狂犬病相關(guān)知識課件

概念狂犬病（rabies）又名恐水癥（hydrophobia），是由狂犬病毒所致，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定為乙類傳染病人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。病死率幾乎100％。一、病原學(xué)病原學(xué)狂犬病毒屬彈狀病毒科（Rhabdoviridae）拉沙病毒屬（Lyssavirus），病毒中心為單股負(fù)鏈RNA。狂犬病毒含5種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。病原學(xué)狂犬病毒易被滅活。病毒耐低溫。豚鼠接種能分離病毒，也能用地鼠腎細(xì)胞、人二倍體細(xì)胞等細(xì)胞株增殖、傳代。

二、流行病學(xué)

（一）傳染源

帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源。本病主要傳染源是狂犬，人狂犬病由其傳播者約占80％～90％。其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗、獾等溫血動物?？袢《究杀幻菜啤敖】怠钡膭游锼鶖y帶。

（二）傳播途徑

人主要通過咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的黏膜和皮膚而入侵。其他途徑：

1.剝狗皮2.從黏膜入侵3.呼吸道傳播4.移植Ⅱ級暴露者立即處理傷口并接種狂犬病疫苗；人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。人對狂犬病毒普遍易感。其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗、獾等溫血動物。計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射（一般稀釋不得大于3倍）。強(qiáng)調(diào)說明：四針法可替代五針法，而五針法的藥品不可替代四針法。主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。5）超過3年者應(yīng)全程接種疫苗及時、正確地處理傷口是非常重要的?！?-1-1”——WHO推薦經(jīng)典程序注：健康人為被暴露者吸允傷口，同樣算為Ⅲ級暴露。取動物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體或用RT-PCR檢測狂大病毒核酸，任一項陽性時可確診。人對狂犬病毒普遍易感。0×109/L），中性粒細(xì)胞占80％以上。破傷風(fēng)破傷風(fēng)有外傷史，患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點，而無高度興奮、恐水癥狀。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。注：健康人為被暴露者吸允傷口，同樣算為Ⅲ級暴露。及時、正確地處理傷口是非常重要的?？袢《緦購棤畈《究疲≧habdoviridae）拉沙病毒屬（Lyssavirus），病毒中心為單股負(fù)鏈RNA。取動物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體或用RT-PCR檢測狂大病毒核酸，任一項陽性時可確診。（三）人群易感性

人對狂犬病毒普遍易感?；颊吣卸嘤谂?，農(nóng)民＞學(xué)生＞兒童＞工人。人被病犬咬后的發(fā)病率約為15％～30％。若及時傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15％左右。咬傷后是否發(fā)病的有關(guān)因素①咬傷部位②咬傷的嚴(yán)重性③局部處理情況④衣著厚受染機(jī)會少

⑤注射狂犬疫苗⑥免疫功能低下或免疫缺陷者

三、發(fā)病機(jī)制與病理解剖

發(fā)病機(jī)制狂犬病毒致病過程可分為三個階段①神經(jīng)外小量增殖期②侵入中樞神經(jīng)期③向各器官擴(kuò)散期狂犬病致病機(jī)理通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動物咬傷而感染病毒病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。Negri小體，為狂犬病毒的集落，最常見于海馬的大錐體細(xì)胞和小腦的Purkinje細(xì)胞中。該小體位于細(xì)胞漿內(nèi)，呈圓形或橢圓形，直徑3～10μm，染色后呈櫻桃紅色，具有診斷意義。四、臨床表現(xiàn)

潛伏期潛伏期長短不一，5d至19年或更長，一般為1～3個月。影響潛伏期長短的因素：年齡、傷口部位、傷口深淺、病毒數(shù)量及毒力、是否狼、狐等野生動物咬傷、受傷后是否擴(kuò)創(chuàng)處理、是否接種疫苗。（一）前驅(qū)期常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。最有意義的早期癥狀：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺。本期持續(xù)2～4d。2）全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫“2-1-1”——WHO推薦經(jīng)典程序通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)005%碘伏在一定壓力下沖洗傷口?；颊吣卸嘤谂?，農(nóng)民＞學(xué)生＞兒童＞工人。Ⅲ級：符合以下情況之一者

