2023年沖刺-執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能筆試題庫(kù)4含答案

2023年沖刺-執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能筆試題庫(kù)含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第I卷一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.病例摘要：宋某，女，25歲，已婚，職員。2015年8月21日初診?；颊咄＝?jīng)4個(gè)月，陰道少量出血伴小腹下墜一周。既往子宮肌瘤4年，末次月經(jīng)：2015年4月21日，停經(jīng)后無(wú)明顯不適，2月前B超提示宮內(nèi)早孕，子宮肌瘤(4.2cm×3.6cm)。近一周少量陰道流血，色暗紅，自覺(jué)腰酸下墜，口干不欲飲，舌暗紅，舌邊有瘀斑，脈沉弦。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與激經(jīng)相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：胎動(dòng)不安。

中醫(yī)證型診斷：血瘀證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以妊娠期間陰道少量出血，小腹下墜為主癥，辨病為胎動(dòng)不安?，F(xiàn)癥見(jiàn)近一周少量陰道流血，色暗紅，自覺(jué)腰酸下墜，口干不欲飲，舌暗紅，舌邊有瘀斑，脈沉弦，辨證為血瘀證。血脈凝滯，經(jīng)行不暢。

中醫(yī)病證鑒別：兩者均為妊娠后少量陰道出血，但激經(jīng)出現(xiàn)時(shí)間較為有規(guī)律，且沒(méi)有小腹下墜的癥狀，而胎動(dòng)不安則陰道可見(jiàn)不規(guī)律出血。

治法：活血消癥，補(bǔ)腎安胎。

方劑名稱：桂枝茯苓丸合壽胎丸。

藥物組成、劑量、煎服方法：桂枝6G，茯苓6G，芍藥6G，丹皮6G，桃仁6G，菟絲子6G，桑寄生6G，續(xù)斷6G，阿膠6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。2.病例摘要：

趙某，女，40歲，干部。

1年前因"子宮肌瘤"行子宮摘除術(shù)，術(shù)后身體較虛弱，繼而出現(xiàn)排便困難，3～5天，甚至一周才解一次，行結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常?，F(xiàn)癥見(jiàn)：糞質(zhì)并不干硬，雖有便意，但臨廁努掙乏力，難以排解，汗出氣短，便后倦怠乏力，面白，神疲懶言。舌淡苔白，脈弱。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與積聚相鑒別。

正確答案:主訴：排便困難反復(fù)發(fā)作1年。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者以排便困難，每3～5天，甚至一周排便一次為主癥，故診斷為便秘。肺與大腸相表里，脾主大腹，大腸傳導(dǎo)功能有賴于肺之肅降和脾之運(yùn)化，肺脾氣虛，升降失調(diào)，運(yùn)化失常，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，故糞質(zhì)雖不干硬，但努掙乏力，難以排解。肺脾氣虛，故汗出，氣短，倦怠乏力，面色白，神疲懶言。舌淡，脈弱，均屬氣虛之征象。辨證為氣虛便秘。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

便秘與積聚的鑒別：腹部切診，左下腹可捫及條索狀包塊，少數(shù)病便秘日久者，腹部可捫及大小不等的包塊，均為糞塊所致，此時(shí)須與積聚鑒別。便秘之包塊，通下之后即消失或減少，癥積之包塊，通下之后，依舊不變。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：便秘中醫(yī)證候診斷：氣虛便秘

中醫(yī)治法：益氣潤(rùn)腸

方劑：黃芪湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：3.感冒

正確答案:感冒是感受風(fēng)邪，邪犯衛(wèi)表而導(dǎo)致的常見(jiàn)外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為其特征。

【病因病機(jī)】

1．病因

(1)感冒是由于六淫、時(shí)行病毒侵襲人體而致病。以風(fēng)邪為主因。但在不同季節(jié)，每與當(dāng)令之氣相合傷人，而表現(xiàn)為不同證候。

(2)若四時(shí)六氣失常，非其時(shí)而有其氣，傷人致病者，一般較感受當(dāng)令之氣為重。而非時(shí)之氣夾時(shí)行疫毒傷人，則病情重而多變，往往相互傳染，造成廣泛的流行，且不限于季節(jié)性。

2．病機(jī)外邪侵襲人體是否發(fā)病，關(guān)鍵在于衛(wèi)氣之強(qiáng)弱，同時(shí)與感邪的輕重有關(guān)。

外邪侵犯肺衛(wèi)的途徑有二，或從口鼻而入，或從皮毛內(nèi)侵。風(fēng)性輕揚(yáng)，為病多犯上焦。

由于四時(shí)六氣不同，以及體質(zhì)的差異，故臨床表現(xiàn)有風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕三證。若感受風(fēng)寒濕邪，則皮毛閉塞，邪郁于肺，肺氣失宣；感受風(fēng)熱暑燥，則皮毛疏泄不暢，邪熱犯肺，肺失清肅。如感受時(shí)行病毒則病情多重，甚或有變生它病者。在病程中且可見(jiàn)寒與熱的轉(zhuǎn)化或錯(cuò)雜。

【診斷要點(diǎn)】

1．臨證以衛(wèi)表及鼻咽癥狀為主，可見(jiàn)鼻塞、流涕、多嚏、咽癢、咽痛、周身酸楚不適、惡風(fēng)或惡寒，或有發(fā)熱等。由于風(fēng)邪有夾暑、夾濕、夾燥的不同，還可見(jiàn)相關(guān)癥狀。

2．時(shí)行感冒多呈流行性，在同一時(shí)期發(fā)病人數(shù)劇增，且病證相似，多突然起病，惡寒、發(fā)熱、周身酸痛、疲乏無(wú)力，病情一般較普通感冒為重。

3．病程一般3～7日，普通感冒一般不傳變，時(shí)行感冒少數(shù)可傳變?nèi)肜?，變生它病?/p>

4．四季皆可發(fā)病，而以冬、春兩季為多。

【類證鑒別】

1．感冒與風(fēng)溫本病與諸多溫病早期癥狀相類似，尤其是風(fēng)熱感冒與風(fēng)溫初起頗相似，但風(fēng)溫病勢(shì)急驟，寒戰(zhàn)發(fā)熱甚至高熱，汗出后熱雖暫降，但脈數(shù)不靜，身熱旋即復(fù)起，咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現(xiàn)神志昏迷、驚厥、譫妄等傳變?nèi)肜锏淖C候。而感冒發(fā)熱一般不高或不發(fā)熱，病勢(shì)輕，不傳變，服解表藥后，多能汗出熱退，脈靜身涼，病程短，預(yù)后良好。

2．普通感冒與時(shí)行感冒普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候變化時(shí)發(fā)病率可以升高，但無(wú)明顯流行特點(diǎn)。若感冒1周以上不愈，發(fā)熱不退或反見(jiàn)加重，應(yīng)考慮感冒繼發(fā)它病，傳變?nèi)肜?。時(shí)行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并它病，具有廣泛的傳染性、流行性。

【辨證論治】

1．風(fēng)寒束表證

主癥：惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗，頭痛，肢節(jié)酸疼，鼻塞聲重，或鼻癢噴嚏，時(shí)流清涕，咽癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤(rùn)，脈浮或浮緊。

病機(jī)概要：風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽(yáng)被郁，腠理閉塞，肺氣不宣。

治法：辛溫解表。

代表方劑：荊防達(dá)表湯或荊防敗毒散加減。

常用藥物：荊芥、防風(fēng)、蘇葉、豆豉、蔥白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘紅等。

2．風(fēng)熱犯表證

主癥：身熱較著，微惡風(fēng)，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口干欲飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。

病機(jī)概要：風(fēng)熱犯表，熱郁肌腠，衛(wèi)表失和，肺失清肅。

治法：辛涼解表。

代表方劑：銀翹散或蔥豉桔梗湯加減。

常用藥物：銀花、連翹、黑山花、豆豉、薄荷、荊芥、竹葉、蘆根、牛蒡子、桔梗、甘草等。

3．暑濕傷表證

主癥：身熱，微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。

病機(jī)概要：暑濕遏表，濕熱傷中，表衛(wèi)不和，肺氣不清。

治法：清暑祛濕解表。

代表方劑：新加香薷飲加減。

常用藥物：銀花、連翹、鮮荷葉、鮮蘆根、香薷、厚樸、扁豆等。

附：虛體感冒

1．氣虛感冒

主癥：惡寒較甚，發(fā)熱，無(wú)汗，頭痛身楚，咳嗽，痰白，咯痰無(wú)力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感，舌淡苔白，脈浮而無(wú)力。

病機(jī)概要：表虛衛(wèi)弱，風(fēng)寒乘襲，氣虛無(wú)力達(dá)邪。

治法：益氣解表。

代表方劑：參蘇飲加減。

常用藥物：黨參、甘草、茯苓、蘇葉、葛根、前胡、半夏、陳皮、枳殼、桔梗等。

2．陰虛感冒

主癥：身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭昏，心煩，口干，干咳少痰，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：陰虧津少，外受風(fēng)熱，表衛(wèi)失和，津液不能作汗。

治法：滋陰解表。

代表方劑：加減葳蕤湯化裁。

常用藥物：玉竹、甘草、大棗、豆豉、薄荷、蔥白、桔梗、白薇等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．本病在流行季節(jié)須積極防治。生活上應(yīng)慎起居，適寒溫，在冬春之際尤當(dāng)注意防寒保暖，盛夏亦不可貪涼露宿。注意鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，以御外邪。常易患感冒者，可堅(jiān)持每天按摩迎香穴，并服用防治方藥。冬春風(fēng)寒當(dāng)令季節(jié)，可服貫眾湯；夏令暑濕當(dāng)令季節(jié)，可服藿佩湯；如時(shí)邪毒盛，流行廣泛，可用貫眾、板藍(lán)根、生甘草煎服。

