甲狀腺疾病護(hù)理課件

學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記1.簡(jiǎn)述甲狀腺癌的分類、輔助檢查及處理原則2.簡(jiǎn)述甲狀腺功能亢進(jìn)的分類及處理原則理解1.比較甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)的異同點(diǎn)2.解釋甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥的常見(jiàn)原因及發(fā)生機(jī)制應(yīng)用應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)榧谞钕侔┎∪藢?shí)施整體護(hù)理概念分類解剖病生甲狀腺位于頸前區(qū)甲狀軟骨下方，氣管的兩旁。兩側(cè)葉的上級(jí)平甲狀軟骨，下級(jí)多位于第5~6氣管環(huán)。由內(nèi)層甲狀腺固有被膜和外層甲狀腺外被膜所包裹。甲狀腺解剖血運(yùn)供應(yīng)豐富的甲狀腺聲帶的運(yùn)動(dòng)由來(lái)自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)支配.喉上神經(jīng)內(nèi)支（感覺(jué)支）分布于喉粘膜外支（運(yùn)動(dòng)支）行走同甲狀腺上動(dòng)脈貼近，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。高熱、妊娠、哺乳期、月經(jīng)期暫緩對(duì)診斷甲亢有肯定價(jià)值的診斷性檢查是（）C、喉上神經(jīng)損傷D、甲狀腺危象手術(shù)切除是各型甲狀腺癌（除未分化癌）的基本治療方法。分化型甲狀腺癌-最小范圍為腺葉切除超聲檢查：分化型甲狀腺癌的首選診斷方法（惡性-結(jié)節(jié)為實(shí)體性并呈不規(guī)則反射）未分化癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，可發(fā)生頸部淋巴結(jié)腫大特別是未分化癌，上述癥狀發(fā)展迅速，并侵犯周圍組織一般術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月、半年分別復(fù)查一次內(nèi)支是感覺(jué)支，支配聲帶上方咽部感覺(jué)。由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分所產(chǎn)生的并發(fā)癥為（）妊娠甲亢:早期應(yīng)手術(shù)；(3)

出現(xiàn)吞咽困難，咳嗽，腰背痛者。未分化癌具體的護(hù)理要點(diǎn)？(2)

出現(xiàn)聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳。在床上變換臥位、咳嗽時(shí)可用手固定頸部以減少震動(dòng)2）表現(xiàn)：損傷外支-可使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、聲調(diào)降低、無(wú)力；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：適用于直徑超過(guò)1cm的所有甲狀腺結(jié)節(jié)，是術(shù)前診斷甲狀腺癌靈敏度和特異性較高的方法——半衰期短，故術(shù)前1-2h應(yīng)再服一次飲食碘合成T3，T4貯存甲狀腺濾泡釋放甲狀腺激素（血液中）垂體TSH下丘腦TRH1、增加全身細(xì)胞組織的氧消耗和產(chǎn)熱2、促進(jìn)蛋白質(zhì)、糖類和脂肪的分解3、促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化4、影響體內(nèi)水和電解質(zhì)代謝等甲狀腺功能根據(jù)病人情況再輔以放射性核素治療、內(nèi)分泌及放射外照射等治療——限制磷攝入：限制含磷較高的瘦肉、蛋黃、乳品等（1）健康史和相關(guān)因素（脈搏常在100次/分以上，臨床癥狀-甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)甲狀腺大部分切除術(shù)前病人須達(dá)到哪些指標(biāo)方可以手術(shù)四碘甲狀腺原氨酸（T4）腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；在美國(guó)是甲亢的首選治療方法，其主要副作用是治療后早期或后期出現(xiàn)甲減?！肿愠榇r(shí)立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣高熱、妊娠、哺乳期、月經(jīng)期暫緩四碘甲狀腺原氨酸（T4）濾泡狀癌-抑制甲狀腺素的釋放1、甲狀腺激素分泌過(guò)多綜合征

（高代謝癥候群）臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、甚至窒息。輕度甲亢：20---30%

中度甲亢：30---60%

重度甲亢：60%以上清醒、空腹、安靜、常溫甲狀腺有合成，貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素分三碘甲狀腺原氨酸（T3）四碘甲狀腺原氨酸（T4）甲狀腺素與甲狀球蛋白結(jié)合，貯存于甲狀腺濾泡中。釋放入血的甲狀腺素與血清蛋白結(jié)合，其中90%為T4，10%為T3。T3活性較強(qiáng)而迅速，因而T3的量雖少于T4，其生理作用卻比T4高4~5倍。增加全身組織細(xì)胞的氧消耗和產(chǎn)熱促進(jìn)蛋白質(zhì)，脂肪和糖類的分解促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化，并影響體內(nèi)水和電解質(zhì)的代謝等甲狀腺主要參與人體物質(zhì)和能量的代謝良性腫瘤

