糖皮質(zhì)激素的臨床合理應(yīng)用課件

1糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并形成了各自的激素用藥習(xí)慣。然而，臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。2而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問(wèn)題。因此，激素的臨床運(yùn)用，雖然不是一個(gè)新穎的問(wèn)題，卻是一個(gè)值得討論的話題.3激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用4由于激素具有很強(qiáng)的抗炎作用，對(duì)各種炎癥性的腫脹和疼痛，它均有很強(qiáng)的消腫止痛作用；對(duì)于各種發(fā)熱它多有快速的退熱作用。一些醫(yī)生為追求“快速起效”而濫用激素。

5激素又是一個(gè)富有爭(zhēng)議性的藥物：其顯著療效和嚴(yán)重副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對(duì)激素“又愛(ài)又恨”。有人稱之為風(fēng)濕病的“鴉片”。6激素等量換算：潑尼松5mg=可的松25mg=曲安西龍4mg=氫化可的松20mg=倍他米松0.8mg=潑尼松龍5mg=地塞米松0.75mg=甲潑尼龍4mg=氯地米松0.5mg(去炎松)7一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說(shuō)誰(shuí)對(duì)誰(shuí)錯(cuò)呢？激素應(yīng)用中一些似是而非的問(wèn)題8潑尼松10mgqd（8Am）與地塞米松1.5mgqd（8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松7.5mg?還是用甲基潑尼松龍40mg？激素應(yīng)用中一些似是而非的問(wèn)題9每月肌注1次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感覺(jué)也很好，這種療法對(duì)嗎？激素應(yīng)用中一些似是而非的問(wèn)題長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。但如果激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適的主訴，則有必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和早期治療。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并形成了各自的激素用藥習(xí)慣。糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用，不要因?yàn)樵陆?jīng)紊亂而影響原發(fā)病的治療。美國(guó)ACR觀點(diǎn)還是強(qiáng)調(diào)激素必須與MTX合用.因此對(duì)于兒童自身免疫性疾病的治療,需要注意避免過(guò)分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。主張用得寶松，而不主張用康寧克通A、曲安奈德。危重的自身免疫性疾病(如狼瘡危象)，常常需要甲潑尼龍沖擊治療，每日劑量500mg~1000mg，靜脈滴注，每個(gè)療程3日，然后改為標(biāo)準(zhǔn)的大劑量激素療法。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素

導(dǎo)致的主要不良反應(yīng)包括：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南要求，關(guān)節(jié)腔注射激素的間隔期3個(gè)月以上，每年不超過(guò)3次。潑尼松50mg/d×8周者，則需要每10~14日減少潑尼松5mg/d的劑量；=可的松25mg=曲安西龍4mg每日1－2mg/kg的潑尼松醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全一位60kg體重需要用潑尼松每日0.10在激素臨床應(yīng)用中，就是有許許多多的,象這樣似是而非的問(wèn)題。雖然都可以獲得控制癥狀的“滿意”療效，但是在長(zhǎng)期的激素使用者中，卻帶來(lái)了不少遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的問(wèn)題。因此，雖然每個(gè)醫(yī)生都非常熟悉激素，但在日常的醫(yī)療工作中又有許多的醫(yī)生在錯(cuò)誤地或不合理地使用激素。11長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素