1.（一）周圍血象及腦脊液單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：注射破傷風(fēng)抗毒素和表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高（38～40℃）；破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上，剩余部分參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。若及時傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.眼部：無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑從其它地方帶的狂犬病疫苗能否接種？0×109/L），中性粒細(xì)胞占80％以上。任何一次暴露后均應(yīng)首先、及時、徹底地進(jìn)行傷口處理通過機(jī)械作用及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期。徹底沖洗傷口20%肥皂水或其他弱堿性清潔劑（如0.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損（二）興奮期表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高（38～40℃）；恐水為本病的特征，怕風(fēng)、怕光、怕聲；神志多清晰，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常；本期約1～3d。

（三）麻痹期患者肌肉痙攣停止，進(jìn)入全身弛緩性癱瘓，患者由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài)，最后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

該期持續(xù)時間較短，一般僅為6～18小時。

表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高（38～40℃）；分為全身和局部兩種反應(yīng)粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻；及時、正確地處理傷口是非常重要的。最有意義的早期癥狀：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺。無法接種從其它地方帶的疫苗，不能確定疫苗的質(zhì)量及效果。咬傷后是否發(fā)病的有關(guān)因素二、流行病學(xué)表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高（38～40℃）；粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上，剩余部分參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。強(qiáng)調(diào)說明：四針法可替代五針法，而五針法的藥品不可替代四針法。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。特殊部位的傷口處理：Ⅲ級暴露者立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。外生殖器或肛門粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.神志多清晰，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常；最有意義的早期癥狀：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺。二、流行病學(xué)狂犬病毒屬彈狀病毒科（Rhabdoviridae）拉沙病毒屬（Lyssavirus），病毒中心為單股負(fù)鏈RNA。臨床表現(xiàn)本病全病程一般不超過6d。除上述狂躁型表現(xiàn)外，尚有以脊髓或延髓受損為主的麻痹型（靜型）。高熱，頭痛，共濟(jì)失調(diào)，大、小便失禁，上行性麻痹。

五、實驗室檢查

（一）周圍血象及腦脊液

白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多（12.0～30.0×109/L），中性粒細(xì)胞占80％以上。腦脊液細(xì)胞數(shù)可稍增多（大多在200×106/L以內(nèi)，以淋巴細(xì)胞為主），蛋白質(zhì)可輕度增高，糖及氯化物正常。（二）病原學(xué)檢查

病毒分離取病人的唾液、腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結(jié)果。腦組織檢查取動物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體或用RT-PCR檢測狂大病毒核酸，任一項陽性時可確診。（三）免疫學(xué)檢查

1.抗原檢測可取角膜印片、發(fā)根皮膚活檢組織或腦組織通過免疫熒光抗體技術(shù)檢測抗原，陽性率可達(dá)98%。

2.抗體檢測測定血清中和抗體對未接種疫苗者有診斷價值。但由于病程第8天前不易測出，而患者發(fā)病后很快死亡，故意義不大。六、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.流行病學(xué)有被狂犬或病畜咬傷或抓傷史。2.臨床表現(xiàn)出現(xiàn)典型癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等即可作出臨床診斷。確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢腦組織中的內(nèi)基小體。出現(xiàn)典型癥狀前，即病程早期、兒童、咬傷史不明確者易誤診。（二）鑒別診斷

1.破傷風(fēng)

破傷風(fēng)有外傷史，患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點，而無高度興奮、恐水癥狀。預(yù)后良好。2.病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜腦炎早期多有意識障礙和腦膜刺激征，對癥治療后大多康復(fù)。。3.脊髓灰質(zhì)炎

（一）周圍血象及腦脊液狂犬病毒含5種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：注射破傷風(fēng)抗毒素和“2-1-1”——WHO推薦經(jīng)典程序病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動無出血的輕微抓傷或擦傷

釋義：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損，在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為Ⅱ級，無疼痛感為Ⅰ級，不能夠肯定時按Ⅱ級處理。最有意義的早期癥狀：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺。預(yù)防接種一般反應(yīng)，是指在預(yù)防接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機(jī)體只會造成一過性生理功能障礙的反應(yīng)，主要有發(fā)熱和局部紅腫，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀。計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射（一般稀釋不得大于3倍）。人對狂犬病毒普遍易感。Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷；“2-1-1”注意事項5）超過3年者應(yīng)全程接種疫苗按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定為乙類傳染病破傷風(fēng)破傷風(fēng)有外傷史，患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點，而無高度興奮、恐水癥狀。帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源?？炙疄楸静〉奶卣鳎嘛L(fēng)、怕光、怕聲；如接種狂犬病疫苗的當(dāng)天未使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。七、治療