良性腫瘤甲狀腺腫瘤惡性腫瘤甲狀腺瘤

其他甲狀腺良性腫瘤甲狀腺癌甲狀腺惡性淋巴瘤甲狀腺轉(zhuǎn)移癌青少年甲狀腺癌相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱“甲亢”，是由于甲狀腺合成釋放過(guò)多的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多和體重減少的病癥。多數(shù)患者還常常同時(shí)有突眼、眼瞼水腫、視力減退等癥狀。相關(guān)知識(shí)甲狀腺癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，有四種類型：

乳頭狀癌

濾泡狀癌

未分化癌

髓樣癌病理乳頭狀癌多見(jiàn)于21~40歲的中青年女性低度惡化，生長(zhǎng)緩慢，較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好濾泡狀癌多見(jiàn)于50歲左右婦女中度惡化，發(fā)展較快，有侵犯血管傾向，預(yù)后不如乳頭狀癌未分化癌多見(jiàn)于70歲左右的老年人高度惡化，發(fā)展迅速，常經(jīng)血運(yùn)向肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差髓樣癌常有家族史，來(lái)源于濾泡旁細(xì)胞，預(yù)后較未分化癌好惡性程度中等可經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移其中，乳頭狀癌和濾泡狀癌均屬于分化型甲狀腺癌臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)壓迫癥狀遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀臨床癥狀-甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)乳頭狀癌和濾泡狀癌初期多無(wú)癥狀，前者可因淋巴結(jié)腫大而就診（最常見(jiàn)于頸深上中下淋巴結(jié)）隨著病情進(jìn)展，結(jié)節(jié)逐漸增大、質(zhì)硬、可隨吞咽上下移動(dòng)，吞咽時(shí)腫塊移動(dòng)度變小髓樣癌有頸部腫塊及腹瀉、心悸、顏面潮紅、多汗、血鈣降低等類癌綜合征合并家族史者，可能存在內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-壓迫綜合征隨著病情進(jìn)展，腫塊迅速增大，壓迫周圍組織，可產(chǎn)生一系列癥狀。特別是未分化癌，上述癥狀發(fā)展迅速，并侵犯周圍組織壓迫氣管-呼吸障礙侵犯氣管-呼吸困難或咯血

壓迫或浸潤(rùn)食管-吞咽困難侵犯喉返神經(jīng)-聲音嘶啞

交感神經(jīng)受壓-Horner綜合征

侵犯頸叢淺支-耳頸肩等疼痛Horner綜合征-眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼裂狹小、眼球內(nèi)陷，患側(cè)額際無(wú)汗臨床癥狀-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、可有囊性變?yōu)V泡狀癌已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移至肺和骨未分化癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，可發(fā)生頸部淋巴結(jié)腫大輔助檢查影像學(xué)檢查超聲檢查：分化型甲狀腺癌的首選診斷方法（惡性-結(jié)節(jié)為實(shí)體性并呈不規(guī)則反射）X線檢查：癌-甲狀腺部位出現(xiàn)細(xì)小的絮狀鈣化影CT/MRI能清楚界定病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：適用于直徑超過(guò)1cm的所有甲狀腺結(jié)節(jié)，是術(shù)前診斷甲狀腺癌靈敏度和特異性較高的方法血清降鈣素測(cè)定：有助于診斷髓樣癌放射性核素檢查處理原則手術(shù)切除是各型甲狀腺癌（除未分化癌）的基本治療方法。根據(jù)病人情況再輔以放射性核素治療、內(nèi)分泌及放射外照射等治療1、非手術(shù)治療（1）放射核素治療-適用于45歲以上的高危乳頭狀癌、濾泡狀癌接受甲狀腺全切術(shù)后者（2）內(nèi)分泌治療-首選治療藥物左甲狀腺（L-T4）口服制劑，最終劑量確定的原則-以保持TSH低水平但不引起甲亢（3）放射外照射治療：適用于未分化型甲狀腺癌2、手術(shù)治療包括甲狀腺本身的切除及頸部淋巴結(jié)的清掃分化型甲狀腺癌-最小范圍為腺葉切除甲狀腺全/近全切術(shù)后復(fù)發(fā)率較低FT3、FT4、TSH、心率、血壓、體重等——手足抽搐時(shí)立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣其他甲狀腺良性腫瘤處理：一般經(jīng)理療后自行修復(fù)。隨著病情進(jìn)展，腫塊迅速增大，壓迫周圍組織，可產(chǎn)生一系列癥狀。氣管軟化者一般不宜行氣管切開(kāi)聲帶的運(yùn)動(dòng)由來(lái)自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)支配.甲狀腺的功能，終生隨訪。內(nèi)支是感覺(jué)支，支配聲帶上方咽部感覺(jué)。3）護(hù)理：對(duì)于血腫壓迫所致呼吸困難，若出現(xiàn)頸部疼痛、腫脹甚至頸部皮膚出現(xiàn)瘀斑，應(yīng)立即返回手術(shù)室，無(wú)菌條件下拆開(kāi)傷口。少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)甲狀腺大部分切除后最危急的并發(fā)癥是：（）（1）放射核素治療-適用于45歲以上的高危乳頭狀癌、濾泡狀癌接受甲狀腺全切術(shù)后者四碘甲狀腺原氨酸（T4）術(shù)后清醒病人可給予少量溫水或涼水，若無(wú)嗆咳、誤吸等不適給予微溫流質(zhì)飲食，再逐漸到半流質(zhì)和軟食。外支是運(yùn)動(dòng)支支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。⑤甲狀腺危象（12-36h）定期復(fù)查T3、T4、FT3、FT4、TSH以了解C、音調(diào)降低D、誤咽E、嗆咳一般術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月、半年分別復(fù)查一次雙側(cè)損傷可導(dǎo)致失聲或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估1、健康史：一般情況、既往史、家族史2、身體狀況：癥狀與體征、輔助檢查、3、心理-社會(huì)狀況（二）術(shù)后評(píng)估1、術(shù)中情況2、身體狀況：一般情況、傷口與引流管情況、并發(fā)癥發(fā)生情況3、心理-社會(huì)狀況常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題

