冠脈造影術(shù)完整演示文稿

冠脈造影術(shù)完整版演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)定義

利用導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖進(jìn)行放射影像學(xué)檢查的一種介入性診斷技術(shù)。當(dāng)前第2頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)目的

檢查冠狀動(dòng)脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細(xì)情況，為冠心病的診斷提供可靠的解剖和功能信息，為介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)方案的選擇奠定科學(xué)依據(jù)。當(dāng)前第3頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史1929年，德國(guó)醫(yī)生WemerForssmann在自己身上進(jìn)行了人類首例心導(dǎo)管檢查術(shù)。他將導(dǎo)管經(jīng)左肘前靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈送入右心房，并拍了醫(yī)學(xué)史上第一張心導(dǎo)管胸片，從此揭開了介入心臟病學(xué)的序幕。當(dāng)前第4頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史Forssmann相繼在自己身上做了九次右心導(dǎo)管術(shù)。將濃縮的碘化鈉溶液經(jīng)導(dǎo)管注入心腔，攝下了第一張右心室造影片。1956年與他人共同獲得了諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)。當(dāng)前第5頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)WemerForssmann（攝于1970年）當(dāng)前第6頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第一階段：非選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)采用主動(dòng)脈根部造影，使左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)顯影。造影劑不能充分充盈整個(gè)冠狀動(dòng)脈血管樹使之清晰顯影，尤其是遠(yuǎn)端血管。當(dāng)前第7頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第二階段：半選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)改進(jìn)為主動(dòng)脈竇（Valsalva）內(nèi)造影,分別顯示左、右冠狀動(dòng)脈。造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影，但仍不能滿足臨床治療的需要。當(dāng)前第8頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部進(jìn)行主動(dòng)脈造影，無(wú)意中將造影劑直接注入右冠狀動(dòng)脈內(nèi)使其清晰顯影；

這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元。當(dāng)前第9頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)MasonSones

（攝于1982年）當(dāng)前第10頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史1966年Amplatz、1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。當(dāng)前第11頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)早期介入心臟病學(xué)的演示會(huì)Judkins

Gruentzig

Sones

Dotter

當(dāng)前第12頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)CharlesDoter(USA,攝于1964年)當(dāng)前第13頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)AndreasGruentzig（1939-1985）(Zurich，攝于1978年)當(dāng)前第14頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)Liujian（China）當(dāng)前第16頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)國(guó)際介入心臟病學(xué)的發(fā)展

第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；

第一次支架植入術(shù)：1986年3月Puels等；

美國(guó)每年的PCI(PTCA/stent)數(shù)量達(dá)50萬(wàn)例以上。當(dāng)前第17頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)中國(guó)介入心臟病學(xué)的發(fā)展1951年開展右心導(dǎo)管檢查（黃宛、方圻和陳灝珠）；1954年開展左心導(dǎo)管檢查；1973年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影檢查；

到2001年底全國(guó)112家醫(yī)院開展介入治療，完成PCI1,6345例，仍處在較低水平；當(dāng)前第18頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)對(duì)于新環(huán)境，要有良好的適應(yīng)能力當(dāng)前第19頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠脈造影的必備條件人（患者、介入醫(yī)生及護(hù)士）；器械（穿刺針、血管鞘、導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管及三通加壓注射器等）；造影設(shè)備（造影機(jī)、心電和壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、工作站等）；造影劑（非離子型）；當(dāng)前第20頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠脈造影的適應(yīng)癥

已知或懷疑冠心??；

穩(wěn)定型心絞痛；

不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死；

急性心肌梗死；

血運(yùn)重建后復(fù)發(fā)；

非心臟手術(shù)；

心臟瓣膜?。划?dāng)前第21頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)ACC/AHA的PCI機(jī)構(gòu)和術(shù)者的建議I類：PCI應(yīng)由大規(guī)模中心（400例）的合格（

75例）

術(shù)者完成；（證據(jù)等級(jí)：B）IIa類：PCI由小規(guī)模中心（200~400例）的合格（

75例）

術(shù)者完成；（證據(jù)等級(jí)：C）IIb類：PCI由大規(guī)模中心（

400例）的低例數(shù)（<75例）

術(shù)者完成；（證據(jù)等級(jí)：C）III類：PCI由小規(guī)模中心（200~400例）的低例數(shù)（<75例）

術(shù)者完成；（證據(jù)等級(jí)：C）當(dāng)前第22頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠脈造影的穿刺途徑

