糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用第一頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三內(nèi)容提要

腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)活性腎上腺皮質(zhì)激素的分類糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)糖皮質(zhì)激素的藥理效應(yīng)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征糖皮質(zhì)激素的用藥規(guī)則第二頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)活性化學(xué)構(gòu)造：屬于甾醇類，環(huán)戊烷多氫菲的衍生物，有21個碳原子，C3上有酮基、C4與C5間為雙鍵，C17上為還原性酮醇基側(cè)鏈生物節(jié)律：由下丘腦-垂體軸通過ACTH控制，皮質(zhì)醇分泌

20mg/d,清晨血漿濃度高，傍晚為清晨1/4(140～690nmol/L8AM,80～330nmol/L4PM）鹽皮質(zhì)激素受RAA系統(tǒng)控制（腎血流量、血中鈉濃度影響），受ACTH影響小生物活性必須基團：C3酮基、C4與C5間雙鍵，C11上羥基

:HOH3CHOH3CC=OCH2OH1134517Corticosteroids第三頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)活性化學(xué)構(gòu)造與活性關(guān)系：

與鹽皮質(zhì)激素比，1-2雙鏈（強的松、甲強龍）加強抗炎活性，在肝臟生物轉(zhuǎn)化減慢在C6上甲基化（甲強龍）增加抗炎活性、增進肺部滲透在C9上氟化（曲安西龍、地塞米松）加強抗炎活性、鹽皮質(zhì)激素活性（氟氫化可的松）在C11上的一個氧原子是抗炎活性必需基團，與鹽皮激活性無關(guān)在C17上羥基化對抗炎活性非常重要，與鹽皮激活性無關(guān)在C16上羥基化或甲基化明顯降低抗炎活性、完全抑制鹽皮激活性在C17上加一個內(nèi)酯環(huán)可產(chǎn)生鹽皮激拮抗劑（螺旋內(nèi)酯固醇）在C21上羥基化對抗炎活性非常重要，對鹽皮激活性必要第四頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三腎上腺皮質(zhì)激素的分類糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞合成分泌，在C11上有氧原子對糖代謝作用強，對鈉鉀作用弱包括皮質(zhì)酮、可的松、氫化可的松第五頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三皮質(zhì)酮OH3CHOH3CC=OCH2OH11····H

:HC=O

O11OH3CH3CCH2OH····H

:H可的松（11-去氧-17-羥基皮質(zhì)酮）

:HOH3CHOH3CC=OCH2OH11····OH17氫化可的松（17-羥基皮質(zhì)酮）第六頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三腎上腺皮質(zhì)激素的分類糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞合成分泌，在C11上有氧原子對糖代謝作用強，對鈉鉀作用弱包括皮質(zhì)酮、可的松、氫化可的松鹽皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成分泌，在C11上無氧原子對水、鈉的潴流及排鉀作用強包括11-去氧皮質(zhì)酮、17-羥基-11-去氧皮質(zhì)酮

第七頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三

11-去氧皮質(zhì)酮

:HOH3CHOH3CC=OCH2OH11····H17醛固酮半縮醛式，將C11上氧包圍在內(nèi)酯環(huán)中不起糖皮質(zhì)激素作用

:HOH3CCHC=OCH2OH11····H17OOH第八頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三腎上腺皮質(zhì)激素的分類氮皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶細(xì)胞合成分泌，包括雄激素（去氫異雄酮）、雌激素（黃體酮、雌二醇）糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞合成分泌，在C11上有氧原子對糖代謝作用強，對鈉鉀作用弱包括皮質(zhì)酮、可的松、氫化可的松鹽皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成分泌，在C11上無氧原子對水、鈉的潴流及排鉀作用強包括11-去氧皮質(zhì)酮、17-羥基-11-去氧皮質(zhì)酮

第九頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)糖代謝

增加肝糖原、肌糖原含量、升高血糖

（其機制為:促進糖原異生;減慢葡萄糖分解為ＣＯ2的氧化過程;減少機體組織對葡萄糖的利用）蛋白質(zhì)代謝

促進淋巴組織和皮膚等的蛋白質(zhì)分解,抑制蛋白質(zhì)的合成

久用可致生長減慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮和傷口愈合延緩等脂肪代謝

促進脂肪分解,抑制其合成久用能增高血膽固醇含量,并激活四肢皮下的脂酶,使四肢脂肪減少,還使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部

第十頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)水和電解質(zhì)代謝有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用,能潴鈉排鉀增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿素,故可利尿。過多時還可引起低血鈣,長期應(yīng)用可致骨質(zhì)脫鈣鹽皮質(zhì)激素作用

促進留鈉、留水、排鉀

增加腎遠(yuǎn)曲小管對鈉離子的重吸收和對鉀排出第十一頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的藥理效應(yīng)作用機制

