高尿酸血癥診治進(jìn)展-課件

高尿酸血癥診治進(jìn)展1ppt課件

高尿酸血癥(Hyperuricemia)

定義：血尿酸水平男性>416umol/L(7.0mg/dl)

女性>357umol/L(6.0mg/dl)絕經(jīng)后女性達(dá)男性水平尿酸1mg/dl=59.48umol/l2ppt課件發(fā)病高峰年齡：

男40~50y；女＞60y性別：男：女＝7~20：1地理分布：世界范圍內(nèi)發(fā)病遺傳相關(guān)性：遺傳性酶異常/遺傳性尿酸排泄障礙環(huán)境因素：飲食習(xí)慣，藥物影響概況ExpGerontol,2008,43(4):347-52

3ppt課件中華腎臟病雜志，2008瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料上海城市社區(qū)人群疾病發(fā)生率上海市長(zhǎng)寧區(qū)江蘇街道常住居民2554例4ppt課件腎內(nèi)科門診患者主要伴發(fā)/并發(fā)疾病瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料2004年10月~12月1828例，男/女：661/1167例5ppt課件腎臟科住院CKD患者血尿酸水平

2006年，多中心，腎內(nèi)科住院患者1806例高尿酸血癥，占48.0%

(865/1806例)其中：

男性416例，占男性患者總數(shù)的46.0%；

女性449例，占女性患者總數(shù)的50.1%；

p值>0.05瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料6ppt課件CKD1期VsCKD2期p<0.001；CKD2期VsCKD3期p<0.001；CKD3期VsCKD4期p=0.005腎臟科住院CKD患者瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料隨CKD進(jìn)展，血尿酸水平逐漸增高！7ppt課件瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料高尿酸血癥-CKD的高危因素國(guó)家年代人群例數(shù)患病率危險(xiǎn)因素廣州2006≥20歲212810.1%年齡、高血壓、糖尿病北京2005≥40歲1392513%高尿酸血癥、MAU、年齡、高膽固醇血癥、性別上海2006≥18歲2,55411.8%高尿酸血癥、腎結(jié)石、貧血、文盲、糖尿病、絕經(jīng)婦女、腹型肥胖、高血壓、年齡全國(guó)200556~77歲3,51324.8%年齡、絕經(jīng)婦女、糖尿病、高血壓、吸煙8ppt課件病因和發(fā)病機(jī)制

高尿酸血癥形成原因：

嘌呤代謝紊亂使尿酸產(chǎn)生過(guò)多（10%）腎臟排泄尿酸減少（90%）9ppt課件尿酸的排泄過(guò)程外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約800mg)2/31/310ppt課件臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀高尿酸血癥臨床上無(wú)典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)血尿酸>416umol/L，無(wú)腎臟損害急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎高尿酸性腎病11ppt課件

血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率

血尿酸（mg/dl）痛風(fēng)年發(fā)病率（%）<6.00.86.0~6.90.97.0~7.94.08.0~8.98.4

9.0~9.943.2

>10.070.212ppt課件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起病急驟，首次發(fā)作多在半夜常侵犯第一蹠趾關(guān)節(jié)，紅腫熱痛、運(yùn)動(dòng)受限可伴發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉快等感染征象持續(xù)約3~20日，癥狀逐漸消失，關(guān)節(jié)腫退，功能恢復(fù)，進(jìn)入痛風(fēng)間歇期

呈周期性發(fā)作模式13ppt課件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)紅腫14ppt課件

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹15ppt課件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎促發(fā)因素酗酒勞累過(guò)度過(guò)冷局部外傷激動(dòng)進(jìn)食富含嘌呤的食物16ppt課件痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)病變尿酸鈉在血中的溶解點(diǎn)為6-7mg/dl，pH7時(shí)可溶性為pH5時(shí)的20倍針樣銳利的尿酸鈉結(jié)晶，沉積于組織引起慢性異物反應(yīng)——多核的異體肉芽腫痛風(fēng)石出現(xiàn)的部位按頻率依次為耳輪、手、足、肘、膝、眼瞼、鼻唇溝皮下較大的痛風(fēng)石導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)纖維化17ppt課件痛風(fēng)石18ppt課件慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)畸形19ppt課件高尿酸性腎病尿酸鹽性腎臟病尿酸性腎結(jié)石急性高尿酸性腎病定義：指尿酸鹽在血中濃度過(guò)飽和時(shí)沉淀于腎組織引起的腎臟損害20ppt課件尿酸鹽性腎臟病

