核苷類藥物母嬰阻斷演示文稿

核苷類藥物母嬰阻斷演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)（優(yōu)選）核苷類藥物母嬰阻斷當(dāng)前第2頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)前言3當(dāng)前第3頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)乙型肝炎的傳播途徑4當(dāng)前第4頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)乙型肝炎的母嬰傳播母嬰傳播是我國(guó)乙肝最主要的傳播途徑，估計(jì)有40%～50%的感染者是因母嬰傳播而感染如果不接受乙肝疫苗預(yù)防，乙肝媽媽所生的孩子60％在兩年內(nèi)可感染上乙肝病毒e抗原陽(yáng)性的媽媽所生的孩子有95%在一年內(nèi)表面抗原陽(yáng)性當(dāng)前第5頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)乙型肝炎感染的時(shí)間與預(yù)后當(dāng)前第6頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)乙型肝炎感染的時(shí)間與預(yù)后當(dāng)前第7頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)母嬰傳播途徑當(dāng)前第8頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)母嬰傳播途徑當(dāng)前第9頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)母嬰傳播途徑當(dāng)前第10頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)母嬰傳播途徑當(dāng)前第11頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)母嬰傳播的預(yù)防當(dāng)前第12頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)

為什么《指南》建議對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒應(yīng)用HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫？母嬰傳播的預(yù)防當(dāng)前第13頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)

單用乙肝疫苗免疫阻斷母嬰傳播的保護(hù)率為87.8%(Ⅱ-3)HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫阻斷母嬰傳播的保護(hù)率為95%~97%(I)建議對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒應(yīng)用HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，并要求在出生12小時(shí)內(nèi)注射(II-3)EASLInternationalConsensusConferenceonHepatitisB(JHepatology,2003,38:533-540)AASLDPracticeGuideline:ChronicHepatitisB(Hepatology,2004,39:857-861)CDC.MMWR,1985,34:313-346;2.WongVC,etal.Lancet,1984,1:921-926MMWR,2005,54(RR-16);中華肝臟病雜志,2010,3:81-91母嬰傳播的預(yù)防當(dāng)前第14頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)

HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性母親所生嬰兒，如不進(jìn)行HBIG和乙肝疫苗預(yù)防，6月齡時(shí)70%~90%感染HBVHBsAg陽(yáng)性但HBeAg陰性母親所生嬰兒，如不進(jìn)行HBIG和乙肝疫苗預(yù)防，6月齡時(shí)＜10%感染HBV

少數(shù)圍產(chǎn)期感染的新生兒發(fā)生暴發(fā)性乙肝也有報(bào)道因此，對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親所生的嬰兒應(yīng)采用HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合預(yù)防母嬰傳播的預(yù)防當(dāng)前第15頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)《指南》：“新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性的母親哺乳[29](III)?！薄癝tudiessuggestethatbreastfeedingbyanHBsAg-positivemotherdoesnotincreasetheriskforacquisitionofHBVinfectionintheinfant(63).”母嬰傳播的預(yù)防當(dāng)前第16頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)《指南》為什么建議對(duì)嬰幼兒接種乙肝疫苗？母嬰傳播的預(yù)防當(dāng)前第17頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)HBsAg陽(yáng)性母親所生嬰兒，如出生時(shí)未發(fā)生圍產(chǎn)期感染，與其母親長(zhǎng)期接觸，至4歲時(shí)38%嬰兒發(fā)生HBV感染母嬰傳播的預(yù)防當(dāng)前第18頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)HBVDNA陽(yáng)性母親所生的新生兒，單用乙肝疫苗時(shí)免疫失敗率＞20%聯(lián)合高效價(jià)乙肝免疫球蛋白(HBIG)，

仍有10%左右的嬰兒阻斷失敗這些免疫失敗的嬰兒大部分是產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起的，而宮內(nèi)感染與母親血清HBVDNA水平密切相關(guān)乙肝寶寶疫苗免疫的失敗率當(dāng)前第19頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)HBVDNA水平與母嬰傳播如果將血清HBV