導(dǎo)致的主要不良反應(yīng)包括：12表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。這些副反應(yīng)多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕。這些大家都非常熟悉。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)13醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全大劑量長(zhǎng)期使用外源性激素,抑制了垂體ACTH的分泌,使內(nèi)源性激素分泌減少。連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)。14表現(xiàn)為惡心嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等。這種反應(yīng)的強(qiáng)度與激素的劑量、療程和種類有關(guān)。15從下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)的角度認(rèn)為,減藥和撤藥的速度根據(jù)激素的療程而定.短療程者可快速減藥；長(zhǎng)療程者需緩慢減藥。例如：激素療程在7天之內(nèi)者，可以迅速撤藥，而超過(guò)7天之內(nèi)者，則需要先減藥后撤藥；16潑尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日減少潑尼松5mg/d的劑量；潑尼松50mg/d×8周者，則需要每10~14日減少潑尼松5mg/d的劑量；地塞米松治療者減藥停藥往往比較困難,而潑尼松治療者減藥停藥一般比較順利.17誘發(fā)和加重感染長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。常見(jiàn)有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴(kuò)散。一般來(lái)說(shuō)，小劑量激素（潑尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不損傷機(jī)體抗感染的免疫功能；長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。夜間睡前口服一劑中效激素更是錯(cuò)誤。特別是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使用小劑量也易引起骨質(zhì)疏松。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問(wèn)題?！霸缟?片美卓樂(lè)，晚上1片西樂(lè)葆”接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無(wú)菌性骨壞死，最多見(jiàn)于股骨頭部,其次是髖、肩、膝、腕骨等處。而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問(wèn)題。當(dāng)出現(xiàn)減藥，停藥困難時(shí)，需要考慮加用激素助減劑(主要是免疫抑制劑)，而不是盲目增加激素。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南要求，關(guān)節(jié)腔注射激素的間隔期3個(gè)月以上，每年不超過(guò)3次。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素

導(dǎo)致的主要不良反應(yīng)包括：急性期可分3次口服，穩(wěn)定后盡量改為每日1次8AM頓服，緩解后改為隔日1次。但如果激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適的主訴，則有必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和早期治療。糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。18當(dāng)潑尼松＞15mg/d時(shí)，可能出現(xiàn)結(jié)核菌素皮試假陰性，提示其可損傷機(jī)體抗感染的免疫功能。激素劑量愈大，療程愈長(zhǎng)，誘發(fā)和加重感染的危險(xiǎn)性愈高。

19誘發(fā)和加重潰瘍消化性潰瘍是激素常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一,與劑量有關(guān)。由于糖皮質(zhì)激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘摸的抵抗力。20同時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。但是，在風(fēng)濕病抗炎鎮(zhèn)痛時(shí)，每日2片激素的胃腸道副作用遠(yuǎn)低于各種常用的非甾體抗炎藥。

21骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時(shí)間有關(guān)。特別是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使用小劑量也易引起骨質(zhì)疏松。22因此，只要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，不論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D制劑，必要時(shí)加用二磷酸鹽制劑。23無(wú)菌性骨壞死接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無(wú)菌性骨壞死，最多見(jiàn)于股骨頭部,其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死是由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質(zhì)疏松，或微骨折造成。24骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略,核磁共振（MRI）對(duì)股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。但由于激素治療者股骨頭壞死的發(fā)生率并不太高，因此在醫(yī)療常規(guī)上，并沒(méi)有要求激素治療者常規(guī)定期作核磁共振檢查。25但如果激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適的主訴，則有必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和早期治療。有學(xué)者認(rèn)為，地塞米松比潑尼松更易出現(xiàn)無(wú)菌性股骨頭壞死。