2．治療期間應(yīng)認(rèn)真護(hù)理，發(fā)熱者須適當(dāng)休息。對(duì)重癥及老年、嬰幼兒、體虛者，須加強(qiáng)觀察，注意病情變化，如高熱動(dòng)風(fēng)、邪陷心包、合并或繼發(fā)其他疾病等。

3．注意煎藥和服藥方法。湯劑煮沸后5～10分鐘即可，過(guò)煮則降低藥效。趁溫?zé)岱?，服后避風(fēng)覆被取汗，或進(jìn)熱粥、米湯以助藥力。得汗、脈靜、身涼為病邪外達(dá)之象，無(wú)汗是邪尚未祛。出汗后尤應(yīng)避風(fēng)，以防復(fù)感。4.問(wèn)耳目

正確答案:腎開(kāi)竅于耳，手足少陽(yáng)經(jīng)脈分布于耳；肝開(kāi)竅于目，五臟六腑之精氣皆上注于目。問(wèn)耳目不僅能了解其局部病變，還可以了解肝、膽、腎、三焦等臟腑病變情況。

1．問(wèn)耳突發(fā)耳鳴，聲大如雷，以手掩耳尤甚，或新起耳暴聾者，屬實(shí)證，多因肝膽火盛、肝陽(yáng)上亢、痰火壅結(jié)、氣血瘀阻所致。漸起耳鳴，聲細(xì)如蟬，以手掩耳可減，或耳漸失聰者，屬虛證，多由腎精虧虛、脾氣虧虛，或肝陰、肝血虧虛所致。

2．問(wèn)目

(1)目眩即眼花?；颊咦杂X(jué)視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟船。因肝陽(yáng)上亢、肝火上炎、肝陽(yáng)化風(fēng)及痰濕上蒙清竅所致者，屬實(shí)證。因氣血虧虛、陰精不足所致者，屬虛證。

(2)目痛目劇痛難忍，面紅目赤，為肝火上炎。目赤腫痛，羞明多眵，為風(fēng)熱上擾。目微痛微赤，時(shí)而干澀，為陰虛火旺。5.病例摘要：沈某，男，45歲，已婚，工人。2015年7月14日初診?；颊?周前與肺癆病人接觸。1周前出現(xiàn)嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，疲勞乏力、干咳、食欲不振，形體逐漸消瘦。現(xiàn)癥：時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸顴紅，五心煩熱，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，遺精。舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與肺痿相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：肺癆。

中醫(yī)證型診斷：虛火灼肺證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，疲勞乏力、干咳、食欲不振，形體逐漸消瘦為主癥，辨病為肺癆?，F(xiàn)癥見(jiàn)時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸顴紅，五心煩熱，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，遺精。舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)，辨證為虛火灼肺證。肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內(nèi)灼，絡(luò)損血溢。

中醫(yī)病證鑒別：肺癆與肺痿均為病位在肺的慢性虛損性疾患，但肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導(dǎo)致肺葉痿弱不用，俱可成痿。肺癆后期亦可以轉(zhuǎn)成肺痿。但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果、輕重的不同。若肺癆的晚期，出現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候。在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為主癥，而肺癆是以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為特征。

治法：滋陰降火。

方劑名稱：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：南沙參10G，北沙參10G，麥冬6G，玉竹6G，百合6G，百部6G，白及6G，生地10G，五昧子6G，玄參10G，阿膠（烊化）6G，龜板（先煎）20G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。6.病例摘要：閆某，男，46歲，干部。2015年7月20日初診?；颊叽蟊阆′?年余，病情時(shí)輕時(shí)重，每因抑郁惱怒而加重?，F(xiàn)癥：泄瀉，腹部攻竄作痛，大便稀溏，每日3次，伴見(jiàn)體倦乏力，胸脅脹悶。舌淡紅，苔薄白，脈弦。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與痢疾相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：泄瀉。

中醫(yī)證型診斷：肝氣乘脾證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以大便稀溏為主癥，辨病為泄瀉?，F(xiàn)癥見(jiàn)泄瀉，腹部攻竄作痛，大便稀溏，每日3次，伴見(jiàn)體倦乏力，胸脅脹悶。舌淡紅，苔薄白，脈弦，辨證為肝氣乘脾證。肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)。

中醫(yī)病證鑒別：兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不帶膿血，也無(wú)里急后重，或無(wú)腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。

治法：抑肝扶脾。

方劑名稱：痛瀉要方加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：白芍6G，白術(shù)9G，陳皮4.5G，防風(fēng)3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。7.痿證

正確答案:痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見(jiàn)，亦稱"痿"。

【病因病機(jī)】

1．病因

(1)感受溫毒：溫?zé)岫拘皟?nèi)侵，或病后余邪未盡，低熱不解，或溫病高熱持續(xù)不退，皆令內(nèi)熱燔灼，傷津耗氣，肺熱葉焦，津傷失布，不能潤(rùn)澤五臟，五體失養(yǎng)而痿弱不用。

(2)濕熱浸淫：久處濕地或涉水冒雨，感受外來(lái)濕邪，濕熱浸淫經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行受阻，或郁遏生熱，或痰熱內(nèi)停，蘊(yùn)濕積熱，導(dǎo)致濕熱相蒸，浸淫筋脈，氣血運(yùn)行不暢，致筋脈失于滋養(yǎng)而成痿。

(3)飲食毒物所傷：素體脾胃虛弱或飲食不節(jié)，勞倦思慮過(guò)度，或久病致虛，中氣受損，脾胃受納、運(yùn)化、輸布水谷精微的功能失常，氣血津液生化之源不足，無(wú)以濡養(yǎng)五臟，以致筋骨肌肉失養(yǎng)；脾胃虛弱，不能運(yùn)化水濕，聚濕成痰，痰濕內(nèi)停，客于經(jīng)脈；或飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，嗜酒辛辣，損傷脾胃，運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)生，均可致痿。

(4)久病房勞：先天不足，或久病體虛，或房勞太過(guò)，傷及肝腎，精損難復(fù)；或勞役太過(guò)而傷腎，耗損陰精，腎水虧虛，筋脈失于灌溉濡養(yǎng)。

(5)跌仆瘀阻：跌打損傷，瘀血阻絡(luò)，新血不生，經(jīng)氣運(yùn)行不利，腦失神明之用，發(fā)為痿證；或產(chǎn)后惡露未盡，瘀血流注于腰膝，以致氣血瘀阻不暢，脈道不利，四肢失其濡潤(rùn)滋養(yǎng)。

2．病機(jī)痿證病變部位在筋脈肌肉，但根柢在于五臟虛損。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主血脈，五臟病變，皆能致痿，且臟腑間常相互影響。上述各種致病因素，耗傷五臟精氣，致使精血津液虧損。而五臟受損，功能失調(diào)，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脈肌肉因之失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關(guān)節(jié)，以致肌肉軟弱無(wú)力，消瘦枯萎，發(fā)為痿證。

一般而言，本病以熱證、虛證為多，虛實(shí)夾雜者亦不少見(jiàn)。外感溫邪、濕熱所致者，病初陰津耗傷不甚，邪熱偏重，故屬實(shí)證；但久延肺胃津傷，肝腎陰血耗損，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜。內(nèi)傷致病，脾胃虛弱，肝腎虧損，病久不已，氣血陰精虧耗，則以虛證為主，但可夾濕、夾熱、夾痰、夾瘀，表現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之候。故臨床常呈現(xiàn)因?qū)嵵绿?、因虛致?shí)和虛實(shí)錯(cuò)雜的復(fù)雜病機(jī)。

痿證病變累及五臟，且常常相互傳變。如肺熱葉焦，精津失其宣布，久則五臟失濡而致痿；熱邪內(nèi)盛，腎水下虧，水不制火，則火灼肺金，又可加重肺熱津傷；脾氣虛而不運(yùn)與濕熱蘊(yùn)積也可互為因果；濕熱亦能下注于腎，傷及腎陰；溫?zé)岫拘?，灼傷陰津，或濕熱久稽，化熱傷津，易致陰津耗損；脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，又可津停成痰，痹阻經(jīng)脈；肝腎陰虛，虛火內(nèi)熾，灼傷津液，而致津虧血瘀，脈絡(luò)失暢，致使病程纏綿難愈。久痿虛極，脾腎精氣虛敗，病情危篤。足少陰脈貫行舌根，足太陰脈上行夾咽，連舌體，散于舌下。脾腎精氣虛損則舌體失去支持，脾氣虛損，無(wú)力升清，腎氣虛衰，宗氣不足，可見(jiàn)舌體癱軟，呼吸和吞咽困難等兇險(xiǎn)之候。

【診斷要點(diǎn)】

1．肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側(cè)或雙側(cè)，軟弱無(wú)力，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。

2．由于肌肉痿軟無(wú)力，可有瞼廢，視歧，聲嘶低喑，抬頭無(wú)力等癥狀，甚則影響呼吸、吞咽。

3．部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。

【類證鑒別】

1．痿證與偏枯偏枯亦稱半身不遂，是中風(fēng)癥狀，病見(jiàn)一側(cè)上下肢偏廢不用，常伴有語(yǔ)言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風(fēng)而致，二者臨床不難鑒別。

2．痿證與痹證痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運(yùn)動(dòng)，肢體長(zhǎng)期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。但痿證肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，其病因病機(jī)、治法也不相同，應(yīng)予鑒別。

【辨證論治】

1．肺熱津傷證

主癥：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力，可較快發(fā)生肌肉瘦削，皮膚干燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便干燥。舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：肺燥傷津，五臟失潤(rùn)，筋脈失養(yǎng)。

治法：清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津。

代表方劑：清燥救肺湯加減。

常用藥物：北沙參、西洋參、麥冬、生甘草、阿膠、胡麻仁、生石膏、霜桑葉、苦杏仁、炙枇杷葉等。

2．濕熱浸淫證

主癥：起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無(wú)力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，兼見(jiàn)微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

