措施30分鐘后應(yīng)復(fù)測體溫，并記錄于體溫單上，做好交接班。高熱伴寒戰(zhàn)、四肢厥冷的患者，應(yīng)給予保暖，以改善周圍血液循環(huán)。退熱期觀察有無因體溫驟降、大量出汗導(dǎo)致的虛脫，出現(xiàn)時(shí)及時(shí)處理，協(xié)助患者擦拭和更換衣服，避免受涼。密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓、呼吸的變化，若出現(xiàn)瞻妄、驚厥、昏迷時(shí)，加床擋保護(hù)，并派專人護(hù)理。42/54遵醫(yī)囑補(bǔ)液、抗感染治療。診斷未明確前不隨意使用退熱劑。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2～3次。保持床鋪及衣物清潔干燥，勤擦浴，注意皮膚清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)保暖，防止受涼?；杳栽O(shè)專人護(hù)理，躁動(dòng)者加床擋，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束，加強(qiáng)安全防護(hù)。保持呼吸道通暢患者側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止舍后墜。備好吸痰用物，定時(shí)拍背，及時(shí)清理氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。根據(jù)病情遵醫(yī)囑行鼻飼，以保證營養(yǎng)、水分和藥物的攝入。給予口腔護(hù)理，每日2～3次。張口呼吸者，用濕紗布覆蓋口唇，防止口唇干裂。皮膚護(hù)理保持床鋪清潔、干燥、平整、無渣屑。定時(shí)床上擦浴和會(huì)陰沖洗，保持衣褲清潔干燥。建立翻身卡，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。6.眼睛護(hù)理 患者眼瞼不能閉合時(shí)，可用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗布遮蓋保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。43/54保持各管道通暢并防止導(dǎo)管滑脫1）鼻導(dǎo)管：24小時(shí)更換鼻導(dǎo)管、濕化瓶及蒸餾水一次。2）鼻飼管：每次鼻飼前先確定胃管在胃內(nèi)，用少量溫水沖管后再進(jìn)行喂食，鼻飼完畢后再次注入少量溫開水。定期更換胃管（普通胃管每周更換一次，硅膠胃管每月更換一次）。3）輸液管：隨時(shí)觀察輸液情況，連續(xù)輸液24小時(shí)以上者，應(yīng)每日更換輸液器。（4）留置導(dǎo)尿管：消毒尿道口，每日 1～2次，定期更換導(dǎo)尿管（橡膠導(dǎo)尿管2周更換一次、硅膠導(dǎo)尿管每月更換一次）。集尿袋每日更換一次（抗反流集尿袋每周更換一次）。及時(shí)排空集尿袋，并觀察記錄尿量。（5）氣管切開患者：按氣管切開常規(guī)護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情變化1）按醫(yī)囑和病情，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。2）觀察瞳孔大小、對光反應(yīng)和昏迷深淺程度，發(fā)現(xiàn)變化立即通知醫(yī)生（表2）。3）觀察皮膚黏膜、消化道有無出血情況。4）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。保持肢體功能位，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手44/54足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹，預(yù)防深靜脈血栓形成。表2：昏迷程度判斷計(jì)分法項(xiàng)目反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3刺激睜眼2任何刺激不睜眼1語言反應(yīng)對人物、時(shí)間、地點(diǎn)方向準(zhǔn)確5不能準(zhǔn)確回答以上問題4胡言亂語、用詞不當(dāng)3能發(fā)出無法理解的聲音2無語言能力1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令動(dòng)作6對刺痛能定位5對刺痛能躲避4刺痛時(shí)肢體屈伸3刺痛時(shí)肢體過伸2對刺痛無任何反應(yīng)1注：14～15分正常，8～13分意識障礙，小于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。45/54咳嗽與咳痰1.環(huán)境與休息 創(chuàng)造安靜舒適的病室環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新、潔凈，注意通風(fēng)。維持合適的室溫（ 18～20℃）和濕度（50～60%），以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。避免寒冷和干燥空氣及煙塵、異味刺激，以免誘發(fā)咳嗽?；颊弑３质孢m體位，采取坐位或半坐位，有助于改善呼吸和咳嗽排痰。劇烈咳嗽時(shí)，手按胸部，以減少胸廓活動(dòng)度，有助于減輕疼痛。2.飲食 慢性咳嗽使能量消耗增加，應(yīng)給予足夠熱量的飲食。適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素。尤其是維生素 C及維生素E的攝入；避免油膩、辛辣刺激性食物?；颊邿o心、腎功能障礙，應(yīng)給予充足的水分，每日飲水量達(dá) 1500～2000，有利于呼吸道黏膜的濕潤，使痰液稀釋以促進(jìn)排痰。3.用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑準(zhǔn)確服用祛痰、止咳藥物，并觀察服藥后的效果及不良反應(yīng)。服用糖漿類止咳藥后勿飲水及飲料，使藥液能夠較長時(shí)間作用于咽喉部，減輕咳嗽。4.促進(jìn)有效排痰 指導(dǎo)患者有效咳嗽，有效排痰，采用頭低腳高體位，深呼吸咳嗽、胸部叩擊、體位引流和機(jī)械吸痰等治療措施，促進(jìn)有效排痰；也可用叩背法、胸壁震蕩和霧化吸入法，協(xié)助排痰。觀察咳嗽、咯痰情況，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量和性狀。46/54及時(shí)發(fā)現(xiàn)咯血的先兆癥狀，如患者咳嗽頻繁、咽癢、口中帶血腥味，痰中帶有鮮血等，應(yīng)立刻通知醫(yī)生及時(shí)救治。尿失禁注意保持皮膚清潔干燥。必要時(shí)使用接尿裝置引流尿液。重建正常的排尿功能1）如病情允許，指導(dǎo)患者每日白天攝入液體2000～3000。入睡前限制飲水，減少夜間尿量，以免影響患者休息。2）觀察排尿反應(yīng)，定時(shí)使用便器，建立規(guī)律的排尿習(xí)慣，剛開始時(shí)每1～2小時(shí)使用便器一次，以后間隔時(shí)間可逐漸延長，以促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)。使用便器時(shí)，用手按壓膀胱，協(xié)助排尿，注意用力要適度。3）指導(dǎo)患者進(jìn)行骨盆底部肌肉的鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力。對長期尿失禁的患者，留置導(dǎo)尿，根據(jù)患者的情況定時(shí)夾閉和引流尿液，夾閉導(dǎo)尿管，每 3～4小時(shí)開放一次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，重建膀胱功能。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重和理解患者，給予安慰、開導(dǎo)和鼓勵(lì)，使其樹立恢復(fù)健康的信心，積極配合治療和護(hù)理。