26對(duì)生殖功能的影響糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用，不要因?yàn)樵陆?jīng)紊亂而影響原發(fā)病的治療。激素引起的月經(jīng)問(wèn)題一般在停藥后可以恢復(fù)。27妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)胎兒的影響問(wèn)題仍有爭(zhēng)論。一般認(rèn)為，潑尼松不易通過(guò)胎盤屏障，如果劑量≯30mg/d，對(duì)胎兒影響不大；而地塞米松可通過(guò)胎盤，小劑量也會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育有影響.=潑尼松龍5mg=地塞米松0.最近一份兒童紅斑狼瘡預(yù)后研究顯示，延長(zhǎng)激素治療是危險(xiǎn)因素，而免疫抑制藥治療是保護(hù)性因素?！霸缟?片美卓樂(lè)，晚上1片西樂(lè)葆”糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用，不要因?yàn)樵陆?jīng)紊亂而影響原發(fā)病的治療?？诜に卦陉P(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策=可的松25mg=曲安西龍4mg肌肉注射泰必治、康寧克通A、得寶松或利美達(dá)松治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠(yuǎn)期副作用，以及降低日后激素減藥的難度，我們呼吁要將這種不恰當(dāng)?shù)挠盟幜?xí)慣糾正過(guò)來(lái)。但由于激素治療者股骨頭壞死的發(fā)生率并不太高，因此在醫(yī)療常規(guī)上，并沒(méi)有要求激素治療者常規(guī)定期作核磁共振檢查。自身免疫性疾病治療主要選中效激素隔日一次口服潑尼松，不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。巧妙應(yīng)用激素，減少副作用康寧克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊的技術(shù)處理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持1個(gè)月左右。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠(yuǎn)期副作用，以及降低日后激素減藥的難度，我們呼吁要將這種不恰當(dāng)?shù)挠盟幜?xí)慣糾正過(guò)來(lái)。28對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響糖皮質(zhì)激素影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的危害是顯而易見(jiàn)的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長(zhǎng)高.29因此對(duì)于兒童自身免疫性疾病的治療,需要注意避免過(guò)分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。30兒童生長(zhǎng)發(fā)育的問(wèn)題不少臨床醫(yī)生采用一種“樸素的臨床思維”治療兒童風(fēng)濕、免疫性疾病。認(rèn)為兒童卵巢非常嬌嫩，經(jīng)不起環(huán)磷酰胺“摧殘”，因此對(duì)重癥的兒童紅斑狼瘡，不忍心給予環(huán)磷酰胺治療，而是長(zhǎng)期靠激素維持，反而導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙。31科學(xué)的臨床思維是，環(huán)磷酰胺主要作用于活躍期的細(xì)胞（骨髓和生殖細(xì)胞），而對(duì)靜止期的細(xì)胞并不敏感。兒童卵巢尚未發(fā)育排卵，仍處在靜止期，因此對(duì)環(huán)磷酰胺的耐受性更佳。32臨床上幾乎見(jiàn)不到因?yàn)閮和谑褂眠^(guò)環(huán)磷酰胺，導(dǎo)致終身無(wú)月經(jīng)的女性紅斑狼瘡患者。相反，我們每年均會(huì)遇見(jiàn)多例由于長(zhǎng)期依靠激素治療，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙的兒童紅斑狼瘡。這種現(xiàn)象值得我們深思。33最近一份兒童紅斑狼瘡預(yù)后研究顯示，延長(zhǎng)激素治療是危險(xiǎn)因素，而免疫抑制藥治療是保護(hù)性因素。因此我們呼吁，為了生長(zhǎng)發(fā)育和控制病情，治療兒童風(fēng)濕病時(shí)，免疫抑制劑的應(yīng)用指征放寬一點(diǎn)，而激素的劑量和療程限緊一點(diǎn)。

34行為與精神異常過(guò)去的文獻(xiàn)認(rèn)為，有精神異常病史的患者使用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)。即使無(wú)精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常.其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。35巧妙應(yīng)用激素，減少副作用