清理呼吸道無(wú)效：與咽喉及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)恐懼：與頸部腫塊性質(zhì)不明、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息

吞咽困難

喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷甲狀腺功能減退等護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練-頭頸過(guò)伸位、深呼吸、有效咳嗽3、術(shù)前準(zhǔn)備-剃除耳后毛發(fā)、鎮(zhèn)靜安眠類藥物體能訓(xùn)練及體位準(zhǔn)備指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽及咳痰，訓(xùn)練床上大小便。

全麻未清醒全麻清醒后（二）術(shù)后護(hù)理

1、體位和引流術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)與全麻清醒后取半臥位在床上變換臥位、咳嗽時(shí)可用手固定頸部以減少震動(dòng)切口常規(guī)放置負(fù)壓引流24~48小時(shí)，注意觀察引流液的量和顏色2、飲食和營(yíng)養(yǎng)術(shù)后清醒病人可給予少量溫水或涼水，若無(wú)嗆咳、誤吸等不適給予微溫流質(zhì)飲食，再逐漸到半流質(zhì)和軟食。少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)水流質(zhì)半流質(zhì)軟食3、保持呼吸道通暢

呼吸困難和窒息是甲狀腺術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后４８ｈ內(nèi)。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、甚至窒息。因此必須密切觀察術(shù)后病人有無(wú)呼吸困難或煩躁不安，必要時(shí)床旁備氣管切開(kāi)包，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生采取措施防止窒息。

4、并發(fā)癥的護(hù)理

（1）呼吸困難和窒息：最危急，多在術(shù)后48h內(nèi)1）出血及血腫壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、聲帶麻痹2）表現(xiàn)：呼吸頻率增快，呼吸費(fèi)力，三凹征，窒息死亡3）護(hù)理：對(duì)于血腫壓迫所致呼吸困難，若出現(xiàn)頸部疼痛、腫脹甚至頸部皮膚出現(xiàn)瘀斑，應(yīng)立即返回手術(shù)室，無(wú)菌條件下拆開(kāi)傷口。若病人呼吸困難嚴(yán)重已不允許搬動(dòng)，應(yīng)床邊拆開(kāi)縫線，消除血腫，嚴(yán)密止血，必要時(shí)氣管切開(kāi)。輕度喉頭水腫無(wú)需治療，中度水腫應(yīng)囑其不說(shuō)話，可采用皮質(zhì)激素作霧化吸入，嚴(yán)重者緊急作環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)。氣管軟化者一般不宜行氣管切開(kāi)(2)

出現(xiàn)聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳。甲狀腺素分三碘甲狀腺原氨酸（T3）1、碘劑（復(fù)方碘化鉀）損傷表現(xiàn)→音調(diào)降低原因正常：甲狀腺24h內(nèi)攝碘131量為總?cè)肓康?0％~40%。C、甲狀腺攝碘率D、CT1）原因：多數(shù)為手術(shù)直接損傷——硫脲類藥物能使甲狀腺充血腫大，手術(shù)中極易出血，增加手術(shù)困難和危險(xiǎn)，因此服用硫脲類藥物后必須加用碘劑清醒、空腹、安靜、常溫雙側(cè)損傷可導(dǎo)致失聲或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息臨床癥狀-甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)四碘甲狀腺原氨酸（T4）A、基礎(chǔ)代謝率B、血中T3、T4輕度甲亢：20---30%

中度甲亢：30---60%

重度甲亢：60%以上雙手顫動(dòng)、怕熱、多汗、2）表現(xiàn)：多數(shù)病人臨床表現(xiàn)不明顯，起初僅有面部、唇部或手足部的針刺感、麻木感或強(qiáng)直感，癥狀輕而短暫；BMR=（脈率+脈壓）-111(3)