起病隱匿平均發(fā)病年齡55歲，男女之比20：1，女性多于絕經(jīng)期后發(fā)病以腎間質(zhì)病變?yōu)橹?1ppt課件尿酸鹽性腎臟病早期表現(xiàn)有鏡下血尿或輕度間歇性蛋白尿，以小分子蛋白尿?yàn)橹?，可有反?fù)尿感、白細(xì)胞尿后期出現(xiàn)尿濃縮功能受損，夜尿增多，GFR下降，進(jìn)入終末期腎衰22ppt課件尿酸性腎結(jié)石尿酸是弱酸（pK5.75）尿pH=6.7591%呈尿酸鹽形式存在尿pH=4.7591%以尿酸形式存在尿酸的溶解度較尿酸鹽低當(dāng)pH↓，大量以尿酸形式存在時(shí)，就出現(xiàn)尿酸的過(guò)飽和，高有機(jī)質(zhì)核心存在即可形成結(jié)石23ppt課件尿酸性腎結(jié)石尿酸結(jié)石沉積于腎小管間質(zhì)部位——血尿阻塞輸尿管——腎絞痛梗阻尿路——繼發(fā)性尿路感染24ppt課件形成尿酸結(jié)石的

三個(gè)主要危險(xiǎn)因素

高尿酸血癥酸性尿脫水尿濃縮25ppt課件急性高尿酸性腎病骨髓增生性疾病、腫瘤化放療期大量細(xì)胞破壞，核酸分解，化療藥物阻滯回收利用途徑，形成極高的尿酸血癥持續(xù)癲癇發(fā)作引起缺血性肌細(xì)胞損傷導(dǎo)致高尿酸酒精中毒等引起高乳酸血癥及DM酮癥酸中毒在近曲管競(jìng)爭(zhēng)抑制尿酸分泌而引起血尿酸急劇升高26ppt課件急性高尿酸性腎病大量尿酸結(jié)晶在集合管、腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)沉積阻塞雙側(cè)輸尿管發(fā)生阻塞性腎病使尿液突然減少發(fā)生少尿型急性腎功能衰竭27ppt課件

實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸測(cè)定急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高，通常采用尿酸酶法測(cè)定男性>416mmol/L（7mg/dL），女性>357

mmol/L（6mg/dL）具有診斷價(jià)值。28ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查

尿尿酸含量測(cè)定低嘌呤飲食5天后，24小時(shí)尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過(guò)多型（約占10%）

＜600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%）

正常成人男性<600mg/24h（3.54mmol/L）

29ppt課件診斷要點(diǎn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴腎損害有少至中等量蛋白尿，鏡下或肉眼血尿，高血壓及水腫，尿濃縮功能減退腎活檢提示腎小管間質(zhì)病變

原發(fā)性高尿酸性腎病的診斷確立30ppt課件防治盡快糾正急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，糾正高尿酸血癥是防治高尿酸性腎病的關(guān)鍵本病的防治主要包括關(guān)節(jié)炎防治和腎病的防治二個(gè)環(huán)節(jié)31ppt課件(－)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期治療患肢抬高使關(guān)節(jié)休息盡早予非甾體類抗炎藥、秋水仙堿治療不開(kāi)始使用降低血尿酸的藥物，因組織中尿酸鹽外移可引起痛風(fēng)再發(fā)32ppt課件非甾體抗炎藥（NSAIDs）機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶（COX)活性阻止前列腺素的合成而起到抗炎止痛作用

COX-1催化合成的前列腺素為生理性

COX-2催化合成的前列腺素為炎性介質(zhì)副作用：胃腸反應(yīng)、影響腎血流、阻止血栓素生成使PLT聚集功能減退、肝損、皮疹33ppt課件常用NSAIDs吲哚美辛（Indomethacin)25mgtid

po芬必得(Ibuprofen緩釋膠囊)300mgbidpo雙氯芬酸（Diclofenac

扶他林）50-150mg/d美洛昔康（Meloxican莫比可）7.5mg/d

COX-2抑制劑

依托考昔（etoricoxib

安康信）120mg/d

COX-2抑制劑

34ppt課件秋水仙堿（Colchicine）微管毒素，有特效抑制C5a和白三烯B4，抑制多形白細(xì)胞的趨化性、增殖和吞噬尿酸鹽晶體，抑制溶酶體和乳酸釋放，減少尿酸鹽析出35ppt課件服用方法首次劑量1mg，以后每1～2小時(shí)0.5mg，癥狀在6~12小時(shí)內(nèi)減輕，24~48小時(shí)內(nèi)控制低劑量（如0.5mgBid）對(duì)部分患者有效，不良反應(yīng)明顯減少，但起效較慢24小時(shí)總量<6mg，有腎功能減退者不宜超過(guò)3mg36ppt課件副作用

