城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書_第1頁
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城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書_第3頁
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文檔簡介

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書申請人信息姓名：性別：出生年月：身份證號：家庭住址：聯(lián)系電話：家庭成員信息姓名：與申請人關(guān)系：年齡：身份證號：工作（學(xué)業(yè)）情況：收入情況：疾病情況疾病名稱：疾病診斷時間：就診醫(yī)院及科室：醫(yī)療費用預(yù)估：是否已經(jīng)報銷或申請其他醫(yī)療救助：申請理由請在此說明您申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的理由和情況：（請詳細(xì)描述您的經(jīng)濟困難程度，是否已經(jīng)嘗試通過其他途徑解決醫(yī)療費用問題，以及疾病對您和家庭的影響等情況。）申請材料清單申請人身份證原件及復(fù)印件；家庭成員身份證原件及復(fù)印件；申請人戶口本原件及復(fù)印件；疾病診斷證明原件及復(fù)印件；門診病歷或住院病歷原件及復(fù)印件；醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄔ皬?fù)印件；其他相關(guān)證明材料。申請人聲明本人聲明所填寫的以上內(nèi)容真實、完整、合法，如有不實，愿意承擔(dān)一切法律后果。簽字申請人簽字：_________________日期：_________家庭成員簽字：_________________日期：_________提交材料及聯(lián)系方式請將以上申請材料及本申請書交至當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行摹⒊鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院。聯(lián)系方式：社保中心電話：城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電話：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院電話：（以上聯(lián)系

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