出現(xiàn)吞咽困難，咳嗽，腰背痛者。B超，頸部x線，核素掃描，（2）喉返神經(jīng)損傷

1）原因：多數(shù)為手術(shù)直接損傷2）表現(xiàn)：一側(cè)神經(jīng)損傷可由健側(cè)向患側(cè)過(guò)度內(nèi)收而代償，但不能恢復(fù)原音色；雙側(cè)損傷可導(dǎo)致失聲或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息3）牽拉、鉗夾或血腫壓迫導(dǎo)致的損傷是暫時(shí)的，經(jīng)理療等處理后，一般3~6個(gè)月可逐漸恢復(fù)；嚴(yán)重呼吸困難時(shí)立即氣管切開(kāi)A、意識(shí)障礙B、上呼吸道阻塞比較甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)的異同點(diǎn)繼發(fā)性甲亢者或高功能性腺瘤；分化型甲狀腺癌-最小范圍為腺葉切除由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分所產(chǎn)生的并發(fā)癥為（）嚴(yán)重呼吸困難時(shí)立即氣管切開(kāi)雙側(cè)損傷→失音、呼吸困難、C、喉上神經(jīng)損傷D、甲狀旁腺損傷處理：一般經(jīng)理療后自行修復(fù)。雙手顫動(dòng)、怕熱、多汗、合并家族史者，可能存在內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)定期復(fù)查T3、T4、FT3、FT4、TSH以了解如遇下列情況者須隨時(shí)復(fù)診:四碘甲狀腺原氨酸（T4）（1）呼吸困難和窒息：最危急，多在術(shù)后48h內(nèi)包括甲狀腺本身的切除及頸部淋巴結(jié)的清掃臨床癥狀-甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)甲亢時(shí)T3值上升較早而快，可高于正常值的4倍左右；臨床癥狀-甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分所產(chǎn)生的并發(fā)癥為（）（3）喉上神經(jīng)損傷

1）原因：多在處理甲狀腺上極時(shí)損傷喉上神經(jīng)內(nèi)支（感覺(jué)）或外支（運(yùn)動(dòng)）所致2）表現(xiàn)：損傷外支-可使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、聲調(diào)降低、無(wú)力；損傷內(nèi)支-咽喉黏膜感覺(jué)喪失，病人進(jìn)食特別是進(jìn)水時(shí)，喪失喉部的反射性咳嗽，易引起誤咽或嗆咳3）護(hù)理：一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)（4）甲狀旁腺功能減退

1）原因：多系手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被誤切、挫傷或其血液供應(yīng)受累。隨著血鈣濃度下降，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提高，引起手足抽搐。多發(fā)生在術(shù)后１ｄ～３ｄ，2）表現(xiàn)：多數(shù)病人臨床表現(xiàn)不明顯，起初僅有面部、唇部或手足部的針刺感、麻木感或強(qiáng)直感，癥狀輕而短暫；嚴(yán)重者出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，每日多次發(fā)作等3）護(hù)理：預(yù)防的關(guān)鍵在于切除甲狀腺時(shí)注意保留甲狀旁腺，一旦發(fā)生應(yīng)限制肉類、乳品和蛋類等；嚴(yán)重低血鈣、手足抽搐立即遵醫(yī)囑以10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml緩慢靜脈推注，可重復(fù)使用；癥狀輕者可口服及靜脈注射鈣劑，并同時(shí)服用維生素D2或D35萬(wàn)~10萬(wàn)U并定期監(jiān)測(cè)血清鈣濃度，以調(diào)節(jié)鈣劑的用量雙側(cè)損傷可導(dǎo)致失聲或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息1）原因：多在處理甲狀腺上極時(shí)損傷喉上神經(jīng)內(nèi)支（感覺(jué)）或外支（運(yùn)動(dòng)）所致輕度甲亢：20---30%

中度甲亢：30---60%

重度甲亢：60%以上A、呼吸困難B、喉返神經(jīng)損傷指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸，學(xué)會(huì)高熱、妊娠、哺乳期、月經(jīng)期暫緩C、音調(diào)降低D、誤咽E、嗆咳癥狀輕者可口服及靜脈注射鈣劑，并同時(shí)服用維生素D2或D35萬(wàn)~10萬(wàn)U并定期監(jiān)測(cè)血清鈣濃度，以調(diào)節(jié)鈣劑的用量根據(jù)病人情況再輔以放射性核素治療、內(nèi)分泌及放射外照射等治療聲帶的運(yùn)動(dòng)由來(lái)自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)支配.內(nèi)支是感覺(jué)支，支配聲帶上方咽部感覺(jué)。四碘甲狀腺原氨酸（T4）雙側(cè)損傷→失音、呼吸困難、多見(jiàn)于70歲左右的老年人濾泡狀癌進(jìn)行性呼吸困難，煩躁、發(fā)紺，甚至窒息；嘔吐、腹瀉（1）放射核素治療-適用于45歲以上的高危乳頭狀癌、濾泡狀癌接受甲狀腺全切術(shù)后者分化型甲狀腺癌-最小范圍為腺葉切除（2）內(nèi)分泌治療-首選治療藥物左甲狀腺（L-T4）口服制劑，最終劑量確定的原則-以保持TSH低水平但不引起甲亢避免攝入含磷較高的食物健康教育1、功能鍛煉2、心理調(diào)適3、后續(xù)治療4、定期復(fù)診健康教育甲狀腺腺瘤患者一般在術(shù)后半年內(nèi)復(fù)查1次即可。如遇下列情況者須隨時(shí)復(fù)診:(1)