股動(dòng)脈穿刺（最常用）；

橈動(dòng)脈穿刺（逐漸增多）；當(dāng)前第23頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺當(dāng)前第24頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影；1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行PCI治療。當(dāng)前第25頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)Seldinger’s穿刺法當(dāng)前第26頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左冠脈造影的操作過程當(dāng)前第27頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)右冠脈造影的操作當(dāng)前第28頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)交友廣泛…當(dāng)前第29頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈血管造影系統(tǒng)當(dāng)前第30頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)X線球管

患者影像增強(qiáng)器

血管造影機(jī)1.機(jī)架；2.導(dǎo)管床；3.高壓發(fā)生器；4.球管；5.影響增強(qiáng)器；6.電視攝像和模數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)；7.數(shù)字影像系統(tǒng)；8.圖像顯示和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)；當(dāng)前第31頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)當(dāng)前第32頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈常用縮寫左冠狀動(dòng)脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）

對(duì)角支（Diagonal,D）

間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）

鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）

右冠狀動(dòng)脈（RightCoronaryArtery,RCA）

后降支（PosteriorDescending,PD）

左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）當(dāng)前第33頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖當(dāng)前第34頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈示意圖當(dāng)前第35頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左冠脈解剖當(dāng)前第36頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左主干(LM)

起源于主動(dòng)脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。當(dāng)前第37頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左前降支（LAD）

沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支。對(duì)角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。當(dāng)前第38頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動(dòng)脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。當(dāng)前第39頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)右冠脈解剖當(dāng)前第40頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈(RCA)

起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動(dòng)脈瓣。竇房結(jié)動(dòng)脈：約50%的竇房結(jié)動(dòng)脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。當(dāng)前第41頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；b.左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出1~2分支供應(yīng)左心室后部。當(dāng)前第42頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支當(dāng)前第43頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)從小就懂得去如何競(jìng)爭(zhēng)！當(dāng)前第44頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)當(dāng)前第45頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位

投照體位的定義：冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，投照體位以圖象增強(qiáng)器的位置而定，即從圖象增強(qiáng)器位置來(lái)觀察心臟，而不是根據(jù)X線束的方位來(lái)定位。當(dāng)前第46頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對(duì)著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測(cè)心臟；當(dāng)前第47頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測(cè)心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測(cè)心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測(cè)心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測(cè)心臟；當(dāng)前第48頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)LCALAO60°當(dāng)前第49頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)LCARAO30°當(dāng)前第50頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左冠狀動(dòng)脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部；當(dāng)前第51頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）當(dāng)前第52頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)當(dāng)前第53頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左冠狀動(dòng)脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部當(dāng)前第54頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）當(dāng)前第55頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)當(dāng)前第56頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左冠狀動(dòng)脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段，LAD與對(duì)角支分叉處；當(dāng)前第57頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)正位（AP）+頭位（Cra）當(dāng)前第58頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)當(dāng)前第59頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o

觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開口；當(dāng)前第60頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o當(dāng)前第61頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)當(dāng)前第62頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左冠狀動(dòng)脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠(yuǎn)段；當(dāng)前第63頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）當(dāng)前第64頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)當(dāng)前第65頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左冠狀動(dòng)脈**********************常用投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；******************************************************************************當(dāng)前第66頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)后前位（AP）+足位（Cau）20o當(dāng)前第67頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)當(dāng)前第68頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左冠狀動(dòng)脈常用投照體位

左側(cè)位：LAD近、中段；當(dāng)前第69頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左側(cè)位當(dāng)前第70頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左冠狀動(dòng)脈常用投照體位當(dāng)前第71頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)敢于挑戰(zhàn)權(quán)威當(dāng)前第72頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)RCALAO45°當(dāng)前第73頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；當(dāng)前第74頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左前斜（LAO）45o當(dāng)前第75頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)當(dāng)前第76頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況；當(dāng)前第77頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)后前位（AP）+頭位（Cra）20o當(dāng)前第78頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)當(dāng)前第79頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈常用投照體位右前位（RAO）

觀察RCA中段；當(dāng)前第80頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)RCARAO30°當(dāng)前第81頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)當(dāng)前第82頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）40o+足位（Cau）10o

RCA遠(yuǎn)端分叉；當(dāng)前第83頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)ACC/AHA建議分段方案當(dāng)前第84頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)瘋狂

的學(xué)習(xí)……當(dāng)前第85頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析

血管及病變部位的確定；

狹窄程度的測(cè)定；

冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；

冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)；當(dāng)前第86頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左前降支病變當(dāng)前第87頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)對(duì)角支病變當(dāng)前第88頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)狹窄程度的測(cè)定計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）：