治療病死率幾達(dá)100％，以對癥綜合治療為主，包括：1.嚴(yán)密隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時用鎮(zhèn)靜劑。2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括給氧，必要時氣管切開，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡。有心動過速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。有腦水腫時給予脫水劑。

強(qiáng)調(diào)說明：四針法可替代五針法，而五針法的藥品不可替代四針法?？袢《竞?種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等?？炙疄楸静〉奶卣?，怕風(fēng)、怕光、怕聲；預(yù)防接種一般反應(yīng)，是指在預(yù)防接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機(jī)體只會造成一過性生理功能障礙的反應(yīng)，主要有發(fā)熱和局部紅腫，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀。接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延?；颊吣卸嘤谂?，農(nóng)民＞學(xué)生＞兒童＞工人。通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射（一般稀釋不得大于3倍）。暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥除上述狂躁型表現(xiàn)外，尚有以脊髓或延髓受損為主的麻痹型（靜型）。通過機(jī)械作用及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期。破傷風(fēng)破傷風(fēng)有外傷史，患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點，而無高度興奮、恐水癥狀。咬傷后及時（2小時內(nèi)）嚴(yán)格處理傷口，對降低發(fā)病率有重要意義。其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗、獾等溫血動物。人對狂犬病毒普遍易感。人對狂犬病毒普遍易感。表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高（38～40℃）；按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定為乙類傳染病加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括給氧，必要時氣管切開，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡。常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。破傷風(fēng)破傷風(fēng)有外傷史，患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點，而無高度興奮、恐水癥狀?？谇唬簺_洗時注意保持頭低位，以免將沖洗液流入咽喉部而造成窒息。神志多清晰，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常；孕婦能否接種狂犬病疫苗？Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷；反應(yīng)程度局限在一定范圍內(nèi)，輕微；病死率幾達(dá)100％，以對癥綜合治療為主，包括：注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑?；颊吣卸嘤谂?，農(nóng)民＞學(xué)生＞兒童＞工人。進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎強(qiáng)調(diào)說明：四針法可替代五針法，而五針法的藥品不可替代四針法。出現(xiàn)典型癥狀前，即病程早期、兒童、咬傷史不明確者易誤診。及時、正確地處理傷口是非常重要的。咬傷后是否發(fā)病的有關(guān)因素擠壓傷口從近心端向傷口擠壓出血，忌用嘴吮吸傷口以防口腔黏膜感染；患者男多于女，農(nóng)民＞學(xué)生＞兒童＞工人。Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷；本病全病程一般不超過6d。人被病犬咬后的發(fā)病率約為15％～30％。治療3.免疫及抗病毒治療①人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側(cè)方注入脊髓腔；②干擾素300萬～500萬單位肌注；③白細(xì)胞介素2萬～3萬單位肌注，5～8次為一療程；④狂犬病單克隆抗體是研究方向。

八、預(yù)防

應(yīng)以預(yù)防動物傳染源的發(fā)生為主。

（一）管理傳染源

禁止或控制養(yǎng)犬。養(yǎng)犬應(yīng)做好預(yù)防接種（大面積給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗），發(fā)現(xiàn)野犬應(yīng)消滅，病死動物應(yīng)予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對進(jìn)口動物檢疫。（二）咬傷后的處理原則

在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動物咬傷后均應(yīng)及時有效地處理傷口和進(jìn)行全程免疫。

（三）傷口處理

咬傷后及時（2小時內(nèi)）嚴(yán)格處理傷口，對降低發(fā)病率有重要意義。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。1.擠壓傷口從近心端向傷口擠壓出血，忌用嘴吮吸傷口以防口腔黏膜感染；2.徹底沖洗傷口

20%肥皂水或其他弱堿性清潔劑（如0.1％新潔爾滅）反復(fù)沖洗15分鐘以上，做到全面徹底。條件不允許時，應(yīng)立即用清水沖洗傷口。3.消毒傷口2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口，常用0.005%碘伏在一定壓力下沖洗傷口。；

（三）傷口處理4.不需縫合傷口一般不予縫合或包扎以便排血引流，防止病毒傳入神經(jīng)纖維；如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：注射破傷風(fēng)抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染（告知）

（三）傷口處理5.嚴(yán)重咬傷傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤射注，數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑；6.當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：注射破傷風(fēng)抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。（三）傷口處理7.特殊部位的傷口處理：眼部：無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑口腔：沖洗時注意保持頭低位，以免將沖洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛門粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。