手術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)頸部腫塊者。

(2)

出現(xiàn)聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳。

(3)

出現(xiàn)吞咽困難，咳嗽，腰背痛者。囑患者堅(jiān)持服用甲狀腺素片，定期到門診定期復(fù)查T3、T4、FT3、FT4、TSH以了解甲狀腺的功能，終生隨訪。38較少見(jiàn)最常見(jiàn)少見(jiàn)繼發(fā)性甲亢原發(fā)性甲亢高功能腺瘤分類二、甲狀腺功能亢進(jìn)高代謝癥候群12甲狀腺

腫大3眼征甲亢的臨床表現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大脛前黏液性水腫1、甲狀腺激素分泌過(guò)多綜合征

（高代謝癥候群）TextTextTextT3、T4分泌過(guò)多交感神經(jīng)興奮性增高高代謝癥候群各系統(tǒng)功能受累食欲亢進(jìn)卻體重減輕腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉局限性脛前粘液性水腫（極個(gè)別病人伴有）

性情急躁、易激惹、失眠、雙手顫動(dòng)、怕熱、多汗、皮膚潮濕、無(wú)力、易疲勞心悸、脈快有力（脈搏常在100次/分以上，休息和睡眠時(shí)仍快）、脈壓增大月經(jīng)失調(diào)、陽(yáng)痿2、甲狀腺腫大

不同程度的彌漫性、對(duì)稱性甲狀腺腫大

腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系

多無(wú)局部壓迫癥狀左、右葉上下極捫及震顫感聞及血管雜音特點(diǎn)清理呼吸道無(wú)效：與咽喉及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)（7）突眼的保護(hù)：頭高位，眼瞼不閉者戴眼罩，眼藥水、眼膏——防干燥、潰瘍、感染。在床上變換臥位、咳嗽時(shí)可用手固定頸部以減少震動(dòng)濾泡狀癌一般術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月、半年分別復(fù)查一次（3）放射外照射治療：適用于未分化型甲狀腺癌氣管軟化者一般不宜行氣管切開(kāi)損傷內(nèi)支-咽喉黏膜感覺(jué)喪失，病人進(jìn)食特別是進(jìn)水時(shí)，喪失喉部的反射性咳嗽，易引起誤咽或嗆咳2）表現(xiàn)：損傷外支-可使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、聲調(diào)降低、無(wú)力；隨著病情進(jìn)展，腫塊迅速增大，壓迫周圍組織，可產(chǎn)生一系列癥狀。髓樣癌1）原因：多在處理甲狀腺上極時(shí)損傷喉上神經(jīng)內(nèi)支（感覺(jué)）或外支（運(yùn)動(dòng)）所致少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)⑤基礎(chǔ)代謝率+20%以下氣管軟化者一般不宜行氣管切開(kāi)清醒、空腹、安靜、常溫如術(shù)后出現(xiàn)怕冷、水腫、軟困等癥狀，可多吃海帶、紫菜等含碘量高的食物，以促進(jìn)甲狀腺功能的恢復(fù)。妊娠甲亢:早期應(yīng)手術(shù)；女性甲亢病人,P100次/分，BP140/75(mmHg),求該患者的基礎(chǔ)代謝率,并為其甲亢分度.2）表現(xiàn)：一側(cè)神經(jīng)損傷可由健側(cè)向患側(cè)過(guò)度內(nèi)收而代償，但不能恢復(fù)原音色；3、突眼征

典型者嚴(yán)重者眼球突出眼裂增寬

瞬目減少上眼瞼攣縮

向前平視角膜上緣外露

向上看前額皮膚不能皺起

看近物眼球輻輳不良

眼瞼腫脹肥厚結(jié)膜充血水腫輔助檢查1、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定BMR

basalmetabolicrate

BMR是指人體在清醒、空腹、安靜和無(wú)外界影響下的能量消耗率。

方法是禁食12小時(shí)，睡眠8小時(shí)后，清晨空腹，靜臥時(shí)測(cè)脈率、血壓，然后用下列公式計(jì)算，可供參考。

BMR=（脈率+脈壓）-111

輕度甲亢：20---30%

中度甲亢：30---60%

重度甲亢：60%以上正常值（-10%--+10%）病例

女性甲亢病人,P100次/分，BP140/75(mmHg),求該患者的基礎(chǔ)代謝率,并為其甲亢分度.