以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測(cè)定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長(zhǎng)度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測(cè)法：

以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測(cè)參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；當(dāng)前第89頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法當(dāng)前第90頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠脈病變形態(tài)學(xué)分類當(dāng)前第91頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈血流（TIMI血流）分級(jí)法TIMI0級(jí)：無(wú)灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；TIMI1級(jí)：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；TIMI2級(jí)：經(jīng)過3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使

冠狀動(dòng)脈完全顯影；TIMI3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)

使冠狀動(dòng)脈完全顯影；當(dāng)前第92頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)特殊類型病變心肌橋；冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動(dòng)脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；當(dāng)前第93頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)心肌橋(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫。當(dāng)前第94頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)心肌橋收縮期舒張期當(dāng)前第95頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張

指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。

發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化。當(dāng)前第96頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張當(dāng)前第97頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈瘤當(dāng)前第98頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠脈痙攣(Coronaryspasm)

通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。

表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無(wú)病變。當(dāng)前第99頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后當(dāng)前第100頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈瘺

冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。

絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無(wú)臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。當(dāng)前第101頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈瘺

左前降支→肺動(dòng)脈當(dāng)前第102頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠脈內(nèi)血栓

表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。當(dāng)前第103頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓當(dāng)前第104頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)側(cè)枝循環(huán)

當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。當(dāng)前第105頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)側(cè)枝:右冠脈→左前降支當(dāng)前第106頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)側(cè)枝:回旋支→右冠狀動(dòng)脈當(dāng)前第107頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)側(cè)枝:左前降支→右冠狀動(dòng)脈當(dāng)前第108頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)敢于探索……當(dāng)前第109頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)當(dāng)前第110頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左冠造影導(dǎo)管的正確選擇當(dāng)前第111頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)右冠造影導(dǎo)管的選擇當(dāng)前第112頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)造影導(dǎo)管及其選擇Judkins造影導(dǎo)管（最常用）；Amplatz造影導(dǎo)管；Sones導(dǎo)管；

多功能導(dǎo)管(Multipurpose)；

豬尾巴導(dǎo)管(Pigtail)；

內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管(InternalMammary)；當(dāng)前第113頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)Judkins造影導(dǎo)管當(dāng)前第114頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)左冠狀動(dòng)脈Judkins造影導(dǎo)管

如果主動(dòng)脈弓正常，可選擇JL4；如果X線胸片提示胸主動(dòng)脈增寬，且向左突出，可選擇JL5；

重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JL6；當(dāng)前第115頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈Judkins造影導(dǎo)管

右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動(dòng)脈時(shí)，可選擇JR4；

當(dāng)主動(dòng)脈增寬伴主動(dòng)脈弓延長(zhǎng)或主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JR5；當(dāng)前第116頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)Amplatz造影導(dǎo)管

左冠狀動(dòng)脈Amplatz造影導(dǎo)管有AL1-AL4；

右冠狀動(dòng)脈Amplatz造影導(dǎo)管有AR1-AR4。

當(dāng)冠狀動(dòng)脈開口變異，或由于升主動(dòng)脈異常（尤其是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張時(shí)），用Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時(shí)，可選用Amplatz造影導(dǎo)管當(dāng)前第117頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)Amplatz造影導(dǎo)管當(dāng)前第118頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)Amplatz造影導(dǎo)管當(dāng)前第119頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)Sones造影導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，可選用Sones造影導(dǎo)管。也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用Judkins或Amplatz造影導(dǎo)管。當(dāng)前第120頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)豬尾巴導(dǎo)管在左右冠狀動(dòng)脈開口不明確時(shí)，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動(dòng)脈根部造影。在行左心室造影時(shí)，選用豬尾巴導(dǎo)管。當(dāng)前第121頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)多功能導(dǎo)管

多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此在造影時(shí)與Judkins導(dǎo)管法不同，無(wú)需將導(dǎo)管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動(dòng)脈根部較小時(shí)，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當(dāng)困難。當(dāng)前第122頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管

內(nèi)乳動(dòng)脈開口無(wú)明顯成角時(shí)，一般可用JR4；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的內(nèi)乳動(dòng)造影導(dǎo)管。當(dāng)前第123頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈畸形或開口異常當(dāng)前第124頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈畸形或開口異常單一冠狀動(dòng)脈畸形當(dāng)前第125頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)對(duì)未知事物充滿好奇！當(dāng)前第126頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠脈造影的并發(fā)癥

