重癥手足口病診治要點課件

重癥手足口病診治要點內地臨床分期第1期（手足口出疹期）第2期（神經系統(tǒng)受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢復期）第1期（手足口出疹期）主要表現為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈第2期（神經系統(tǒng)受累期）少數病例可出現中樞神經系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程15天內表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高血糖升高外周血白細胞（WBC）升高此期病例屬于手足口病重癥病例危重型及時發(fā)現上述表現并正確治療，是降低病死率的關鍵第4期（心肺功能衰竭期）多發(fā)生在病程5天內，年齡以03歲為主心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克亦有以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高第5期（恢復期）體溫逐漸恢復正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統(tǒng)后遺癥狀第2期第3期第1期

死亡痊愈或后遺癥手足口病的臨床進展及分期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出疹期神經系統(tǒng)

受累期心肺功能衰竭前期心肺功能

衰竭期恢復期普通型重型危重型危重型神經系統(tǒng)表現出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；左西孟旦（起始以1224μg/kg負荷劑量靜注，而后以0.心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現，MRI檢查可見異?？梢缮窠浵到y(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查糖皮質激素甲基潑尼松龍12mg/（kg·d），氫化可的松35mg/（kg·d），地塞米松0.門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現EV71感染重癥病例的早期表現，應當立即就診。血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）第2期（神經系統(tǒng)受累期）診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期5μg/kg/min）的速度泵入。表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）及時發(fā)現上述表現并正確治療，是降低病死率的關鍵血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）注意隔離，避免交叉感染；診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期2期是3、4期發(fā)生的基礎，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關鍵從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上從3期發(fā)展到4期有時僅需數小時，這數小時也是救治的關鍵不能及時發(fā)現2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題重癥病例早期識別持續(xù)高熱體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳神經系統(tǒng)表現出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分（按年齡），需警惕神經源性肺水腫循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）外周血WBC計數升高外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素血糖升高出現應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表本病多見于小兒，多數無法準確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測的意義尤其重大每位患者的病情不同，需要監(jiān)測的指標及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表入院早期，病情較輕的患者可以8小時監(jiān)測一次，嚴重者可以每6小時、4小時甚至2小時監(jiān)測一次確定患者病情穩(wěn)定好轉后停止監(jiān)測密切觀察是及時發(fā)現重癥的關鍵重癥病例早期識別可疑神經系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄重癥手足口病病情發(fā)展快，少數患者預后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循通過嚴密監(jiān)測可以及早發(fā)現重癥病例，及時調整治療，阻斷病情進展治療要點第1期無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現EV71感染重癥病例的早期表現，應當立即就診。一般治療注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質平衡。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分（按年齡），需警惕神經源性肺水腫1支米力農5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內推入5ml（相當于50μg/kg），此后以3ml/h（相當于0.5μg/kg/min）的速度泵入。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；仍不能糾正者給予膠體液輸注。入院早期，病情較輕的患者可以8小時監(jiān)測一次，嚴重者可以每6小時、4小時甚至2小時監(jiān)測一次生理需要量6080ml/（kg·d），建議勻速給予，即2.仍不能糾正者給予膠體液輸注。表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水1020ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。確定患者病情穩(wěn)定好轉后停止監(jiān)測以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水1020ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。重癥手足口病病情發(fā)展快，少數患者預后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄治療要點第2期使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓；適當控制液體入量；生理需要量6080ml/（kg·d），建議勻速給予，即2.53.3ml/（kg·h）丙種球蛋白；密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內、病程5天以內的病例。治療要點第3期應收入ICU治療。在第2期治療基礎上，及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，不建議預防性應用抗菌藥物。丙種球蛋白1.0g/（kg·d）（連續(xù)應用2天）糖皮質激素甲基潑尼松龍12mg/（kg·d），氫化可的松35mg/（kg·d），地塞米松0.20.5mg/（kg·d）血管活性藥物使用第3期常用米力農注射液負荷量5075μg/kg，維持量0.250.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時。1支米力農5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內推入5ml（相當于50μg/kg），此后以3ml/h（相當于0.5μg/kg/min）的速度泵入?！?mg/支血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明120μg/（kg·min），或硝普鈉0.55μg/（kg·min）以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內推入5ml（相當于100μg/kg），此后以3ml/h（相當于1μg/kg/min）的速度泵入。治療要點第4期在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第4期液體療法休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水1020ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。計算補液量時，可選擇補液范圍的最低量，保證患兒不脫水有條件的醫(yī)療機構可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液。第4期:盡可能升高血壓！

血管活性藥物使用:多巴胺（515μg/kg·min）多巴酚丁胺（220μg/kg·min）腎上腺素（0.052μg/kg·min）去甲腎上腺素（0.052μg/kg·min）左西孟旦（起始以1224μg/kg負荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）治療要點第5期給予支持療法，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。主要表現為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。對血管活性藥物的依賴逐漸減少第1期（手足口出疹期）個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）1支米力農5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內推入5ml（相當于50μg/kg），此后以3ml/h（相當于0.5μg/kg/min）的速度泵入。1支米力農5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內推入5ml（相當于50μg/kg），此后以3ml/h（相當于0.此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈持續(xù)高熱體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）注意隔離，避免交叉感染；肢體功能障礙者給予康復治療；休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水1020ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；第1期（手足口出疹期）腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現，MRI檢查可見異常2期是3、4期發(fā)生的基礎，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關鍵密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄可疑神經系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查第3期（心肺功能衰竭前期）此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等5μg/kg/min）的速度泵入。5μg/kg/min）的速度泵入。診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期通過嚴密監(jiān)測可以及早發(fā)現