病機(jī)概要：濕熱浸漬，壅遏經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)受阻。

治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。

代表方劑：加味二妙散加減。

常用藥物：蒼術(shù)、黃柏、萆薢、防己、薏苡仁、蠶砂、木瓜、牛膝、龜板等。

3．脾胃虛弱證

主癥：起病緩慢，肢體軟弱無(wú)力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮，少氣懶言，納呆便溏，面色白或萎黃無(wú)華，面浮。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。

病機(jī)概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。

治法：補(bǔ)中益氣，健脾升清。

代表方劑：參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減。

常用藥物：人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗、黃芪、當(dāng)歸、薏苡仁、茯苓、砂仁、陳皮、升麻、柴胡、神曲等。

4．肝腎虧損證

主癥：起病緩慢，漸見(jiàn)肢體痿軟無(wú)力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，或伴有眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。

治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。

代表方劑：虎潛丸加減。

常用藥物：虎骨(用狗骨代)、牛膝、熟地、龜板、知母、黃柏、鎖陽(yáng)、當(dāng)歸、白芍藥、陳皮、干姜等。

5．脈絡(luò)瘀阻證

主癥：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，可伴有肌肉活動(dòng)時(shí)隱痛不適。舌痿不能伸縮，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。

病機(jī)概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)。

治法：益氣養(yǎng)營(yíng)，活血行瘀。

代表方劑：圣愈湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

常用藥物：人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、川牛膝、地龍、桃仁、紅花、雞血藤等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．痿證的發(fā)生常與居住濕地、感受溫?zé)釢裥坝嘘P(guān)，因此，避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿證的預(yù)防和康復(fù)。

2．病情危重，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵(lì)病人排痰，以防止痰濕壅肺和發(fā)生褥瘡。對(duì)癱瘓者，應(yīng)注意患肢保暖，保持肢體功能體位，防止肢體攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，有利于日后功能恢復(fù)。由于肌膚麻木，知覺(jué)障礙，在日常生活與護(hù)理中，應(yīng)避免凍傷或燙傷。

3．痿證病人常因肌肉無(wú)力，影響肢體功能活動(dòng)，坐臥少動(dòng)，氣血運(yùn)行不暢，加重肌肉萎縮等癥狀。因此，應(yīng)提倡病人進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，對(duì)生活自理者，可打太極拳，做五禽戲。病情較重者，可經(jīng)常用手輕輕拍打患肢，以促進(jìn)肢體氣血運(yùn)行，有利于康復(fù)。

4．注意精神調(diào)養(yǎng)，清心寡欲，避免過(guò)勞，生活規(guī)律，飲食宜清淡富有營(yíng)養(yǎng)，忌油膩辛辣，對(duì)促進(jìn)痿證康復(fù)亦具重要意義。8.尿路感染

正確答案:尿路感染是指尿路內(nèi)大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥，可分為上尿路感染(主要是腎盂腎炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。很多微生物侵入尿路均可引起感染，但以細(xì)菌性尿路感染最為常見(jiàn)。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

1．病因任何細(xì)菌入侵尿路均可引起尿感，最常見(jiàn)的是革蘭陰性桿菌，其中大腸桿菌約占90％，其次是副大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。5％～10％的尿路感染由革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起，主要是糞鏈球菌和葡萄球菌。無(wú)癥狀細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿路感染或首次發(fā)生的尿感常為大腸桿菌所致。而住院期間發(fā)生的、復(fù)雜性的、反復(fù)再發(fā)的、尿路器械檢查后發(fā)生的尿感，則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌和綠膿桿菌所引起，其中綠膿桿菌常見(jiàn)于尿路器械檢查后，變形桿菌則多見(jiàn)于伴有尿路結(jié)石者，金黃色葡萄球菌常見(jiàn)于敗血癥等血源性尿感。通常尿感由一種細(xì)菌所致，偶可兩種以上細(xì)菌混合感染，此多見(jiàn)于長(zhǎng)期用抗生素治療、尿路器械檢查以及長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管之后。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、腎移植以及身體抵抗力極差的患者偶見(jiàn)厭氧菌感染。

2．發(fā)病機(jī)制

(1)感染途徑

1)上行感染：絕大多數(shù)由細(xì)菌經(jīng)尿道上行感染膀胱甚或腎盂而引起。

2)血行感染：細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟及尿路引起感染。金黃色葡萄球菌敗血癥患者常見(jiàn)血源性腎感染。此外，變形桿菌、綠膿桿菌和糞鏈球菌偶可經(jīng)血流引起腎盂腎炎。

3)淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特別是升結(jié)腸與右腎的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎癥時(shí)，細(xì)菌可能借以進(jìn)入腎臟。

(2)易感因素

1)尿路梗阻：是誘發(fā)尿感并易于上行的最主要原因。梗阻可由尿路解剖或功能異常引起，包括結(jié)石、腫瘤、畸形或神經(jīng)性膀胱等。梗阻后尿流不暢，細(xì)菌不易被沖洗清除而淤積繁殖，加之梗阻以上部位的尿路組織受壓增加，影響其血液供應(yīng)和生理功能，黏膜抵抗力降低，故易致感染。

2)膀胱輸尿管反流及其他尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常：排尿期間，膀胱輸尿管瓣膜的功能完整性可阻止膀胱內(nèi)含菌尿液上行入腎，膀胱輸尿管反流時(shí)，則可隨之進(jìn)入腎盂引起感染。

3)器械使用：用尿路器械診治時(shí)，有可能帶入細(xì)菌，且常致尿路損傷，留置導(dǎo)尿時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高。

4)代謝因素：慢性失鉀，可導(dǎo)致腎小管病損而易繼發(fā)感染；高尿酸血癥、高鈣血癥或酸堿代謝異常，可使尿酸或鈣質(zhì)沉積于腎臟，易致尿感；糖尿病者易患腎膿腫等并發(fā)癥。

5)其他：如妊娠、尿道口周圍炎、重癥肝病、晚期腫瘤、長(zhǎng)期臥床等也易引發(fā)尿感。

6)機(jī)體抗病能力：與排尿通暢、尿路黏膜分泌有機(jī)酸及iga、尿ph值等有關(guān)。

(3)細(xì)菌的致病力大腸桿菌的菌體抗原(o抗原)類型與其致病力有關(guān)，引起尿感的大腸桿菌大多是o血清型1、2、4、6、7、16、18和75。其致病力還與莢膜抗原(k抗原)有關(guān)。含某些血清型的k抗原以及量多的大腸桿菌其毒力強(qiáng)，比量少者更易于侵入膀胱并致上行感染。細(xì)菌黏附于尿道上皮細(xì)胞表面的能力在尿感的發(fā)病中起重要作用。

【臨床表現(xiàn)】

1．膀胱炎屬下尿路感染。主要表現(xiàn)為膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿。膀胱區(qū)可有不適。一般無(wú)明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高。

2．急性腎盂腎炎常發(fā)生于育齡婦女，臨床表現(xiàn)有：

(1)泌尿系統(tǒng)癥狀膀胱刺激征、腰痛和(或)下腹部痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛、腎區(qū)壓痛和叩痛。

(2)全身感染癥狀寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快。

3．慢性腎盂腎炎病程隱蔽，少數(shù)可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見(jiàn)的是間歇性無(wú)癥狀細(xì)菌尿和間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀?？捎虚g歇性低熱。疾病后期，腎小管功能損害，可出現(xiàn)多尿、夜尿增多、電解質(zhì)紊亂、腎小管性酸中毒等，最終可致腎小球功能受損而導(dǎo)致腎衰竭。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．血常規(guī)急性腎盂腎炎時(shí)，血白細(xì)胞可輕度或中度增加，中性白細(xì)胞常增多。

2．尿常規(guī)尿色在含膿、血較多時(shí)呈混濁。尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個(gè)／hp，可有紅細(xì)胞，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿。尿蛋白含量多為微量～(+)。有白細(xì)胞管型者，多為腎盂腎炎。

3．尿細(xì)菌學(xué)檢查尿標(biāo)本可取中段尿、導(dǎo)尿、膀胱穿刺尿，臨床常取清潔中段尿培養(yǎng)及進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。如細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥10／ml，則可確診；如菌落計(jì)數(shù)為10～10／ml，則結(jié)果可疑；如<10／ml，則為污染。

4．其他實(shí)驗(yàn)室檢查慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素腎圖有腎功能減退的表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細(xì)菌陽(yáng)性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時(shí)尿酶排出量增多，尿β微球蛋白升高，而下尿路感染時(shí)前者多為正常，少數(shù)患者后者可升高。

5．影像學(xué)檢查尿路x線(腹部平片和靜脈腎盂造影)及b超檢查的主要目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起尿感反復(fù)發(fā)作的易感因素如結(jié)石、梗阻、反流、畸形等。慢性腎盂腎炎可有兩側(cè)或一側(cè)腎臟縮小、腎盂形態(tài)異常等改變。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷

(1)急性膀胱炎尿路刺激征及尿白細(xì)胞增多、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性等即可確診。

(2)急性腎盂腎炎根據(jù)全身、局部癥狀和體征，血、尿常規(guī)白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性等可確診。

(3)慢性腎盂腎炎有尿感反復(fù)發(fā)作史，尿檢白細(xì)胞增多，尿濃縮功能下降，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，影像學(xué)檢查有一側(cè)腎臟縮小、腎盂形狀異常等可確診。

2．鑒別診斷

(1)全身性感染疾病注意尿感的局部癥狀，并做尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別不難。

(2)腎結(jié)核腎結(jié)核膀胱刺激征多較明顯，晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核x線征，部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶。腎結(jié)核可與尿感并存，如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿感癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。

(3)尿道綜合征本征僅有膀胱刺激征，而無(wú)膿尿及細(xì)菌尿，多見(jiàn)于中年婦女，尿頻較排尿不適更突出，有長(zhǎng)期使用抗生素而無(wú)效的病史，長(zhǎng)期服用安定片有一定療效。