毒性與劑量有關(guān)胃腸道反應(yīng)骨髓抑制脫發(fā)肝細(xì)胞壞死精神抑郁上行性麻痹呼吸抑制腎功能損害37ppt課件糖皮質(zhì)激素不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者強(qiáng)的松20~30mg分3次口服能迅速緩解痛風(fēng)急性發(fā)作，停藥后易出現(xiàn)反跳嚴(yán)重的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可予關(guān)節(jié)腔內(nèi)直接注射曲安萘德5~20mg38ppt課件（二）慢性高尿酸性腎病的防治

一般治療

飲食調(diào)節(jié)、多飲水、堿化尿液降低尿酸藥物的應(yīng)用39ppt課件大量飲水每日飲水量2－3L，保證尿量達(dá)2L以上睡前多飲水，避免夜間尿液濃縮尿液稀釋可延緩結(jié)石的增長(zhǎng)速度，有助于結(jié)石的排出

40ppt課件堿化尿液是防治尿酸結(jié)石的重要措施使尿PH達(dá)6.5-6.8(PH>7鈣鹽易沉積）常用碳酸氫鈉（SB）3~6g/d41ppt課件尿酸性腎病的飲食治療各類食物嘌呤含量表（每百克）42ppt課件使用降尿酸藥物的指征：急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)、多關(guān)節(jié)受累、痛風(fēng)石出現(xiàn)、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變、并發(fā)尿酸性腎石病等治療目標(biāo)：使血尿酸<6mg/dl，以減少或清除體內(nèi)沉積的MSU晶體降低尿酸藥物的應(yīng)用43ppt課件降低尿酸藥物的應(yīng)用尿酸合成抑制劑尿酸促排藥應(yīng)在急性發(fā)作平熄至少2周后，小劑量開(kāi)始逐漸加量44ppt課件尿酸合成抑制劑別嘌呤醇（Allopurinol）競(jìng)爭(zhēng)性抑制黃嘌呤酶而減少嘌呤的合成，使尿酸生成減少，抑制痛風(fēng)石本藥半衰期長(zhǎng)（28小時(shí)），對(duì)腎衰患者同樣奏效，腎功能不全時(shí)，別嘌呤醇應(yīng)適當(dāng)減量45ppt課件別嘌呤醇（Allopurinol）劑量：100~300mg/d副作用：胃腸道刺激、腹瀉、脫發(fā)、骨髓抑制、肝功能損害、急性間質(zhì)性腎炎0.4%患者可有嚴(yán)重高敏性反應(yīng)綜合征伴有腎功能衰竭，肝炎和嚴(yán)重表皮松解壞死46ppt課件剝脫性皮炎47ppt課件尿酸促排藥阻止腎小管對(duì)尿酸重吸收，增加尿酸的排泄應(yīng)用指征：有痛風(fēng)石或尿酸鹽沉積的X線證據(jù)者經(jīng)飲食控制血尿酸仍在430umol/L以上者痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎每年頻繁發(fā)作者48ppt課件尿酸促排藥Ccr<20ml/min或每日尿酸排出量>600mg不宜使用尿酸促排藥因腎小管內(nèi)尿酸濃度過(guò)高易形成尿酸結(jié)晶堵塞腎小管而加重腎病堿化尿液并保持尿量慎用于存在尿路結(jié)石者，急性尿酸性腎病禁用49ppt課件苯溴馬?。˙enzbromarone）強(qiáng)有力的尿酸促排藥半衰期長(zhǎng)（12~13小時(shí)），口服1次/天顯效快，給藥6~8天可使血尿酸降至正常50ppt課件苯溴馬?。˙enzbromarone）初始劑量25~50mg/d，最大劑量100mg/d副作用：偶有腹瀉、胃部不適、惡心等消化系統(tǒng)癥狀；腎絞痛、皮疹、肝酶升高輕中度腎功能不全者可用，GFR<20ml/min者無(wú)效

51ppt課件新型降尿酸藥（1）奧昔嘌醇（oxypurinol）

別嘌醇氧化的活性代謝產(chǎn)物藥物作用與療效與別嘌醇相似，不良反應(yīng)相對(duì)較少二者存在30%左右交叉反應(yīng)52ppt課件非布索坦（febuxostat）非嘌呤類降尿酸藥物

特異性抑制氧化型及還原型黃嘌呤氧化酶

適用于別嘌醇過(guò)敏的患者同時(shí)在肝臟代謝和腎臟清除新型降尿酸藥（2）53ppt課件尿酸酶（uricase