答案:BMR=[100+(140-75)]-111

=54（％）屬于中度甲亢輔助檢查2、甲狀腺攝碘131率測(cè)定

正常：甲狀腺24h內(nèi)攝碘131量為總?cè)肓康?0％~40%。

異常：2h內(nèi)甲狀腺攝碘131量超過(guò)25%，或24h內(nèi)超過(guò)50%，且吸碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷有甲亢，但不反應(yīng)甲亢的嚴(yán)重程度。3、血清T3T4含量測(cè)定甲亢時(shí)T3值上升較早而快，可高于正常值的4倍左右；T4上升較遲緩，僅高于正常值的2．5倍。故測(cè)定T3對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。輔助檢查4、其他B超，頸部x線，核素掃描，心電圖，血清鈣磷測(cè)定治療要點(diǎn)內(nèi)科治療

抗甲狀腺藥物療效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但療程長(zhǎng)（至少１-２年），復(fù)發(fā)率高（可達(dá)46%），可使粒細(xì)胞減少。

放射性碘治療在美國(guó)是甲亢的首選治療方法，其主要副作用是治療后早期或后期出現(xiàn)甲減。

外科治療甲亢外科治療適應(yīng)癥、禁忌癥的掌握、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、甲狀腺切除量的多少常引起爭(zhēng)論。甲狀腺大部切除術(shù)，仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效療法。適應(yīng)證:

中度以上的原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢者或高功能性腺瘤；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；有惡變可能者；藥物治療效果不佳或多次復(fù)發(fā)者。禁忌:青少年、病情較輕、老年人或嚴(yán)重疾患。妊娠甲亢:早期應(yīng)手術(shù)；晚期待分娩后再手術(shù)。傳統(tǒng)切口甲狀腺內(nèi)鏡小切口一般術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月、半年分別復(fù)查一次A、切口出血B、呼吸困難和窒息恐懼：與頸部腫塊性質(zhì)不明、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)（2）內(nèi)分泌治療-首選治療藥物左甲狀腺（L-T4）口服制劑，最終劑量確定的原則-以保持TSH低水平但不引起甲亢嚴(yán)重者出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，每日多次發(fā)作等（2）呼吸道準(zhǔn)備（深呼吸、有效咳嗽）術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)如有聲嘶、失音等癥狀可結(jié)合理療、針灸及藥物治療，一般3～6個(gè)月會(huì)逐漸恢復(fù)，告之病人不要過(guò)分緊張。禁忌:青少年、病情較輕、老年人或嚴(yán)重疾患。根據(jù)病人情況再輔以放射性核素治療、內(nèi)分泌及放射外照射等治療-抑制甲狀腺素的釋放原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢未控制X線檢查：癌-甲狀腺部位出現(xiàn)細(xì)小的絮狀鈣化影4、影響體內(nèi)水和電解質(zhì)代謝等甲狀腺全/近全切術(shù)后復(fù)發(fā)率較低腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；四碘甲狀腺原氨酸（T4）隨著病情進(jìn)展，腫塊迅速增大，壓迫周圍組織，可產(chǎn)生一系列癥狀。由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分所產(chǎn)生的并發(fā)癥為（）術(shù)后一月案例患者，女，40歲，因心慌、氣短、煩躁、失眠、消瘦等入院。體格檢查：甲狀腺成對(duì)稱性彌漫性腫大，T37.5℃，BP150/70mmHg，甲狀腺激素T3、T4均增高。該患者的護(hù)理問(wèn)題？具體的護(hù)理要點(diǎn)？甲亢病人護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估（1）健康史和相關(guān)因素（2）身體狀況（3）心理和社會(huì)支持情況術(shù)后評(píng)估（1）術(shù)中情況（2）術(shù)后：呼吸和發(fā)音、并發(fā)癥手術(shù)治療的護(hù)理1）

術(shù)前護(hù)理（1）完善術(shù)前檢查：勁部X線：氣管心臟檢查喉鏡：（聲帶）

Ca、P：（甲狀旁腺功能）

BMR、T3、T4：（選擇手術(shù)時(shí)機(jī)）（2）呼吸道準(zhǔn)備（深呼吸、有效咳嗽）（3）飲食護(hù)理（三高、忌濃茶咖啡，忌食海帶、紫菜、海產(chǎn)品等含碘豐富的食物）（4）體位適應(yīng)性訓(xùn)練：頭低肩高/頸過(guò)伸拉（5）測(cè)定BMR：清醒、空腹、安靜、常溫解釋測(cè)定前數(shù)日停服影響甲狀腺功能的藥物測(cè)定前一天晚餐、注意休息與睡眠當(dāng)日清晨醒后靜臥等待檢查高熱、妊娠、哺乳期、月經(jīng)期暫緩目的：降低BMR，減輕甲狀腺充血水腫，術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)甲亢癥狀控制的標(biāo)準(zhǔn)：①病人情緒穩(wěn)定；睡眠好轉(zhuǎn)②食欲正常，體重增加③脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下④脈壓恢復(fù)正常⑤基礎(chǔ)代謝率+20%以下⑥腺體縮小變硬