【治療】

尿路感染的治療原則是：積極徹底進(jìn)行抗菌治療，消除誘發(fā)因素，防止復(fù)發(fā)。

1．一般治療發(fā)熱或癥狀明顯時(shí)應(yīng)臥床休息。宜多飲水以增加尿量，促進(jìn)細(xì)菌和炎癥分泌物的排泄。給予足夠熱量及維生素等。

2．抗菌治療

(1)急性膀胱炎對(duì)無(wú)復(fù)雜因素存在的急性膀胱炎，常用單劑抗生素治療。如復(fù)方新諾明2．0g和碳酸氫鈉1．0g，一次頓服，或氟哌酸0．6g，一次頓服。對(duì)有多次發(fā)作者，可給予治療3天。此法不適用于妊娠婦女、糖尿病患者和復(fù)雜性尿感者。

(2)急性腎盂腎炎尿標(biāo)本采集后立即進(jìn)行治療，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，但應(yīng)兼顧革蘭陽(yáng)性菌感染。藥敏試驗(yàn)后應(yīng)參照?qǐng)?bào)告用藥。常用抗菌藥有頭孢類、喹諾酮類。若全身癥狀明顯，應(yīng)選用注射給藥，如氨芐西林4～6g，分次肌肉注射或靜脈注射；頭孢哌酮鈉(先鋒必)，每天2～4g靜脈注射，或頭孢曲松鈉(羅氏芬)，每天2g靜脈注射。療程一般為10～14天。

(3)慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時(shí)，治療同急性腎盂腎炎。反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)根據(jù)病情和參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果制訂治療方案。如聯(lián)合幾種抗菌藥物，分組輪流使用，療程適當(dāng)延長(zhǎng)至癥狀改善、菌尿消失，再以一種藥物低劑量長(zhǎng)期維持，如頭孢克洛(cefaclor，?？藙?，每次0．25g，每天1～2次，或復(fù)方新諾明，每晚服1～2片，療程半年至1年。

3．祛除誘因?qū)δ蚵犯腥居绕涫锹阅I盂腎炎，首先應(yīng)積極尋找易感因素并盡力去除。如解除尿路梗阻，提高機(jī)體免疫力等，以免復(fù)發(fā)。對(duì)孕婦應(yīng)避免用影響胎兒發(fā)育的藥物。無(wú)癥狀性細(xì)菌尿者，應(yīng)進(jìn)行正規(guī)抗菌治療。9.【病例摘要】

患者，女，32歲。

4天前與人發(fā)生口角后感覺(jué)上腹部疼痛，次日疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，疼痛劇烈，并逐漸加重，伴惡心嘔吐，發(fā)熱，納呆，小便可，大便秘。

查體：T38.5℃，P98次／分，R22次／分，BP130/85mmHg。神志清楚，表情痛苦，心肺未見(jiàn)明顯異常，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛及反跳痛，并可捫及一觸痛包塊，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦數(shù)。

輔助檢查：WBC17.5×10/L，N0.85;B超示右下腹部6.8cm×9．Ocm不均勻雜亂的低回聲包塊，后壁回聲增強(qiáng)，診斷為闌尾膿腫。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。

(2)請(qǐng)與胃十二指腸潰瘍穿孔相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛4天。

(2)bp130/85mmhg，神志清楚，表情痛苦，心肺未見(jiàn)明顯異常，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛及反跳痛，并可捫及一觸痛包塊。

(3)wbc17.5×10/l，no．85;b超示：右下腹部6.8cm×9.ocm不均勻雜亂的低回聲包塊，后壁回聲增強(qiáng)，診斷為闌尾膿腫。

二、西醫(yī)鑒別診斷

胃十二指腸潰瘍穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，很似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移痛，但病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時(shí)除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀也較明顯，如診斷困難，可行診斷性腹腔穿刺，加以鑒別。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)脾胃受損，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕蘊(yùn)熱，使氣血不和，積于腸道故見(jiàn)右下腹部，疼痛劇烈，并逐漸加重，伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，納呆；舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)均為濕熱壅滯之象。

2．病因病機(jī)分析脾胃受損，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕蘊(yùn)熱，使氣血不和，積于腸道。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷急性闌尾炎。

2．中醫(yī)疾病診斷腸癰。

3．中醫(yī)辨證診斷濕熱壅滯。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法通腑泄熱，利濕解毒排膿。

2．所選方劑名稱大黃牡丹湯合紅藤煎加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法大黃1og、丹皮1og、桃仁12g、冬瓜仁30g、芒硝6g、紅藤30g、紫花地丁15g、連翹15g、乳香6g、沒(méi)藥6g、薏苡仁30g、敗醬草15g、白花蛇舌草30g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療清淡飲食，忌辛辣油膩。

2．診斷明確后應(yīng)早期外科手術(shù)治療。10.1.請(qǐng)演示望小兒指紋。

2.提問(wèn)請(qǐng)指出三關(guān)及其位置。

3.提問(wèn)在三關(guān)上應(yīng)該觀察什么？

正確答案:1.向光讓患兒處于向光處。

顯示指紋檢查者用左手拇指和示指握住小兒示指末端，再以右手拇指在小兒示指掌側(cè)前緣從指尖向指部推擦數(shù)次，用力要適中。

2.風(fēng)關(guān)：示指第一節(jié)（掌指橫紋至第二節(jié)指紋之間）；氣關(guān)：示指第二節(jié)；命關(guān)：示指第三節(jié)。

3.觀察指紋的形、色變化。11.病例摘要：

柴某，男，56歲，干部。

患者1個(gè)月前出現(xiàn)口渴多飲，多尿，體重近一月來(lái)下降8公斤，為求診治遂來(lái)我院?？滔掳Y見(jiàn)：口干口渴，每日飲水約4～5升，納食不減，大便偏干，尿頻量多，煩熱多汗。舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。查尿糖(+++)，空腹血糖10.1mmol/L。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與口渴癥相鑒別。

正確答案:主訴：多飲、多尿，消瘦1月余。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者以多飲、多尿、消瘦1月余為主要臨床表現(xiàn)，診斷為消渴。肺為水之上源，肺胃津傷，燥熱內(nèi)生，故煩渴多飲；胃火熾盛，消谷善饑，故納食不減。肺主宣發(fā)肅降，肺失宣降則治節(jié)失職，水不化津，腎關(guān)不固，故而尿頻量多。胃火熾盛，中土不健，消谷而不化，水谷精微既乏源泉又失輸布，機(jī)體失于充養(yǎng)，故日漸消瘦。津傷腸燥，故可見(jiàn)大便秘結(jié)。舌邊尖紅，苔薄黃，脈數(shù)，均為上焦熱盛之象。辨證為肺熱津傷證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

消渴與口渴癥的鑒別：口渴癥是指口渴飲水的癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過(guò)程中，外感熱病之實(shí)熱證為多見(jiàn)，與本病的口渴有相似之處。但此類口渴多隨所患疾病而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，無(wú)多尿、多食、消瘦及尿甜等癥狀，一般可以區(qū)別。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：消渴中醫(yī)證候診斷：肺熱津傷證

中醫(yī)治法：清熱潤(rùn)肺，生津止渴

方劑：消渴方加減

藥物組成、劑量及煎服法：12.病例摘要：毛某，男，37歲，已婚，教師。2013年1月23日初診?；颊咂剿厥仁撤矢屎裎叮误w肥胖，近來(lái)脅肋脹痛，口苦口黏?，F(xiàn)癥：脅肋灼熱疼痛，痛有定處，觸痛明顯，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與懸飲相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：脅痛。

中醫(yī)證型診斷：肝膽濕熱證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以脅肋脹痛為主癥，辨病為脅痛?，F(xiàn)癥見(jiàn)脅肋灼熱疼痛，痛有定處，觸痛明顯，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)，辨證為肝膽濕熱證。濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。

中醫(yī)病證鑒別：脅痛發(fā)病與情志不遂、飲食失節(jié)、跌仆損傷、久病體虛等有關(guān)，其病機(jī)為肝絡(luò)失和；其主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛。懸飲多因素體虛弱，時(shí)邪外襲，肺失宣通，飲停胸脅，而致絡(luò)氣不和；其表現(xiàn)為飲停胸脅，胸脅咳唾引痛，呼吸或轉(zhuǎn)側(cè)加重，患側(cè)肋間飽滿，叩診呈濁音，或兼見(jiàn)發(fā)熱。

治法：清熱利濕。

方劑名稱：龍膽瀉肝湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：龍膽草9G，山梔9G，黃芩10G，川楝子9G，枳殼10G，延胡索10G，澤瀉10G，車前子（包煎）15G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。13.病例摘要：

吳某，女，49歲，工人。

患者近2年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板(30～60)×10/L，服用潑尼松后，血小板有所上升。1周前皮膚瘀點(diǎn)瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無(wú)發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腹痛，無(wú)血尿，無(wú)蝶形紅斑。查血常規(guī)示血小板23×10/L，故來(lái)診。神志清，顴紅，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚可見(jiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC7×10/L，HB123g/L，PLT23×10/L;PAIgG140ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與溫病發(fā)斑相鑒別。

正確答案:主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑2年，加重1周。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者以反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑為主要臨床表現(xiàn)，故診斷為紫斑。勞倦過(guò)度導(dǎo)致心、脾、腎氣陰的損傷，且反復(fù)出血導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生，迫血妄行，血溢脈外而成紫斑。陰虛則火旺，而火旺更易傷陰，虛火傷及脈絡(luò)，故見(jiàn)肌衄或他處出血。水虧不能濟(jì)火，心火擾動(dòng)，故心煩?；馃岜平蛞和庑箘t盜汗，耗液傷津則口渴。反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩年，陰虛及腎，腎精不足，出現(xiàn)頭暈耳鳴，手足心熱。舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)，為火旺而陰液不足之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

紫斑與溫病發(fā)斑的鑒別：紫斑與溫病發(fā)斑在肌膚上的改變很難區(qū)別。但臨證上溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，常伴高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語(yǔ)、有時(shí)抽搐，同時(shí)可伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質(zhì)紅絳等，其傳變迅速、病情險(xiǎn)惡；而紫斑常有反復(fù)發(fā)作的慢性病史，但一般無(wú)舌質(zhì)紅絳，也無(wú)溫病傳變迅速的特點(diǎn)。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：血證-紫斑中醫(yī)證候診斷：陰虛火旺證