自然擴散復(fù)合物

GC幾乎機體所有細(xì)胞膜細(xì)胞液中的受體細(xì)胞核熱激蛋白（Hsp90）偶聯(lián)形成一個或幾個DNA高親和點位結(jié)合特異性類固醇敏感性DNA基因序列激活（GRE＋）或抑制（GRE-）向mRNA轉(zhuǎn)錄特異性應(yīng)答蛋白（6～12h）第十二頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三GCRHsp90GRE-GRE+細(xì)胞核細(xì)胞膜類固醇產(chǎn)生細(xì)胞因子細(xì)胞因子受體5-脂氧化酶激肽-緩激肽脂皮質(zhì)蛋白產(chǎn)生：磷酯酶A2前列腺素白三烯血小板激活因子炎癥細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜酸性、中性粒細(xì)胞）數(shù)量和活性組織中的炎癥（微血管滲漏）第十三頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的藥理效應(yīng)

抗炎和免疫抑制作用

降低毛細(xì)血管通透性、抑制炎癥細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）向炎癥部位移動、抑制吞噬細(xì)胞功能、使淋巴細(xì)胞數(shù)量減少和溶解、穩(wěn)定溶酶體膜、阻止補體參與炎癥反應(yīng)、阻止炎性介質(zhì)的產(chǎn)生抗毒素作用

提高機體對有害刺激的應(yīng)激力、減輕細(xì)菌內(nèi)毒素的損害、減少內(nèi)源性致熱源的釋放抗休克作用

解除小動脈痙攣、增加血管受體的敏感性、增強心肌收縮力

對代謝的影響增加肝糖原和升高血糖(保護腦）、促進蛋白質(zhì)分解、改變脂肪的分布（向心性肥胖）、增加水鈉潴流和鉀鈣磷的排泄其它增加血紅蛋白含量和紅細(xì)胞血小板濃度、提高纖維蛋白原濃度（縮短凝血時間）、減少結(jié)締組織纖維化、提高CNS興奮性、促進胃酸和胃蛋白酶分泌

第十四頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三皮質(zhì)類固醇抗炎作用相當(dāng)劑量鹽皮激效應(yīng)藥理T1/2

血漿T1/2

hmin氫化可的松1202＋8～1290可的松0.8252＋8～1230強的松3.551＋12～3660強的松龍451＋12～36200甲強龍54012～36180曲安西龍54024～48300地塞米松300.75036～54100～300倍他米松250.80036～54100～300氯地米松400.500全身性應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的比較表第十五頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的藥理效應(yīng)血糖升高（1/3～1/2病人,與劑量、RI抵抗平行）繼發(fā)感染或二重感染（細(xì)菌、結(jié)核、真菌、病毒擴散？）胃十二指腸潰瘍、出血（胃酸和胃蛋白酶分泌增多）

CNS精神異常興奮血壓、眼內(nèi)壓升高骨質(zhì)疏松、病理性骨折（抑制成骨細(xì)胞合成）抽搐（低鈣血癥）水電解質(zhì)紊亂（水鈉潴流、低鉀血癥、低鈣血癥）傷處愈合不良（抑制生長激素分泌）其它（向心性肥胖、座瘡、多毛、營養(yǎng)不良、畸胎）

大劑量或長期糖皮質(zhì)激素的副作用第十六頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征

替代治療

用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腦垂體前葉功能減退腎上腺次全切除術(shù)后

嚴(yán)重感染或炎癥中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等（需有效抗菌治療）

嚴(yán)重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型腦炎等（慎用）

防止某些炎癥后遺癥結(jié)核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、睪丸炎、燒傷后疤痕攣縮等非特異性眼炎（虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等）早期應(yīng)用消炎止痛防疤痕粘連第十七頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征自身免疫性疾病風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、皮肌炎、自身免疫性溶血性貧血、腎病綜合征過敏性疾病蕁麻疹、枯草熱、血清熱、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克（腎上腺受體激動藥和抗組胺藥治療無效時）血液病急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜局部應(yīng)用對接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、銀屑病等對天皰瘡及剝脫性皮炎等仍需全身用藥

第十八頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征抗休克治療

感染中毒性休克（抗菌藥＋早、短時間突擊量）過敏性休克（首選藥腎上腺素，合用皮質(zhì)激素）心源性休克（須結(jié)合病因治療）低血容量性休克（必要時用）

ARDS

急性肺損傷重癥哮喘急性腦水腫急性腎功能衰竭急性心肌炎癥至高度AVB

異體器官移植手術(shù)后抗排異反應(yīng)

第十九頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期三目前使用存在的問題

使用指征濫劑量偏大療程過長不良反應(yīng)估計不足使用方法原則

在免疫異?；钴S期用劑量要個體化