當(dāng)一個(gè)病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚,激素的療程計(jì)劃有多長(zhǎng)。36如果該疾病只需要很短療程的激素，如1~3天，最多不超過(guò)5天，如偶然發(fā)生的過(guò)敏性病變，則選用抗炎抗過(guò)敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠(yuǎn)期副作用。37但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個(gè)漫長(zhǎng)的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等，對(duì)于這些長(zhǎng)療程的激素使用者，需要注意保護(hù)病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。38否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難，而且出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全，病人的應(yīng)激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。39激素如何選用？接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無(wú)菌性骨壞死，最多見(jiàn)于股骨頭部,其次是髖、肩、膝、腕骨等處。這種反應(yīng)的強(qiáng)度與激素的劑量、療程和種類有關(guān)。兒童卵巢尚未發(fā)育排卵，仍處在靜止期，因此對(duì)環(huán)磷酰胺的耐受性更佳。短效激素（可的松、氫化可的松等）因此對(duì)于兒童自身免疫性疾病的治療,需要注意避免過(guò)分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。危重的自身免疫性疾病(如狼瘡危象)，常常需要甲潑尼龍沖擊治療，每日劑量500mg~1000mg，靜脈滴注，每個(gè)療程3日，然后改為標(biāo)準(zhǔn)的大劑量激素療法。對(duì)于各種發(fā)熱它多有快速的退熱作用。臨床上常見(jiàn)不合理使用激素表現(xiàn)巧妙應(yīng)用激素，減少副作用雖然對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。5mg?還是用甲基潑尼松龍40mg？短效激素（可的松、氫化可的松等）例如：激素療程在7天之內(nèi)者，可以迅速撤藥，而超過(guò)7天之內(nèi)者，則需要先減藥后撤藥；拒絕——濫用——合理使用激素“早上2片美卓樂(lè)，晚上1片西樂(lè)葆”40短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍長(zhǎng)效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長(zhǎng)效激素：康寧克通A、得保松等復(fù)方制劑：泰必治激素類藥物按其作用時(shí)間的長(zhǎng)短分為41抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長(zhǎng)療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。例如抗過(guò)敏，我們常給靜脈注射地塞米松。長(zhǎng)效激素——地塞米松42而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重,或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲潑尼龍，而不是地塞米松。43短效激素（可的松、氫化可的松等）雖然對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。44中效激素：

潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。

其中最常用的是潑尼松。潑尼松是前體藥，進(jìn)入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。

自身免疫性疾病治療主要選中效激素45因此，對(duì)于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴(yán)重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲潑尼龍。

對(duì)于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應(yīng)選用甲潑尼龍。46由于甲潑尼龍（40mg/支）在國(guó)內(nèi)上市的時(shí)間比地塞米松短，許多臨床醫(yī)生習(xí)慣了使用靜脈注射的地塞米松。

為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠(yuǎn)期副作用，以及降低日后激素減藥的難度，我們呼吁要將這種不恰當(dāng)?shù)挠盟幜?xí)慣糾正過(guò)來(lái)。47危重的自身免疫性疾病(如狼瘡危象)，常常需要甲潑尼龍沖擊治療，每日劑量500mg~1000mg，靜脈滴注，每個(gè)療程3日，然后改為標(biāo)準(zhǔn)的大劑量激素療法。48

如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素，才能既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少副作用？口服中效激素49首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜1~2點(diǎn)鐘是激素水平的低谷,早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值。50每日三次口服中效激素，也會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，長(zhǎng)期用藥會(huì)損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。51夜間睡前口服一劑中效激素更是錯(cuò)誤。風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。有人戲稱：“早上2片美卓樂(lè)，晚上1片西樂(lè)葆”這個(gè)搭配可以達(dá)到最佳的抗炎鎮(zhèn)痛療效和最大的胃腸道安全性。52Tid：如果計(jì)劃短期使用激素（一般不超過(guò)2周）,可以每日三次口服潑尼松。