（6）用藥護(hù)理甲狀腺大部分切除后最危急的并發(fā)癥是：（）原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢未控制A、意識(shí)障礙B、上呼吸道阻塞甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱“甲亢”，是由于甲狀腺合成釋放過(guò)多的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多和體重減少的病癥。輕度甲亢：20---30%

中度甲亢：30---60%

重度甲亢：60%以上兩側(cè)葉的上級(jí)平甲狀軟骨，下級(jí)多位于第5~6氣管環(huán)。用藥護(hù)理：繼續(xù)服用碘劑，每日3次，從16滴開(kāi)始，逐日每次減少1滴，直至病情平穩(wěn)；術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)如有聲嘶、失音等癥狀可結(jié)合理療、針灸及藥物治療，一般3～6個(gè)月會(huì)逐漸恢復(fù)，告之病人不要過(guò)分緊張。由內(nèi)層甲狀腺固有被膜和外層甲狀腺外被膜所包裹。（1）呼吸困難和窒息：最危急，多在術(shù)后48h內(nèi)T3活性較強(qiáng)而迅速，因而T3的量雖少于T4，其生理作用卻比T4高4~5倍。術(shù)后清醒病人可給予少量溫水或涼水，若無(wú)嗆咳、誤吸等不適給予微溫流質(zhì)飲食，再逐漸到半流質(zhì)和軟食。癥狀輕者可口服及靜脈注射鈣劑，并同時(shí)服用維生素D2或D35萬(wàn)~10萬(wàn)U并定期監(jiān)測(cè)血清鈣濃度，以調(diào)節(jié)鈣劑的用量⑤基礎(chǔ)代謝率+20%以下Ca、P：（甲狀旁腺功能）比較甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)的異同點(diǎn)妊娠甲亢:早期應(yīng)手術(shù)；C、甲狀腺攝碘率D、CT由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分所產(chǎn)生的并發(fā)癥為（）輕度甲亢：20---30%

中度甲亢：30---60%

重度甲亢：60%以上3）護(hù)理：對(duì)于血腫壓迫所致呼吸困難，若出現(xiàn)頸部疼痛、腫脹甚至頸部皮膚出現(xiàn)瘀斑，應(yīng)立即返回手術(shù)室，無(wú)菌條件下拆開(kāi)傷口。常用藥物：1、碘劑（復(fù)方碘化鉀）2、硫脲類3、普萘洛爾方法：1、單獨(dú)服用碘劑，待甲亢癥狀基本控制便可手術(shù)附：碘劑的作用與用法碘劑的作用：

-抑制甲狀腺素的釋放

-能減少甲狀腺的血流量，使腺體縮小變硬碘劑的用法：從每次3滴開(kāi)始，每日3次；逐日每次增加1滴至每次16滴。維持到手術(shù)日。不準(zhǔn)備手術(shù)病人，一律不可服用碘劑。2、先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停服，再單獨(dú)服用碘劑——硫脲類藥物能使甲狀腺充血腫大，手術(shù)中極易出血，增加手術(shù)困難和危險(xiǎn)，因此服用硫脲類藥物后必須加用碘劑3、碘劑與硫脲類藥物合用，甲亢癥狀基本控制后，再單獨(dú)服用碘劑4、對(duì)上述方法不能耐受或無(wú)效者，可用普萘洛爾——半衰期短，故術(shù)前1-2h應(yīng)再服一次（7）突眼的保護(hù)：頭高位，眼瞼不閉者戴眼罩，眼藥水、眼膏——防干燥、潰瘍、感染。（8）手術(shù)當(dāng)日準(zhǔn)備：備齊急救用物床邊放置氣管切開(kāi)包、吸痰器、氧氣、手套、消毒用品等2）術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理體位與活動(dòng)：平臥位→半臥位，減少震動(dòng)飲食與營(yíng)養(yǎng)：少量溫水→溫流質(zhì)→普食病情觀察：生命體征、切口、引流、并發(fā)癥疼痛護(hù)理保持呼吸道通暢用藥護(hù)理：繼續(xù)服用碘劑，每日3次，從16滴開(kāi)始，逐日每次減少1滴，直至病情平穩(wěn)；甲狀腺素，預(yù)防復(fù)發(fā)。（2）觀察并發(fā)癥及處理①

呼吸困難、窒息（最危急，48h內(nèi))

表現(xiàn)