中醫(yī)治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血

方劑：茜根散加減

藥物組成、劑量及煎服法：14.【病例摘要】

患者，女，41歲。

患者2天前就餐油膩后出現(xiàn)右脅陣發(fā)性疼痛，并發(fā)射至右肩背部，伴惡心、嘔吐，口苦咽干，納呆，小便黃赤，大便不爽。

查體：T37.3℃，P80次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。

輔助檢查：WBC12.0X10/L，N0.75，LO．23;B超示膽囊壁增厚。肝功能正常。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。

(2)請(qǐng)與急性闌尾炎相鑒別。

正確答案:【評(píng)分要點(diǎn)】

一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)右脅發(fā)作性疼痛3天。

(2)神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無(wú)壓痛及反跳痛。

(3)血常規(guī)：wbc12.o×10/l，n0.75，l0.23;b超示：膽囊壁增厚。

二、西醫(yī)鑒別診斷

急性膽囊炎易誤診為高位急性闌尾炎，前者的疼痛在右上腹部，而后者在右腰部或右下腹部上方，且急性膽囊炎在肋緣下可觸及脹大的膽囊，并有膽囊觸痛征，可與闌尾炎鑒別。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者食用辛辣厚味，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡(luò)痹，故右脅痛連背；膽汁上犯于口，故口苦；濕熱中阻，中焦氣機(jī)不利，升降失常，運(yùn)化失調(diào)，故惡心、納呆；熱邪傷精，故小便黃赤；濕熱阻滯大腸，故大便不爽；舌淡紅、苔黃膩、脈弦滑均為肝膽濕熱之象。

2．病因病機(jī)分析濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡(luò)痹。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷急性膽囊炎。

2．中醫(yī)疾病診斷脅痛。

3．中醫(yī)辨證診斷肝膽濕熱。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法清熱利濕。

2．所選方劑名稱龍膽瀉肝湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法龍膽草6g、梔子12g、黃芩12g、通草12g、澤瀉15g、車前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陳15g、金錢(qián)草15g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．飲食治療禁食，靜脈補(bǔ)液及胃腸減壓等。

2．控制感染可選氨芐青霉素等。

3．解痙鎮(zhèn)痛可肌注阿托品等。15.按診的方法及運(yùn)用技巧

正確答案:(一)按診的體位

1．坐位病人取坐位，醫(yī)師可面對(duì)病人而坐或站立進(jìn)行。用左手稍扶病體，右手觸摸按壓某一局部，多用于皮膚、手、足、腧穴的按診。

2．臥位病人取臥位，全身放松，兩腿自然伸直，兩手臂放在身旁。醫(yī)師站在病人右側(cè)，用右手或雙手對(duì)病人胸腹某些部位進(jìn)行切按。可讓病人屈起雙膝，腹肌松弛，或做深呼吸，以便于切按。

(二)按診的手法

1．觸法是以手指或手掌輕輕接觸病人局部皮膚，如額部、四肢及胸腹部的皮膚，以了解肌膚的涼熱、潤(rùn)燥等情況。

2．摸法是以手指稍用力尋撫局部，如胸腹、腧穴、腫脹部位等，從而探明局部的感覺(jué)、疼痛以及腫物的形態(tài)、大小等情況。

3．按法是以重手按壓或推尋局部，如胸、腹、腫物部位，以了解深部有無(wú)壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地、大小、活動(dòng)程度、腫脹程度、性質(zhì)等情況。

4．叩法是醫(yī)師用手叩擊病人身體某部，使之震動(dòng)產(chǎn)生叩擊音、波動(dòng)感或震動(dòng)感，以此來(lái)確定病變的性質(zhì)和程度的一種檢查方法。分直接叩擊法和間接叩擊法兩種。

(1)直接叩擊法是醫(yī)生用手指直接觸擊體表部位。如鼓脹病人，叩之如鼓者為氣臌，叩之音濁者為水臌。

(2)間接叩擊法①拳掌叩擊法：即醫(yī)師用左手掌平貼在體表，右手握成空拳叩擊左手背，邊叩邊詢問(wèn)患者叩擊部位的感覺(jué)，有無(wú)局部疼痛，以推測(cè)病變部位和程度。②指指叩擊法：即醫(yī)生左手中指第二指關(guān)節(jié)緊貼病體被叩部位，以右手中指指端叩擊左手中指，叩擊時(shí)要靈活、短促，富有彈性。

(三)按診注意事項(xiàng)

1．光線要適當(dāng)，側(cè)面光線對(duì)按診時(shí)某些變化的觀察很有幫助。

2．需根據(jù)疾病的不同部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位和方法。

3．醫(yī)師要舉止穩(wěn)重大方，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，手法輕巧柔和，避免突然暴力或冷手按診。

4．注意爭(zhēng)取病人的主動(dòng)配合，使病人能準(zhǔn)確地反映病位的感覺(jué)。

5．要邊檢查邊注意觀察病人的表情變化，以了解病痛所在的準(zhǔn)確部位及程度。16.病例摘要：

林某，女，5歲。

患兒3天前因發(fā)熱，咳嗽，咀嚼時(shí)有酸澀感，經(jīng)用鏈霉素、魚(yú)腥草等治療兩天，癥狀加重來(lái)診。證見(jiàn)兩側(cè)腮部腫如雞卵大，皮色光亮，邊緣不清，觸之腮部灼熱脹痛，拒按，咀嚼困難，憎寒壯熱，體溫38.6℃，咳嗽痰黃。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與發(fā)頤相鑒別。

正確答案:主訴：發(fā)熱伴腮部腫痛3天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患兒臨床主癥為發(fā)熱，兩側(cè)腮部腫痛，邊緣不清，故診斷為痄腮。時(shí)邪侵犯足少陽(yáng)膽經(jīng)，與氣血相搏，循經(jīng)上攻，凝滯于耳下腮部，致腮部腫脹疼痛；邪毒郁于肌表，則憎寒壯熱；邪毒郁阻經(jīng)脈，關(guān)節(jié)不利，致咀嚼不便。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)均為邪犯少陽(yáng)之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

痄腮與發(fā)頤的鑒別：二者都可以見(jiàn)到腮部腫痛。區(qū)別在于，發(fā)頤的腮腺腫大多為一側(cè)，局部紅腫灼熱明顯，疼痛拒按，成膿時(shí)局部有波動(dòng)感，按壓腮部可見(jiàn)腮腺管口有膿液溢出，無(wú)傳染性，常繼發(fā)于猩紅熱、傷寒等細(xì)菌感染性疾病之后，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，本病可復(fù)發(fā)。而痄腮初病時(shí)有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀，通常一側(cè)腮腺腫大后2～4日又累及對(duì)側(cè)，腫大部位邊緣不清，皮色不變，觸痛，有彈性感，腮腺管口早期可有紅腫，可出現(xiàn)吞咽困難，該病具有傳染性。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：痄腮中醫(yī)證候診斷：邪犯少陽(yáng)證

中醫(yī)治法：疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫

方劑：柴胡葛根湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：17.望小兒指紋

正確答案:(一)正常小兒指紋

隱顯于食指掌側(cè)前緣，掌指橫紋附近，色淺紅略紫，粗細(xì)適中。

(二)病理小兒指紋

1．指紋長(zhǎng)短指紋顯于風(fēng)關(guān)，主邪氣入絡(luò)，邪淺病輕。指紋達(dá)于氣關(guān)，主邪氣入經(jīng)，邪深病重。指紋達(dá)于命關(guān)，主邪入臟腑，病情嚴(yán)重。指紋直達(dá)指端，病屬兇險(xiǎn)，預(yù)后不良，又稱"透關(guān)射甲"。

2．指紋顏色指紋鮮紅，主外感表證、寒證。指紋紫紅，主屬里熱證。指紋青色，主疼痛、驚風(fēng)。指紋紫黑，主血絡(luò)瘀閉，病屬重危。指紋淡白，主脾虛、疳積。

3．指紋形態(tài)指紋浮而顯露，主病邪在表，見(jiàn)于外感表證。指紋沉隱不顯，主病邪在里，見(jiàn)于內(nèi)傷里證。指紋淡細(xì)，主虛證。指紋濃粗，主實(shí)證。18.【病例摘要】

患者，男，71歲。

患者有慢性支氣管炎25年，呼吸喘促10年，平時(shí)易感冒，每遇感冒則喘促加重，近1周喘促氣急，喉中有哮鳴音，氣短，不能平臥，咳痰黏稠，頭暈耳鳴，心悸心煩，腰酸腿軟，口干。

查體：T36.5℃，P102次／分，R26次／分，BP136／76mmHg。精神欠佳，形體消瘦，口唇發(fā)紺，桶狀胸，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，雙肺底可聞及散在小水泡音，舌嫩紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

輔助檢查：WBC11.5×10/L，N0.85，L0.15。胸部X線片示炎性浸潤(rùn)性陰影；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。

(2)請(qǐng)與支氣管哮喘相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)呼吸喘促10年，加重伴喉中有哮鳴音1周。

(2)精神欠佳，形體消瘦，口唇發(fā)紺，桶狀胸，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，雙肺底可聞及散在小水泡音。

(3)wbc11.5×10／l，no.85，lo.15。胸部x線片示炎性浸潤(rùn)性陰影；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。