心律失常：以室顫和室速常見，發(fā)生率0~12%。處理：靜注利多卡因，除顫等。預(yù)防：導(dǎo)管切忌插入過深，切忌在動(dòng)脈壓異常時(shí)推注造影劑；心動(dòng)過緩，處理：撤出導(dǎo)管，囑病人咳嗽，嚴(yán)重時(shí)靜注阿托品或臨時(shí)起搏器；當(dāng)前第127頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠脈造影的并發(fā)癥

急性心肌梗死（AMI）：

由血栓栓塞或嚴(yán)重冠脈痙攣所致。處理：冠脈內(nèi)注入硝甘200300g或含服心痛定10mg解除痙攣。急診PCI或CABG。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可用IABP。

預(yù)防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕柔，導(dǎo)管尖端切忌插入過深。當(dāng)前第128頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠脈造影的并發(fā)癥

栓塞：

常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，發(fā)生部位腦、腎、腸系膜、冠脈、肢體動(dòng)脈等。

處理：積極使用擴(kuò)血管藥或溶栓藥；大量冠脈內(nèi)氣栓時(shí)冠脈內(nèi)高壓輸入患者自體動(dòng)、靜脈血。

預(yù)防:肝素化、導(dǎo)管推進(jìn)時(shí)用“J”型導(dǎo)絲引路。當(dāng)前第129頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠脈造影的并發(fā)癥

死亡：

發(fā)生率1%。常見原因：嚴(yán)重的左主干或三支病變?cè)斐纱竺娣e急性心肌梗死或室顫。

預(yù)防：時(shí)刻監(jiān)測(cè)壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病變時(shí)，減少投照體位并縮短時(shí)間，必要時(shí)冠脈內(nèi)注入硝甘。當(dāng)前第130頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠脈造影的并發(fā)癥造影劑反應(yīng)：

皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)（心律失常、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處理：皮膚過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過敏性休克抗休克治療。預(yù)防：認(rèn)真了解過敏史。過敏體質(zhì)者術(shù)前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強(qiáng)心電圖及壓力監(jiān)測(cè)。必要時(shí)加快輸液速度。當(dāng)前第131頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠脈造影的并發(fā)癥穿刺局部血管并發(fā)癥：

出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等。發(fā)治：壓迫要確實(shí)、適度、時(shí)間足夠長(zhǎng)；穿刺時(shí)穿通動(dòng)靜脈（尤其避免鞘管穿通）；術(shù)后制動(dòng)1224小時(shí)；注意局部血管雜音，術(shù)后新出現(xiàn)雜音時(shí)注意觸摸搏動(dòng)、在超聲下及時(shí)發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，在超聲下徒手壓迫瘤蒂1小時(shí)以上，其后加壓包扎，無(wú)效外科縫扎、切除。當(dāng)前第132頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)冠脈造影的并發(fā)癥其他并發(fā)癥：

術(shù)后壓迫過重可致迷走神經(jīng)反射（嚴(yán)重者可死亡）；導(dǎo)管打結(jié)、斷裂、感染等。

防治：壓迫準(zhǔn)確、適度；操作輕柔細(xì)致；注重?zé)o菌操作，必要時(shí)使用抗生素。當(dāng)前第133頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇一、導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則

導(dǎo)引導(dǎo)管在冠脈介入治療中起傳送通道的作用，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，需要完成傳送、對(duì)后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)以及注射造影劑等作用。要求造影顯示同軸性好、支撐力好、冠脈內(nèi)壓力好。當(dāng)前第134頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇二、導(dǎo)引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)——四段三層

四段：超軟的X光可視頭端（安全區(qū)）

柔軟的同軸段（傳送區(qū)）

中等硬度的抗折段（支撐區(qū)）

牢固的扭控段（推送區(qū)）

三層：外層——特殊的聚乙烯塑料材質(zhì)，決定導(dǎo)

引導(dǎo)管的形狀、硬度及與血管內(nèi)膜的摩擦力

中層——12-16根鋼絲編織結(jié)構(gòu)，保證導(dǎo)管

不會(huì)塌陷并抗折斷

內(nèi)層——尼龍PTEE涂層，以減少導(dǎo)絲、球囊、

支架與導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦阻力當(dāng)前第135頁(yè)\共有146頁(yè)\編于星期二\18點(diǎn)介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇三、導(dǎo)引導(dǎo)管的類型1.按形態(tài)分類：Judki