原因處理進(jìn)行性呼吸困難，煩躁、發(fā)紺，甚至窒息；頸部腫脹，切口滲出鮮血

血腫壓迫剪開(kāi)縫線，清除積血，止血喉頭水腫吸氧、激素氣管塌陷氣管切開(kāi)粘痰堵塞吸痰雙側(cè)喉返N損傷氣管切開(kāi)②喉返N損傷:支配聲帶運(yùn)動(dòng)。表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)損傷→聲音嘶??；雙側(cè)損傷→失音、呼吸困難、處理：一側(cè)損傷可由對(duì)側(cè)代償，3-6月好轉(zhuǎn)；雙側(cè)損傷應(yīng)手術(shù)修復(fù)，引起呼吸困難應(yīng)氣管切開(kāi)。預(yù)防③喉上N損傷:（分內(nèi)、外支）內(nèi)支是感覺(jué)支，支配聲帶上方咽部感覺(jué)。損傷表現(xiàn)→嗆咳、誤咽；外支是運(yùn)動(dòng)支支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。損傷表現(xiàn)→音調(diào)降低

處理：一般經(jīng)理療后自行修復(fù)。④手足抽搐：多于術(shù)后1-3天發(fā)生原因：甲狀旁腺損傷。（只要一側(cè)正?？纱鷥敚┍憩F(xiàn)：血鈣降低，口周面部麻木，手足抽搐，嚴(yán)重者喉膈肌痙攣，窒息死亡處理：——手足抽搐時(shí)立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣——限制磷攝入：限制含磷較高的瘦肉、蛋黃、乳品等——輕癥者服用葡萄糖酸鈣和維生素，促進(jìn)鈣的吸收——嚴(yán)重者補(bǔ)充鈣劑，口服雙氫速固醇油劑，有提高血鈣含量的特殊效果。⑤甲狀腺危象（12-36h）原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢未控制表現(xiàn)：高熱（＞39℃）脈快（＞120次/分）神經(jīng)癥狀：煩躁不安、譫妄、昏迷嘔吐、腹瀉處理：鎮(zhèn)靜、吸氧（持續(xù)低流量）、抑制甲狀腺素的釋放（碘劑3-5ml）、氫化可的松、降溫、腎上腺素能阻滯劑、輸注糖水、強(qiáng)心等綜合處理，病情一般經(jīng)36-72小時(shí)好轉(zhuǎn)，1周可逐漸恢復(fù)。出院指導(dǎo)

心理衛(wèi)生指導(dǎo)用藥指導(dǎo)病情觀察指導(dǎo)飲食指導(dǎo)日常活動(dòng)及睡眠指導(dǎo)復(fù)查指導(dǎo)病情觀察指導(dǎo)如出現(xiàn)口周、四肢感覺(jué)異常、發(fā)麻或肢體震顫、抽搐等癥狀，要盡快通知醫(yī)生，及時(shí)處理。術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)如有聲嘶、失音等癥狀可結(jié)合理療、針灸及藥物治療，一般3～6個(gè)月會(huì)逐漸恢復(fù)，告之病人不要過(guò)分緊張。若病人出現(xiàn)言語(yǔ)行動(dòng)緩慢、表情淡漠、記憶力下降，水腫、疲乏無(wú)力等現(xiàn)象，要警惕甲狀腺功能減退(甲減)的發(fā)生，這時(shí)應(yīng)向病人做好解釋工作，告訴患者大部分甲減是暫時(shí)的，應(yīng)用甲狀腺片替代治療多數(shù)可以恢復(fù)正常。病情觀察指導(dǎo)一般甲亢手術(shù)后，應(yīng)避免飲酒、吸煙、忌辛辣食物，還要避免暴飲暴食致使體重增加引起肥胖。如術(shù)后出現(xiàn)怕冷、水腫、軟困等癥狀，可多吃海帶、紫菜等含碘量高的食物，以促進(jìn)甲狀腺功能的恢復(fù)。

飲食指導(dǎo)一般術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月、半年分別復(fù)查一次FT3、FT4、TSH、心率、血壓、體重等復(fù)查指導(dǎo)因地適宜，因人而異例題對(duì)診斷甲亢有肯定價(jià)值的診斷性檢查是（）

A、基礎(chǔ)代謝率B、血中T3、T4C、甲狀腺攝碘率D、CT患者清晨清醒臥床時(shí)，測(cè)得脈率120次/分，血壓135/80mmHg，其BMR為：（）

A、+34%B、+44%C、+54%D、+64%甲狀腺大部分切除后最危急的并發(fā)癥是：（）

A、切口出血B、呼吸困難和窒息

C、喉上神經(jīng)損傷D、甲狀旁腺損傷甲狀腺大部分切除術(shù)后，傷口內(nèi)出血，引起呼吸困難，緊急處理措施應(yīng)（）

A、注射止血?jiǎng)〣、加壓包扎

C、拆除縫線，去除血塊D、氣管內(nèi)插管術(shù)后護(hù)士反復(fù)要求病人說(shuō)出他的名字，其目的是評(píng)估病人有無(wú)（）

A、意識(shí)障礙B、上呼吸道阻塞

C、神經(jīng)損傷D