二、西醫(yī)鑒別診斷

本病氣喘發(fā)作與緩解均較緩慢，不如支氣管哮喘發(fā)作的突然與緩解的迅速，本病常有呼吸道感染癥狀，發(fā)作時(shí)肺部除干啰音外，濕啰音也相當(dāng)明顯，本病痰往往呈膿性，鏡檢有大量中性粒細(xì)胞；支氣管解痙藥療效不及支氣管哮喘的良好。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者肺氣虛弱，日久及腎，故喘促氣急、氣短、不能平臥；肺腎氣陰，灼精為痰，則咳痰黏稠；痰阻氣道則喉中有哮鳴音；腎虛則頭暈耳鳴，神府失養(yǎng)則腰酸腿軟，陰虛內(nèi)熱擾心則心悸心煩；舌嫩紅、少苔、脈細(xì)數(shù)均為肺腎陰虛兩虛之象。

2．病因病機(jī)分析肺腎氣陰兩虛，肺失宣降，腎納失常。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷喘息性支氣管炎。

2．中醫(yī)疾病診斷哮病。

3．中醫(yī)辨證診斷肺腎兩虛。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法補(bǔ)肺益腎。

2．所選方劑名稱生脈地黃湯合金水六君煎加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法人參5g、麥冬15g、五味子15g、熟地12g、山茱萸6g、胡桃肉6g、茯苓12g、甘草6g、陳皮1og、半夏12g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療休息、保暖、多飲水，補(bǔ)充足夠的熱量。

2．抗菌藥物治療大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類等。

3．祛痰止咳必咳平等。

4．解痙平喘氨茶堿、喘定等。19.不寐

正確答案:不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。

【病因病機(jī)】

1．病因

(1)飲食不節(jié)：暴飲暴食，宿食停滯，脾胃受損，釀生痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣失和，而不得安寐。此外，濃茶、咖啡、酒之類飲料也是造成不寐的因素。

(2)情志失常：喜怒哀樂(lè)等情志過(guò)極均可導(dǎo)致臟腑功能的失調(diào)，而發(fā)生不寐病證?；蛴汕橹静凰欤┡瓊?，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動(dòng)心神，神不安而不寐；或由五志過(guò)極，心火內(nèi)熾，擾動(dòng)心神而不寐；或由喜笑無(wú)度，心神激動(dòng)，神魂不安而不寐；或由暴受驚恐，導(dǎo)致心虛膽怯，神魂不安，夜不能寐。

(3)勞逸失調(diào)：勞倦太過(guò)則傷脾，過(guò)逸少動(dòng)亦致脾虛氣弱，運(yùn)化不健，氣血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失養(yǎng)而失眠?；蛞蛩紤]過(guò)度，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍；脾傷則食少，納呆，生化之源不足，營(yíng)血虧虛，不能上奉于心，而致心神不安。

(4)病后體虛：久病血虛，年邁血少，引起心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安而不寐。亦可因年邁體虛，陰陽(yáng)虧虛而致不寐。若素體陰虛，兼因房勞過(guò)度，腎陰耗傷，陰衰于下，不能上奉于心，水火不濟(jì)，心火獨(dú)亢，火盛神動(dòng)，心腎失交而神志不寧。

2．病機(jī)不寐的病因雖多，但其病理變化，總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。一為陰虛不能納陽(yáng)，一為陽(yáng)盛不得入于陰。其病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。因心主神明，神安則寐，神不安則不寐。而陰陽(yáng)氣血之來(lái)源，由水谷之精微所化，上奉于心，則心神得養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神志安寧。若肝郁化火，或痰熱內(nèi)擾，神不安宅者以實(shí)證為主。心脾兩虛，氣血不足，或由心膽氣虛，或由心腎不交，水火不濟(jì)，心神失養(yǎng)，神不安寧，多屬虛證，但久病可表現(xiàn)為虛實(shí)兼夾，或?yàn)轲鲅隆?/p>

【診斷要點(diǎn)】

1．輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。

2．常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢(mèng)等癥。

3．本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過(guò)度，病后，體虛等病史。

4．經(jīng)各系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查，未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變。

【類證鑒別】

不寐應(yīng)與一時(shí)性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相區(qū)別。不寐是指單純以失眠為主癥，表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴(yán)重的睡眠困難。若因一時(shí)性情志影響或生活環(huán)境改變引起的暫時(shí)性失眠不屬病態(tài)。至于老年人少寐早醒，亦多屬生理狀態(tài)。若因其他疾病痛苦引起失眠者，則應(yīng)以祛除有關(guān)病因?yàn)橹鳌?/p>

【辨證論治】

1．肝火擾心證

主癥：不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。

病機(jī)概要：肝郁化火，上擾心神。

治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

代表方劑：龍膽瀉肝湯加減。

常用藥物：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、生地、柴胡、甘草、生龍骨、生牡蠣、靈磁石等。

2．痰熱擾心證

主癥：心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)概要：濕食生痰，郁痰生熱，擾動(dòng)心神。

治法：清化痰熱，和中安神。

代表方劑：黃連溫膽湯加減。

常用藥物：半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、黃連、竹茹、龍齒、珍珠母、磁石等。

3．心脾兩虛證

主癥：不易入睡，多夢(mèng)易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力。

病機(jī)概要：脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。

治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。

代表方劑：歸脾湯加減。

常用藥物：人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉、木香等。

4．心腎不交證

主癥：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢(mèng)，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎。

治法：滋陰降火，交通心腎。

代表方劑：六味地黃丸合交泰丸加減。

常用藥物：熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、黃連、肉桂等。

5．心膽氣虛證

主癥：虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)。

病機(jī)概要：心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安。

治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。

代表方劑：安神定志丸合酸棗仁湯加減。

常用藥物：人參、茯苓、甘草、茯神、遠(yuǎn)志、龍齒、石菖蒲、川芎、酸棗仁、知母等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．不寐屬心神病變，重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生具有實(shí)際的預(yù)防意義。積極進(jìn)行心理情志調(diào)整，克服過(guò)度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節(jié)，保持精神舒暢，盡量以放松的、順其自然的心態(tài)對(duì)待睡眠，反而能較好地入睡。

2．睡眠衛(wèi)生方面，首先幫助患者建立有規(guī)律的作息制度，從事適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)或體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，持之以恒，促進(jìn)身心健康。其次養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。晚餐要清淡，不宜過(guò)飽，更忌濃茶、咖啡及吸煙。睡前避免從事緊張和興奮的活動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)就寢的習(xí)慣。

3．另外，要注意睡眠環(huán)境的安寧，床鋪要舒適，臥室光線要柔和，并努力減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素。20.乳癖

正確答案:乳癖是乳腺組織的既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的乳腺增生病。是臨床上最常見(jiàn)的乳房疾病。

【病因病機(jī)】

多由于情志不遂，郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣血凝結(jié)乳絡(luò)；思慮傷脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣滯痰凝瘀血結(jié)聚形成腫塊。或因沖任失調(diào)，使氣血瘀滯，或陽(yáng)虛痰濕內(nèi)結(jié)，經(jīng)脈阻塞而致乳房結(jié)塊、疼痛，月經(jīng)不調(diào)。

【診斷要點(diǎn)】

1．本病好發(fā)于25～45歲的中青年婦女，其發(fā)病率占乳房疾病的75％。

2．單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊。腫塊根據(jù)形態(tài)可分為片塊型、結(jié)節(jié)型、混合型、彌漫型。

3．乳房腫塊大小不等，形態(tài)不一，邊界不清，質(zhì)地不硬，活動(dòng)度好。

4．乳痛和腫塊與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)。

5．乳房鉬靶X線攝片、超聲波檢查及紅外線熱圖像有助于診斷和鑒別診斷。對(duì)于腫塊較硬或較大者，可考慮作組織病理學(xué)檢查。

【類證鑒別】

要與乳巖鑒別，乳巖表現(xiàn)為乳房腫塊，多無(wú)疼痛，逐漸長(zhǎng)大，腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，邊界不整齊，常與皮膚粘連，活動(dòng)度差，患側(cè)淋巴結(jié)可腫大，后期潰破呈菜花樣。

【辨證論治】

止痛與消塊是治療本病之要點(diǎn)。根據(jù)具體情況進(jìn)行辨證論治。對(duì)于長(zhǎng)期服藥而腫塊不消反而增大，且質(zhì)地較硬，邊緣不清，疑有惡變者，應(yīng)手術(shù)切除。

(一)內(nèi)治

1．肝郁痰凝證

主癥：多見(jiàn)于青壯年婦女，乳房腫塊，質(zhì)韌石堅(jiān)，脹痛或刺痛，隨喜怒消長(zhǎng)，伴有胸悶脅脹，善郁易怒，失眠多夢(mèng)，心煩口苦，苔薄黃，脈弦滑。

病機(jī)概要：多由于情志不遂，郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣血凝結(jié)乳絡(luò)；思慮傷脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣滯痰凝瘀血結(jié)聚形成腫塊。

治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。

代表方劑：逍遙蔞貝散加減。

常用藥物：柴胡、香附、白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸、瓜蔞、貝母、半夏等。

2．沖任失調(diào)證

主癥：多見(jiàn)于中年婦女，乳房腫塊月經(jīng)前加重，經(jīng)后緩減，乳房疼痛較輕或無(wú)疼痛，伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月經(jīng)失調(diào)，量少色淡，或閉經(jīng)，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。

病機(jī)概要：因沖任失調(diào)，使氣血瘀滯，或陽(yáng)虛痰濕內(nèi)結(jié)，經(jīng)脈阻塞而致乳房結(jié)塊、疼痛，月經(jīng)不調(diào)。

治法：調(diào)攝沖任。

代表方劑：二仙湯合四物湯加減。

常用藥物：仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、巴戟肉、黃柏、知母、川芎等。

(二)外治

陽(yáng)和解凝膏摻黑退消或桂麝散蓋貼；或以生白附子或鮮蟾蜍皮外敷；或用大黃粉以醋調(diào)敷。若對(duì)外用藥過(guò)敏者，應(yīng)忌用之。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．應(yīng)保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。