及時、正確地處理傷口是非常重要的。通過機(jī)械作用及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期。特別提示（四）預(yù)防接種

1.主動免疫：狂犬疫苗2.被動免疫：有馬或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）為佳。預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展狂犬病病死率為100%暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥狂犬病暴露分級

按照接觸方式和暴露程度分為三級I級：接觸或喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔；Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷；Ⅲ級：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口或粘膜被污染。暴露分級釋義Ⅱ級：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無出血的輕微抓傷或擦傷

釋義：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損，在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為Ⅱ級，無疼痛感為Ⅰ級，不能夠肯定時按Ⅱ級處理。（簡單說受傷了但沒有出血）暴露分級釋義Ⅲ級：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損

3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻；其他如屠宰病犬時眼結(jié)膜等被動物體液污染。注：健康人為被暴露者吸允傷口，同樣算為Ⅲ級暴露?？袢〕醮伪┞逗筇幹肐級暴露者無需進(jìn)行處置

Ⅱ級暴露者立即處理傷口并接種狂犬病疫苗；確認(rèn)為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部者且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。Ⅲ級暴露者立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗

。表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高（38～40℃）；單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.無出血的輕微抓傷或擦傷

釋義：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損，在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為Ⅱ級，無疼痛感為Ⅰ級，不能夠肯定時按Ⅱ級處理?？乖瓩z測可取角膜印片、發(fā)根皮膚活檢組織或腦組織通過免疫熒光抗體技術(shù)檢測抗原，陽性率可達(dá)98%。最有意義的早期癥狀：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺。徹底沖洗傷口20%肥皂水或其他弱堿性清潔劑（如0.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括給氧，必要時氣管切開，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡。其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗、獾等溫血動物。④狂犬病單克隆抗體是研究方向。高熱，頭痛，共濟(jì)失調(diào)，大、小便失禁，上行性麻痹。及時、正確地處理傷口是非常重要的。人對狂犬病毒普遍易感。接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。咬傷后及時（2小時內(nèi)）嚴(yán)格處理傷口，對降低發(fā)病率有重要意義。人主要通過咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的黏膜和皮膚而入侵?！?-1-1”——WHO推薦經(jīng)典程序若及時傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源。強(qiáng)調(diào)說明：四針法可替代五針法，而五針法的藥品不可替代四針法。表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高（38～40℃）；強(qiáng)調(diào)說明：四針法可替代五針法，而五針法的藥品不可替代四針法。狂犬病疫苗接種

首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好。接種程序：0-3-7-14-28或0-7-21注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。6歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射?！?-1-1”——WHO推薦經(jīng)典程序暴露后第0天分別在左右上臂三角肌各注射一劑疫苗，此后于第7天和第21天，分別再注射一劑?！?-1-1”第7天抗體陽轉(zhuǎn)率高于5針法，第14天同樣達(dá)100%“2-1-1”法比5針法的不良反應(yīng)率稍高，但統(tǒng)計學(xué)分析無顯著差異，且未出現(xiàn)異常反應(yīng)和中、重度副反應(yīng)。

“2-1-1”注意事項首次接種，左右上臂三角肌各注射一劑，

嚴(yán)禁兩劑混合后在一側(cè)三角肌接種。“2-1-1”適用于所有暴露后人群，無任何禁忌癥。只有在產(chǎn)品說明中明確指明的才可以使用“2-1-1”程序，其他未獲得批準(zhǔn)產(chǎn)品只能采用5針法?！罢谶M(jìn)行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。孕婦能否接種狂犬病疫苗？狂犬病病死率幾乎為100%，狂犬病疫苗無禁忌癥。

接種常見問題

接種常見問題在外地接種某一廠家狂犬病疫苗，在廈門無該廠家疫苗，如何處理？原則上同一廠家疫苗完成全程免疫效果最好，如無，不同廠家也可以，應(yīng)按照時間完成全程免疫。從其它地方帶的狂犬病疫苗能否接種？無法接種從其它地方帶的疫苗，不能確定疫苗的質(zhì)量及效果。建議在本院接種。強(qiáng)調(diào)說明：四針法可替代五針法，而五針法的藥品不可替代四針法。狂犬病人免疫球蛋白按20IU/公斤體重注射方法：距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射，避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織，進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度，避免多次重復(fù)進(jìn)針，避免注入血管內(nèi)。。

