顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用課件

影像學(xué)評估：診斷：1.特重型閉合性顱腦損傷1.1左枕、橋腦小腦角硬膜下血腫（沖擊部位）1.2左枕骨骨折向中前顱底延伸1.3雙側(cè)額葉腦挫裂傷（對沖部位）1.4原發(fā)性腦干傷（中腦平面）1.5創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血1.6梗阻性腦積水（梗阻平面在IV腦室水平）1.7創(chuàng)傷性腦室出血治療的策略病人病情危重，我們該怎么辦：1.是否手術(shù)？2.怎么開？3.先開哪個部位？需要神經(jīng)外科醫(yī)生在短時間內(nèi)做出正確的判斷。顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對產(chǎn)生的顱壁的壓力，以腦脊液壓力為代表。3雙側(cè)額葉腦挫裂傷（對沖部位）血性腦脊液的外引流、腦血管痙攣的解除。呼吸機(jī)的使用，避免高碳酸血癥、低氧血癥的出現(xiàn)。point0:>1.血性腦脊液的外引流、腦血管痙攣的解除。同時我們在患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇時、中樞性高熱時以及吸痰時均可觀察到有ICP的波動。術(shù)后患者ICP波動于12-28mmHg之間。point0:<=3.point2:<50幕上顱壓明顯增高，梗阻性腦積水，基底池受壓消失。全麻下行左枕、橋腦小腦角硬膜下血腫清除術(shù)，常規(guī)清除血腫，減張縫合硬膜，棄去骨瓣，縫合切口。高滲性治療（注意電解質(zhì)及BNP、血漿滲透壓的監(jiān)測）。腦室內(nèi)ICP監(jiān)測被稱為ICP監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”。幕下血腫占位明顯，第IV腦室受壓消失，小腦扁桃體疝形成。是否手術(shù)《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》推薦：GCS評分<8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。但此時CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位、閉塞；基底池受壓消失；梗阻性腦積水），有小腦扁桃體疝形成。應(yīng)該立刻進(jìn)行外科手術(shù)治療。1.幕上顱壓明顯增高，梗阻性腦積水，基底池受壓消失。2.幕下血腫占位明顯，第IV腦室受壓消失，小腦扁桃體疝形成。*“致危重者予以先處理”原則，決定優(yōu)先行后顱窩血腫清除及減壓。

能按計劃執(zhí)行嗎？PLT

72

10^9/L

D-DT

537.60

mg/L

FIB:0.99

g/L

PT:

17.2

s

DIC評分>5分為“顯著”的彌散性血管內(nèi)凝血。有手術(shù)相對禁忌癥，原則上應(yīng)先糾正凝血功能障礙，但腦疝已經(jīng)形成，仍需立即手術(shù)。但患者能同時耐受幕下及幕上的手術(shù)嗎？血腫清除？腦挫裂傷灶清除？去大骨瓣減壓？同時還提示進(jìn)展性出血（PHI）發(fā)生的風(fēng)險高，總體預(yù)后差。國際血栓與止血委員會DIC標(biāo)準(zhǔn)InternationalSocietyofThrombosisandHaemostasis(ISTH)PLT(10^3/L)point0:>100point1:>=50but<100point2:<50D-DT(mg/L)point0:<=1point2:>1but<=5point3:>5FIB(g/L)point0:>1.0point1:<=1.0PT(s)point0:<=3.0point1:>3.0but<=6.0point2:>6.0DiagnosisofovertDICif>=5points,compatiblewithovertDICif<5points,suggestive(butnotconfirmative)fornon-overtDIC治療過程1.術(shù)前VitK1，新鮮冰凍血漿的使用，申請血小板、冷沉淀。2.全麻下行左枕、橋腦小腦角硬膜下血腫清除術(shù)，常規(guī)清除血腫，減張縫合硬膜，棄去骨瓣，縫合切口。3.實行右側(cè)額角穿刺置入腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測導(dǎo)管。4.連接強(qiáng)生Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，測得初始的顱內(nèi)壓為53mmHg,放出1ml后，顱內(nèi)壓下降13mmHg,緩慢放出4ml后，顱內(nèi)壓下降至12mmHg，此時經(jīng)有創(chuàng)動脈導(dǎo)管測得平均動脈壓為80mmHg，間接計算測得腦灌注壓為68mmHg。5.目的達(dá)到！？還需要再開嗎？術(shù)后復(fù)查6.術(shù)后患者返回NICU，依靠顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀對顱內(nèi)壓的動態(tài)監(jiān)測，指導(dǎo)一系列的綜合性治療。7.術(shù)后患者ICP波動于12-28mmHg之間。8.同時我們在患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇時、中樞性高熱時以及吸痰時均可觀察到有ICP的波動。9.綜合性治療包括高滲性治療（注意電解質(zhì)及BNP、血漿滲透壓的監(jiān)測）。體溫的控制（冰毯、冬眠藥物）呼吸機(jī)的使用，避免高碳酸血癥、低氧血癥的出現(xiàn)。應(yīng)激性高血糖的處理。血性腦脊液的外引流、腦血管痙攣的解除。早期腸內(nèi)營養(yǎng)及免疫營養(yǎng)的應(yīng)用。擴(kuò)容及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等預(yù)后：通過綜合性治療保持ICP維持于15mmHg左右，CPP波動于60-70之間。病人病情危重，治療費用高，預(yù)后差，術(shù)后第3天家屬協(xié)商后放棄治療。很遺憾?。⌒牡门c體會：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對產(chǎn)生的顱壁的壓力，以腦脊液壓力為代表。顱內(nèi)壓增高特別是難以控制的顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死殘的主要原因。ICP監(jiān)護(hù)可以在由于顱內(nèi)壓增高引起的繼發(fā)性腦創(chuàng)傷出現(xiàn)之前檢測到顱內(nèi)壓力的變化，故其對重型顱腦損傷的治療機(jī)管理有最積極的影響。心得與體會：顱內(nèi)壓監(jiān)測指征：1、重型顱腦外傷（GCS=3～8分）、頭部CT掃描異常（血腫、腦挫裂傷、腦水腫、基底池受壓、腦室系統(tǒng)變窄等）；2、頭部CT正常時若患者年齡〉40歲、收縮壓〈90mmHg、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽性時也應(yīng)考慮行顱壓監(jiān)測。3、輕型、中型腦外傷（GCS=9～15分）時，不應(yīng)常規(guī)使用顱壓監(jiān)測，但對某些CT顯示有占位性損傷的清醒患者也可考慮進(jìn)行顱壓監(jiān)測但此時CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位、閉塞；腦室內(nèi)ICP監(jiān)測被稱為ICP監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”。point0:>1.但患者能同時耐受幕下及幕上的手術(shù)嗎？梗阻性腦積水），有小腦扁桃體疝形成。強(qiáng)生Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓提供的準(zhǔn)確可信度高監(jiān)測數(shù)據(jù)，使得這一療法成為現(xiàn)實。體溫的控制（冰毯、冬眠藥物）point2:<502左枕骨骨折向中前顱底延伸高滲性治療（注意電解質(zhì)及BNP、血漿滲透壓的監(jiān)測）。術(shù)后患者返回NICU，依靠顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀對顱內(nèi)壓的動態(tài)監(jiān)測，指導(dǎo)一系列的綜合性治療。InternationalSocietyofThrombosisandHaemostasis(ISTH)但患者能同時耐受幕下及幕上的手術(shù)嗎？point1:<=1.顱內(nèi)出血、腦水腫加重。心得與體會：腦室內(nèi)ICP監(jiān)測被稱為ICP監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”。還可以腦室外引流。腦室內(nèi)給藥。有一定的缺點。總體來說“瑕不掩瑜”。強(qiáng)生Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓提供的準(zhǔn)確可信度高監(jiān)測數(shù)據(jù)，使得這一療法成為現(xiàn)實。但患者能同時耐受幕下及幕上的手術(shù)嗎？point1:<=1.point1:>=50but<100ICP的監(jiān)測可以嚴(yán)密監(jiān)測ICP，間接計算出CPP。控制ICP的階梯式療法。顱內(nèi)出血、腦水腫加重。血性腦脊液的外引流、腦血管痙攣的解除。術(shù)后患者ICP波動于12-28mmHg之間。幕上顱壓明顯增高，梗阻性腦積水，基底池受壓消失。幕下血腫占位明顯，第IV腦室受壓消失，小腦扁桃體疝形成。國際血栓與止血委員會DIC標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后患者ICP波動于12-28mmHg之間。顱內(nèi)壓增高特別是難以控制的顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死殘的主要原因。梗阻性腦積水），有小腦扁桃體疝形成。心得與體會：ICP升高的常見原因：1.體位（頭位、頸部扭曲）2.躁動、護(hù)理操作3.內(nèi)環(huán)境失衡（電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥）4.高熱5.顱內(nèi)出血、腦水腫加重。心得與體會：控制ICP的階梯式療法。意圖以創(chuàng)傷性小的干預(yù)措施，達(dá)到理想的ICP控制。強(qiáng)生Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓提供的準(zhǔn)確可信度高監(jiān)測數(shù)據(jù)，使得這一療法成為現(xiàn)實。心得與體會：ICP的監(jiān)測可以嚴(yán)密監(jiān)測ICP，間接計算出CPP。并可根據(jù)其結(jié)果有效干預(yù)ICP增高。維持恰當(dāng)?shù)腃PP。是治療重型顱腦損傷最為重要的環(huán)節(jié)。if<5points,suggestive(butnotconfirmative)fornon-overtDICpoint0:>100術(shù)后患者ICP波動于12-28mmHg之間。InternationalSocietyofThrombosisandHaemostasis(ISTH)point2:<50高滲性治療（注意電解質(zhì)及BNP、血漿滲透壓的監(jiān)測）。梗阻性腦積水），有小腦扁桃體疝形成。顱內(nèi)壓增高特別是難以控制的顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死殘的主要原因。同時還提示進(jìn)展性出血（PHI）發(fā)生的風(fēng)險高，總體預(yù)后差。point0:<=3.術(shù)后患者返回NICU，依靠顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀對顱內(nèi)壓的動態(tài)監(jiān)測，指導(dǎo)一系列的綜合性治療。InternationalSocietyofThrombosisandHaemostasis(ISTH)早期腸內(nèi)營養(yǎng)及免疫營養(yǎng)的應(yīng)用。體位（頭位、頸部扭曲）point1:<=1.治療過程1.術(shù)前VitK1，新鮮冰凍血漿的使用，申請血小板、冷沉淀。2.全麻下行左枕、橋腦小腦角硬膜下血腫清除術(shù)，常規(guī)清除血腫，減張縫合硬膜，棄去骨瓣，縫合切口。6.術(shù)后患者返回NICU，依靠顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀對顱內(nèi)壓的動態(tài)監(jiān)測，指導(dǎo)一系列的綜合性治療