2．應(yīng)適當(dāng)控制脂肪類食物的攝入。

3．及時(shí)治療月經(jīng)失調(diào)等婦科疾患和其他內(nèi)分泌疾病。

4．對(duì)發(fā)病高危人群要重視定期檢查。21.病例摘要：

劉某，女，24歲，未婚，學(xué)生。

患者2日前受風(fēng)后出現(xiàn)咳嗽，咽痛口干，咯少量黏痰，身微熱。刻下癥見(jiàn)：咳嗽頻劇，身微熱，微惡風(fēng)，咽痛口干，咯痰色白質(zhì)黏，不易咯出，納尚可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈浮滑。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與喘證相鑒別。

正確答案:主訴：咳嗽2日。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，而見(jiàn)咳嗽頻劇，咽痛口干；熱盛煉液成痰，故痰白質(zhì)黏，咳吐不爽；風(fēng)熱襲表，衛(wèi)表不和，而見(jiàn)身微熱、微惡風(fēng)；苔薄黃、脈浮滑，亦為風(fēng)熱犯肺之象。辨證為風(fēng)熱犯肺證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

咳嗽與喘證的鑒別：喘證可兼有咳嗽癥狀，但主要以呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥為特征。咳嗽則是以咳逆有聲，多伴有咯痰為主要癥狀，咳嗽日久，可轉(zhuǎn)變?yōu)榇C。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：咳嗽中醫(yī)證候診斷：風(fēng)熱犯肺證

中醫(yī)治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳

方劑：桑菊飲

藥物組成、劑量及煎服法：22.病例摘要：

王某，男，39歲。

患者工地工人，平素體力勞動(dòng)較重。半月前扛重物時(shí)不慎"扭傷"腰部，開(kāi)始出現(xiàn)腰部疼痛，活動(dòng)受限，昨日出現(xiàn)右下肢疼痛、麻木?？滔卵磩×遥掏?，不能轉(zhuǎn)側(cè)，伴右下肢出現(xiàn)疼痛、麻木。查體：小腿前側(cè)和足內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退，背伸肌力減弱。X線顯示：腰4、腰5椎體間隙變窄，腰3、腰4椎體邊緣有骨刺形成。舌質(zhì)暗有瘀斑，脈細(xì)澀。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與腰椎結(jié)核相鑒別。

正確答案:主訴：腰痛半月，伴右下肢痛1天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者因平素重體力勞動(dòng)，椎間盤(pán)遭受脊柱縱軸的擠壓、牽拉和扭傷等外力作用，使椎間盤(pán)不斷發(fā)生退行性改變，椎間隙變窄，周圍韌帶松弛而發(fā)生腰椎間盤(pán)突出癥。該患者腰痛劇烈，刺痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌質(zhì)暗有瘀斑，脈細(xì)澀等均為血瘀之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

腰椎間盤(pán)突出與腰椎結(jié)核的鑒別：二者都可以見(jiàn)到腰痛。區(qū)別在于，腰椎結(jié)核表現(xiàn)為腰痛，少數(shù)有神經(jīng)根激惹癥狀，也可合并截癱。多數(shù)伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、血沉加快等。x線顯示有骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄等改變。而腰椎間盤(pán)突出癥系因纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激和壓迫神經(jīng)根而引起以腰痛和下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀為特征的腰腿痛疾患。本病好發(fā)于20～40歲青壯年，男性多余女性，多數(shù)患者因腰扭傷或勞累而發(fā)病。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（腰4、腰5）中醫(yī)證候診斷：血瘀證

中醫(yī)治法：益氣通絡(luò)，活血祛瘀

方劑：身痛逐瘀湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：23.病例摘要：

呂某，男，59歲，已婚，退休。

患者10余年前出現(xiàn)失眠，入睡差，睡后易驚醒，甚則徹夜難眠，需長(zhǎng)期服用舒樂(lè)安定等藥物。近期增量服用舒樂(lè)安定睡眠亦差，遂前來(lái)就診。刻下癥見(jiàn)：入睡困難，睡后易醒，每晚睡1～2小時(shí)。自覺(jué)心煩，晚間盜汗、口干，腰膝酸軟，白日頭暈、耳鳴。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與健忘相鑒別。

正確答案:主訴：失眠10余年。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者失眠10余年，診斷為不寐?；颊吣I陰不足，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)旺，故見(jiàn)失眠心煩；腎津虧耗，髓海失養(yǎng)，而見(jiàn)腰膝酸軟、頭暈耳鳴；虛火內(nèi)灼，逼津外泄，而見(jiàn)盜汗，津傷明顯則見(jiàn)口干。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺、心腎不交之象。辨證為心腎不交證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

不寐與健忘相鑒別。不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，其病位在心，與肝脾腎相關(guān)，病因可虛實(shí)夾雜。健忘則是記憶力減退，遇事易忘的一種病證，其病位在腦，與心脾腎虛損、氣血陰精不足有關(guān)，亦可因痰濁上擾、瘀血阻絡(luò)所致。健忘可合并失眠，亦可伴發(fā)多寐。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：不寐中醫(yī)證候診斷：心腎不交證

中醫(yī)治法：滋陰降火，交通心腎

方劑：六味地黃丸合交泰丸

藥物組成、劑量及煎服法：24.病毒性肝炎

正確答案:病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M常見(jiàn)傳染病。臨床上以乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛、肝大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸和發(fā)熱，常見(jiàn)無(wú)癥狀感染。主要通過(guò)糞-口、血液或體液而傳播。按病原分類，病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁、戊、庚型6種。最近還發(fā)現(xiàn)第7型肝炎病毒，暫定名為輸血傳播病毒(TTV)，其致病性尚未明確。其中甲型和戊型主要表現(xiàn)為急性肝炎，乙、丙、丁型主要表現(xiàn)為慢性肝炎并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。此外，還有一些病毒如巨細(xì)胞病毒、EB病毒等也可引起肝炎，但不列入肝炎病毒范疇。

【病原學(xué)】

上述7種病毒中，除乙型肝炎病毒和輸血傳播病毒(TTV)屬DNA病毒外，其余均屬RNA病毒。

1．甲型肝炎病毒(HAV)呈球形，直徑27nm，無(wú)包膜。衣殼蛋白具有HAV特異性抗原。內(nèi)含單股正鏈RNA，由7478個(gè)核苷酸組成。

2．乙型肝炎病毒(HBV)完整的HBV顆粒又稱DAnE顆粒，直徑42nm，分為包膜和核心兩部分。包膜含有乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAG)、糖蛋白與細(xì)胞膜脂肪。核心內(nèi)含HBV的環(huán)狀部分雙股DNA、HBV-DNA聚合酶(HBV-DNAP)和核心抗原(HBCAG)，是病毒復(fù)制的主體。

3．丙型肝炎病毒(HCV)直徑55nm，有一脂質(zhì)包膜，內(nèi)含9400個(gè)核苷酸的單股正鏈RNA基因組。

4．丁型肝炎病毒(HDV)HDV為一種缺陷性病毒，必須依賴HBV或其他嗜肝DNA病毒的幫助才能復(fù)制；核心內(nèi)為單股負(fù)鏈環(huán)狀RNA(HDVRNA)和HDV抗原(HDAG)，其外包以HBsAG；基因組由1780個(gè)核苷酸組成。

5．戊型肝炎病毒(HEV)無(wú)包膜，直徑27～38nm，基因組為單股正鏈RNA，全長(zhǎng)7．5kB。

6．庚型肝炎(HGV)為單股正鏈RNA病毒，屬黃病毒科，基因組全長(zhǎng)為9．2kB。

7．輸血傳播病毒(TTV)FTV是一種無(wú)包膜的單股DNA病毒，基因組全長(zhǎng)為3．7kB。

加熱100℃5分鐘，紫外線照射1小時(shí)，1：4000甲醛37℃72小時(shí)，均可使HAV滅活。煮沸10分鐘或高壓蒸汽消毒可使HBV滅活。1：1000甲醛溶液在37℃作用96小時(shí)，加熱100％5分鐘或60℃1小時(shí)，皆可使HCV滅活。

【流行病學(xué)】

1．傳染源甲型和戊型肝炎患者都僅從糞便中排出病原體。血液中HAV主要出現(xiàn)于黃疸發(fā)生之前14～21天，黃疸發(fā)生后患者血液通常無(wú)傳染性。乙、丙、丁型肝炎患者則通過(guò)血和體液排出病原體。甲型肝炎的主要傳染源是急性患者和隱性感染者。乙型肝炎的主要傳染源是患者和病毒攜帶者，以慢性患者及病毒攜帶者最為重要。HBsAG陽(yáng)性的慢性患者和無(wú)癥狀攜帶者的傳染性程度與HBEAG、HBV-DNA及DNAP是否陽(yáng)性有關(guān)。急、慢性丙型肝炎患者是丙型肝炎的傳染源，以慢性患者較為重要。急、慢性丁型肝炎患者是丁型肝炎的傳染源。戊型肝炎的傳染源是急性感染者。

2．傳播途徑HAV、HEV主要從腸道排出，通過(guò)飲食、飲水及日常生活接觸而經(jīng)口傳播，即糞-口途徑。HBV通過(guò)血液和其他體液(唾液、尿液、汗液、月經(jīng)、精液等)排出體外，主要經(jīng)輸血、注射、手術(shù)、針刺、血液透析等方式傳播。母嬰垂直傳播(包括經(jīng)胎盤(pán)、分娩、哺乳、喂養(yǎng))和性接觸也是HBV的重要傳播途徑。HDV的傳播途徑同HBV。HCV主要通過(guò)輸血和注射傳播，也可通過(guò)母嬰傳播。

3．易感人群甲型肝炎多發(fā)生于兒童及青少年，隨年齡增長(zhǎng)而遞減。在乙型肝炎低發(fā)區(qū)，HBsAG陽(yáng)性的高峰年齡為20～40歲，高發(fā)區(qū)的高峰年齡為4～8歲，抗-HBs則隨年齡穩(wěn)步上升，30歲以后，我國(guó)近半數(shù)的人可檢出抗-HBs。丙型肝炎以成人多見(jiàn)，80％～90％的輸血后肝炎為丙型肝炎。HDV感染需同時(shí)或先有HBV感染基礎(chǔ)。HEV主要侵犯青壯年，男性多于女性。