DNA水平降低到≤6log10，母嬰傳播率將下降大約30%當(dāng)前第20頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)抗病毒治療的益處抗病毒藥物可以有效地降低母親體內(nèi)的HBVDNA水平，起到：治療慢性乙型肝炎減少宮內(nèi)感染所致的乙肝母嬰傳播乙肝疫苗和抗乙肝免疫球蛋白對(duì)HBV宮內(nèi)感染無(wú)預(yù)防效果當(dāng)前第21頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)乙型肝炎的抗病毒藥物目前有兩類抗病毒藥物用于治療慢性乙型肝炎干擾素類核苷(酸)類似物當(dāng)前第22頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)乙型肝炎的抗病毒治療乙肝女性中有1/3的感染者是活動(dòng)性慢性肝炎，需要進(jìn)行抗病毒治療2/3的HBV病毒攜帶者中有60%以上為免疫耐受期的HBV感染者，血清HBVDNA水平往往大于6log10，是母嬰傳播的高危險(xiǎn)人群當(dāng)前第23頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)乙型肝炎的抗病毒治療干擾素的療效是有限的，只有不到30%的患者治療成功核苷(酸)類似物療程長(zhǎng)，僅有12%的患者經(jīng)短期治療可以停藥當(dāng)前第24頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)乙型肝炎的抗病毒治療這就意味著大部分接受治療的乙肝女性有可能需要在治療過(guò)程中受孕而這些藥物在妊娠期間的安全性還不能完全確定當(dāng)前第25頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)乙型肝炎的抗病毒治療但是，如果中斷治療，有可能發(fā)生肝病加重，威協(xié)母嬰的安全當(dāng)前第26頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)我們?nèi)绾芜x擇？先治療？先妊娠？治療期間能否停藥？這些藥物是否安全？治療藥物該如何選擇？是否能借助抗病毒治療減少母嬰阻斷的失敗率？當(dāng)前第27頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)妊娠期間藥物安全性分類美國(guó)FDA根據(jù)妊娠期間藥物的安全程度把藥物分為五類：A類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有損害B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎沒(méi)有危害，但臨床研究未能證實(shí)或無(wú)臨床驗(yàn)證資料C類：僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎有致畸或殺胚胎作用，但人類缺乏研究資料證實(shí)D類：臨床有資料證實(shí)對(duì)胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無(wú)代替藥物，權(quán)衡利弊后再用X類：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用24當(dāng)前第28頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)妊娠期間藥物安全性分類拉米夫定、替比夫定、恩曲他濱和替諾福韋被歸入B類如果應(yīng)用這些藥物對(duì)于母親和胎兒所帶來(lái)的收益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，則可以應(yīng)用這些藥物替諾福韋對(duì)骨密度可能有影響，不建議妊娠和哺乳期使用25當(dāng)前第29頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)妊娠期間藥物安全性分類恩替卡韋和阿德福韋在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有胚胎和胎兒毒性，被歸入C類普通干擾素和聚乙二醇干擾素由于具有抗增殖作用在妊娠期間禁忌應(yīng)用

26當(dāng)前第30頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)拉米夫定的安全性研究證明：妊娠38周的婦女對(duì)拉米夫定藥物動(dòng)力學(xué)與非妊娠的成年婦女相同可透過(guò)胎盤(pán)經(jīng)乳汁分泌新生嬰兒的拉米夫定清除率僅為其他兒童的一半27當(dāng)前第31頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)拉米夫定的安全性目前已有多項(xiàng)研究表明在妊娠晚期使用拉米夫定是安全的能有效地預(yù)防胎兒子宮內(nèi)HBV感染，

減少乙肝疫苗免疫的失敗率，提高母嬰傳播阻斷率北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科已經(jīng)有上百例婦女把妊娠后期抗病毒治療作為阻斷母嬰傳播的重要手段，并取得良好的效果30當(dāng)前第32頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)拉米夫定的安全性蘇關(guān)關(guān)等收集了38例在使用拉米夫定治療期間發(fā)生妊娠，自愿不停止原有治療的慢性乙型肝炎患者地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科已經(jīng)有數(shù)十位“拉米”媽媽生出了可愛(ài)的“拉米寶寶”，這些寶寶均未發(fā)現(xiàn)異常31當(dāng)前第33頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)替比夫定的抗病毒優(yōu)勢(shì)替比夫定的抗病毒優(yōu)勢(shì)：抗病毒作用比拉米夫定強(qiáng)而快第1年的病毒耐藥率低37因此，如果將來(lái)有更多的文獻(xiàn)證明它在妊娠婦女中的安全性，有可能在妊娠晚期婦女中更快地達(dá)到抑制病毒復(fù)制的目的，減少母嬰傳播阻斷的失敗率當(dāng)前第34頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)替比夫定的抗病毒優(yōu)勢(shì)替比夫定治療的1-2年中，9%～11%的患者會(huì)出現(xiàn)CK升高，0.3%～0.88%的患者可能發(fā)生肌病，表現(xiàn)為肌痛或肌無(wú)力與干擾素聯(lián)合治療末梢神經(jīng)病的發(fā)生率為16.7%因此，盡管該藥屬于妊娠期間安全程度的B級(jí)，但它對(duì)胎兒的影響還有待于更多的臨床資料證實(shí)37當(dāng)前第35頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)乙肝育齡婦女抗病毒治療策略根據(jù)以上研究結(jié)果，結(jié)合慢性乙型肝炎治療的難治性和長(zhǎng)期性及

各種抗病毒藥物的特性，把慢性乙型肝炎育齡婦女分為以下幾種情況，采用不同的治療策略38當(dāng)前第36頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)18歲以上的育齡婦女在決定抗病毒治療前一定要考慮到她以后的生育問(wèn)題肝功能正常者不治療，輕度異常者盡是保肝治療，盡量避免妊娠期使用抗病毒藥物或突然停藥39乙肝育齡婦女抗病毒治療策略當(dāng)前第37頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)必須進(jìn)行抗病毒藥物治療的育齡女性，如果近期不計(jì)劃妊娠，建議選擇的抗病毒藥物：干擾素：有較高的e抗原血清轉(zhuǎn)換率，療程較短，停藥后病毒學(xué)反跳較少，與核苷類藥物無(wú)交叉耐藥性阿德福韋：屬于妊娠期間藥物的安全程度的C類，有腎損害，不適合妊娠期使用，但有1/4的患者可能發(fā)生e抗原血清轉(zhuǎn)換而停藥，又與拉米夫定、替比夫定無(wú)交叉耐藥