Qd：如果計(jì)劃較長(zhǎng)時(shí)間使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則盡量不要每日三次口服潑尼松，而應(yīng)該每日一次，在上午8時(shí)左右，即激素生理曲線的峰值時(shí)間頓服潑尼松。53Qod：將兩日劑量的潑尼松合在一起，隔日上午8時(shí)一次頓服,對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕,但療效也相對(duì)較差。Tid-Qd-Qod：在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服潑尼松，不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。54常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較第一天早晨8點(diǎn)給予MP，其對(duì)體內(nèi)血漿17羥類固醇的分泌在用藥當(dāng)天只產(chǎn)生輕微抑制，第二天停藥就恢復(fù)體內(nèi)正常.55長(zhǎng)效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致腎上腺的萎縮，腎上腺功能的喪失，會(huì)增加在癥狀改善后撤藥的危險(xiǎn)和疾病的反跳。地塞米松早晨8點(diǎn)單劑給藥，其對(duì)體內(nèi)血漿17－羥類固醇的分泌不僅在當(dāng)天就產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制，同時(shí)這種抑制作用持續(xù)48小時(shí)以上。56風(fēng)濕病病人反復(fù)肌肉注射泰必治、康寧克通A、得寶松或利美達(dá)松；肌肉注射泰必治、康寧克通A、得寶松或利美達(dá)松治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡。臨床上常見(jiàn)不合理使用激素表現(xiàn)57康寧克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊的技術(shù)處理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持1個(gè)月左右。58由于每月肌肉注射1次，在藥效維持1個(gè)月的同時(shí)，體內(nèi)激素的生理曲線也被壓平1個(gè)月，如果連續(xù)肌肉注射幾次，生理曲線就成了直線，其危害可想而知。59泰必治是地塞米松和保泰松的復(fù)方制劑。前面談過(guò)，抗風(fēng)濕治療的激素應(yīng)選用中效激素，而非地塞米松；保泰松是一種非甾體抗炎藥，雖有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用，但由于其嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，早已被我國(guó)列入淘汰藥品。60國(guó)產(chǎn)的保泰松早被勒令淘汰，有何理由繼續(xù)使用進(jìn)口的保泰松。因此，反復(fù)注射泰必治無(wú)疑是不明智的選擇。61激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用62激素在關(guān)節(jié)炎的治療有2種用藥途徑：局部性用藥（關(guān)節(jié)腔注射）全身性用藥（口服）63對(duì)于寡關(guān)節(jié)受累的頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1～2次得寶松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張反復(fù)使用。

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南要求，關(guān)節(jié)腔注射激素的間隔期3個(gè)月以上，每年不超過(guò)3次。關(guān)節(jié)腔注射激素的要點(diǎn)：64關(guān)節(jié)腔注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但對(duì)關(guān)節(jié)軟骨是一個(gè)負(fù)面的影響.

主張用得寶松，而不主張用康寧克通A、曲安奈德。65口服激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的歷史肯定——否定——再肯定激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的爭(zhēng)議拒絕——濫用——合理使用激素激素在關(guān)節(jié)病的合理應(yīng)用過(guò)渡性用藥——必要性用藥66強(qiáng)調(diào)小劑量潑尼松≯10mg/d，或甲潑尼龍≯8mg/d(進(jìn)展型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎必須與甲氨蝶呤等慢作用藥聯(lián)合使用)。

激素多主張作為過(guò)度性用藥，不要過(guò)分依靠激素。

最新觀點(diǎn)：激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬病情改善藥物;寡關(guān)節(jié)受累者可局部注射激素.67總的用藥方法激素是一個(gè)快作用藥，主要用于緩解癥狀和控制急性期的病變。雖然它可以延緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期關(guān)節(jié)破壞,但真正控制疾病,主要靠慢作用藥，因?yàn)殚L(zhǎng)期使用激素副作用太大。美國(guó)ACR觀點(diǎn)還是強(qiáng)調(diào)激素必須與MTX合用.686970717273激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用74激素在結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用風(fēng)濕?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，血管炎，皮肌炎等各種累及內(nèi)臟的結(jié)締組織疾病。其它系統(tǒng)：腎小球腎炎腎病綜合征，特發(fā)性血小板減少性紫癜，溶血性貧血等.嚴(yán)重的哮喘等也常需要使用較大劑量的激素。75每日1－2mg/kg的潑尼松急性期可分3次口服，穩(wěn)定后盡量改為每日1次8AM頓服，緩解后改為隔日1次。劑量1mg/kg者，6-8周開(kāi)始減量，一般以每10天減10%的劑量，為了方便記憶，可每2周減1片激素。標(biāo)準(zhǔn)的激素療法76劑量2mg/kg者，應(yīng)盡量在1-3周內(nèi)將劑量減至1mg/kg。有學(xué)者主張當(dāng)劑量減至0.