各型肝炎之間無(wú)交叉免疫力。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期：甲型肝炎為2～6周，平均30天；乙型肝炎為6～24周，平均70天；丙型肝炎為2～22周，平均50天；戊型肝炎為10～70天，平均40天。丁型肝炎的潛伏期尚未確定，可能相當(dāng)于乙型肝炎的潛伏期。

臨床按病程長(zhǎng)短、病情輕重、有無(wú)黃疸，分為以下各型。

1．急性肝炎

(1)急性黃疸型肝炎按病程經(jīng)過(guò)分為三期，全病程2～4個(gè)月。

1)黃疸前期：多數(shù)起病急，有畏寒、發(fā)熱，主要癥狀為乏力、食欲不振、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)痛、腹瀉、尿色逐漸加深，至本期末呈濃茶狀。少數(shù)病例有明顯的上呼吸道癥狀。本期持續(xù)1～21天，平均5～7天。

2)黃疸期：鞏膜和皮膚出現(xiàn)黃染，約2周內(nèi)達(dá)高峰?？捎写蟊泐伾儨\、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。肝腫大有充實(shí)感、壓痛及叩擊痛。約10％的患者有脾大。此期病程2～6周。

3)恢復(fù)期：黃疸逐漸消退，癥狀減輕以至消失，精神食欲明顯好轉(zhuǎn)，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。此期持續(xù)2～16周，平均1個(gè)月。

(2)急性無(wú)黃疸型肝炎急性無(wú)黃疸型肝炎是一種輕型的肝炎，由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則遠(yuǎn)高于黃疸型，成為更重要的傳染源。癥狀、體征與急性黃疸型肝炎相似，部分病例并無(wú)明顯癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝大、壓痛、肝功能異?；騂BV標(biāo)志陽(yáng)性而確診。本型病程長(zhǎng)短不一，大多于3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)健康，但部分病例病情遷延轉(zhuǎn)為慢性。

2．慢性肝炎慢性肝炎僅見(jiàn)于乙、丙和丁型肝炎。

(1)輕度慢性肝炎過(guò)去稱為慢性遷延性肝炎。急性肝炎遷延半年以上，反復(fù)出現(xiàn)乏力、納差、頭暈、肝區(qū)不適、肝大、壓痛。肝功能顯示血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高。肝活檢僅有輕度肝炎病理改變，也可有輕度纖維組織增生，病程遷延可達(dá)數(shù)年。病情雖有波動(dòng)，但總的趨勢(shì)是逐漸好轉(zhuǎn)以至痊愈。只有少數(shù)轉(zhuǎn)為中度慢性肝炎(輕型慢性活動(dòng)性肝炎)。

(2)中度慢性肝炎病程超過(guò)半年，各項(xiàng)癥狀(消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等；神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠及肝區(qū)痛等)明顯，肝大，質(zhì)地中等以上，可伴有肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾大，肝功能持續(xù)異常，尤其是血漿蛋白改變，肝臟纖維化指標(biāo)升高。肝活檢有輕型慢性活動(dòng)性肝炎的病理改變。

(3)重度慢性肝炎除上述臨床表現(xiàn)外，還具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。

3．重型肝炎

(1)急性重型肝炎亦稱暴發(fā)型肝炎，通常以急性黃疸型肝炎起病，病情在10天內(nèi)迅速惡化，并出現(xiàn)下列癥狀：①黃疸迅速加深；②明顯出血傾向；③肝臟迅速縮小，可有肝臭；④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有煩躁、譫妄、定向力和計(jì)算力障礙、嗜睡以至昏迷，多數(shù)患者有腦水腫；⑤急性腎功能不全(肝腎綜合征)，尿少、尿閉及氮質(zhì)血癥等。肝功能損害嚴(yán)重，血清膽紅素在171μmol／L以上，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)，血清膽堿酯酶、膽固醇及膽固醇酯降低等。患者常合并消化道出血、腦水腫、感染及急性腎衰竭而死亡。病程不超過(guò)3周。

(2)亞急性重型肝炎臨床癥狀與急性重癥肝炎相似，但病程超過(guò)10天，主要癥狀有黃疸進(jìn)行性加深、出血傾向、腹水、肝縮小、煩躁或嗜睡、高度乏力以及明顯的食欲減退和頑固的惡心嘔吐等。本型亦可因發(fā)生肝性腦病、肝腎綜合征而死亡，或發(fā)展成壞死后肝硬化。

(3)慢性重型肝炎臨床表現(xiàn)為在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)上述重型肝炎的癥狀，預(yù)后差，病死率高。

4．淤膽型肝炎臨床上以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，如皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝大、乏力，但消化道癥狀較輕。血膽紅素明顯升高，以結(jié)合膽紅素為主，轉(zhuǎn)氨酶中度增高。大多數(shù)患者可恢復(fù)，僅少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化。

5．特殊人群肝炎的表現(xiàn)

(1)小兒肝炎小兒免疫反應(yīng)較成人低，感染肝炎病毒后癥狀多不明顯而成為隱性感染，在感染HBV后則容易成為無(wú)癥狀HBsAG攜帶者。有癥狀者一般表現(xiàn)較輕，以無(wú)黃疸型或輕度慢性肝炎為主。

(2)老年肝炎老年人感染肝炎病毒后發(fā)病率較其他年齡組為低，但臨床上卻有下列特點(diǎn)：黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；淤膽型較多見(jiàn)，合并癥較多；重型肝炎比例高，因而病死率也較高。

(3)妊娠期肝炎妊娠期肝臟負(fù)擔(dān)加重，感染肝炎病毒后癥狀較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重，其特點(diǎn)為：消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見(jiàn)。重型肝炎比例高，因而病死率也較高，可對(duì)胎兒有影響(早產(chǎn)、死胎、畸形)。妊娠合并戊型肝炎時(shí)病死率可高達(dá)30％以上。妊娠期合并乙型肝炎時(shí)，胎兒受傳染的機(jī)會(huì)特別大。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。重型肝炎患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均可增高。部分慢性肝炎患者血小板計(jì)數(shù)可減少。

2．肝功能檢查

(1)血清酶血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT，又稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶、GPT)為最常用。此酶在肝細(xì)胞漿內(nèi)含量最豐富，肝細(xì)胞損傷時(shí)即釋出細(xì)胞外，因此是非特異性肝損害指標(biāo)。各型急性肝炎在黃疸出現(xiàn)前3周，ALT即開(kāi)始升高，直至黃疸消退后2-4周才恢復(fù)正常。慢性肝炎時(shí)ALT可持續(xù)或反復(fù)升高，有時(shí)成為肝損害的唯一表現(xiàn)。重型肝炎患者若黃疸迅速加深而ALT反而下降，則表明肝細(xì)胞大量壞死。

天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST，又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶、GOT)的意義與ALT相同，但特異性較低。

在其他血清酶當(dāng)中，血清堿性磷酸酶(ALP)的顯著升高有利于肝外梗阻性黃疸的診斷，從而有助于與肝細(xì)胞性黃疸的鑒別。此外，在慢性活動(dòng)性肝炎時(shí)血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)活動(dòng)度往往顯著升高，治療后好轉(zhuǎn)時(shí)此酶的活動(dòng)度也逐漸降低。乳酸脫氫酶(LDH)的臨床意義與ALT和AST大體一致。

(2)血清蛋白肝損害時(shí)合成血清白蛋白的功能下降，導(dǎo)致血清白蛋白濃度下降。

(3)血清和尿膽色素急性肝炎早期尿中尿膽原增加，黃疸期尿膽紅素及尿膽原均增加，淤膽型肝炎時(shí)尿膽紅素強(qiáng)陽(yáng)性而尿膽原可陰性。黃疸型肝炎時(shí)血清直接和間接反應(yīng)膽紅素均升高。血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)。

(4)凝血酶原時(shí)間凝血酶原主要由肝臟合成，肝病時(shí)凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)短與肝損害程度成正比。凝血酶原活動(dòng)度<40％或凝血酶原時(shí)間比正常對(duì)照延長(zhǎng)1倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。

(5)血氨濃度血氨濃度升高提示肝性腦病，但兩者之間無(wú)必然聯(lián)系。

3．肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)

(1)甲型肝炎

1)血清標(biāo)記物：用ELISA法或放射免疫(RIA)法檢測(cè)抗-HAVIGM陽(yáng)性，提示存在HAV現(xiàn)癥感染?？?HAVIGM陰性而抗-HAVIGG陽(yáng)性時(shí)則提示過(guò)去感染HAV而產(chǎn)生的免疫。

2)糞便標(biāo)記物：用RIA法或免疫電鏡(IEM)法可從糞便中檢出HAV顆粒。用組織培養(yǎng)或動(dòng)物接種法均可從糞便中分離HAV。

(2)乙型肝炎

1)血清免疫學(xué)標(biāo)記物

①HBsAG與抗-HBs：常用ELISA或RIA法檢測(cè)。HBsAG陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥HBV感染，但HBsAG陰性不能排除HBV感染，因?yàn)榭赡苡衧基因突變株存在?？?HBs陽(yáng)性提示可能通過(guò)預(yù)防接種或過(guò)去感染產(chǎn)生對(duì)HBV的保護(hù)性免疫?？?HBs陰性說(shuō)明對(duì)HBV易感，需要注射疫苗。

②HBEAG與抗-HBE：HBEAG持續(xù)陽(yáng)性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。抗-HBE持續(xù)陽(yáng)性提示HBV復(fù)制處于低水平，HBV-DNA可能已和宿主DNA整合，并長(zhǎng)期潛伏下來(lái)。

③HBCAG與抗-HBC：HBCAG陽(yáng)性意義同HBEAG?？?HBC陽(yáng)性提示為過(guò)去感染或現(xiàn)在的低水平感染；高滴度抗-HBCIGM-陽(yáng)性則提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制。

2)分子生物學(xué)標(biāo)記HBV-D