被動免疫制劑注射

按計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍（解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行應(yīng)覆蓋所有傷口）計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射（一般稀釋不得大于3倍）。尚有剩余被動免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。袢∫呙缈山臃N于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。

如接種狂犬病疫苗的當(dāng)天未使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上，剩余部分參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗狂犬病再次暴露后處置傷口處理任何一次暴露后均應(yīng)首先、及時、徹底地進(jìn)行傷口處理疫苗接種1）在免疫接種過程中再次暴露者，繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量2）全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫3）全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0和3天各接種1劑疫苗4）在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗

5）超過3年者應(yīng)全程接種疫苗

6）按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑預(yù)防接種一般反應(yīng)預(yù)防接種一般反應(yīng)，是指在預(yù)防接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機(jī)體只會造成一過性生理功能障礙的反應(yīng)，主要有發(fā)熱和局部紅腫，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀。反應(yīng)程度局限在一定范圍內(nèi)，輕微；呈一過性，不會持；反應(yīng)不引起組織器官的損害或功能障礙；分為全身和局部兩種反應(yīng)謝謝！病死率幾達(dá)100％，以對癥綜合治療為主，包括：病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。3）全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0和3天各接種1劑疫苗恐水為本病的特征，怕風(fēng)、怕光、怕聲；計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射（一般稀釋不得大于3倍）。孕婦能否接種狂犬病疫苗？接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。無法接種從其它地方帶的疫苗，不能確定疫苗的質(zhì)量及效果。通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防接種一般反應(yīng)，是指在預(yù)防接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機(jī)體只會造成一過性生理功能障礙的反應(yīng)，主要有發(fā)熱和局部紅腫，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀。“2-1-1”——WHO推薦經(jīng)典程序Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷；粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上，剩余部分參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。咬傷后是否發(fā)病的有關(guān)因素“2-1-1”——WHO推薦經(jīng)典程序接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：注射破傷風(fēng)抗毒素和孕婦能否接種狂犬病疫苗？強(qiáng)調(diào)說明：四針法可替代五針法，而五針法的藥品不可替代四針法。咬傷后及時（2小時內(nèi)）嚴(yán)格處理傷口，對降低發(fā)病率有重要意義。“2-1-1”第7天抗體陽轉(zhuǎn)率高于5針法，第14天同樣達(dá)100%

二、流行病學(xué)

（三）人群易感性

人對狂犬病毒普遍易感?；颊吣卸嘤谂r(nóng)民＞學(xué)生＞兒童＞工人。人被病犬咬后的發(fā)病率約為15％～30％。若及時傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15％左右。（一）前驅(qū)期常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。最有意義的早期癥狀：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺。本期持續(xù)2～4d。（二）興奮期表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高（38～40℃）；恐水為本病的特征，怕風(fēng)、怕光、怕聲；神志多清晰，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常；本期約1～3d。

（二）咬傷后的處理原則

在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動物咬傷后均應(yīng)及時有效地處理傷口和進(jìn)行全程免疫。

及時、正確地處理傷口是非常重要的。通過機(jī)械作用及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期。特別提示狂犬病初次暴露后處置I級暴露者無需進(jìn)行處置

Ⅱ級暴露者立即處理傷口并接種狂犬病疫苗；確認(rèn)為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部者且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。Ⅲ級暴露者立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗

。孕婦能否接種狂犬病疫苗？禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。神志多清晰，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常；在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動物咬傷后均應(yīng)及時有效地處理傷口和進(jìn)行全程免疫。預(yù)防接種一般反應(yīng)，是指在預(yù)防接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機(jī)體只會造成一過性生理功能障礙的反應(yīng)，主要有發(fā)熱和局部紅腫，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀。裸露的皮膚被輕咬

2.“2-1-1”——WHO推薦經(jīng)典程序最有意義的早期癥狀：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺。4）在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗尚有剩余被動免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗、獾等溫血動物。徹底沖洗傷口20%肥皂水或其他弱堿性清潔劑（如0.人對狂犬病毒普遍易感。除上述狂躁型表現(xiàn)外，尚有以脊髓或延髓受損為主的麻痹型（靜型）。強(qiáng)調(diào)說明：四針法可替代五針法，而五針法的藥品不可替代四針法。人對狂犬病毒普遍易感。無法接種從其它地方帶的疫苗，不能確定疫苗的質(zhì)量及效果。狂犬病毒含5種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。取動物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體或用RT-PCR檢測狂大病毒核酸，任一項陽性時可確診。正在進(jìn)行計劃免